Kolonkarzinom - Stadium IV update 2009

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1 Kolonkarzinom - Stadium IV update 2009 Michael Geißler KLINIKUM ESSLINGEN Klinik für Onkologie und Gastroenterologie DKG zertifiziertes Darmkrebszentrum

2 Stadium IV Therapiestrategie in palliativer Situation ohne Chance auf Kuration S3 Leitlinie Gruppen 2b 3 definitiv nicht resektabel Tumorsymptome, rascher Progreß, Organkomplikationen definitiv nicht resektabel biologisches Alter >75 J., keine Symptome, Komorbidität Mets nicht bedrohlich

3 Stadium IV Therapiestrategie in palliativer Situation ohne Chance auf Kuration S3 Leitlinie Gruppen 2b 3 definitiv nicht resektabel Tumorsymptome, rascher Progreß, Organkomplikationen definitiv nicht resektabel biologisches Alter >75 J., keine Symptome, Komorbidität Mets nicht bedrohlich

4 Stadium IV Gruppe 2b: definitiv nicht resektabel Aktueller Stand S3 Leitlinie Gruppe 2b definitiv nicht resektabel Tumorsymptome, rascher Progreß, Organkomplikationen

5 Ansprechraten von 1st line Chemotherapien 5-FU 22 % Douillard et al. Lancet2000 Phase III IFL 39 % Saltz et al. NEJM 2000 Phase III IFL 31 % Goldberg et al. JCO 2004 Phase III FOLFIRI 39% Van Cutsem2007 Phase III XELOX/FOLFOX 38% Saltz 2008 Phase III XELOX/FOLFOX+Beva 38% Saltz 2008 Phase III IFL/Beva 45% Hurwitz 2004 Phase III FOLFIRI/Cetuxi (k-ras WT) 59% Van Cutsem2008 Phase III FOLFOX/Cetuxi (k-ras WT) 61% Bokemeyer 2008 Phase II FOLFOX/FOLFIRI+Cetuxi (WT) 79% Folprecht ESMO 2008 (CELIM) Phase II FOLFOXIRI 60% Falcone 2007 Phase II FOLFOXIRI+Beva 75% Falcone 2008 Phase II

6 Fazit Gruppe 2b: Strategie 1st linecx Need for response / limited mets (liver/lung) FOLFIRI + Cetuximab* (Phase III) FOLFOX + Cetuximab* (Phase II) FOLFOXIRI +/- Bevacizumab) (Phase II) * Bei KRAS wt

7 Fazit Gruppe 2b: Strategie 1st linecx Need for response / limited mets (liver/lung) FOLFIRI + Cetuximab* (Phase III) FOLFOX + Cetuximab* (Phase II) FOLFOXIRI (Phase II) FOLFIRI / mxeliri+ Bevacizumab FOLFOX / CAPOX + Bevacizumab * Bei KRAS wt

8 Ansprechen weniger wichtig, dafür lange Progressionsfreiheit: Stadium IV Gruppe 3: definitiv nicht resektabel Aktueller Stand Sequentielle Chemotherapie oder wenig toxische Kombinationschemotherapie: Gruppe 3 definitiv nicht resektabel Biologisches Alter >75 J., keine Symptome, komorbide, Keine bedrohliche Erkrankung

9 Multiple Metastasen, keine Tumorsymptome, WHO 2 Keine Resektionsoption Sequenztherapie 1 st 2 nd 5-FU/LV Capecitabin +/- Bevacizumab Irinotecan (mxeliri, FOLFIRI) FOCUS Trial, Lancet 2007 CAIRO Studie, Lancet rd FOLFOX/ CAPOX Cetuximab* + Irinotecan 4 th 5th Cetuximab* + Irinotecan FOLFOX/ CAPOX MMC + Capecitabin/ 5-FU *nur bei KRAS-wt

10 Multiple Metastasen, keine Tumorsymptome, WHO 2 Keine Resektionsoption Sequenz Phase III, GITG MAX trial ASCO2009, A4023 N=471 1 st 5-FU/LV Capecitabin +/- Bevacizumab Cape Cape+ Beva Cape+ Beva+ MMC 2 nd Irinotecan (mxeliri, FOLFIRI) 3 rd FOLFOX/ CAPOX Cetuximab* + Irinotecan 4 th 5th Cetuximab* + Irinotecan FOLFOX/ CAPOX MMC + Capecitabin/ 5-FU *nur bei KRAS-wt

11 Multiple Metastasen, keine Tumorsymptome, WHO 2 Keine Resektionsoption Sequenz Phase III, GITG MAX trial ASCO2009, A4023 N=471 1 st 5-FU/LV Capecitabin +/- Bevacizumab Overall survival Cape Cape+ Beva Cape+ Beva+ MMC 2 nd Irinotecan (mxeliri, FOLFIRI) 3 rd FOLFOX/ CAPOX Cetuximab* + Irinotecan 4 th Cetuximab* + Irinotecan FOLFOX/ CAPOX OS (mo) 19,1 18,4 16,5 5th MMC + Capecitabin/ 5-FU *nur bei KRAS-wt

12 Stadium IV Gruppe 3: definitiv nicht resektabel Fazit Sequentielle Chemotherapie erwägen Gruppe 3 Indikation für upfrontmono-cx: -keine sekundäre Resektabilität -langsame Tumorprogression -keine Tumorsymptome -keine bedrohliche Metastasierung -guter Karnofsky-Index bzw. WHO 0-1 definitiv nicht resektabel Biologisches Alter >75 J., keine Symptome, komorbide, Keine bedrohliche Erkrankung -KI gegen Oxaliplatin / Cpt-11 -Patientenwunsch

13 Fazit Gruppe 3: Strategie 1st linecx Need for response / limited mets (liver/lung) - 5-FU/LV* -Capecitabine* FOCUS Trial CAIRO Trial MAX Trial

14 Fazit Gruppe 3: Strategie 1st linecx Need for response / limited mets (liver/lung) 5-FU/LV oder - 5-FU/LV* Capecitabine+ -Capecitabine* Bevacizumab Kabbinavar, et al Tebutt et al FOCUS Trial CAIRO Trial MAX Trial

15 Fazit Gruppe 3: Strategie 1st linecx Need for response / limited mets (liver/lung) - 5-FU/LV* 5-FU/LV oder Capecitabine+ FOLFOX / CAPOX Bevacizumab FOLFIRI / mxeliri -Capecitabine * +/- Bevacizumab Kabbinavar, et al Tebutt et al DeGramont et al Douillard et al Cassidy et al Fuchs et al Reinacher-Schick et al FOCUS Trial CAIRO Trial MAX Trial

16 Orale Fluoropyrimidine

17 5FU oder Capecitabine mit Oxaliplatin? Metaanalyse der Erstlinientherapien Progressionsfreies ÜL Gesamt ÜL HR=1.05 HR=0.99 HR=1.04 HR=1.05 HR=0.99 HR=1.04 Porschen et al., ASCO 2008; Arkenau et al., J ClinOncol 2008

18 AIO-modifiziertes XELIRI* AIO 0104 AIO 0604 XELOX-C 88 XELIRI-C 89 XELOX-B 127 XELIRI-B 121 Diarrhoea Nausea HFS Hauttoxizität 6 13 Neuropathie Heinemann et al., ASCO 2008 #4033; Reinacher-Schick et al., ASCO 2008 # 4030 *Capecitabine 800 mg/m2 bid d1-14; Irinotecan 200 mg/m2 d1; Wdh. d22

19 Lösung: AIO-modifiziertes XELIRI AIO 0104 AIO 0604 XELOX-C 88 XELIRI-C 89 XELOX-B 127 XELIRI-B 121 Diarrhoea Nausea HFS Hauttoxizität 6 13 Neuropathie Heinemann et al., ASCO 2008 #4033; Reinacher-Schick et al., ASCO 2008 # 4030 *Capecitabine 800 mg/m2 bid d1-14; Irinotecan 200 mg/m2 d1; Wdh. d22

20 Oxaliplatin 1 st -line stopp and go: CONcePTStudie TTF und PFS sind bei diskontinuierlicher Gabe signifikant länger weniger Therapieabbrüche durch neurotoxische Ereignisse (10 vs. 22%) diskontinuierlich Oxaliplatin ist ein sinnvoller Standard Grothey et al., ASCO 2008 # 4010

21 Zweit- und Drittlinientherapie mcrc Behandlung mit Bevacizumab über den Progreß hinaus kein Standard die für die Praxis Teilnahme an internationaler ML18147 (AIO KRK-0504) Studie sinnvoll Wechsel auf Kombinationspartner CAPOX/FOLFOX/XELIRI/ FOLFIRI + Bevacizumab Kein Bevacizumab Wechsel auf Kombinationspartner + Bevacizumab

22 Belassen des Primarius bei synchronen inoperablen Metastasen DKG S3 LL 2008 Empfehlung Bei Indikation zur systemischen Therapie (z. B. inoperable Leber-/Lungenfiliae) kann der Primärtumor belassen werden. Ausnahmen können ein symptomatisch stenosierendes Tumorwachstum und/oder eine Hb-relevante Blutung sein. Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke: 4, starker Konsens.

23 Resektion Primarius bei nicht resektablen Metastasen update 2009 Sobhani et al. A4029 (n=228) Vorteil beim PFS für primäre OP versus primäre Cx Kein Unterschied im OS Poultsides et al. A4030 (n=233) 89% hatten keine Komplikationen im Verlauf der Erkrankung unter Cx und benötigten keine Tumor Rx 20% wurden kurativ reseziert 8% vorbeugend reseziert Perioperative Mortalität 0,8%

24 Resektion Primarius bei nicht resektablen Metastasen Fazit Bei synchronen Leber-, Lungen-, Lymphknotenmetastasen sollte primär eine palliative Cx angestrebt werden. Dies gilt insbesondere für schlecht differenzierte Tumoren, hohe Tumorlast, drohendes Organversagen und metastasenbedingte klinische Symptomatik Primarius-Resektionen sind primär bei klinisch relevanten Stenosen und Blutungen, im Verlauf präventiv bei Progression des Primarius und drohenden Komplikationen indiziert.

25 Vielen Dank