Datenanalysebogen / Selbstauskunft

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1 lfd. Nummer Depot-Nummer Datum Gesprächspartner Datenanalysebogen / Selbstauskunft Angaben nach 31 Abs. 4 Wertpapierhandelsgesetz ivm 6 Wertpapierdienstleistungs-Verhaltens- und Organisationspflichten Verordnung) Vor der Durchführung von Wertpapierdienstleistungen ist der Vermögensverwalter gesetzlich verpflichtet, Angaben über Ihre persönlichen Daten, Erfahrungen und/oder Kenntnisse in Geschäften mit Finanzinstrumenten, über die mit diesen Geschäften verfolgten Ziele, d.h. über den Zweck der Anlage und die Anlagedauer einschließlich der Risikobereitschaft, und über die finanziellen Verhältnisse einzuholen, soweit dies zur Wahrung Ihrer Interessen und im Hinblick auf Art und Umfang der beabsichtigten Geschäfte erforderlich ist. Treffen die Angaben nicht mehr zu, sollte umgehend eine Benachrichtigung an den Vermögensverwalter erfolgen. Selbstverständlich ersetzt diese Befragung nicht Ihre individuelle Beratung. Gemäß 31 Abs. 4 WpHG darf der Vermögensverwalter keine Empfehlung im Zusammenhang mit der Vermögensverwaltung abgeben, soweit er die dazu erforderlichen Informationen nicht erlangt. Daher bitten wir Sie um folgende Angaben:

2 1. Persönliche Daten Name, Vorname Geburtsname Firma Konto-/Depotinhaber Interessent gesetzlicher Vertreter Bevollmächtigter Geburtsdatum Straße/ Hausnummer PLZ/ Wohnort -adresse Telefon Telefax Mobiltelefon ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet gesetzlicher Güterstand (ehe-) vertragliche Regelung Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder derzeitiger Beruf oder relevanter früherer Beruf kfm. Angestellte(r) in einem Finanzdienstleistungsunternehmen sonstige(r) kfm. Angestellte(r) techn. Angestellte(r) Mitglied der Geschäftsleitung / Geschäftsführer(in) Wirtschaftsprüfer / Steuerberater Angehörige(r) anderer freier Berufe andere Berufe Berufliche Qualifikation/ Ausbildung/ Studium Sonstige Vermerke

3 2. Anlageerfahrung Rentenfonds Kenntnisse Erfahrungen Durchschnitt- Durchschnittliches Volumen seit: liche Anzahl der Geschäfte der Geschäfte pro Jahr unter bis zu mehr 1 11 mehr unter über vorhanden als bis bis als bis bis Jahre(n) Verzinsliche Wertpapiere mit Normalausstattung (z.b. Rentenanleihen) Verzinsliche Wertpapiere mit erhöhter Risikostruktur z.b. Aktienanleihen) Geldmarkt- oder geldmarktnahe Fonds Offene Immobilienfonds Aktien-/ Mischfonds Aktien, Genussscheine Zertifikate / strukturierte Produkte u.ä. Optionsscheine, Optionen, Futures, Termingeschäfte u.ä. Alternative Investments (Hedge Fonds, Private Equity u.ä.) Nicht wertpapierbezogene Anlageformen

4 b. Haben Sie Kenntnisse und/oder Erfahrungen in Fremdwährungsgeschäften? Ja Nein c. Besitzen Sie Erfahrungen mit kreditfinanzierten Anlagegeschäften? Ja Nein Wenn Ja, in welcher Höhe bewegte sich Ihr Kredit? TEUR d. Welche Wertpapierdienstleistungen haben Sie in der Vergangenheit in Anspruch genommen? Beratungsfreie Orderausführung Anlageberatung Vermögensverwaltung keine

5 3. Vermögensstatus und Einkommensverhältnisse a. Regelmäßiges Jahresnettoeinkommen bis bis mehr als c. Grundlage des Einkommens und ggf. Anteil am Gesamteinkommen Nichtselbstständige Tätigkeit % selbstständige Tätigkeit / Gewerbebetrieb % Vermietung/Verpachtung % Kapitalvermögen % sonstiges % c. Laufende finanzielle Verpflichtungen Höhe der laufenden Verpflichtungen: pro Monat / pro Jahr (Unzutreffendes bitte streichen!) ggf. Dauer der Verpflichtungen: ) d. (Netto-)Vermögenswerte Nettovermögen = Vermögen ¹ abzüglich Verbindlichkeiten ² (¹ zum Vermögen gehören: Bankguthaben, Wertpapiere, Immobilien, sonstige Vermögenswerte, z.b. Versicherungen, Bausparverträge ² Verbindlichkeiten sind: Hypotheken/ Grundschulden, Kredite, sonstige Verbindlichkeiten (z.b. Bürgschaften)) liquides Barvermögen Kapitalanlagen/ Wertpapiere Immobilienvermögen sonstiges Vermögen

6 4. Anlageziele a. Welche Ziele werden mit der Anlage verfolgt? (Mehrfachnennungen möglich) regelmäßige Erträge Liquiditätsvorsorge Altersvorsorge Familienabsicherung Vermögensaufbau Vermögensoptimierung kurzfristige Gewinnerzielung (Spekulation) langfristiger Wertzuwachs Wahrung von Spekulationsfristen/ Steuervorteilen Zielsparen Immobilienerwerb Sonstige: kein konkretes Ziel b. Ab wann möchten Sie über die Anlage wieder verfügen? / Monat /Jahr z.zt. nicht absehbar Erwarten Sie Vermögenszu- bzw. Abflüsse? / Monat /Jahr Höhe z.zt. nicht absehbar c. Welches der nachfolgenden Anlageziele spiegelt am besten ihre Erwartungen an Ihr Depot? Sie legen Wert auf gesicherte Erträge, aber der Substanzerhalt der Anlage steht für Sie im Vordergrund. Sie möchten keine Risiken aufgrund von Kursschwankungen eingehen. Sie möchten kaum Verlustrisiken eingehen. Für Sie ist eine kontinuierliche Wertentwicklung wichtig. Dabei nehmen Sie für Renditevorteile auch geringe Verlustrisiken in Kauf. Ihre Ertragserwartung liegt über dem normalen Renditeniveau. Dafür nehmen Sie höhere Kursschwankungen aus möglichen Aktien-, Zins- und Währungsschwankungen und auch moderate Verlustrisiken in Kauf. Sie haben hohe Ertragserwartungen, sind aber bereit höhere Risiken aus Kursschwankungen und in bestimmten Marktphasen auch größere Verluste in Kauf zu nehmen. Sie haben außergewöhnlich hohe Ertragserwartungen für deren Realisierung Sie bereit sind, sehr hohe Kapitalschwankungen und schwer kalkulierbare Verlustrisiken bis hin zum Totalverlust in Einzelinvestitionen in Kauf zu nehmen.

7 5. Risikoinformationen Erhalten am/ Unterschrift: Basisinformationen über Vermögensanlagen in Wertpapieren Basisinformationen über Termingeschäfte Beratungsgespräch MERITO Ort / Datum Mandant Vermögensverwalter

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