Operationstechnik. UFN Solider Femurnagel CFN Durchbohrter Femurnagel

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1 Operationstechnik UFN Solider Femurnagel CFN Durchbohrter Femurnagel

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3 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Inhaltsverzeichnis Indikationen Femurnagelung 2 Indikationen UFN/CFN 6 Implantate 10 Präoperative Planung 14 Instrumente für die Eröffnung des Femurs 17 Femur eröffnen (alle Verriegelungsarten) 18 Proximale Verriegelung Standardverriegelung A 26 Spiralklingenverriegelung B 34 Miss-A-Nail-Technik C 45 Antegrade 130 -Verriegelung D 58 Implantate und Instrumente für Distale Verriegelung 65 Distale Verriegelung (alle Verriegelungsarten) 66 Instrumente zur Implantatentfernung 69 Implantatentfernung (alle Verriegelungsarten) 70 Bibliografie 72 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der Instrumentarien nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Instrumentarien durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Synthes 1

4 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Indikationen Femurnagelung Implantate In den vergangenen Jahren hat sich das Angebot an Implantaten für die intramedulläre Fixation des Femurs vergrössert. Die intramedullären Implantate unterscheiden sich im Design (geschlitzt / nicht geschlitzt, solid/durchbohrt, kleiner/grosser Durchmesser, statische/dynamische Verriegelung), Material (Stahl/Titan), in der Anwendungstechnik (mit/ohne Aufbohren). Bei den Indikationen besteht eine breite Überlappung. Die folgende, von der Expertengruppe für lange Röhrenknochen (LBEG) der AO/ASIF ausgearbeitete Tabelle bietet eine Übersicht der Indikationen für Femurnägel von Synthes. Die Angaben zur Klassifikation der Fraktur erfolgen gemäss der AO-Frakturklassifikation. Alle intramedullären Implantate für das Femur CFN Durchbohrter Femurnagel Standardverriegelung TAN (Titan-Aluminium-Niobium-Legierung), durchbohrt, für aufgebohrte und unaufgebohrte Anwendung UFN Solider Femurnagel Standardverriegelung TAN, solid, für unaufgebohrte Anwendung UFN/CFN Proximale Spiralklingenverriegelung TAN UFN Miss-A-Nail-Technik TAN UFN/CFN 130 antegrade Verriegelung TAN 2

5 Indikationen Schaftfrakturen Metaphysäre Frakturen, bei denen Verriegelungsbolzen platziert werden können und sich eine stabile Fixation ergibt Einschränkungen der Indikationen Ernsthafte Kontamination Präsenz einer akuten Infektion Metaphysäre Frakturen, bei denen Verriegelungsbolzen nicht adäquat platziert werden können (Lage, zu schwacher Knochen) Risiko einer instabilen oder verschobenen Fixation Alle Schaftfrakturen (32-A1 C3) und alle offenen und geschlossenen Frakturen Fälle, bei welchen die Verwendung eines Führungsdrahtes als nützlich erachtet wird Pseudarthrose, Non-union Aufbohren sollte bei Patienten mit Lungenverletzungen, grösseren Kopfverletzungen, hämodynamischer Instabilität, Koagulopathie oder Hypothermie vermieden werden Polytraumapatienten* Alle Schaftfrakturen (AO 32-A1 C3) und alle offenen und geschlossenen Frakturen Fälle, bei welchen das Vermeiden des Aufbohrens als nützlich erachtet wird Behandlungsänderung von Fix-Ex Subtrochantäre Frakturen Pseudarthrose, Non-union Polytraumapatienten* Wie UFN/CFN Standardverriegelung, jedoch mit subtrochantären Frakturen bei intaktem Trochanter minor Frakturen mit frakturiertem Trochanter minor Pseudarthrose, Non-union des Femurschaftes Polytraumapatienten* Wie UFN Standardverriegelung, jedoch mit ipsilateralem Schenkelhalsbruch des Femurs Frakturen mit frakturiertem Trochanter minor Pseudarthrose, Non-union des Femurschaftes Polytraumapatienten* Wie UFN/CFN Standardverriegelung, jedoch mit subtrochantären Frakturen bei intaktem Trochanter minor Frakturen mit frakturiertem Trochanter minor Pseudarthrose, Non-union des Femurschaftes Polytraumapatienten* * Polytraumapatienten mit ernsthafter Lungenverletzung, grösserer Kopfverletzung, hämodynamischer Instabilität, Koagulopathie oder Hypothermie, sollten gemäss den Prinzipien der Schadenskontrolle stabilisiert werden Synthes 3

6 Implantate PFN Proximaler Femurnagel standard TAN, solid, für aufgebohrte und unaufgebohrte Anwendung PFN Proximaler Femurnagel lang TAN, durchbohrt, für aufgebohrte und unaufgebohrte Anwendung DFN Distaler Femurnagel TAN, solid, für aufgebohrte und unaufgebohrte Anwendung 4

7 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Indikationen Femurnagelung Indikationen Inter- und hohe subtrochantäre Frakturen, einschl. instabile Frakturen Pertrochantäre Frakturen Einschränkungen der Indikationen Lange subtrochantäre oder Schaftfrakturen Pseudarthrose, Non-union des Femurschaftes Femurhalsfrakturen (isoliert oder kombiniert) Polytraumapatienten* Lange subtrochantäre Frakturen Pertrochantäre Frakturen Kombinierte inter- und subtrochantäre sowie ipsilaterale Schaftfrakturen (Drohende) pathologische Frakturen Femurhalsfrakturen (isoliert oder kombiniert) Polytraumapatienten* Frakturen 33-A1 3 Frakturen 33-C1 2 Femurschaftfrakturen des distalen Drittels 32-A1 C3 Frakturen AO 33-C3 Frakturen AO 33-B1 3 Proximale Schaft- und subtrochantäre Frakturen * Polytraumapatienten mit ernsthafter Lungenverletzung, grösserer Kopfverletzung, hämodynamischer Instabilität, Koagulopathie oder Hypothermie, sollten gemäss den Prinzipien der Schadenskontrolle stabilisiert werden. Synthes 5

8 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Indikationen UFN/CFN Der Solide Femurnagel UFN und der Durchbohrte Femurnagel CFN werden zur Stabilisierung von diaphysären und metaphysären Frakturen des Femurs verwendet. Der UFN wird vorzugsweise mit der unaufgebohrten Technik, der CFN aufgrund der Durchbohrung vorzugsweise mit der aufgebohrten Technik und über einen Führungsdraht angewendet. Verriegelung Der Nagel muss vorsichtig eingeführt werden, um die Distraktion auf der Frakturseite zu begrenzen (Heilungsunterstützung). Die distale Verriegelung sollte zuerst durchgeführt werden. Vor der proximalen Verriegelung darauf achten, dass die Fraktur nicht distrahiert ist. Um einen eventuellen Frakturspalt in einer einfachen Fraktur zu schliessen, das distal verriegelte Knochenfragment mit dem Schlitzhammer zurückschlagen. Die Besetzung beider distaler Verriegelungslöcher minimiert die Schraubendeformation. Generell müssen die Femurnägel sowohl proximal als auch distal verriegelt werden. Längsstabile und rotationsinstabile Frakturen können dynamisch im Längsloch verriegelt werden (primäre Dynamisation). Längs- und rotationsinstabile Frakturen sollten proximal und distal statisch verriegelt werden. In Fällen, wo die Stabilität nur schwer oder nicht beurteilt werden kann, ist immer die restriktivere Form der Verriegelung zu wählen. 6

9 Dynamisierung Bei der Nagelung von Femurfrakturen spielt die sekundäre Dynamisierung (Entfernung des statischen, proximalen Verriegelungsbolzens) keine wichtige Rolle und sollte nicht routinemässig durchgeführt werden. Eine Dynamisierung ist jedoch möglich, wenn eine signifikante Distraktion vorhanden ist. Falls in einer späteren Behandlungsphase (nach 3 oder mehr Monaten) keine Kallusbildung stattgefunden hat, ist eine Dynamisation allein normalerweise nicht sinnvoll. Belastung Als Entscheidungshilfe für die Belastung sind die Fraktur, der Ort der Fraktur, die Weichteilsituation und die Knochenqualität zu berücksichtigen. Eine Teilbelastung (Fusssohlenkontakt oder 15 kg) ist die Ausgangslage für die Belastung des gebrochenen Beines. Komplette Entlastung sollte vermieden werden. Die Belastungserhöhung wird bestimmt durch die Fraktur, den Ort der Fraktur, die Weichteilsituation und die Knochenqualität sowie durch das Vorhandensein oder nicht Vorhandensein von Belastungsschmerz. Synthes 7

10 A Standardverriegelung Bei der Standardverriegelung sind zwei Verriegelungsarten möglich: statische und dynamische Querverriegelung Indikationen: Femurschaftfrakturen B Spiralklingenverriegelung Die Spiralklinge gewährleistet eine sichere Fixation des proximalen Fragments und bietet gute Stabilität bei pathologischen oder drohenden pathologischen subtrochantären Frakturen. Zusätzlich kann ein statischer Verriegelungsbolzen verwendet werden. Indikationen: Subtrochantäre Frakturen Kontraindikationen: Inter- und pertrochantäre Frakturen C D Miss-A-Nail-Technik Die Miss-A-Nail-Technik ermöglicht das Einbringen durchbohrter Schrauben in den Femurkopf vor oder nach einer intramedullären Fixation der Schaftfraktur. Ermöglicht bei okkulten Schenkelhalsfrakturen das Einbringen von Schrauben in den Femurkopf nach der Insertion des Nagel Indikationen: Ipsilaterale Schenkelhals- oder Schaftfrakturen Kontraindikationen: Frakturen mit losgelöstem Trochanter minor Antegrade 130 -Verriegelung Bei der antegraden 130 -Verriegelung kann wahlweise zusätzlich ein statischer Verriegelungsbolzen verwendet werden. Indikationen: Femurschaftfrakturen oder stabile subtrochantäre Frakturen Kontraindikationen: Frakturen mit losgelöstem Trochanter minor 8

11 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Indikationen UFN/CFN A Statische Verriegelung Dynamische Verriegelung B C D Synthes 9

12 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate UFN Solider Femurnagel (grün) Universales Design: Für linkes oder rechtes Femur Material: Implantatmaterial aus TAN (Ti-6Al-7Nb) Durchmesser: 9,0 und 10,0 mm: runder Querschnitt 11,0 und 12,0 mm: gerillter Querschnitt Proximales Nagelende mit 12,0 mm Längen: mm, in 20-mm-Abstufungen Krümmungsradius des Nagels: 1,5 m Positionierungsflächen am proximalen Nagelende für Spezial- Verriegelungshülsen Dynamisches Verriegelungsloch: Für 4,9-mm-Verriegelungsbolzen, Spiralklingeninsertion oder 5,0-mm-Schaftschraube. Erlaubt bis 8 mm kontrollierte axiale Dynamisation bei quer eingebrachtem 4,9-mm-Verriegelungsbolzen. Statisches Verriegelungsloch Verriegelungsloch für 4,9-mm-Bolzen 9,0 und 10,0 mm: runder Querschnitt 11,0 und 12,0 mm: gerillter Querschnitt 10

13 CFN durchbohrter Femurnagel (grün) Universales Design: Für linkes oder rechtes Femur Material: Implantatmaterial aus TAN (Ti-6Al-7Nb) Durchmesser: 10 mm: runder Querschnitt 11,0 15,0 mm: gerillter Querschnitt Proximales Nagelende mit 12 mm Längen: mm, in 20-mm-Abstufungen Krümmungsradius des Nagels: 1,5 m Proximales Nagelende mit 12,0 mm für die Verriegelungshülse für Nägel 13,0 15,0 mm Positionierungsflächen am proximalen Nagelende für Spezial- Verriegelungshülsen Dynamisches Verriegelungsloch: Für 4,9-mm-Verriegelungsbolzen, Spiralklingeninsertion oder 5,0-mm-Schaftschraube. Erlaubt bis 8 mm kontrollierte axiale Dynamisation bei quer eingebrachtem 4,9-mm-Verriegelungsbolzen. Statisches Verriegelungsloch Verriegelungsloch für 4,9-mm-Bolzen 10,0 mm: runder Querschnitt 11,0 15,0 mm: gerillter Querschnitt Implantate zur distalen Verriegelung (für alle Verriegelungsarten) Verriegelungsbolzen 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Längen: mm, in 2 oder 5-mm-Schritten Kerndurchmesser: 4,3 mm selbstschneidende Trokarspitze Synthes 11

14 Implantate zur proximalen Verriegelung A Standardverriegelung Verschlussschrauben TAN (Ti-6Al-7Nb) Schützen das proximale Nagelgewinde vor Gewebeeinwuchs Verlängerungen von 10 und 20 mm: Verlängern das proximale Nagelende auf die Höhe des Trochanter major 12,0 mm (prox. ) für UFN 9,0 12,0 mm und CFN 10,0 12,0 mm 15,0 mm (prox. ) für CFN 13,0 15,0 mm Sichert die Verriegelungshülse statisch an den Nagel Verriegelungshülsen TAN TAN (Ti-6Al-7Nb) 15,0 mm Positionierungsflächen am oberen Ende korrespondieren mit denjenigen des proximalen Nagelendes und rasten in 2 Positionen ein, für linkes oder rechtes Femur. Beschriftung hilft, laterale Seite zu erkennen Wird nicht benötigt Form der Hülse, die dem proximalen Profil der 13,0 15,0-mm-Nägel entspricht, bietet fliessenden Übergang zum Nagel Verriegelung Verriegelungsbolzen 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Längen: mm, in 2 5-mm-Schritten Kerndurchmesser 4,3 mm selbstschneidende Trokarspitze 12

15 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate B Spiralklingenverriegelung C Miss-A-Nail-Technik D 130 -Verriegelung 15,0 mm (prox. ) Sichert die Verriegelungshülse statisch an den Nagel Spitze aus UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Polyethylene implant material): Verformt sich über der Spiralklinge und sichert diese so in der postoperativen Zeit. 12,0 mm (prox. ) für UFN 9,0 12,0 mm und CFN 10,0 12,0 mm für CFN 13,0 15,0 mm nicht empfohlen 15,0 mm (prox. ) Sichert die Verriegelungshülse statisch an den Nagel 100 -, 110 -, 120 -Winkel: Adaptieren dynamisches Verriegelungsloch für die Aufnahme der Spiralklinge Das dynamische Verriegelungsloch wird zu einem antegraden 130 -Verriegelungsloch Spiralklinge TAN (Ti-6Al-7Nb) Längen: mm, in 5-mm-Schritten Durchbohrt: Zur Insertion über einen Führungsdraht 3,2 mm mit Ringmarkierungen Selbstschneidende Spitze Windung der Spirale: 90 vom Kopfansatz bis zur Spitze Breite: 12,5 mm Schrauben TAN (Ti-6Al-7Nb) 16 mm langes Spongiosagewinde: Für interfragmentäre Kompression Längen: mm, in 5-mm-Schritten Durchbohrte Schrauben 7,3 mm selbstbohrend/selbstschneidend Rückschneidenut Schaftschrauben 5,0 mm 5,0 mm: Zur Insertion durch das dynamische Verriegelungsloch, als dritter Fixationspunkt der Schenkelhalsfraktur selbstschneidend Verriegelungsbolzen 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Längen: mm, in 2 5-mm-Schritten Kerndurchmesser 4,3 mm selbstschneidende Trokarspitze Unterlagsscheiben (optional) 13,0 mm Reintitan Synthes 13

16 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Präoperative Planung Die UFN/CFN-Schablonen ermöglichen es, bei der präoperativen Planung die folgenden Massangaben zu erhalten: Nagellänge Nageldurchmesser Winkel für Spiralklingeninsertion (falls nötig) Lage der Verriegelungslöcher. Bei der Wahl der Nagelgrösse sind der Markraumdurchmesser, die Art der Fraktur und der zu erwartende postoperative Verlauf zu berücksichtigen. Hinweis: Bei allen Verriegelungsarten ist zu berücksichtigen, dass die Planungsmesslehren auf dem Röntgenbild um durchschnittlich 15% vergrössert erscheinen. Allerdings sind nicht alle Röntgenbilder gleich stark vergrössert. Spiralklingenverriegelung Die Spiralklinge muss im proximalen Fragment liegen und darf die Frakturlinie nicht kreuzen. Der Winkel für die Spiralklingeninsertion wird durch die anatomischen Gegebenheiten und die Lage der Fraktur bestimmt. Für hohe subtrochantäre Frakturen wird die Spiralklinge deshalb in einem kleineren Winkel eingebracht (im Beispiel 100 ). Zur Bestimmung des Spiralklingenwinkels die Messlehre ( ) über dem präoperativen Röntgenbild platzieren. Die Klingenspitze muss knapp unterhalb des Druck- und Zugtrajektorenschnittpunktes liegen, der Mittelteil der Klinge jedoch im unteren Teil des Schenkelhalses. Eine Bildverstärkerkontrolle von AP auf den Femurkopf ist unerlässlich. Da die Knochenstruktur im Femurkopf beim Trajektorenschnittpunkt am dichtesten ist, bietet diese Spiralklingenposition maximalen Halt und wirkt dem Ausreissen entgegen. Im nebenstehenden Beispiel ergibt sich ein Winkel von 100, das heisst die Spiralklinge liegt unterhalb des Schnittpunkts der Trajektorien und vollständig im proximalen Fragment. 14

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19 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Instrumente für die Eröffnung des Femurs Instrumente für die Eröffnung des Femurs Abbildungsgrösse Führungsdraht 3,2 mm mit Ringmarkierung 25% Bohrbüchse 15.0/3.2, zu % Gewebeschutzhülse 17.0/15.0mm, zu % Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt, 20% Länge 290 mm, 3lippig für Schnellkupplung Universalbohrfutter mit T-Handgriff 25% Pfriem für UFN/CFN 13 mm 20% Aufbohrinstrument für 16 mm für UFN und CFN 20% Messlehre für Femurnägel 31% Compact Air Drive II Schnellkupplung für Kirschnerdrähte Schnellkupplung für DHS/DCS für Compact Air Drive und Power Drive Doppelschlauch Synthes 17

20 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Femur eröffnen (alle Verriegelungsarten) 1 Patient lagern Den Patienten in Seiten- oder Rückenlage lagern, falls nötig auf einem Extensionstisch. Den Bildverstärker so positionieren, dass genaue AP- und laterale Kontrollen möglich sind. 2 Fraktur reponieren Die Fraktur reponieren. Unter Umständen kann die Verwendung des grossen Distraktors angebracht sein. 3 Nagellänge bestimmen Position 1 Position 2 Den Bildverstärker so positionieren, dass eine Sicht von AP auf das proximale Femur möglich ist. Die Messlehre ( ) mit einer langen Zange an die Aussenseite des Oberschenkels halten, parallel zum Femur und auf gleicher Höhe. Den Bildverstärker in eine Position bringen, in der der Strahl zentral zwischen Femur und Messlehre ausgerichtet ist, damit verfälschte Grössenverhältnisse vermieden werden. Die Messlehre verschieben, bis das obere Ende auf die Höhe der Oberkante des Trochanter major zu liegen kommt. Die Haut am oberen Ende der Messlehre markieren (Position 1) Den Bildverstärker über dem distalen Femur positionieren, das proximale Ende der Messlehre bei der Hautmarkierung platzieren und eine AP-Röntgenaufnahme des distalen Femurs machen (Position 2). Die reponierte Fraktur kontrollieren. Die Nagellänge kann nun direkt vom Röntgenbild abgelesen werden. Die Massangabe wählen, die direkt bei oder knapp proximal der Epiphysenlinie oder bei der gewählten Insertionstiefe liegt. 18

21 4 Nageldurchmesser bestimmen Die Messlehre über das Femur legen, so dass die eckige Markierung über dem Isthmus liegt. Den Nageldurchmesser so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. Kortikalis Nageldurchmesser 5 Hautinzision und Zugang Etwa cm oberhalb der Trochanterspitze eine Stichinzision von ungefähr 3 cm Länge in Richtung Trochanterspitze durchführen. 1 6 Nageleintrittstelle bestimmen Für Standardverriegelung, Antegrade Verriegelung, und Miss-A-Nail Technik: Die Nageleintrittstelle befindet sich in der Verlängerung des Markraums in AP und lateraler Ansicht. Dieser Punkt liegt im proximalen Femur posterior, in der Fossa piriformis, kann jedoch je nach Patient variieren. A P Für Spiralklingenverriegelung: Bei der Spiralklingenverriegelung kann es unter Umständen von Vorteil sein, die Nageleintrittstelle leicht nach anterior zu verschieben. Beim Bestimmen des Eintrittskanals der Spiralklinge darauf achten, dass diese durch die Mitte des Schenkelhalses geht. Eine signifikante Fehllage kann zum Ausreissen der Klinge führen. A P A 1 Krettek C, Schulte S, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H (1994) Osteosynthese von Femurschaftfrakturen mit dem unaufgebohrten AO-Femurnagel (UFN) Operative Technik und erste klinische Ergebnisse mit Standardverriegelung.Unfallchirurg 97: P Synthes 19

22 7 Markraum eröffnen Proximal des Trochanter major eine Längsinzision durch den Gluteus medius durchführen. Mit dem Universalbohrfutter ( ) den kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) durch die Inzision 10 cm tief in den Markraum einbringen. Dabei Richtung und Tiefe mit Hilfe des Bildverstärkers von AP und lateral kontrollieren. Die Gewebeschutzhülse 17,0/15,0 ( ) zusammen mit der Bohrbüchse 15,0/3,2 ( ) einführen und die Bohrbüchse entfernen. richtig falsch falsch richtig Den durchbohrten Spiralbohrer 13,0 mm ( ) über den Führungsdraht schieben. Den Markraum mindestens 10 cm tief aufbohren, bis etwa auf die Höhe des Trochanter minor. Diese Öffnung erlaubt die Aufnahme des proximalen Endes der Nägel 9,0 12,0 mm über eine Länge von etwa 90 mm. Spiralbohrer, Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Für die Spezialverriegelungen und für die Nägel mit 13,0 15,0 mm das Aufbohrinstrument 16,0 mm ( ) verwenden, um die Femuröffnung entsprechend zu vergrössern. Das Aufbohrinstrument mit leichten Drehbewegungen vollständig in die Femuröffnung einführen und den Führungsdraht entfernen. Alternative: Zur Bestimmung der Nageleintrittstelle und zur Markraumeröffnung kann auch der Pfriem für UFN/CFN ( ) benutzt werden, insbesondere bei adipösen Patienten. 20

23 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Femur eröffnen 8 Markraum aufbohren mit SynReam (Option) 1 Repositionssystem zusammensetzen Das Repositionssystem des SynReam-lntramedullären Aufbohrsystems ( ) zusammensetzen: Am hinteren Ende der SynReam Flexiblen Welle ( ) den T-Handgriff ( ) montieren, am vorderen Ende einen Reponierkopf anbringen ( oder ). Synthes 21

24 2 Reponieren Zum Sichern des Reponierkopfes den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( Länge 950 mm oder Länge 1150 mm) einführen bis die Olive im Reponierkopf platziert ist. Die Olive muss während des Reponierens im Reponierkopf platziert sein. Das zusammengesetzte Repositionssystem über den SynReam-Bohrdorn in den Markkanal einführen und die distalen Fragmente unter Bildverstärkerkontrolle reponieren. Wichtig: Immer über den Bohrdorn reponieren. Nur bei Gebrauch des Repositionssystems mit Bohrdorn ist eine sichere Fixierung gewährleistet. Wird das Repositionssystem ohne Bohrdorn verwendet, besteht die Gefahr, den Reponierkopf im Markkanal zu verlieren. 3 Repositionsinstrumente entfernen Nach erfolgter Reposition verbleibt der Bohrdorn im Markkanal. Die Repositionsinstrumente werden entfernt. 22

25 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Femur eröffnen 4 Aufbohrsystem zusammensetzen Die SynReam Flexible Welle ( ) an die Bohrmaschine anschliessen und den ersten SynReam-Markraumbohrkopf ( ) in die Welle einsetzen. Die Bohrköpfe können ohne Berührung von Hand direkt mit der SynReam Flexiblen Welle vom Einsatz für Markraumbohrköpfe aufgenommen werden. Zu Beginn muss der kleinste Bohrkopf mit 8,5 mm verwendet werden ( ). Danach können, jeweils in 0,5 mm-schritten, die grösseren Bohrköpfe ( ) verwendet werden. 5 Aufbohrsystem einführen Das zusammengesetzte Aufbohrsystem über den SynReam- Bohrdorn ohne Rotation in den Markkanal einführen. Dabei mit dem Gewebeschutzblech ( ) die Weichteile schützen. Synthes 23

26 6 Markkanal aufbohren Den Markkanal gemäss der Standardtechnik aufbohren. Der Bohrkopf wird mit der höchsten Drehzahl langsam und gleichmässig vorgeschoben. Beim Bohren den SynReam- Bohrdorn mit der Haltezange für SynReam-Bohrdorn ( ) festhalten, damit er nicht rotiert. Wichtig: Nur über den SynReam-Bohrdorn 2,5mm ( Länge 950 mm oder Länge 1150 mm) aufbohren, denn der Bohrdorn gewährleistet eine sichere Verbindung zwischen Bohrkopf und flexibler Welle. 7 Bohrkopf wechseln Nach dem Aufbohren des Markkanals auf der ganzen Länge die SynReam Flexible Welle mit dem ersten Bohrkopf soweit zurückziehen, bis der Bohrkopf vollständig sichtbar ist. Den Bohrdorn dabei mit der mit der Haltezange für SynReam-Bohrdorn ( ) unmittelbar ausserhalb des Eintrittspunktes am Knochen fassen und in situ halten, um die Reposition nicht zu verlieren. Die SynReam Flexible Welle durch die Aussparung an der Abstreifvorrichtung für SynReam-Markraumbohrköpfe ( ) ziehen und so den verwendeten Bohrkopf ohne Berührung entfernen. Der nächstgrössere Bohrkopf kann ohne Berührung von Hand direkt mit der SynReam Flexiblen Welle vom Einsatz für Markraumbohrköpfe aufgenommen werden. 24

27 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Femur eröffnen 8 Markraum fertig aufbohren Die Schritte 5 bis 7 für jeden weiteren Bohrkopf ( ) wiederholen, bis der Markkanal auf den gewünschten Durchmesser aufgebohrt ist. Das Aufbohren erfolgt üblicherweise in Schritten von 0,5 mm. Wichtig: Nur über den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( oder ) aufbohren, denn der Bohrdorn gewährleistet eine sichere Verbindung zwischen Bohrkopf und flexibler Welle. Hinweis: Blockierte Markraumbohrköpfe mit Links-Rechts- Drehungen lösen oder mit leichten Hammerschlägen auf die am SynReam Bohrdorn 2,5 mm ( oder ) befestigte Haltezange für SynReam-Bohrdorn ( ) befreien. 9 Einführen des Nagels Der Nagel wird direkt über den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( oder ) eingeführt. Der SynReam-Bohrdorn muss nicht durch den Führungsdraht für Nägel ersetzt werden. Für diese Technik muss allerdings die spezielle Verbindungsschraube für CFN/ AFN für SynReam ( ) verwendet werden. Synthes 25

28 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für Standard-Verriegelung A Implantate und Instrumente für Standard-Verriegelung A Abbildungsgrösse x Verschlussschraube für Standardverriegelung UFN 35% 12 mm, TAN, grün 464.xxx UFN Solider Femurnagel, Länge xxx mm, TAN, grün 25% x Verschlussschraube für Standardverriegelung CFN 35% 15 mm, grün Verriegelungshülse für CFN mm, TAN, grün 35% 474.xxx CFN Kannulierter Femurnagel, Länge xxx mm, 25% TAN, grün 459.xxx Verriegelungsbolzen 4,9 mm, selbstschneidend, 35% TAN, grün Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, 20% Länge 280 mm Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung für Compact Air Drive II Doppelschlauch Zielbügel für UFN/CFN 15% Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam 35% Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 8,0 mm 20% Verbindungsstück für UFN/CFN 25% Führungsstange, zu % Gleithammer zu und Hammer 700 g 15% 26

29 Ringgabelschlüssel 11 mm 25% Sechskantsteckeinsatz 11 mm 30% Stiftschlüssel 4,5mm, Länge 120 mm 25% Aufsatz für Standard-Verriegelung für UFN/CFN 20% Bohrbüchse 8.0/4.0, grün, zu Nr , grün 30% Gewebeschutzhülse 11.0/8.0, für UFN/CFN, grün 30% Trokar 4.0, zu Nr , grün 30% Führungsdraht kalibriert, L 300 mm 25% Spiralbohrer 4,0 mm, kalibriert, 25% Länge 270/245mm, 3lippig, für Schnellkupplung Optionales Instrumentarium Abbildungsgrösse Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen 20% Ratsche 11 mm 25% Verbindungsstück für UFN/CFN, 20% mit Schnellkupplungsanschluss Führungsstange, zu , 20% mit Schnellkupplungsanschluss Hutmutter für Führungsstange 30% mit Schnellkupplung zu Nr Verbindungsschraube für UFN 25% (kann nicht für CFN verwendet werden) Verbindungsschaft, durchbohrt, 8 mm 20% / SynReam-Bohrdorn 2,5 mm 20% Synthes 27

30 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Standardverriegelung A Der UFN/CFN erlaubt zwei proximale Standardverriegelungen für die Fixation von Femurschaftfrakturen: die statische und die dynamische Querverriegelung. Femur eröffnen Vorgehen wie in den Schritten 1 bis 8, Seiten 18 bis 25, beschrieben. 9 Standardverriegelung A Einführungsinstrumentarium montieren Bei Verwendung eines Nagels 13,0 15,0 mm die Verriegelungshülse für Standardverriegelung ( ) vor der Montage des Instrumentariums über das proximale Nagelende schieben. Die durchbohrte Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam ( ) in den Zielbügel ( ) einführen. Den Zielbügel so auf den Nagel setzen, dass der Griff nach lateral zeigt (die konvexe Seite der Nagelkrümmung zeigt nach anterior). Mit dem Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 8,0 mm ( ) die Verbindungsschraube in den Nagel eindrehen und das Verbindungsstück ( ) auf den Zielbügel schrauben. Alternative für UFN: Die solide Verbindungsschraube für UFN ( ) verwenden und mit dem Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) festschrauben. Hinweis: Den Verriegelungsaufsatz erst auf den Zielbügel schrauben, wenn der Nagel ganz im Markraum eingeführt ist; andernfalls könnte sich der Aufsatz während der Nagelinsertion lockern. 28

31 10 Standardverriegelung A Nagel einbringen Den Nagel manuell mit leichten Drehbewegungen in die Femuröffnung einführen, bei Verwendung eines CFN über den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( oder ). Der Bohrdorn geht dabei durch die Öffnung auf der Seite des Zielbügels. Der Zielbügel zeigt nach lateral. Die Reposition kontrollieren und den Nagel so weit wie möglich von Hand einführen. Auf der Höhe der Fraktur den Nagel mit dem Einführungsinstrumentarium durch die Frakturstelle manövrieren und die Passage mit Hilfe des Bildverstärkers überwachen. Hinweis: Beim Verwenden des SynReam-Bohrdorns ist die Verbindungsschraube CFN/AFN für SynReam ( ) zu verwenden. Falls nötig, den Nagel mit leichten Hammerschlägen so weit in die distale Metaphyse einbringen, dass das proximale Nagelende auf die Höhe der Oberkante des Trochanter major oder knapp darunter zu liegen kommt. Dafür können der Gleithammer ( ) und die Führungsstange ( ) verwendet werden, die in das Verbindungsstück ( ) geschraubt werden. Anstelle des Gleithammers und der Führungsstange kann auch der Hammer 700 g ( ) benutzt und mit ihm direkt auf das proximale Ende des Verbindungsstückes geschlagen werden. Falls der Nagel über den Trochanter major hinausragen muss, den Nagel durch einen längeren auswechseln oder mit einer grünen Verschlussschraube verlängern (siehe Schritte 16 und 17 «Länge der Verschlussschraube bestimmen / Grüne Verschlussschraube einbringen», Seite 32 und 33). Wenn der Nagel über den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( oder ) oder einen Führungsstab eingebracht wurde, diesen entfernen. Hinweise: Falls sich während der Insertion eines durchbohrten Nagels die Verbindungsschraube gelockert hat, können der durchbohrte Verbindungsschaft ( ) und der Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) verwendet werden, um die Verbindungsschraube wieder festzuziehen. Bei der endgültigen Platzierung des Nagels ist es möglich, dass die Fraktur auseinandergetrieben wird. Bei der Standardverriegelung kann die distale Verriegelung vor der proximalen erfolgen. Ein Frakturspalt kann so durch leichtes Zurückziehen des Nagels geschlossen werden. Synthes 29

32 11 Standardverriegelung A Proximale Verriegelung Zur statischen Verriegelung einen Verriegelungsbolzen 4,9 mm (459.xxx) durch das Rundloch einbringen. Eine zusätzliche Rotationskontrolle ist möglich durch Einbringen eines zweiten Bolzens durch das Längsloch. Wenn eine kontrollierte axiale Dynamisierung der Fraktur gewünscht wird, kann der statische Verriegelungsbolzen zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden. Zur sofortigen Dynamisierung einen Verriegelungsbolzen durch das Längsloch einbringen. statisch dynamisch statisch, sekundäre Dynamisation Bevor mit der Verriegelung begonnen wird, muss überprüft werden, ob der Zielbügel fest mit dem Nagel verbunden ist. Die Verbindungsschraube gegebenenfalls nochmals festziehen, damit ein genaues Platzieren des Verriegelungsbolzens gewährleistet ist. 12 Standardverriegelung A Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Den Aufsatz für Standardverriegelung ( ) auf den Zielbügel montieren. Das grüne Bohrbüchsensystem ( / / ) durch das dafür vorgesehene Loch im Zielbügel führen und es nach einer Stichinzision bis zum Knochen vorschieben. Den Trokar entfernen. 13 Standardverriegelung A Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Beide Kortikales mit dem kalibrierten Spiralbohrer 4,0 mm ( ) durchbohren. Nur so weit bohren, bis die Bohrerspitze die ferne Kortikalis knapp durchdringt. Die Lage des Spiralbohrers mit Hilfe des Bildverstärkers kontrollieren. Die Bohrbüchse muss unbedingt fest auf der Kortikalis aufliegen. Die Länge des Verriegelungsbolzens kann nun direkt vom Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse abgelesen werden. Anschliessend Bohrbüchse entfernen benötigte Bolzenlänge

33 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Standardverriegelung A Alternative: Bei entfernter Bohrbüchse kann auch das Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) benutzt werden, um die Länge des Verriegelungsbolzens zu bestimmen. Mit dem Tiefenmessgerät durch die Gewebeschutzhülse hindurch messen. Zur abgelesenen Länge 2 4 mm hinzufügen, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen in der fernen Kortikalis fasst mm zur abgelesenen Länge hinzufügen Standardverriegelung A Verriegelungsbolzen einbringen Einen Verriegelungsbolzen 4,9 mm (459.xxx) durch die Gewebeschutzhülse schieben und mit dem grossen Sechskantschraubenzieher ( ) eindrehen. Für das Einbringen eines zweiten proximalen Verriegelungsbolzens dieses Vorgehen wiederholen. Synthes 31

34 15 Standardverriegelung A Distale Verriegelung Das Vorgehen ist in einem eigenen Kapitel auf Seiten 66 bis 67, beschrieben. 16 Standardverriegelung A Länge der Verschlussschraube bestimmen Den Zielbügel in Position lassen und mit Hilfe des Bildverstärkers von AP die Position des proximalen Nagelendes im Verhältnis zur Oberkante des Trochanter major kontrollieren. Das Nagelende sollte aufgrund eines Grössenunterschiedes in Nagel- und Zielbügeldurchmesser sichtbar sein. Wenn das Nagelende nicht sichtbar ist, den kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) durch das entsprechende Loch in Aufsatz und Zielbügel führen. Die Lage des Führungsdrahtes notieren. Sie zeigt die Höhe des proximalen Nagelendes. Die Einbuchtung am Zielbügel befindet sich ebenfalls auf der Höhe des proximalen Nagelendes. Wenn das Nagelende auf der Höhe der Oberkante des Trochanter major liegt, die Verschlussschraube ohne Verlängerung benutzen. Wenn das proximale Nagelende distal der Oberkante des Trochanter major liegt und der Nagel verlängert werden soll, muss die Position des Zielbügelrohrs im Verhältnis zur Oberkante des Trochanter major auf dem Bild berücksichtigt werden: Wenn die eingekerbte Ringmarkierung auf der Höhe der Oberkante des Trochanter major liegt, die Verschlussschraube mit der 10-mm-Verlängerung benutzen. Wenn die Basis des Konus auf der Höhe der Oberkante des Trochanter major liegt, die Verschlussschraube mit der 20-mm-Verlängerung benutzen Hinweis: Bei der Standard- und der Miss-A-Nail-Verriegelung wird für alle Nägel 9,0 12,0 mm die Verschlussschraube 12,0 mm (459.01x) in entsprechender Länge verwendet. Für Nägel 13,0 15,0 mm ist bei der Standardverriegelung zur Fixierung der grünen Verriegelungshülse ( ) die grüne Verschlussschraube 15,0 mm (474.92x) in entsprechender Länge zu verwenden. 32

35 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Standardverriegelung A 17 Standardverriegelung A Grüne Verschlussschraube einbringen Das Einführungsinstrumentarium entfernen. Mit dem grossen Sechskantschraubenzieher ( ) oder Sechskantsteckeinsatz ( ) mit Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) die Verschlussschraube zur Nagelachse ausrichten, um ein Verkanten der Schraube zu vermeiden. Die Verschlussschraube vollständig in den Nagel eindrehen. Hinweis: Die Verschlussschraube wird so weit eingedreht, bis der Schraubenkopf auf das proximale Nagelende zu liegen kommt. Bei den letzten Umdrehungen ist ein erhöhter Widerstand zu spüren. Dieser ergibt sich aus der Schraubensicherung der Verschlussschraube. Synthes 33

36 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für Spiralklingenverriegelung B Implantate und Instrumente für Spiralklingenverriegelung B Abbildungsgrösse x Verschlussschraube für Spiralklinge, 15,0 mm, 35% TAN, hellblau 456.xxx Spiralklinge für UFN/CFN, TAN, hellblau 35% x Verriegelungshülse für Spiralklinge, TAN, hellblau 35% 464.xxx UFN Solider Femurnagel, Länge xxx mm, 25% TAN, grün x Verriegelungshülse für CFN 13,0 bis 15,0 mm, TAN, grün 474.xxx CFN Kannulierter Femurnagel, Länge xxx mm, 25% TAN, grün 459.xxx Verriegelungsbolzen 4,9 mm, selbstschneidend, 35% TAN, grün Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, 20% Länge 280 mm Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung für Compact Air Drive II Schnellkupplung für Kirschnerdrähte Schnellkupplung für DHS/DCS für Compact Air Drive und Power Drive Doppelschlauch Aufbohrinstrument für 16 mm für UFN und CFN 10% Zielbügel für UFN/CFN 15% Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam 30% Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 8,0 mm 20% 34

37 Verbindungsstück für UFN/CFN 25% Führungsstange, zu % Gleithammer zu und Spezial-Zielbügelaufsatz 20% Bohrbüchse 8.0/3.2 zu Nr , hellblau 30% Trokar, 3.2mm, zu Nr , hellblau 30% Führungsdraht 3,2 mm kalibriert, L 300 mm 20% Bohrbüchse 13.0/3.2 zu Nr , hellblau 30% Gewebeschutzhülse 15.0/13.0 zu % und Spiralbohrer 13,0mm, durchbohrt, Länge 290 mm, 20% 3lippig für Schnellkupplung Einschlaginstrument für Spiralklinge für UFN/CFN, 20% zu und Verbindungsschraube für Spiralklinge für UFN/CFN, 20% zu Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm 25% Hammer 700 g 15% Ringgabelschlüssel 11 mm 25% Sechskantsteckeinsatz 11 mm 30% Synthes 35

38 Optionales Instrumentarium Abbildungsgrösse Verbindungsschraube für Spiralklinge für UFN/CFN, 20% zu , mit Schnellkupplungsanschluss Verbindungsstück für UFN/CFN, 20% mit Schnellkupplungsanschluss Führungsstange mit Schnellkupplungsanschluss 20% zu Nr Hutmutter für Führungsstange mit Schnellkupplung 30% zu Nr Schutzkappe für Schnellkupplungsanschluss 25% zu Aufsatz für Standard-Verriegelung für UFN/CFN 20% Bohrbüchse 8.0/4.0, grün, zu Nr , grün 30% Gewebeschutzhülse 11.0/8.0, für UFN/CFN, grün 30% Trokar 4.0, zu Nr , grün 30% Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen 20% Verbindungsschaft, durchbohrt, Ø 8 mm 20% Spiralbohrer Ø 4,0 mm, kalibriert, 20% Länge 270/245 mm, 3lippig, für Schnellkupplung / SynReam-Bohrdorn Ø 2,5 mm

39 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Spiralklingenverriegelung B Die Spiralklinge erlaubt eine sichere Fixation des proximalen Fragments bei subtrochantären Frakturen, mit Ausnahmen von Fällen mit losgelöstem kleinem Trochanter. Femur eröffnen Vorgehen wie in den Schritten 1 bis 8, Seiten 18 bis 25, beschrieben. 9 Spiralklingenverriegelung B Femuröffnung vergrössern Das Aufbohrinstrument ( ) mit Drehbewegungen vollständig in die Femuröffnung einführen, um Platz für die Verriegelungshülse für Spiralklinge zu schaffen. 10 Spiralklingenverriegelung B Implantate zusammenstecken Die blaue Verriegelungshülse für Spiralklinge (456.01x/ x) mit dem präoperativ bestimmten, korrekten Winkel (siehe Seite 14) so zum Nagel halten, dass die Markierung LATERAL nach lateral zeigt (die konvexe Nagelseite zeigt nach anterior). Anschliessend die Verriegelungshülse auf das proximale Nagelende stecken. LATERAL 11 Spiralklingenverriegelung B Einführungsinstrumentarium montieren Siehe Schritt 9 Standardverriegelung A, Seite 28. Synthes 37

40 12 Spiralklingenverriegelung B Eintrittskanal der Spiralklinge bestimmen Der Eintrittskanal der Spiralklinge muss vor dem Einführen des Nagels unter Berücksichtigung der femoralen Anteversion und der Nageleintrittstelle annähernd bestimmt werden. Die Spiralklinge muss durch die Mitte des Schenkelhalses gehen; eine signifikante Fehllage kann zum Ausreissen der Klinge führen. A P Achse für Spiralklingeninsertion = Anteversion des Femurs 13 Spiralklingenverriegelung B Nagel einbringen Den Nagel in die Femuröffnung einführen, bei Verwendung eines CFN über den SynReam-Bohrdorn 2,5 mm ( oder ). Der Führungsstab geht dabei durch die Öffnung auf der medialen Seite des Zielbügels. LATERAL Die Reposition der Fraktur kontrollieren und den Nagel so weit wie möglich von Hand in den Markraum einführen. Dabei den Zielbügel in der oben beschriebenen Position halten. Auf der Höhe der Fraktur die Passage des Nagels unter Bildverstärkerkontrolle durchführen. Der Zielbügel zeigt nach lateral. Hinweis: Während der Nagelinsertion in das distale Fragment muss die Anteversion des Schenkelhalses berücksichtigt werden, andernfalls kann eine sekundäre Rotationskorrektur bedingt durch die Krümmung des Nagels zu einer Achsenverschiebung in frontaler, aber auch in sagittaler Ebene führen. LATERAL Falls nötig, den Nagel mit leichten Hammerschlägen so weit in die distale Metaphyse einbringen, dass das proximale Nagelende auf die Höhe der Oberkante des Trochanter major oder knapp darunter zu liegen kommt. Falls der Nagel über den Trochanter major hinausragen muss, den Nagel durch einen längeren auswechseln oder mit einer hellblauen Verschlussschraube (457.0xx) verlängern (siehe Schritte 16 und 17 «Verschlussschraube bestimmen / einbringen», Seiten 32 und 33). Falls der Nagel über einen Bohrdorn eingebracht wurde, diesen entfernen. 38

41 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Spiralklingenverriegelung B 14 Spiralklingenverriegelung B Lage des Nagels kontrollieren (Insertionstiefe und Rotation) Den Zielbügel drehen, bis sich das Längsloch und der gewünschte Eintrittskanal in der lateralen Aufsicht in einer Linie befinden. Hinweis: Die Tiefe der Nagelinsertion bestimmt die Lage der Spiralklinge in der Scheitelebene. Den Spezial-Zielaufsatz ( ) fest auf den Zielbügel schrauben. Die hellblaue Bohrbüchse 8,0/3,2 ( ) durch das Loch im Zielaufsatz einführen, das dem präoperativ bestimmten Winkel der Spiralklingeninsertion und der gewählten Verriegelungshülse entspricht. 15 Spiralklingenverriegelung B Führungsdraht für Spiralklinge einführen Eine kurze Inzision unter der Bohrbüchse durchführen und den hellblauen Trokar 3,2 mm ( ) durch die Bohrbüchse bis zum Knochen schieben. Den Trokar entfernen und den kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) so weit in den Femurkopf einbringen, bis die Spitze des Drahtes 5 10 mm vor dem subchondralen Knochen liegt. Die Lage des Führungsdrahtes mithilfe des Bildverstärkers von AP und lateral kontrollieren. 16 Spiralklingenverriegelung B Länge der Spiralklinge bestimmen Die Bohrbüchse gegen den Knochen pressen und die Länge der Spiralklinge direkt am Ende der Bohrbüchse ablesen benötigte Spiralklingenlänge Bohrbüchse und Spezial-Zielaufsatz entfernen. Synthes 39

42 17 Spiralklingenverriegelung B Spiralklinge montieren Die Verbindungsschraube für Spiralklinge ( ) in das Einschlaginstrument für Spiralklinge ( ) eindrehen. Die Verbindungsschraube in die Spiralklinge der gewählten Länge schrauben und mit dem Stiftschlüssel ( ) festziehen. 40

43 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Spiralklingenverriegelung B 18 Spiralklingenverriegelung B Kortikalis aufbohren Die hellblaue Bohrbüchse 13,0/3,2 ( ) in die hellblaue Gewebeschutzhülse 15,0/13,0 ( ) einführen und beide über den Führungsdraht durch die Inzision bis zum Knochen vorschieben. Die Gewebeschutzhülse fest auf den Knochen pressen und die Bohrbüchse entfernen. Den durchbohrten Spiralbohrer 13,0 mm ( ) über den Führungsdraht schieben und die laterale Kortikalis eröffnen. Der Anschlag des Spiralbohrers verhindert ein zu tiefes Eindringen des Bohrers. Mit Hilfe des Bildverstärkers sicherstellen, dass der Bohrer die laterale Kortikalis ganz durchbohrt hat. Wenn kein vollständiges, rundes Stück Kortikalis entfernt wurde, die Gewebeschutzhülse entfernen und weiterbohren. Diesen Vorgang unter Bildverstärkerkontrolle genau überwachen, bis ein kreisrundes Stück Kortikalis herausgebohrt ist. Synthes 41

44 19 Spiralklingenverriegelung B Spiralklinge einbringen Den T-Griff des Einschlaginstrumentes parallel zur Femurachse ausrichten. Die Spiralklinge über den Führungsdraht, durch die eröffnete Kortikalis und in das dynamische Verriegelungsloch einbringen. Beim Einführen der Klinge in das Nagelloch dreht sich der T-Griff und zeigt die Position der Klinge an. Mit einer Hand den blauen Griff des Einschlaginstrumentes fassen und mit dem Hammer 700 g ( ) leicht auf das Ende der Verbindungsschraube ( ) schlagen, um die Spiralklinge vollständig einzubringen. Die Klinge soll mit jedem Hammerschlag vorrücken. Die Spiralklingeninsertion mit Hilfe des Bildverstärkers überprüfen. Die Klinge ist vollständig eingeführt, wenn das laterale Ende mit der Kortikalis bündig ist. Das Insertionsinstrumentarium abschrauben und den Führungsdraht entfernen. Das Innengewinde des Spiralklingenkopfes kann bei Bedarf mit Knochenwachs geschützt werden. 42

45 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Spiralklingenverriegelung B 20 Spiralklingenverriegelung B Proximalen Bolzen zur Querverbindung einbringen (Option) Den Aufsatz für die Standardverriegelung ( ) auf den Zielbügel schrauben. Den grünen Verriegelungsbolzen 4,9 mm (459.xxx) durch das kaudale (statische) Zielloch des Aufsatzes in das Rundloch des Nagels einbringen wie in den Schritten 12 Standardverriegelung A bis 14 Standardverriegelung A, Seiten 30 und 31, beschrieben. 21 Spiralklingenverriegelung B Distale Verriegelung Das Vorgehen ist in einem eigenen Kapitel auf Seiten 66 bis 67, beschrieben. Synthes 43

46 22 Spiralklingenverriegelung B Hellblaue Verschlussschraube eindrehen Eindrehen der Verschlussschraube siehe Schritt 16 Standardverriegelung A und 17 Standardverriegelung A, Seiten 32 und 33, jedoch die hellblaue Verschlussschraube für Spiralklinge (457.01x) verwenden. Die hellblaue Verschlussschraube für Spiralklinge verriegelt die hellblaue Verriegelungshülse (456.01x) statisch mit dem Nagel und muss in jedem Fall eingebracht werden. Mit den letzten Umdrehungen der Verschlussschraube deformiert sich deren Spitze aus UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Polyethylene Implant Material) auf der Spiralklinge und sichert diese dadurch gegen Ausreissen. 44

47 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für Miss-A-Nail-Technik C Implantate und Instrumente für Miss-A-Nail-Technik C Abbildungsgrösse x Verschlussschraube für Standardverriegelung UFN 30% 12 mm, TAN, grün 464.xxx UFN Solider Femurnagel, Länge xxx mm, TAN, grün 25% 474.0xx 474.2xx CFN Kannulierter Femurnagel, mm Länge xxx mm, TAN, grün 459.xxx Verriegelungsbolzen 4,9 mm, selbstschneidend, 35% TAN, grün 408.xxx Durchbohrte Schrauben 7,3 mm, 35% selbstschneidend, TAN, golden 457.xxx Schaftschrauben 5,0 mm, selbstschneidend, 35% TAN, golden Führungsdraht 3,2 mm, kalibriert, L 300 mm 25% Sechskantschraubenzieher, durchbohrt, 20% für Durchbohrte Schrauben 7,3 mm Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, 20% Länge 280 mm Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung für Compact Air Drive II Schnellkupplung für Kirschnerdrähte Schnellkupplung für DHS/DCS für Compact Air Drive und Power Drive Doppelschlauch Zielbügel für UFN/CFN 15% Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam 35% Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 8,0 mm 20% Synthes 45

48 Verbindungsstück für UFN/CFN 20% Führungsstange, zu % Gleithammer zu und Stiftschlüssel 4,5mm, Länge 120 mm 25% Hammer 700 g 15% Spezial-Zielbügelaufsatz 20% Steckaufsatz für Miss-A-Nail-Technik, zu % Manipuliernagel für Miss-A-Nail-Technik 25% Ringgabelschlüssel 11 mm 15% Sechskantsteckeinsatz 11 mm 30% Gewebeschutzhülse 11.0/8.0, 30% für retrograde 130 -Technik, golden Bohrbüchse 8.0/3.2, für retrograde Technik, golden 30% Trokar 3,2 mm, zu und , 30% golden Bohrbüchse 5.6/2.8, zu , golden 30% Trokar 2,8, zu , golden Führungsdraht 2,0 mm 25% 46

49 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für Miss-A-Nail-Technik C Optionales Instrumentarium Abbildungsgrösse Bohrbüchse 8.5/2.8 25% Gewebeschutzhülse 12.0/8.5 25% Messstab für Führungsdrähte 25% Spiralbohrer 5,0 mm, durchbohrt Gewindeschneider, kalibriert, durchbohrt, 15% Länge 230 mm, für durchbohrte Schrauben 7,0 mm Gewindeschneider, durchbohrt, 15% für durchbohrte Schrauben 7,3 mm Führungsdraht 2, 8 mm 20% Trocar 2,0 mm, zu Nr , golden 20% Bohrbüchse 5.6/3.2, zu Nr , golden 20% Spiralbohrer 4.5/2.1 mm, durchbohrt, 20% Länge 300/285 mm, 3-lippig Verbindungsstück für UFN/CFN, mit 20% Schnellkupplungsanschluss Führungsstange, zu , mit Schnellkupplung 20% Hutmutter für Führungsstange mit 30% Schnellkupplung zu Nr Schutzkappe für Schnellkupplungsanschluss 25% zu Verbindungsschraube für UFN 25% (kann nicht für CFN verwendet werden) Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen 25% Unterlagsscheibe 13,0/6,6 mm / SynReam-Bohrdorn 2,5 mm Synthes 47

50 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Miss-A-Nail-Technik C Die Miss-A-Nail-Technik erlaubt die Fixation einer Schenkelhalsfraktur vor oder nach der Fixation der Schaftfraktur mit einem Marknagel. Zudem ermöglicht sie die Fixation okkulter Schenkelhalsfrakturen nach der Insertion des Nagels. 9 Miss-A-Nail-Technik C Schenkelhalsfraktur reponieren Liegt eine Schenkelhalsfraktur mit dislozierten Fragmenten vor, muss die Reposition temporär stabilisiert werden. Eine offene Reposition kann dabei nötig sein. Bei Gebrauch von Kirschnerdrähten sind diese anterior und/oder posterior zum geplanten Nagelverlauf zu setzen. 10 Miss-A-Nail-Technik C Eintrittstelle des Manipuliernagels bestimmen Da die korrekte Eintrittstelle für den Nagel bei der Standardtechnik oft posterior zur Schenkelhalsachse liegt, ist bei der Miss-A-Nail-Technik normalerweise genügend Platz für die anterior gesetzten durchbohrten Schrauben 7,3 mm (408.9xx). Trotzdem muss jeder Fall individuell angegangen und die Eintrittstelle des Nagels falls nötig leicht nach posterior verschoben werden, um genügend Raum für die Schrauben zu schaffen. A P 11 Miss-A-Nail-Technik C Femur eröffnen Vorgehen wie in den Schritten 1 bis 8, Seiten 18 bis 25, beschrieben. Beim Eröffnen des Femurs darauf achten, dass ein Verschieben oder Auseinanderziehen der Schenkelhalsfraktur vermieden wird. Hinweis: Die Verwendung von Nägeln mm wird bei der Miss-A-Nail-Technik nicht empfohlen. Die grössere Öffnung in den Markraum, die erforderlich ist, um genügend Platz für das proximale Nagelende zu schaffen, kann die Stabilität im Schenkelhals und in den Trochanterregionen beeinträchtigen. 48

51 12 Miss-A-Nail-Technik C Einführungsinstrumentarium montieren Die durchbohrte Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam ( ) in den Zielbügel ( ) einführen und diesen anschliessend auf den kurzen Manipuliernagel für Miss-A-Nail-Technik ( ) stecken. Mit dem Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) die Verbindungsschraube in den Nagel eindrehen. Synthes 49

52 13 Miss-A-Nail-Technik C Manipuliernagel einführen Den Manipuliernagel manuell in die Femuröffnung einführen, ohne den Hammer oder den Gleithammer mit Führungsstange zu benutzen. Ist Widerstand spürbar, den Manipuliernagel entfernen, die Öffnung weiter aufbohren und den Manipuliernagel nochmals manuell einführen. 14 Miss-A-Nail-Technik C Insertionswinkel der Schraube wählen Den Spezial-Zielaufsatz ( ) fest auf den Zielbügel schrauben. Unter Bildverstärkerkontrolle den kalibrierten Führungsdraht 3.2 mm ( ) auf die Oberschenkelvorderseite legen, parallel zur Schenkelhalsachse. Den Führungsdraht so ausrichten, dass ein 90 -Winkel zur Fraktur entsteht. Dies erlaubt, die Schrauben senkrecht zur Fraktur zu setzen, wodurch eine optimale Kompression der Fragmente erreicht wird. Den Führungsdraht in dieser Position halten. 90 Die Montage nach distal und proximal bewegen, bis der Führungsdraht einem der vier Miss-A-Nail-Winkel auf dem Zielbügel entspricht. Den Steckaufsatz für Miss-A-Nail-Technik ( ) im betreffenden Winkel am Spezial-Zielaufsatz befestigen. Die goldfarbene Bohrbüchse 5,6/2,8 ( ) in die obere Buchse des Spezial-Zielaufsatzes schieben. Die Bohrbüchse kann als Indikator verwendet werden, um den Winkel und die Tiefe des eingeführten Manipuliernagels mit Hilfe des Bildverstärkers zu kontrollieren. Hinweis: Wenn die Bohrbüchse nicht bis zum Knochen reicht, den Miss-A-Nail-Steckaufsatz um 180 drehen, wodurch sich die Distanz zum Knochen verkürzt. 50

53 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Miss-A-Nail-Technik C 15 Miss-A-Nail-Technik C Anteversion einstellen Gegebenenfalls den Bildverstärker für eine axiale Aufsicht auf das proximale Femur justieren. Den Zielbügel um den Manipuliernagel rotieren, bis die Bohrbüchse genau durch die Mitte des Schenkelhalses und in den Femurkopf zielt. 16 Miss-A-Nail-Technik C Stabilisierungsdraht einführen Das Einführungsinstrumentarium genau axial ausrichten. Anschliessend die goldfarbene Bohrbüchse 8,0/3,2 ( ) in demselben Winkel durch den Spezial-Zielaufsatz schieben wie er für den Steckaufsatz für Miss-A-Nail-Technik bestimmt wurde. (Für den 130 -Winkel die goldfarbene Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 [ ] und die goldfarbene Bohrbüchse 8,0/3,2 [ ] benutzen). Eine Stichinzision durchführen, den kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) durch das Längsloch im Manipuliernagel führen und in den Femurkopf einbringen. So wird das montierte Instrumentarium kurzfristig in der richtigen Stellung gehalten und die Schenkelhalsfraktur zusätzlich stabilisiert. Synthes 51

54 17 Miss-A-Nail-Technik C Buchsen zur Schraubeninsertion einstellen Die zweite goldfarbene Bohrbüchse 5,6/2,8 ( ) in die untere Buchse des Steckaufsatzes für Miss-A-Nail-Technik schieben. Den Bildverstärker in Position bringen für eine Aufnahme des proximalen Femurs von AP. Die beiden Buchsen des Steckaufsatzes werden unabhängig voneinander so eingestellt, dass sie den Schraubenabstand im Schenkelhals maximieren. Die Buchsen am Steckaufsatz von Hand festziehen. Hinweise: Bei Patienten von kleiner Statur kann auch nur eine Schraube durch den Steckaufsatz geführt werden. Anschliessend eine zweite Schraube (Schaftschraube 5,0 mm) durch den Nagel setzen. 32 mm Befindet sich die Nageleintrittsstelle anterior, können eine oder zwei Schrauben posterior zum Manipuliernagel eingebracht werden. Der Steckaufsatz für Miss-A-Nail- Technik wird dafür an der Hinterseite des Zielaufsatzes angebracht. 16 mm 18 Miss-A-Nail-Technik C Führungsdrähte einbringen Eine Stichinzision durchführen und die Bohrbüchse und den goldfarbenen Trokar 2,8 mm ( ) zum Knochen vorschieben. Den Trokar entfernen. Den Führungsdraht 2,8 mm ( ) durch die Bohrbüchse in den Femurkopf einbringen. Zu starker axialer Druck kann zu einer falschen Lage des Drahtes führen. Den zweiten Führungsdraht in derselben Weise einbringen. 52

55 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Miss-A-Nail-Technik C 19 Miss-A-Nail-Technik C Manipuliernagel und Stabilisierungsdraht entfernen Das gesamte Instrumentarium einschliesslich Manipuliernagel und Stabilisierungsdraht entfernen. Die Führungsdrähte bleiben in Position. 20 Miss-A-Nail-Technik C Schraubenlänge bestimmen Die Bohrbüchse 8,5/2,8 ( ) und die Gewebeschutzhülse 12,0/8,5 ( ) des Instrumentariums für perkutane Insertion über einen der Führungsdrähte schieben. Die Bohrbüchse entfernen. Den Messstab für Führungsdrähte ( ) über einen Führungsdraht bis zum Knochen schieben und die Schraubenlänge direkt ablesen. (Der Messstab misst bis zur Spitze des Führungsdrahtes). Den Messstab entfernen Synthes 53

56 21 Miss-A-Nail-Technik C Schrauben einbringen Eine selbstbohrende Durchbohrte Schraube 7,3 mm (408.9xx) mit dem durchbohrten Sechskantschraubenzieher ( ) durch die Gewebeschutzhülse in den Femurkopf einbringen. Den Führungsdraht entfernen und entsorgen. Hinweis: In sehr dichtem Knochen kann die nahe Kortikalis vorgebohrt und ein Gewinde geschnitten werden; dazu den durchbohrten Spiralbohrer 5,0 mm ( ) und den durchbohrten Gewindeschneider ( ) durch die Gewebeschutzhülse führen. Die zweite Schraube in derselben Weise einbringen. Alternative I: Verwendung von Spongiosaschrauben 6,5 mm Falls die Verwendung von Spongiosaschrauben 6,5 mm (416.xxx / 216.xxx) vorgezogen wird, die goldfarbene Bohrbüchse 5,6/3,2 ( ) und den goldfarbenen Trokar 3,2 mm ( ) verwenden. Diese durch den Steckaufsatz für Miss-A-Nail-Technik ( ) führen. Nach dem Bohren die Schraubenlänge mit dem kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) bestimmen. Bei dieser Messung kommt die Schraube 5 mm vor die Spitze des Führungsdrahts zu liegen. Den Führungsdraht entfernen und mit dem Gewindeschneider für Spongiosaschrauben 6,5 mm ( ) das Schraubengewinde schneiden. Alternative II: Verwendung von Durchbohrten Schrauben 7,0 mm Bei Verwendung von Durchbohrten Schrauben 7,0 mm (208.xxx) die goldfarbene Bohrbüchse 5,6/2,0 ( ) und den goldfarbenen Trokar ( ) verwenden. Diese durch den Steckaufsatz für Miss-A-Nail-Technik ( ) führen. Den Trokar entfernen und den 300 mm langen Führungsdraht 2,0 mm mit Gewindespitze ( ) durch die goldfarbene Bohrbüchse einbringen. Mit dem durchbohrten Spiralbohrer 4,5/2,1 mm ( ) bohren und die Schraubenlänge mit dem Messstab für Führungsdrähte ( ) bestimmen. Mit dem kalibrierten durchbohrten Gewindeschneider ( ) das Schraubengewinde schneiden. 54

57 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Miss-A-Nail-Technik C 22 Miss-A-Nail-Technik C Nagel einbringen Vorgehen wie Schritt 10 Standardverriegelung A, Seite 29. Synthes 55

58 23 Miss-A-Nail-Technik C Schaftschraube einbringen Als zusätzliche Fixierung einer Schenkelhalsfraktur kann eine Schaftschraube 5,0 mm (457.xxx) durch das Längsloch eingebracht werden. Zur Insertion der Schaftschraube den Spezial-Zielaufsatz ( ) am Zielbügel befestigen. Die goldfarbene Bohrbüchse 8.0/3.2 ( ) und den Trokar 3,2 mm ( ) durch die Buchse des Zielaufsatzes schieben, und zwar in demselben Winkel, in dem die Schrauben mit der Miss-A-Nail-Technik eingesetzt wurden. Hinweis: Bei Verwendung des 130 -Winkels die goldfarbene Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 ( ) mit der goldfarbenen Bohrbüchse 8,0/3,2 benutzen. Den kalibrierten Führungsdraht 3,2 mm ( ) durch die Bohrbüchse in den Femurkopf bis knapp vor den subchondralen Knochen einbringen. Die Bohrbüchse an die laterale Kortikalis pressen und die benötigte Länge der Schaftschraube direkt vom Führungsdraht am Ende der Bohrbüchse ablesen. Bei dieser Messung kommt die Schraube 5 mm vor die Spitze des Führungsdrahts zu liegen. Den Führungsdraht entfernen und die Schaftschraube mit dem grossen Sechskantschraubenzieher ( ) eindrehen. 56

59 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Miss-A-Nail-Technik C 24 Miss-A-Nail-Technik C Proximale Verriegelung Die Schaftfraktur statisch verriegeln durch Insertion eines grünen Verriegelungsbolzens 4,9 mm (459.xxx) in das kaudale proximale Loch des Nagels. Vorgehen wie in den Schritten 11 Standardverriegelung A bis 14 Standardverriegelung A, Seiten 30 bis 31, beschrieben. 25 Miss-A-Nail-Technik C Distale Verriegelung Das Vorgehen ist in einem eigenen Kapitel auf Seiten 62 bis 65, beschrieben. 26 Miss-A-Nail-Technik C Grüne Verschlussschraube eindrehen Vorgehen wie in Schritten 16 Standardverriegelung A und 17 Standardverriegelung A, Seiten 32 bis 33, beschrieben. Synthes 57

60 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für die antegrade 130 -Verriegelung D Implantate und Instrumente für die antegrade 130 -Verriegelung D Abbildungsgrösse x Verschlussschrauben für 30% Verriegelungshülsen 130, TAN, rosa 464.xxx UFN Solider Femurnagel, Länge xxx mm, 25% TAN, grün Verriegelungshülse 130, 15 mm, TAN, rosa 35% 474.xxx CFN Kannulierter Femurnagel, Länge xxx mm, 25% TAN, grün Verriegelungshülse 130, für CFN 13 15mm, 35% TAN, rosa 459.xxx Verriegelungsbolzen 4,9 mm, selbstschneidend, 35% TAN, grün Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, 20% Länge 280 mm Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung für Compact Air Drive II Doppelschlauch Spiralbohrer 4,0 mm, kalibriert, 20% Länge 270/245 mm, 3lippig, für Schnellkupplung Zielbügel für UFN/CFN 15% Verbindungsschraube für CFN/AFN für SynReam 35% Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 20% Ø 8,0 mm Führungsstange, zu % Gleithammer zu und

61 Verbindungsstück für UFN/CFN 25% Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm 25% Hammer 700 g 15% Ringgabelschlüssel 11 mm 15% Sechskantsteckeinsatz 11 mm 30% Bohrbüchse 8.0/4.0, grün, zu Nr , grün 30% Gewebeschutzhülse 11.0/8.0, für UFN/CFN, grün 30% Trokar 4.0, zu Nr , grün 30% Optionales Instrumentarium Abbildungsgrösse Verbindungsstück für UFN/CFN, 20% mit Schnellkupplungsanschluss Führungsstange, zu , mit Schnellkupplung 20% Hutmutter für Führungsstange mit 30% Schnellkupplung zu Nr Schutzkappe für Schnellkupplungsanschluss 25% zu Verbindungsschraube für UFN 25% (kann nicht für CFN verwendet werden) Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen 20% / SynReam-Bohrdorn 2,5 mm Verbindungsschaft, durchbohrt, 8 mm 20% Synthes 59

62 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Antegrade 130 -Verriegelung D Die Verriegelungshülse 130 erlaubt die Fixation von Femurschaftfrakturen oder stabilen subtrochantären Frakturen bei intaktem, mit dem proximalen Fragment verbundenem kleinen Trochanter. Femur eröffnen Vorgehen wie in den Schritten 1 bis 8, Seiten 18 bis 25, beschrieben. 9 Antegrade 130 -Verriegelung D Femuröffnung vergrössern Das Aufbohrinstrument 16,0 mm ( ) mit Drehbewegungen vollständig in die Femuröffnung einführen, um Platz für die rosafarbene Verriegelungshülse 130 ( / ) zu schaffen. 10 Antegrade 130 -Verriegelung D Implantate zusammenstecken Die entsprechende Verriegelungshülse 130 zum Nagel halten, so dass die Markierung LATERAL nach lateral zeigt (die konvexe Seite des Nagels ist nach anterior gerichtet). Anschliessend die rosafarbene Hülse auf das proximale Nagelende stecken. LATERAL 60

63 11 Antegrade 130 -Verriegelung D Einführungsinstrumentarium montieren Siehe Schritt 9 Standardverriegelung A, Seite 28. Hinweis: Für die 130 -Verriegelungstechnik wird der Zielaufsatz nicht gebraucht. 12 Antegrade 130 -Verriegelung D Nagel einbringen Siehe Schritt 10 Standardverriegelung A, Seite Antegrade 130 -Verriegelung D Tiefe der Nagelinsertion kontrollieren Die grüne Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 ( ) in das 130 -Loch des Zielbügels einführen. Die Hülse wird so zum Indikator: Den Nagel unter Bildverstärkerkontrolle weiter einführen oder zurückziehen, bis die Verlängerung der Gewebeschutzhülse mit der gewünschten Position des Verriegelungsbolzens übereinstimmt. 14 Antegrade 130 -Verriegelung D Proximale Verriegelung vorbereiten Eine Inzision unter der grünen Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 durchführen. Die grüne Bohrbüchse 8,0/4,0 ( ) und den grünen Trokar 4,0 mm ( ) bis zum Knochen vorschieben. Den Trokar entfernen. Synthes 61

64 15 Antegrade 130 -Verriegelung D Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Beide Kortikales mit dem kalibrierten Spiralbohrer 4,0 mm ( ) durchbohren. Nur so weit bohren, bis die Bohrerspitze die ferne Kortikalis knapp durchdringt. Die Lage des Spiralbohrers mit Hilfe des Bildverstärkers kontrollieren. Die Bohrbüchse muss dabei fest auf der Kortikalis aufliegen. Die Länge des Verriegelungsbolzens kann nun direkt vom Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse abgelesen werden. Anschliessend Bohrer und Bohrbüchse entfernen benötigte Bolzenlänge Alternative: Wenn das Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) benutzt wird, die Bohrbüchse entfernen und mit dem Tiefenmessgerät wie üblich durch die Gewebeschutzhülse ( ) messen. Zur abgelesenen Länge 2 4 mm hinzufügen, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen in der fernen Kortikalis fasst mm zur abgelesenen Länge hinzufügen 62

65 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Antegrade 130 -Verriegelung D 16 Antegrade 130 -Verriegelung D Verriegelungsbolzen einbringen Einen Verriegelungsbolzen 4,9 mm (459.xxx) durch die Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 mm schieben und mit dem grossen Sechskantschraubenzieher ( ) eindrehen. 17 Antegrade 130 -Verriegelung D Distale Verriegelung Das Vorgehen ist in einem eigenen Kapitel auf Seiten 62 bis 65, beschrieben. 18 Antegrade 130 -Verriegelung D Rosafarbene Verschlussschraube eindrehen Vorgehen wie in Schritt 17 Standardverriegelung A, Seite 33, jedoch die rosafarbene Verschlussschraube für Verriegelungshülse 130 (457.21x) verwenden. Synthes 63

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67 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Implantate und Instrumente für distale Verriegelung Implantate und Instrumente für distale Verriegelung Abbildungsgrösse Compact Air Drive II AO/ASIF-Schnellkupplung für Compact Air Drive II Röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe, zu verwenden mit Schnellkupplung Spiralbohrer mit Zentrierspritze,148/122, 4,0 mm 30% Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen 20% Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, 20% Länge 280 mm 459.xxx Verriegelungsbolzen 4,9 mm, selbstschneidend, 35% TAN, grün Haltehülse gross 25% Synthes 65

68 UFN/CFN Solider/Durchbohrter Femurnagel Distale Verriegelung (alle Techniken) 1 Reposition kontrollieren Die Reposition der Fraktur und die Ausrichtung des distalen Fragmentes erneut kontrollieren. Schräg (falsch) Rund (richtig) 2 Inzision bestimmen und vornehmen Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe ( ) verwenden. Den Bildverstärker ausrichten, bis das am weitesten distal gelegene Loch gut sichtbar und rund in der Mitte des Bildschirmes erscheint. Dazu vorzugsweise den Vergrösserungsmodus des Bildverstärkers nutzen. Die Inzisionsstelle bestimmen und eine Stichinzision durchführen. Inzisionspunkt bestimmen 3 Bohren Die Spitze des Spiralbohrers 4,0 mm mit Zentrierspitze ( ) unter Bildverstärkerkontrolle in die Inzision einführen. Den Bohrer schräg zum Röntgenstrahl halten und auf das Verriegelungsloch zentrieren. Die Bohrmaschine nach oben schwenken, bis sich der Spiralbohrer auf einer Linie mit dem Röntgenstrahl befindet und als strahlenundurchlässiger Kreis in der Mitte des äusseren Ringes erscheint. Der Bohrer füllt das Verriegelungsloch dann beinahe aus. Den Bohrer in dieser Stellung halten und beide Kortikales durchbohren. Spiralbohrer in Verriegelungsloch zentrieren Spiralbohrer ausrichten 66