KYC. Kundenfragebogen. Erreichbarkeit / Kommunikation. Weitere persönliche Informationen. Kd.-Nr.

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1 KYC Kundenfragebogen Wir erkundigen uns mit dem nachfolgenden Kundenfragebogen über Ihre Erfahrungen, Kenntnisse und Ihre fi nanziellen Verhältnisse, um für uns einschätzen zu können, ob der Handel mit Wertschriften, Derivaten, Fonds, Kollektivanlagen oder andere durch uns angebotenen Effekten vertretbar für Sie ist. Wir bitten Sie, den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß auszufüllen, zu unterzeichnen und an uns zurück zu senden. Diese Angaben sind von erheblicher Bedeutung dafür, dass wir uns bei Ihrer Anlage ein zutreffendes Bild über Sie machen können. Wir bitten Sie daher dringend die Angaben so genau wie möglich zu machen. Informieren Sie uns bitte, falls sich in der Folgezeit erhebliche Änderungen ergeben sollten. Persönliche Informationen Privatadresse Anrede Strasse Nr. Name Zusatzadressangabe Vorname Postleitzahl Ort Geburtsdatum Land Nartionalität Erreichbarkeit / Kommunikation Tel. tagsüber Adresse Fax Nummer Mobil / Natel Weitere persönliche Informationen Zivilstand Sprache ledig verheiratet geschieden verwitwet anderes Deutsch Francais English Español Россию Svenska andere: 1

2 Beruflicher und wirtschaftlicher Hintergrund Derzeitige Beschäftigung und Funktion Berufl icher Status Selbständig (Firmenname): Angestellter (Arbeitsgeber): Im Ruhestand (einschl. Hausfrau) oder derzeit keine Anstellung nicht angestellt unbekannt Branche Branchenbeschreibung Geschäftsland Investitionssumme & Herkunft des zu investierenden Geldes Geplante Summe in EUR Herkunft des Geldes Ersparnisse Berufl iche Vorsorge Börsengewinn Erwerbseinkommen Rente Geschenk Erbschaft Lotteriegewinn Andere: Üben Sie eine öffentliche Funktion aus? JA wenn JA, welche (Kurzbeschreibung): NEIN Wirtschaftlich Berechtigter Der Vertragspartner erklärt hiermit, dass er an den Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt ist. Der Vertragspartner erklärt hiermit, dass an den Vermögenswerten eine/mehrere andere Person(en) wirtschaftlich beteiligt ist/sind. -> Formular zur Feststellung von wirtschaftlich Berechtigten (FWB). Hinweis Der Vertragspartner verpfl ichtet sich, Brokersclub unaufgefordert jegliche Änderungen mitzuteilen. Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulares ist strafbar (Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung, Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe). 2

3 Anlageerfahrungen und Anlageziele (1) Welche Anlageformen haben Sie bisher bevorzugt? Art der Anlage Zutreffendes bitte ankreuzen Zeitraum in Jahren Aktien Aktienoptionen Devisen Derivate, Futures & Commodities Optionen auf Futures, Commodities Renten Sonstige Fonds (Aktienfonds, etc.) Sparbriefe, Termingelder Kollektivanlagen (Investment Clubs, etc.) Andere Anlageformen (ggf. benennen) (2) In welchem Umfang tätigten Sie Wertpapiergeschäfte? Umfang der Geschäfte pro Transaktion bis bis bis > Anzahl der Wertpapierkäufe pro Jahr bis 2 bis 5 bis 10 > über 10 Wurden die Käufe kreditfi nanziert? ja nein Kreditrahmen (3) Seit wieviel Jahren beschäftigten Sie sich mit Börsengeschäften? (Zutreffendes bitte ankreuzen) seit weniger als 5 Jahren seit 5 bis 10 Jahren seit 10 bis 15 Jahren seit mehr als 15 Jahren 3

4 zu Anlageerfahrungen und Anlageziele 4) Welche Ziele verfolgen Sie mit Ihrer Anlage? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Anlageziel Konservativ Substanzerhaltung, Langfristiger Vermögenszuwachs, die Sicherheit der Anlage soll im Vordergrund stehen. Beispiele von Anlagen mit diesem Anlageziel Staatsanleihen, Schatzbriefe, Bundeswertpapiere, inländische Pfandbriefe und Kommunalobligationen, Anleihen in Euro mit sehr gutem Rating, inländische Euro-Geldmarktfonds Moderat - Dynamisch/Wachstumsorientiert Höhere Erträge werden angestrebt, angemessene Risiken sollen eingegangen werden, Verluste sind möglich Devisen-Anleihen mit guter Bonität inklusive Anleihen privater Emittenten, Devisen-Auslandsanleihen guter Bonität, Rentenfonds, Währungsanleihen sehr guter Bonität, ausländische Geldmarktfonds, ausländische Rentenfonds Dynamisch/Risikobewusst Dynamischer Wertzuwachs, höheren Gewinnchancen stehen erhöhte Risiken gegenüber. Die Erwartung an Erträgen liegt erheblich über dem momentanen deutschen Kapitalmarktzinsniveau, es besteht eine erhöhte Risikobereitschaft höheren bis hohen Verlustrisiken Währungsanleihen guter und mittlerer Bonität, internationale Standard-Aktien (sog. Blue Chips), inländische Aktien-Fonds mit vorwiegenden Standardwerten inländischer Aktien von etablierten Nebenwerten, ausländische Aktien, ausländische Fonds, Euro (Auslands-) Anleihen mittlerer Bonität Spekulation Es bestehen sehr hohe Ertragserwartungen, aber auch eine sehr hohe Risikobereitschaft. Der Totalverlust des eingesetzten Kapitales ist möglich Gesellschaften im Entwicklungsstadium, ausländische Aktien (Nebenwerte), Penny Stocks, Aktien von Spezialwerten (z.b.: Rohstoffaktien, Innovationswerte, Neurer Markt ), sowie sich hierauf beziehende Spezialfonds mit einem engen spezielleren Anlagebereich, Termingeschäfte, Optionen, Futures, Optionsscheine, Spekulative Anleihen 5) Verfolgen Sie besondere Anlageziele? 4

5 Wirtschaftlicher Hintergrund, Angaben zu den Vermögens-& Einkommensverhältnissen 1) Wie hoch ist (ungefähr) Ihr Vermögen in Euro? Vermögen, z.b.: Sparguthaben, Immobilien, Wertpapierdepots, kapitalbringende Lebensversicherungen und Sonstige 2) Wie hoch sind (ungefähr) Ihre Verbindlichkeiten? Verbindlichkeiten, z.b.: Darlehen (Kredite - inkl. Effektenlombardkredite-), Grundschulden, Hypotheken, Leibrente, Bürgschaften, Sonstige 3) Wie hoch sind Ihre jährlichen Nettoeinkünfte? Einkünfte (Einnahmen), z.b.: Nettogehalt, Renten, Unterhalt, Einkünfte aus Kapitalanlagen, Mieteinnahmen, Sonstige 4) Wie hoch sind Ihre jährlichen Verbindlichkeiten? Ausgaben, z.b.: Lebenshaltung, Miete, Rückzahlung vom Darlehen, Unterhaltsverpfl ichtungen, Versicherungs- oder Bausparprämien, Sonstige 5) Wie hoch ist der von Ihnen erzielte jährliche Überschuss? Überschuss Einkünfte./. Ausgaben Erklärung Hiermit bestätige(n) ich/wir, alle Angaben korrekt und wahrheitsgemäß widergegeben zu haben. Ort, Datum Unterschrift 5

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