Kurzberatung durch Hausarzt. großes Potential, da Hausärzte Kontakt mit weiten Teilen der Bevölkerung haben

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1 Hausärzte können wichtige Rolle bei der Förderung der Raucherentwöhnung spielen Bekannt: Wirksame Maßnahmen sind: Kurzberatung durch Hausarzt Einsatz von Nikotinersatzpräparaten und Bupropion großes Potential, da Hausärzte Kontakt mit weiten Teilen der Bevölkerung haben Page 1

2 Umsetzung dieser Maßnahmen findet nur begrenzt statt Wichtige, von Hausärzten genannte Hindernisse Mangelnde Fortbildung in Methoden der Raucherentwöhnung Mangelnde Vergütung für Beratungstätigkeit Mangelnde Zeit Twardella D, Brenner H. Eur J Public Health 2005 Apr;15(2): Zusätzliches Hindernis: NRT und Bupropion werden nicht von Krankenkassen bezahlt Würden sich Entwöhnungsraten verbessern, wenn diese Hindernisse entfernt würden? Page 2

3 => Interventionsstudie zur Raucherentwöhnung in der hausärztlichen Praxis Ziel Untersuchung der Wirksamkeit von Fortbildung der Hausärzte Honorar für Hausärzte Kostenerstattung für NRT und Bupropion Page 3

4 Studiendesign und Teilnehmer Design Cluster Zuordnung Teilnehmer Cluster-randomisierte Studie Hausarztpraxen in Rhein-Neckar-Region 2 x 2 faktoriell Zentrale Randomisierung Patienten, mind. 10 Zigaretten/Tag, Jahre, unabhängig von der Absicht,mit dem Rauchen aufzuhören Interventionen FV FM Fortbildung (2-stündiges Seminar) + erfolgsabhängige Vergütung (130 / abstinenter Patient) Fortbildung (2-stündiges Seminar) + Medikamente (Erstattung max. 130 für NRT oder Bupropion) Page 4

5 Datenerhebung Rekrutierung in Arztpraxen (Okt 2002-Sept 2003) Patientenfragebogen derzeitiges und früheres Rauchverhalten Stadium der Verhaltensänderung FTND Hausarztbogen Gesundheitszustand Medikation Follow-up 12 Monate Patientenfragebogen Rauchverhalten Hausarztfragebogen Eingesetzte Maßnahmen zur Raucherentwöhnung Blutprobe Serumkotinin Page 5

6 Statistische Analyse Primäre Zielgröße Rauchabstinenz zum Zeitpunkt des 12-Monats Follow-up Intention-to-treat Analyse Teilnehmer mit fehlenden Angaben werden als Raucher eingestuft: Nur Patienten mit Selbstangabe rauche nicht mehr und negativem Kotininwert -> Nichtraucher Alle anderen -> Raucher Statistische Analyse Gemischte logistische Regression, Hausarztpraxis als zufälliger Effekt (mit PROC NLMIXED in SAS) Page 6

7 Flow chart Randomisierung 82 Praxen 94 Ärzte Standard 20 Praxen 21 Ärzte FV (Fortb.+Vergüt.) 21 Praxen 24 Ärzte FM (Fortb.+Medik.) 21 Praxen 23 Ärzte FV + FM 20 Praxen 26 Ärzte Rekrutierung gültiger Teilnehmer (n = 587) Praxen: Rückzug: 2 Keine Rek.: 4 Rekrutiert: 14 Patienten: Median n / Praxis = 4 (1, 13) Gesamt n = 76 Praxen: Rückzug: 3 Keine Rek.: 2 Rekrutiert: 16 Patienten: Median n / Praxis = 5 (1, 30) Gesamt n = 146 Praxen: Rückzug: 5 Keine Rek.: 5 Rekrutiert: 11 Patienten: Median n / Praxis = 13 (1, 25) Gesamt n = 144 Praxen: Rückzug: 0 Keine Rek.: 2 Rekrutiert: 18 Patienten: Median n / Praxis = 11.5 (1, 28) Gesamt n = Page 7

8 Eigenschaften der Studienteilnehmer Standard FV FM FV + FM Weiblich, n (%) 38 (50) 72 (49) 73 (51) 100 (45) Alter (Jahre) < Zigaretten/Tag Nikotinabhängigkeit gering (1-3) mittel (4-6) stark (>6) Stadium Absichtslosigkeit Absichtsbildung Vorbereitung 30 (39) 24 (32) 22 (29) 16 (23) 28 (39) 27 (38) 13 (20) 32 (50) 19 (30) 28 (39) 39 (54) 5 (7) 55 (38) 63 (43) 28 (19) 42 (29) 67 (47) 35 (24) 33 (24) 72 (53) 30 (22) 64 (44) 70 (48) 11 (8) Page 8 59 (41) 44 (31) 41 (28) 35 (26) 48 (35) 53 (39) 30 (24) 52 (42) 42 (34) 25 (18) 101 (72) 15 (11) 95 (43) 86 (39) 40 (19) 55 (26) 84 (40) 73 (34) 32 (17) 105 (56) 50 (27) 33 (15) 139 (65) 42 (20)

9 Einsatz von Maßnahmen zur Raucherentwöhnung (n = 431) Standard FV (Fort.+Verg.) FM (Fort.+Med.) FV+FM Bücher, Broschüren 15% 32% 31% 24% Einzelberatung 59% 73% 67% 65% NRT 7% 13% 30% 22% Bupropion 4% 3% 24% 12% NRT oder Bupropion 11% 15% 50% 31% Page 9

10 Rauchabstinenz (point prevalence) im Follow-up 12 Monate Standard FV (Fortbildung + Vergütung) FM (Fortbildung + Medikamente) FV + FM Rauchstatus, n (%) raucht raucht nicht 72 (97) 2 (3) 139 (97) 5 (3) 123 (88) 17 (12) 187 (85) 32 (15) p-wert* * Im Vergleich zu der Standard-Gruppe Page 10

11 Interventionseffekt Intervention N gesamt N abstinent OR (95% CI) OR, adjustiert* (95% CI) FV (Fortb. + Vergüt.) NEIN JA 214 (37) 363 (63) 19 (9) 37 (10) (0.65, 2.43) (0.60, 2.12) p = 0.50 p = 0.70 FM (Fortb. + Medik.) NEIN JA 218 (38) 359 (62) 7 (3) 49 (14) (2.03, 11.22) (1.87, 9.93) p < p = * Adjustiert für Stadium der Verhaltensänderung bei Rekrutierung Page 11

12 Interventionskosten Vergütung: 130 pro abstinentem Raucher nach 12 Monaten Medikamenten- reale Kosten, bestehend aus: kosten - Kostenerstattung Patient (bis max. 130 pro) - Eigenanteil Patient (darüber hinausgehende Kosten) Fortbildung: Referentenkosten 1000 / n Studienpatienten (angesetzt nur bei Patienten, deren Arzt an der Schulung teilgenommen hat) Raucherberatung: 7,50 pro Termin GOÄ (in Standardarm nicht angesetzt) Page 12

13 Kosteneffektivität allgemein: Kosten / Outcome Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) : Δ Kosten Kosten Interventionsgruppe - Kosten Kontrollgruppe Δ Outcome Outcome Interventionsgruppe - Outcome Kontrollgruppe ICER gibt die mittleren zusätzlichen Kosten an, die für eine zusätzliche Einheit des gemessenen Effektes eingesetzt wird Page 13

14 Incremental Cost-Effectiveness Ratio - ICER Med.Erstattung vs. Standard 39, ,14 2,70 39,10 9,44 4,14 Med.Erstattung vs. Standard 50, ,61 2,70 50,04 11,9 4, Page 14

15 Kosteneffektivitätsquadrant Kosten + Effektivität - Δ Kosten Kosten + Effektivität FV FM FV+FM Δ Effektivität Kosten - Effektivität Kosten - Effektivität Page 15

16 Diskussion / Schlussfolgerungen Erhöhte Rekrutierungszahlen in allen Armen mit Intervention (Fortbildung) => Fortbildung von Ärzten verbessert Identifikation von Rauchern und Anteil an Rauchern, denen Maßnahmen angeboten werden Erhöhte Abstinenz bei Intervention FM => Kombination Fortbildung mit Medikamenten wirksam Effekt bleibt auch nach Adjustierung für Stadium der Verhaltensänderung bei Rekrutierung bestehen Intervention mit ca. 400 pro entwöhntem Raucher im Vergleich zu anderen Präventionsmaßnahmen sehr kosten-effektiv Kombination von Fortbildung von Hausärzten in Methoden der Raucherentwöhnung mit der Kostenerstattung von NRT und Bupropion wäre eine sehr effektive und kosteneffektive Strategie, um die Rauchprävalenz in der Bevölkerung zu reduzieren Page 16

17 Projektteam In Zusammenarbeit mit Leitung: Prof. Dr. Hermann Brenner MitarbeiterInnen: Dr. Dorothee Twardella Isabel Lerch Kadriye Aksogan Marcin Cempulic Magdalena Dobrowolska Natalia Hallerbach Yavuz Isikdemir Prof. Dr. Karl Mann (Sprecher) Prof. Dr. Hans-J. Salize (Gesundheitsökonomie) Dipl. psych. Peter Lindinger 94 Häusärzte Page 17