Wahl zum Jugendrat der Stadt Koblenz Von der Wahlleiterin/dem Wahlleiter oder der Stadtverwaltung auszufüllen, NICHT von den Bewerbern:

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1 Wahlunterlagen von: Vorname: Name: An die Stadtverwaltung Koblenz Ordnungsamt/Abteilung Wahlen Ludwig-Erhard-Straße Koblenz Von der Wahlleiterin/dem Wahlleiter oder der Stadtverwaltung auszufüllen, NICHT von den Bewerbern: Der Wahlvorschlag wurde eingereicht am (Datum, Uhrzeit) Im Auftrag (Unterschrift)

2 Wahlvorschlag für die Wahl des Jugendrates Koblenz vom bis wird vorgeschlagen: Pflichtangaben: Familienname, Vornamen: geboren am: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Schule: Freiwillige Angaben: Klassenstufe: Festnetz-Nr.: Mobil-Nr.: Ich bewerbe mich selbst. Koblenz, den Unterschrift (Bewerber/in) Folgende Person schlägt mich vor: Familienname, Vornamen: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Koblenz, den Unterschrift (Vorschlagende/r)

3 Teil 1; Erklärung der Bewerberin/des Bewerbers Erklärung der Bewerberin/des Bewerbers über die Zustimmung zur Bewerbung und zu in der Bundesrepublik Deutschland verbotenen Organisationen Familienname, Vornamen: geboren am: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Ich stimme meiner Benennung als Bewerberin/Bewerber für die Wahl zum Jugendrat der Stadt Koblenz zu. Außerdem erkläre ich, dass ich keiner in der Bundesrepublik Deutschland verbotenen Organisation angehöre und auch keine solche unterstütze. Koblenz, den Unterschrift persönlich, handschriftlich

4 Teil 2; Erklärung des/der Personenberechtigten Elternerlaubnis Einverständniserklärung eines Personensorgeberechtigten zur Bewerbung Ich Vorname, Name (bitte leserlich in Druckbuchstaben) erkläre hiermit mein Einverständnis, dass meine Tochter / mein Sohn Familienname, Vornamen: geboren am: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: als Bewerberin/Bewerber für die Wahl des Jugendrates kandidiert. Mir ist bekannt, dass die zugelassen Wahlvorschläge gemäß der Satzung Wahlordnung Jugendrat unter Angabe folgender Daten öffentlich bekannt gemacht werden: Vorname, Familienname, Geburtsdatum, Anschrift und Klassenstufe. Koblenz, den Unterschrift, persönlich, handschriftlich Zustimmung zur Veröffentlichung von Fotos (Es hat keine Auswirkungen auf den Wahlvorschlag, wenn den nachfolgenden Ausführungen nicht zugestimmt wird): Auf Wahlplakaten wird ein Foto meiner Tochter / meines Sohnes mit Altersangabe ohne weitere Daten erscheinen. Mir wird zugesichert, dass keine Telefon/Mobil-Nr. und -Adressen veröffentlicht werden und nur dem Wahlamt und der Geschäftsstelle des Jugendrates bekannt werden. (Diese Angaben sind freiwillig, sie werden ausschließlich für eine reibungslose und schnelle Kommunikation im Bewerbungsprozess (Nachfragen unsererseits, Einladung zum Fototermin durch die Geschäftsstelle) benötigt und werden nur zu diesem Zweck vom Wahlamt erbeten.) Koblenz, den Unterschrift, persönlich, handschriftlich

5 Teil 3; Unterstützungsunterschriften (Seite 1) Folgende Personen unterstützen diese Bewerbung. Nur wahlberechtigte Koblenzer Einwohner/innen die zwischen und 10 und 17 Jahre alt sind und ihren Wohnort in Koblenz haben! Es sind mindestens zehn Unterschriften notwendig. Sicherheitshalber sollten jedoch mehr Unterschriften geleistet werden. Die Unterschrift der/des Bewerber/in ist unzulässig. Nach der Einreichungsfrist können keine Unterschriften mehr nachgeholt werden. Lfd. Nr. Familienname, Name, Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Datum Unterschrift _

6 Teil 3; Unterstützungsunterschriften (Seite 2) Lfd. Nr. Familienname, Name, Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort _ Datum Unterschrift

7 Teil 4; Bestätigung und Prüfung durch das Ordnungsamt/Abt. Wahlen Zu Teil 1; Erklärung der Bewerberin/des Bewerbers Die o. g. Bewerberin/der o. g. Bewerber ist nach 2 Abs. 3 der Satzung der Stadt Koblenz für die Wahl zum Jugendrat (Wahlordnung-Jugendrat) wählbar. Im Auftrag Koblenz, den Unterschrift (Dienstsiegel) Zu Teil 3; Unterstützungsunterschriften Die unter lfd. Nr. aufgeführten Unterzeichnerinnen und Unterzeichner sind für die Wahl des Jugendrates der Stadt Koblenz nach 2 der Satzung der Stadt Koblenz für die Wahl des Jugendrates (Wahlordnung-Jugendrat) wahlberechtigt. Im Auftrag Koblenz, den Unterschrift (Dienstsiegel)

8 Raum für Notizen: