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1 SMI 60 SGMI Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik SSIM Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale SSMI Swiss Society for Medical Informatics Swiss Medical Informatics Inhalt/Content/Contents Editorial: Outsourcing ein aktuelles Thema? Outsourcing un thème d actualité? 2 Schwerpunktthema: Outsourcing Inselspital Bern: Hat sich das IT-Outsourcing gelohnt? Réflexions sur la gestion du sourcing 6 10 Thème principal: Outsourcing Individualität in der Patientenbetreuung Standardisierung in der Informatikinfrastruktur 13 IT-Outsourcing im Gesundheitsbereich 16 Outsourcing verlangt nach Strategie und Führung 20 Events 24 Schwabe Verlag Basel SGMI/SSIM-News: 20. Jahresversammlung der SGMI Jubiläumsveranstaltung, Luzern, 21./22. Juni 20 e anniversaire des journées scientifiques de la SSIM

2 Auch die Einführung neuer Mitarbeiter in Ihr Haus ist mit easylearn nachhaltiger und effizienter als bisherige Lösungen. Die computerunterstützte Lösung nimmt sich dieser aufwendigen doch unerlässlichen Aufgabe an. Mehr dazu erfahren Sie hier: Soeben erschienen in der zweiten Auflage: Die elektronische Krankengeschichte in der Arztpraxis Preis: Fr Versand + MwSt. CD-ROM (584 MB) mit: Informationen zu den Themen: «Papier-KG» versus elektronische KG über 30 Screen-Videos von 7 verschiedenen Firmen die erstmalige Vorstellung eines Open-Source-Produktes als «work in progress» Details unter > Arbeitsgruppen > Informatics Bezugsadresse: SGAM-Sekretariat, Oberplattenstrasse 73, 9620 Lichtensteig Mail: Fax: Das führende Know-how Transfersystem im Schweizer Gesundheitswesen IT-Kosten senken nachhaltig und ohne Kompromisse: Bevor Sie neue PCs mit ihren hohen Betriebskosten und Sicherheitsproblemen beschaffen, testen Sie (kostenlos) die neue, innovative, weltweit patentierte Windows-Desktop Generation,OfficeStation Sie ist wartungsfrei, bietet optimale Security, ist immun gegen Viren, zentral administrierbar, geräuschlos, ausfallsicher, extrem kompakt, in Minuten installiert, in Sekunden gebootet, nutzt bestehende Infrastrukturen und kostet noch: Fr CSP AG

3 SMI 2007: Nº 60 1 Table of contents Inhaltsverzeichnis Table de matières 2 Editorial: Outsourcing ein aktuelles Thema? Outsourcing un thème d actualité? 6 Inselspital Bern: Hat sich das IT-Outsourcing gelohnt? 10 Réflexions sur la gestion du sourcing 13 Individualität in der Patientenbetreuung Standardisierung in der Informatikinfrastruktur 16 IT-Outsourcing im Gesundheitsbereich 20 Outsourcing verlangt nach Strategie und Führung 24 SGMI-SSIM-Jubiläumstagung 2007 / 20 ièmes Journées annuelles / 20th annual meeting 28 Events

4 Editorial SMI 2007: Nº 60 2 Outsourcing ein aktuelles Thema? Judith C. Wagner a a Leiterin ehealth, FMH, Bern Korrespondenz: Dr. sc. hum. Judith C. Wagner FMH Elfenstrasse 18 Postfach 170 CH-3000 Bern 15 Der Spardruck im Gesundheitswesen nimmt zu, und so drängt sich manchem Entscheidungsträger im Spitalumfeld der Gedanke an ein Informatik-Outsourcing auf. Man verbindet damit die Chance, (schnell) die Kosten zu senken. In der Industrie, auch der Pharmaindustrie, ist die Outsourcing-Euphorie schon lange wieder der Ernüchterung gewichen nicht so im Gesundheitswesen. Was sind die Gründe dafür? In jedem Fall ist das Thema im Spitalumfeld sehr aktuell, und wir erhofften uns zahlreiche Erfahrungsberichte für diese Ausgabe des «Swiss Medical Informatics». Wir stiessen jedoch bei den Anfragen auf grosse Zurückhaltung, immer wieder mit der Begründung, es sei «politisch nicht opportun», sich zu den gemachten Erfahrungen zu äussern! Die Szenarien ähnelten sich: politischer Druck auf der einen, gemischte Gefühle auf der anderen Seite. Christian Baer und Alexander Berger schreiben über den «Outsourcing-Befehl», der allergische Reaktionen auslöst. Aber offensichtlich nicht nur das, sondern er macht auch eine sachliche Diskussion über das Thema und die offene und neutrale Überprüfung der Eignung zum Outsourcing schwierig oder gar unmöglich. «Es ist nicht alles Gold, was glänzt» Hinter dem Begriff «Outsourcing» verbirgt sich ebensowenig ein Allheilmittel (für die Informatik), wie es sonst Allheilmittel im Gesundheitswesen gibt. Trotzdem kann Outsourcing in bestimmten Bereichen sinnvoll und erfolgreich sein. Und so ist es das Ziel dieser Ausgabe des SMI, die Vor- und Nachteile von Outsourcing zu beleuchten, jene Gebiete aufzuzeigen, in denen sich Outsourcing mit Gewinn einsetzen lässt, sowie dessen kritische Erfolgsfaktoren zu ermitteln. Einer dieser Erfolgsfaktoren ist hervorzuheben: Outsourcing darf nicht als ein rein technischer Vorgang betrachtet werden, der sich in den losgelösten Sphären der Informatik abspielt. Bei Outsourcing-Vorhaben darf ein begleitendes Change-Management ebensowenig fehlen wie bei Informatikprojekten im Spital. Damit kommt auch der Kommunikation zentrale Bedeutung zu. Lessons learned? Daniel Candidas, Martin Schelshorn, Matthias Kämpf, Helmut Oswald, Karl Baer und Daniel Voellmy beleuchten im Artikel «Inselspital Bern: Hat sich das IT-Outsourcing gelohnt?» die Erfahrungen, die man in den letzten Jahren am Inselspital gemacht hat, von verschiedenen Seiten: jener der klinischen Anwender, jener der Administration und jener der Informationstechnologien (IT). Die Autoren machen deutlich, wie wichtig geregelte Rollenverteilungen sind. Zudem wird klar, dass eine im Spital verbleibende, starke Informatikführung für ein erfolgreiches Outsourcing unerlässlich ist. Diese muss die Anforderungen aus verschiedenen Bereichen zusammenführen, prüfen, ob sie mit der Spitalstrategie übereinstimmen, und sie in einer IT- Architektur-Planung umsetzen respektive Strategie und Anforderungen in einem sogenannten Rahmenkonzept zusammenbringen. Christian Baer und Alexander Berger plädieren in ihrem Beitrag «Outsourcing verlangt nach Strategie und Führung» für die Entwicklung einer Sourcing-Strategie. Sie zeigen die Rahmenbedingungen für ein erfolgreiches Outsourcing auf und machen auf mögliche Stolpersteine aufmerksam. Für sie stellen, neben der Strategie, die Leistungsvereinbarungen bzw. Verträge sowie die Leistungs- und Kostenkontrolle zentrale Elemente eines erfolgreichen Outsourcing dar. Jacques Fuss gelangt aus der Praxissicht eines Universitätsspitals zu ähnlichen Schlüssen: Es wird heute zu wenig oder gar nicht analysiert, welche Bereiche sich für ein Outsourcing eignen. Der Autor fordert unter anderem die Überprüfung, ob und in welchen Gebieten sich Outsourcing mit der Spitalstrategie vereinbaren lässt, und den transparenten Vergleich von internen und externen Dienstleistungen als Voraussetzung dafür, eine gute Entscheidung treffen zu können. Die Ausgestaltung entsprechender Verträge sowie weitere juristische Aspekte werden von Ursula Widmer im Artikel «IT-Outsourcing im Gesundheitswesen» beleuchtet, und auch sie weist

5 SMI 2007: Nº 60 3 auf allfällige «Fallstricke» hin, die es in diesem Zusammenhang zu beachten gilt. Helmut Oswald beschreibt im Beitrag «Individualität in der Patientenbetreuung Standardisierung in der Informatikinfrastruktur» den Konflikt, der auch auf für Outsourcing prädestinierten Gebieten wie dem Desktop-Management durch die hohe Spezialisierung und die starke Anbindung an die Medizintechnik entstehen kann. Die enge Verflechtung zwischen medizinischer Informatik und Medizintechnik und die Schwierigkeiten bei der Abgrenzung beider Bereiche ist denn auch ein häufig unterschätztes Problem, das gerade bei Outsourcing-Vorhaben zutage tritt. Oswald stellt auch den Gegensatz zwischen den an der individuellen Patientenbetreuung orientierten Wertvorstellungen des Spitalpersonals und der kostenorientierten Industrialisierung von Prozessen dar und dringt damit zum Kern der Kontroverse um das Outsourcing im Spital vor. Outsourcing der Spitalinformatik und die Arztpraxen? Informatik-Outsourcing im Gesundheitswesen betrifft nicht nur die Spitäler: auch Arztpraxen sind «Outsourcing-Kandidaten». Wir haben dieses Thema in dieser Ausgabe nicht berücksichtigt, betrachten es jedoch zusehends als relevant: Mit den steigenden Anforderungen hinsichtlich Datenschutz und -sicherheit und der wachsenden Verbreitung elektronischer Patientenakten (oder Teilen davon) wird auch diese Problematik an Bedeutung gewinnen. Es bleibt die Hoffnung, dass man aus den Erfahrungen im Spitalumfeld lernen kann.

6 Editorial SMI 2007: Nº 60 4 Outsourcing un thème d actualité? Judith C. Wagner a Traduction: Christian Lovis a Directrice du secteur ehealth, FMH, Berne Korrespondenz: Dr. sc. hum. Judith C. Wagner FMH Elfenstrasse 18 Postfach 170 CH-3000 Bern 15 Faire des économies devient une exigence de plus en plus pressante dans le système de santé, et entraîne certains responsables hospitaliers à réfléchir sur l outsourcing informatique. Cette option est souvent liée à l espoir de réaliser une baisse (rapide) des coûts. Dans l industrie, y compris l industrie pharmaceutique, l euphorie de l outsourcing a depuis longtemps fait place à la désillusion. On n en est pas encore là dans le domaine de la santé. Comment expliquer cet état de fait? En tout état de cause, le sujet de l outsourcing est d actualité dans le monde hospitalier et nous espérions donc de nombreux comptes rendus d expériences pour ce numéro du «Swiss Medical Informatics». Toutefois, notre demande a été accueillie avec une grande retenue, le motif étant toujours qu il n est «politiquement pas opportun» d aborder ce problème actuellement. Les scénarios se ressemblent, la pression politique est confrontée à des expériences mitigées. Christian Baer et Alexander Gerber rapportent que «l injonction de l outsourcing» déclenche des réactions allergiques. De toute évidence, cette injonction ne suscite pas seulement des réactions allergiques, mais rend difficile, voire impossible, toute discussion ou tout examen neutre et ouvert sur l outsourcing et son utilité. «Tout ce qui brille n est pas de l or» L outsourcing est aussi peu une panacée (pour l informatique) qu il n en existe dans le domaine de la santé. Toutefois, l outsourcing peut être une solution sensée et couronnée de succès pour certains aspects bien définis. L objectif de ce numéro du SMI est d illustrer les avantages et désavantages de cette approche, d identifier certains domaines de prédilection et de souligner les facteurs de succès essentiels à sa mise en œuvre. Un des facteurs de succès doit être d emblée relevé: l outsourcing ne peut pas être considéré comme un processus purement technique qui se déroule dans les sphères de l informatique. Toute mise en œuvre d outsourcing dans un hôpital doit être accompagnée d une gestion du changement. A cet égard, le rôle de la communication est central. Leçons apprises? Daniel Candidas, Martin Schelshorn, Matthias Kämpf, Helmut Oswald, Christian Baer et Daniel Voellmy illustrent dans l article «Inselspital Bern: Hat sich das IT-Outsourcing gelohnt?» [«Hôpital de l Île: L outsourcing a-t-il valu la peine?»] l expérience menée ces dernières années à l Hôpital de l Île sous divers angles: applications cliniques et administratives, technologies de l information. Ils démontrent à quel point une bonne distribution des rôles est importante. Ils soulignent qu une direction informatique hospitalière forte est nécessaire au succès de l outsourcing. Elle doit intégrer des applications de divers domaines, les aligner avec cohérence avec la stratégie hospitalière et traduire les stratégies et exigences respectives dans un cadre conceptuel pertinent. Christian Baer et Alexander Berger plaident dans leur contribution «Outsourcing verlangt nach Strategie und Führung» [«L outsourcing nécessite stratégie et pilotage»] pour le développement d une stratégie de «sourcing». Ils montrent les facteurs de succès de l outsourcing, mais également les écueils possibles. Pour eux, outre la stratégie, les contrats de prestations comme les performances et le contrôle des coûts sont des éléments centraux pour un outsourcing réussi. Jacques Fuss apporte la vision d un hôpital universitaire et arrive aux mêmes conclusions: il y a actuellement trop peu, voire pas du tout, d analyses objectives des domaines pour lesquels l outsourcing se justifie. Jacques Fuss réclame entres autres, en condition préalable à une prise de décision correcte, de vérifier si l outsourcing se justifie et, le cas échéant, dans quels domaines il concorde avec la stratégie de l hôpital. Il demande également de comparer de façon transparente les prestations internes et externes. La conception des contrats et les aspects juridiques sont discutés par Ursula Widmer dans son article intitulé «IT-outsourcing im Gesundheitswesen», [«Outsourcing dans le domaine de la santé»], qui illustre aussi certaines embûches à cet égard. Helmut Oswald décrit dans sa contribution «Individualität in der Patientenbetreuung Stan-

7 SMI 2007: Nº 60 5 dardisierung in der Informatikinfrastruktur», [«Individualité dans la prise en charge de patients La standardisation dans l infrastructure d informatique»], le conflit qui peut naître également dans des domaines prédestinés à l outsourcing, comme par exemple la gestion de la bureautique, en raison de la spécialisation marquée et des liens étroits avec la technologie médicale. L intrication entre informatique médicale et technologie médicale et leur frontière étroite sont souvent des éléments sous-estimés, mis en évidence par une procédure d outsourcing. Oswald présente aussi l antagonisme entre les idéaux du personnel soignant et l industrialisation des processus dans une perspective de contrôle des coûts et va ainsi aux racines de la controverse au sujet de l outsourcing dans le monde hospitalier. Outsourcing de l informatique hospitalière et les médecins praticiens? L outsourcing de l informatique dans le domaine de la santé ne concerne pas seulement les hôpitaux: les pratiques privées d hôpital sont également candidates. Cet aspect n est pas abordé dans ce numéro, il est cependant de plus en plus actuel compte tenu des exigences croissantes en matière de protection des données, de sécurité et d accessibilité à tout ou partie du dossier patient informatisé. Nous gardons espoir que les expériences acquises en milieu hospitalier servent d enseignement.

8 Outsourcing SMI 2007: Nº 60 6 Inselspital Bern: Hat sich das IT-Outsourcing gelohnt? Daniel Candinas a, Martin Schelshorn a, Matthias Kämpf a, Helmut Oswald b, Karl Baer c, Daniel Voellmy a a Inselspital Bern, b T-Systems Schweiz AG, Zollikofen, c BSG Unternehmensberatung, St. Gallen Korrespondenz: Dr. med. Daniel Voellmy Inselspital Leiter Sc. Zentrale Med. Applikationen CH-3010 Bern Summary Medical IT is confronted with a large number of complex demands from clinics and departments. To cope with all the attendant tasks and coordinate role distribution within the various flow processes as efficiently as possible, the Inselspital Bern has been cooperating with the T-Systems AG Schweiz company as a strategic outsourcing partner since January 1 st 2000 What experience has the Inselspital gained in these seven years from outsourcing of certain IT fields? A clinical director, a head of SAP, an IT strategist and a representative of the outsourcing partner report 1 Vorgeschichte Das Zeitalter der vernetzten PCs begann im Inselspital 1992/93. Bis dahin waren ausschliesslich hostbasierte Dialog- und Batchapplikationen in Betrieb gewesen. Die Wende erfolgte im Zusammenhang mit der Einführung einer neuen, selbstentwickelten, client-server-basierten Applikation für die Patientenadministration. Die rasante Zunahme der Anzahl Clients, das schnellwachsende Campusnetzwerk, die grossen Probleme der noch unbefriedigenden Technik überforderten schon bald die verfügbaren Ressourcen der eigenen Informatik. Neben dem Einbezug externer Experten ins Projektgeschäft wurden bereits ab 1995 einzelne Arbeitsgebiete des Alltagsbetriebs externen Partnern anvertraut, als erstes das Helpdesk und der Clientsupport. Und schon 1998/99 waren ausser dem Applikationssupport fast alle weiteren IT- Dienste outgesourct. Die Anzahl der einbezogenen Partner wurde jedoch zu gross und der Koordinationsaufwand zu hoch, und so wurde der Ruf laut nach einem Partner für alles, was schliesslich zu einer WTO- Ausschreibung im Jahr 1999 führte, mit der zudem das Ziel verfolgt wurde, die bevorstehende SAP-Einführung erfolgreich meistern zu können. 2 Die Sicht des Outsourcers In diesem öffentlichen Ausschreibungsverfahren mit umfassender, mehrstufiger Evaluation der Offerten wurde die T-Systems AG Schweiz zum strategischen Outsourcing-Partner bestimmt. Von entscheidender Bedeutung für diese Wahl waren neben der Grösse des Unternehmens auch die Tatsache, dass T-Systems über gut ausgebildete Spezialisten im Health-Care-Bereich verfügt, etwa auf den Gebieten SAP IS-H (dort ist T-Systems Entwicklungspartner von SAP), Archivtechnologien und Netzwerklösungen. Der langfristige Partnerschaftsvertrag zwischen dem Inselspital und T-Systems wurde per 1. Januar 2000 abgeschlossen. T-Systems übernahm die gesamte Informatik des Inselspitals, die Mitarbeiter der Insel-Informatik und die Assets mit rund 2300 Arbeitsplatzsystemen. Als Joint Venture wurde durch das Inselspital und die T-Systems AG Schweiz die HealthCareServices (HCS) AG gegründet, in der alle übernommenen Insel-Mitarbeitenden eingestellt wurden. Die HCS AG war für die Leistungserbringung im Rahmen der Applikationsbetreuung verantwortlich. Nach einer gescheiterten Ausschreibung (Einsprache durch unterlegenen Mitbewerber) wurde das Joint Venture 2002 aufgelöst und die HCS AG vollständig in die T-Systems AG Schweiz integriert. Eine wichtige Aufgabe in der gesamten Umsetzung war der Aufbau von angepassten Strukturen. Bei der Übernahme der Informatik durch T-Systems waren rund 40 Leistungsverträge mit externen Partnern zu managen. Die Grundstruktur der Verträge besteht aus einem Rahmenvertrag, der die Partnerschaft regelt und das rechtliche Dach über einem Vertragswerk bildet. Dieses besteht aus dem Leistungsgrundvertrag oder Master Service Level Agreement und den einzelnen Leistungsvereinbarungen (Service Level Agreements) mit diversen Servicemodulen. Netzwerk erneuert T-Systems hat das Netzwerk, das beim Outsourcing übernommen wurde und nicht dem aktuellen Stand der Technik entsprach, komplett

9 SMI 2007: Nº 60 7 erneuert. Der ATM Backbone wurde durch einen leistungsfähigen Multilayer Gigabit Ethernet Backbone abgelöst. Beim neuen Design wurde einerseits die Kapazität um ein Mehrfaches erhöht, andererseits auch die Redundanz konsequent bis in den Accessbereich erweitert. Somit können die hohen Anforderungen des Spitalbetriebs bezüglich Verfügbarkeit und Ausfallssicherheit gewährleistet werden. Durch den durchgängigen Einsatz von Ethernettechnologie und Cisco IOS als Switching-Plattform wurde der Betrieb vereinfacht und gleichzeitig die Flexibilität erhöht. Durch eine proaktive Überwachung lassen sich Unregelmässigkeiten, Störungen und Kapazitätsengpässe frühzeitig erkennen und beheben. Safety first Die eigentliche Datenverarbeitung im Inselspital erfolgt durch T-Systems mit Serverfarmen in drei dedizierten, geschützten Serverräumen. Die Server sind mit Hochleistungsverbindungen an das Backbone-Netz angeschlossen. Die SAP- Verarbeitung erfolgt in einem eigenen spezialisierten Rechenzentrum von T-Systems. Andere Rechner werden in weiteren internen oder externen Serverräumen betrieben. Als zentrale Komponente stehen ein SAN- und ein Back-up- System in getrennten Rechenzentren ausserhalb des Inselspitals im Einsatz. Bei allen Systemkomponenten ist für T-Systems die Frage der Sicherheit oberstes Gebot. Die Rechenzentren von T-Systems sind sowohl BS7799 als auch ISO 9001 zertifiziert. Die enge partnerschaftliche Zusammenarbeit hat sich bei diversen Projekten als gute Basis für eine schnelle, unkomplizierte Umsetzung bewährt. T-Systems hat vor dem Umzug der Frauenklinik innerhalb von nur dreieinhalb Monaten das zentrale Krankenaktenarchiv der gesamten Frauenklinik digitalisiert. Die über drei Millionen Papierblätter dies entspricht rund 2000 Laufmeter Papierakten sind nun an jedem gewünschten Arbeitsplatz verfügbar und mussten nicht physisch verlagert werden. Ein grosser Schritt in eine zukunftsorientierte IT-Infrastruktur war die Standardisierung der heute rund 3000 PC-Arbeitsplätze. Hierbei musste ein gemeinsamer Entscheid zwischen den notwendigen individuellen Wünschen der Anwender auf der einen und der betrieblich erforderlichen Vereinheitlichung der eingesetzten Software auf der anderen Seite getroffen werden. Diese Standardisierung der Arbeitsplätze bildet die Grundlage, um IT-Leistungen mit hoher Qualität zu günstigen Konditionen anbieten zu können. 3 IT-Outsourcing aus der Sicht der Klinik Wenn Kliniker von IT im Spitalumfeld sprechen, meinen viele in erster Linie die täglichen Erlebnisse. Diese werden einerseits von allgemeinen Erfahrungen mit modernen IT-Produkten geprägt (z.b. Webcams), andererseits durch bestimmte Vorstellungen davon, wie IT-Methoden den internen Spitalablauf vereinfachen könnten. Das spezifische Bild für das Spitalumfeld umfasst alle Bereiche, die mit dem Behandlungsprozess für Patientinnen und Patienten zu tun haben und berücksichtigt auch Logistik und Verwaltung. Es ist wichtig, diese Sichtweisen voneinander zu unterscheiden. Der emotionale Alltag «Alles, was nicht funktioniert, liegt an der Inkompetenz des IT-Partners.» Eine solche Meinung kommt dadurch zustande, dass die klinische Medizin selber unter grossem Erwartungsdruck steht und sich gröbere Pannen nicht leisten kann. Trotz Mitarbeitenden jeder Erfahrungsstufe ist das System der klinischen Medizin, zum Beispiel in einer chirurgischen Klinik, immer durch eine gewisse Redundanz der Entscheide und der Kontrolle über mehrere Stufen hinweg gesichert. Zeit und Ressourcen spielen im Umgang mit drohenden Katastrophen eine eher untergeordnete Rolle Hauptsache, das Problem kann gemeistert werden. Wenn nun mangelhafte IT-Produkte oder gar eine fehlende Konzeption den Alltag behindern (oder zumindest nicht erleichtern), führt dies rasch zu Frustrationen. In der Hitze des Gefechts spielt es dann keine Rolle, ob der Stecker für den Stromanschluss angeschlossen ist, ob das IT-Produkt mangelhaft ist, ob die zuständige Person des Outsourcing- Partners kompetent und engagiert ist (oder nicht), ob überhaupt entsprechende Service- Level-Verträge abgeschlossen oder ob grundsätzliche Konzeptionen einer IT-Spitalumwelt durchdacht worden sind. Wenn unsere Assistierenden nach wie vor tagtäglich triviale Laborresultate vom Bildschirm abtippen, um sie in ein anderes System zu übertragen, bringt dies jeden, der einigermassen ökonomisch denkt, auf die Palme. Man kann aber

10 Outsourcing SMI 2007: Nº 60 8 diesen Missstand kaum dem Outsourcing-Partner anlasten: Die entsprechenden Projekte wurden durch andere abgebrochen. Die Diskussion wird schon interessanter, wenn leitende Ärztinnen und Ärzte auf antiquierten PCs, die schon bei der Inbetriebnahme veraltet waren, arbeiten müssen, während die Kostenstelle laufend mit horrenden Leasingraten belastet wird. Auch dieses Beispiel ist bei genauerer Betrachtung nur bedingt die Schuld des IT-Partners, denn das hätte sich bei einer klarer formulierten vertraglichen Regelung und einem entsprechenden Controlling vermeiden lassen. Die Betriebssicht Aus der Innensicht lassen sich aber zwei Ebenen benennen, die direkt mit dem IT-Partner zusammenhängen. Die erste betrifft die Qualifikation, das Engagement, die Professionalität und das Kommunikationsverhalten der einzelnen Mitarbeitenden, die an kritischen Schnittstellen tätig sind. Wenn jedes Mal eine andere Person unter der gleichen Nummer für das soeben besprochene Problem zuständig ist, hat dies mehr mit der internen Organisation als mit der Professionalität der involvierten Personen zu tun. Wenn der IT-Partner seine Mitarbeitenden sorgfältig rekrutiert und Personen, die sich Kenntnisse des spezifischen Umfeldes erarbeitet haben, fördert und an den betreffenden Schnittstellen einsetzt, wirkt sich dies sehr positiv auf die Beziehung zwischen Nutzern und IT-Partner aus. Diese allgemeine Frage der Zusammenarbeit spielt in jedem Betrieb mit Schnittstellen eine Rolle und gilt sowohl für Outsourcer als auch für den Vertragspartner. Es sollte erlaubt, ja erwünscht sein, dass man sich in diesem Bereich offen den Spiegel vorhält, denn das Ziel muss ein wachsendes Verständnis für die gegenseitigen Fragestellungen und Problembereiche sein. Die zweite Ebene, die zur betrieblichen Innensicht des Outsourcing-Partners gehört, bildet sich aus seiner Funktion als Berater und der aktiven Unterstützung bei der Gestaltung des Umfeldes. Hier interessiert der globale Stand des gesamten IT-Bereichs, den wir im Inselspital nach einer gewissen Zeit mit unserem Outsourcing-Partner erreichen konnten. Es ist wie in einer zwischenmenschlichen Beziehung: Wenn A und B seit fünf Jahren liiert sind, schaut man mit einer gemeinsamen Optik auf das Paar: Die beiden bleiben zwar selbständige Personen, vieles aus ihrem Umfeld erreichen und erleben sie aber gemeinsam, beeinflussen oder behindern sich gegenseitig, treffen geschickte oder weniger geschickte Entscheide. Die Welt ist voll von solchen Kombinationen. Da entfaltet sich ein Mauerblümchen aufgrund einer guten Partnerschaft zu einer blühenden Rose, dort wird aus einer prächtigen Lilie ein garstiger Kaktus. Es sei an dieser Stelle offengelassen, wer unter wessen Einfluss welche botanische Wandlung durchlebt hat. Jede Wertung ist stark subjektiv geprägt. Sicher ist hingegen, dass wir am Inselspital aus der Sicht der Kliniken in Zukunft bedeutend mehr Unterstützung und Beratung im IT-Bereich brauchen, denn die Patientenprozesse und die Supportwege werden immer komplexer, die Verzahnung der Mitarbeitenden vielfältiger und organisatorisch anspruchsvoller. Die resultierende Menge an Informationen und Kommunikationswegen lassen sich ohne hochprofessionelle IT-Lösungen nicht mehr bewältigen, sei die Kompetenz nun eingekauft oder selber erworben. 4 Outsourcing im SAP-Umfeld Nach der Einführung der SAP-Module Financial (FI), Controlling (CO) und Healthcare (IS-H) im Jahr 2001 wurde dem Outsourcing-Partner die vollumfängliche Verantwortung für den SAP- Basis- und Applikationsbetrieb sowie die dafür benötigte Hardwareplattform übertragen. Die spitaleigenen Personalressourcen verfügten über wenig oder sehr spezifisches SAP-Customizing- Know-how (z.b. Abrechnungssystem oder SAP- Berechtigungen). Demgegenüber stand das wenig ausgeprägte Verständnis für die Prozesse im Spital beim Outsourcer. Umgekehrt führte das nur einseitig beim Outsourcer vorhandene Detailwissen über die Abbildung der Spitalprozesse in den jeweiligen SAP- Modulen auf der Seite des Spitals je länger je mehr zu einer grossen Abhängigkeit. Eine Folge davon war zum Beispiel die unbefriedigende Beurteilungsmöglichkeit von Lösungsansätzen und den damit verbundenen Realisierungsofferten. Wichtig: permanenter Austausch Eine effektive Betreuung und innovative Weiterentwicklung von kernprozessnahen (SAP) Applikationen bedingen einen hohen Integrationsgrad der applikationsbetreuenden Stelle in die prozessverantwortliche Linienorganisation. Auch muss ein permanenter Austausch zwischen diesen beiden Organisationseinheiten gewährleistet sein. Beides konnte in den vergangen Jahren in der Zusammenarbeit mit dem Outsourcer nur

11 SMI 2007: Nº 60 9 unzureichend sichergestellt werden. Zudem liess sich das grosse Potential, das in anderen Spitälern durch die parallele Betreuung von SAP-Applikationen in anderen Kliniken gerade im Health- Care-Bereich beim Outsourcer entsteht, nie nutzen. Ein Assessment in enger Zusammenarbeit mit den SAP-nutzenden Fachbereichen kam zum Resultat, dass das modulspezifische SAP-Knowhow spitalintern aufzubauen und die Applikationsbetreuung und -weiterentwicklung mit spitaleigenen Personalressourcen sicherzustellen und zu verantworten sei (Insourcing des SAP- Applikationsmanagements). Demgegenüber erscheint ein Insourcing der SAP-Basisbetreuung und der darunterliegenden Hardwareplattform aus der Sicht des Inselspitals nicht sinnvoll hier kann der Outsourcer sein grosses Know-how und auch sein vorhandenes Synergiepotential in einer qualitativ hochstehenden Dienstleitung einbringen. Zurzeit werden spitalinterne Personalressourcen für die inzwischen um die SAP-Module Business Warehouse (BW) und Materialwirtschaft (MM, SRM) erweiterte SAP-Systemumgebung aufgebaut. Ein detailliertes Betriebskonzept wird erstellt, auf dessen Basis ein neues, der angestrebten Neuausrichtung Rechnung tragendes Service Level Agreement (SLA) mit dem Outsourcer ausgearbeitet werden muss. 5 IT-Architektur und IT-Projektmanagement In den Bereichen IT-Architektur und IT-Projektmanagement wurden mit dem Outsourcing der IT-Infrastruktur im wesentlichen zwei Ziele verfolgt: 1. Die Standardisierung garantiert einen wirtschaftlichen Betrieb. 2. Das Inselspital sichert sich die Beratungs- und Projektmanagementkompetenz eines führenden IT-Dienstleisters. Punktuell wurden konkrete Initiativen gestartet, um den Standardisierungsgrad zu erhöhen. Zusammen mit dem Outsourcer wurde im Jahr 2000 ein standardisierter PC-Arbeitsplatz entworfen, der im wesentlichen aus Windows 2000 und aus den gängigen Novell-Komponenten für Identity und Systems Management besteht. Obschon heute eine Modernisierung ansteht und die Durchdringung der standardisierten Arbeitsplätze im Haus immer noch weiter verbessert werden kann, darf diese Initiative als Erfolg gewertet werden. Ein weiteres Erfolgsbeispiel stellt die konsequente Nutzung der egate -Schnittstellenplattform mit HL7 für den Austausch von medizinischen Daten dar. Komplexe Aufgaben, klare Rollen Die medizinische Informatik ist mit einer grossen Anzahl von komplexen Anforderungen aus den Kliniken und Departementen konfrontiert. Die Rollen in diesem Prozess sind klar verteilt: Die Departementsinformatiker unterstützen die Kliniken bei der Formulierung der Anforderungen und übergeben die Anfragen an die zentrale Informatik zur Genehmigung und Weiterleitung an den Outsourcer. Die zentrale Informatik war lange Zeit ressourcenmässig nicht in der Lage, proaktiv die IT-Architektur zu planen und die Anfragen bezüglich des Strategie-Alignments zu prüfen. Ein externer Reviewer führte 2004 ein Outsourcing Relationship Assessment zwischen dem Inselspital und T-Systems durch und empfahl die Etablierung entsprechender Rollen in der zentralen Informatik. Der Outsourcer befindet sich in einem solchen Anforderungsprozess in einem klassischen Zielkonflikt: Einerseits ist er ebenfalls an einer stimmigen IT-Architektur interessiert, andererseits fühlt er sich dem Kunden gegenüber verpflichtet, die geforderte Lösung zu liefern und will sich in erster Linie den Auftrag sichern. Daraus resultierte in unserem Fall eine Vielzahl von Projekten, die zwar vom Outsourcer mit Expertise begleitet wurden, deren Koordination aber schwierig war. Dies hat zu gewissen Auswüchsen in der Insel-IT-Architektur geführt, die der ursprünglichen Zielsetzung eines höheren Standardisierungsgrades widersprechen. Als Massnahmen zur Verbesserung wurde, wie vom Reviewer empfohlen, die zentrale Informatik stärker positioniert. Eine einheitliche Managementmethodik für IT-Projekte auf der Basis von PRINCE2 soll ein besseres Erreichen der Projektziele sicherstellen und die Projektkoordination vereinfachen. Die Verantwortung für die IT-Architektur und für die Projektkoordination liegt nun beim Inselspital. IT-Outsourcing kann nur dann langfristig erfolgreich sein, wenn die IT-Führung kompetent und stark ist. Zusammen mit einer zweckmässigen internen IT-Organisation lassen sich so die anstehenden Herausforderungen meistern.

12 Outsourcing SMI 2007: Nº Réflexions sur la gestion du sourcing Jacques Fuss Direction de l Informatique de Gestion, Hôpitaux Universitaires de Genève Correspondance: Jacques Fuss Directeur de l Informatique de Gestion Hôpitaux Universitaires de Genève 24, rue Micheli-du-Crest CH-1211 Genève 4 Outsourcing, externalisation, multisourcing, sourcing mondial: words, words, words. Les hôpitaux sont confrontés depuis les années 1990 à ces concepts et phénomènes de mode, relayés par tous les ténors du consulting mondial, et dont certains ont d ailleurs disparu depuis en fusionnant avec d autres ou en disparaissant totalement, compte tenu de pratiques peu professionnelles. Sans être de prime abord polémique en ce qui concerne ces modes, examinons froidement si la démarche est opportune ou non et si le contexte hospitalier s y prête. Le vocable «outsourcing» évoque plusieurs instantanés subjectifs selon le métier (administratif, technique, soignant) que l on exerce, des objectifs que l on vise, des intérêts personnels ou corporatistes que l on promeut ou défend selon que le verre est à moitié plein (pensée positive) ou à moitié vide (pensée négative) [1]. Deux clichés de l outsourcing viennent naturellement sur la scène et sont l occasion de débattre précisément du fond du sujet et donc de déplacer le débat sur le plan rationnel avec des critères objectifs de prendre une décision pour ou contre une externalisation (partielle, totale ou partagée). Ce sont: le manque d analyse et de compréhension vis-à-vis de la délivrance des services et de la valeur de ces services en interne (service informatique hospitalier ou prestataire mutualisé sous monopole) qui conduit à se lancer dans un outsourcing (en général par compartiment) selon les sirènes du moment et la mode de prendre pour argent comptant tout ce que l on entend dans les médias sur la réussite dans ce domaine, l autre cliché concerne bien sûr le ROI (Return On Investment) que l on doit obtenir en externalisant et ceci (sous-entendu) en n ayant plus les contraintes de gestion des ressources (humaines bien sûr). Discutons du premier cliché, le Groupe Gartner à travers une série d article récents ( ) souligne que bon nombre de décisions d outsourcing sont prises sans examen sérieux de la pérennité de la solution, sans la vision de la stratégie à long terme, sans précision sur les performances attendues, sans analyse financière de la totalité des coûts directs et indirects et, pour moi le plus dangereux, sans une gestion du contrat mature (voir manque des critères énoncés plus tôt) et clause de réversibilité claire. Le débat ne se situe pas sur la pertinence de l objectif d externalisation mais sur la subjectivité qui conduit à une décision qui n est pas étayée correctement, ceci souvent par un manque de maturité relatif à la complexité d une telle opération et aussi par manque de connaissance de la réalité des contraintes de la délivrance du service que l on souhaite externaliser. Bien sûr, le manque de performance du fournisseur interne (subjectif ou objectif, tous critères confondus) conduit souvent à de telles décisions qui sont ensuite instrumentées de manière peu transparente et mal exécutée, puisque la vision, ou stratégie globale, n a pas été établie, explicitée et, si possible, acceptée par tous les acteurs. Ce bâclage de dossier est rendu possible par le mirage entretenu par un certain milieu professionnel que les bons informaticiens et la bonne délivrance de services liés à l informatique ne se trouve que dans un milieu concurrentiel fort, ce qui obligerait ses prestataires de service à être les meilleurs et les autres à peine des suiveurs. Ce raisonnement, agité par les sphères médiatiques n est surtout pas remis en cause malgré les échecs patents de plusieurs cas d école dans les milieux dits de service public et même hospitalier, conduit à se fermer les yeux et ne pas saisir à bras le corps le management d une telle stratégie réfléchie, basé sur des faits, des benchmarks non orientés et des résultats attendus. La question de savoir si l institution met en place ou dispose de la compétence et d ailleurs plutôt de la somme des compétences nécessaires à instrumenter une externalisation partielle ou totale (maintenance applicative, gestion du parc et des imprimantes, gestion du centre d appel, gestion de réseau, de la sécurité, de la disponibilité des applications critiques en 7/7 et 24/24 et de la scalabilité) est pour moi, acteur du secteur hospitalier au plus haut niveau de responsabilité du système d information de ces institutions depuis plus de 20 ans dans trois grands hôpitaux universitaires, toujours pendante, alors que c est la seule que l on doit se poser et décliner dans les moindres recoins si on ne souhaite pas faire partie du vide du verre cité plus avant. Revenons à nos «words»: que doit délivrer le service interne ou le service mutualisé? Existe-t-il un contrat minimum entre

13 SMI 2007: Nº le service informatique et les décideurs institutionnels? Comment, s il existe, rendre ce contrat lisible par les décideurs hospitaliers et surtout supprimer l émotionnel et les historiques de vie de ces services qui, comme toute entreprise, possède passablement de strates d histoires de type géologiques bien empilés qui font soit la richesse à un instant t, soit sa pauvreté à un autre moment? Analysons et factualisons ces constats, recherchons les forces et faiblesses, proposons en parfaite harmonie l alignement (mot à la mode) des services et ses priorités avec la stratégie d entreprise. Au vu des constats et des possibilités de progression et d alignement, mettons l ouvrage sur l établi et commençons à œuvrer. Force est de constater que les quelques formalisations essentielles distinguées plus haut sont bien peu disponibles dans les établissements hospitaliers et que, malheureusement pour les compétences existantes en interne, il est souvent fait plus de crédit à des oreilles externes qu à des interpellations internes sur ces sujets. Je pose comme préalable à toute étude sur un éventuel outsourcing qu un plan stratégique d entreprise soit disponible et à jour, que son pendant de plan stratégique du ou des systèmes d information aligné sur celui d entreprise existe et soit documenté, qu une analyse des écarts avec les objectifs attendus soit faite, que le portefeuille applicatif relevant du plan stratégique soit priorisé aussi bien dans son implémentation temporelle que dans son renouvellement et son évolution en matière de périmètre fonctionnel, que l évolution des architectures délivrant les services et l agilité souhaitée de la part des décideurs pour délivrer la qualité de service soit documentées et instrumentées. Ensuite, l analyse de qui réalisera, soit en interne, soit en externe, peut être menée avec toutes les compétences et intelligences nécessaires et, dans ce cas, une décision pertinente et étayée peut-être prise. Dans le cas contraire, et ne nous voilons pas la face, ceci est bien trop souvent laissé pour compte par les responsables du système d information de l entreprise hospitalière, commençons par nous atteler à ces travaux qui doivent être les fondamentaux. Le cycle de vie du sourcing (approvisionnement de services) est une évidence de management qu utilise la plupart des multinationales et qui, géré par des spécialistes de ce cycle, donne des résultats positifs pérennes et apporte la flexibilité voulue et attendue par ces sociétés dans la gestion de leur approvisionnement autant externe qu interne. Nous constatons l émergence de normes de description (BS15000) qui apportent une aide importante pour l éclairage des critères de choix de prestataires agréés et familiers des pratiques rattachées à ITIL. Ceci tend à prouver que la maturité du milieu des professionnels de délivrance des services informatiques devient réelle. On se doit de relever que les conflits générés par les demandes de mise en outsourcing ont souvent leur origine dans l absence de vision et de stratégie claire sur la gestion de l approvisionnement du service en question. En gardant en mémoire l ensemble des critères objectifs que l on se doit d examiner et le professionnalisme qui s y rattache afin de gérer ce cycle d externalisation, on peut constater que, dans les institutions hospitalières, ces ressources ne sont pas disponibles. Ce qui m amène à exprimer un doute sur la capacité de bon nombre d institutions à manager et gouverner (terme à la mode) leur stratégie d approvisionnement et la gestion de leur(s) futur(s) prestataire(s). La deuxième évidence qui est la recherche d opportunité de ROI rapide (voire magique) par une externalisation selon des cas d école brossés et peints en bleu par les médias, doit être prise comme toute publicité excessive, à savoir que les effets secondaires ne sont pas forcément montrés et que ceux qui sont là pour conseiller ne sont pas ceux qui «répareront» les dégâts si cela ne fonctionne pas ou simplement si les résultats escomptés ne sont pas au rendez-vous. La plupart des institutions ne formulent pas correctement leurs attentes et les prestataires potentiels se gardent bien de leur ouvrir les yeux sur ces aspects car, soit ils en tirent profit, soit ils jouent de ce flou et de ce manque de précision et de gestion du suivi de la performance et de la pérennité pour augmenter le périmètre prévu et/ou la note de la facture afin de mettre à hauteur des attentes plus précises un chiffre plus précis. Ceci n est pas une constatation en aveugle mais un simple regard en arrière de situations vécues ou vues. Le constat que fait le Gartner Group sur des décisions prises à partir d analyses partielles qui démontraient un ROI substantiel est troublant et corrobore les autres évaluations globales d externalisation (étude CIO Européen de Capgemini Consulting printemps 2006). Elles démontrent en toute transparence que les critères à analyser et les informations à collecter pour prendre une décision requièrent des compétences fortes et que le ROI est une résultante de ces critères. Les trop fameuses études de TCO (Total Cost of Ownership) aussi bien pour un service, par exemple de possession d un poste de travail,

14 Outsourcing SMI 2007: Nº que d un service applicatif particulier, montrent à ceux qui ont mis en pratique ces analyses que les divergences et les écarts sont légions et que d une opération montrée comme ayant un ROI positif, on passe souvent à un ROI négatif en analysant ces opérations plus finement et de manière plus exhaustive et bien sûr selon le canevas du BS Pour enfoncer ce clou, je mentionnerai juste que le coût total d un sourcing est fait de coût direct, indirect, d une projection de ces coûts sur plusieurs années, avec des scénarios réalistes de transformation et d évolution du service que l on souhaite externaliser. De même, le coût d une éventuelle réversibilité doit être examiné tant au niveau contractuel qu opérationnel. Enfin l auditabilité de l externalisation sur des critères préétablis de performance factuelle et de qualité mesurable attendue doit être rédigé et doit figurer en bonne place dans le futur contrat. Ces différents exercices d analyse de coût et de comparabilité de prestations sont des passages obligés qui conduiront à avoir une estimation rationnelle du ROI et les moyens de la gouvernance du futur contrat. Ici, je me positionne aussi pour que de tels contrats et ROI soient instrumentés avec le service de délivrance interne, car il n y a pas que l externe qui a droit à avoir des critères objectifs de mesurabilité. Faisons ceci aussi pour l interne même si cela fait sourire et angoisse la profession. Commençons par nous mesurer nous-mêmes avant de mesurer les autres, définissons des critères représentatifs et identifions-les dans l institution. Je prends ici parti pour une réelle professionnalisation de la délivrance interne qui n est pas souvent mise en avant mais qui, à ma connaissance et parce que des compétences existent dans les institutions hospitalières, donne de spectaculaires résultats, ceci bien entendu en ayant une gestion des ressources humaines proactive, professionnelle et pertinente avec les objectifs de délivrance attendue. En sus de ces quelques constats et réflexions qui s appliquent à tout un chacun des acteurs métiers de l approvisionnement de service informatique, d infrastructure ou de logiciel, je pense pouvoir relever que la pertinence de l externalisation dans le milieu hospitalier est soumise à des critères supplémentaires d analyse autant de complexité que de management. La réalité quotidienne d une gestion opérationnelle du «core business» de l hôpital est bien plus complexe que la gestion d un entrepôt de marchandise, que le transport de fret par bateaucontainer ou que la gestion d un complexe pétrochimique. Ceci non pas pour enlever à ces secteurs des besoins évidents en performance de gestion du sourcing mais pour relever que l hôpital, s il veut affiner son sourcing, doit être au diapason de son activité et donc prioriser son «core business» dans l implémentation d un système de gestion opérationnelle des soins et de l ensemble de la logistique autour des soins (logistique hôtelière, technique et médicotechnique). Cette spécificité impacte en fait l architecture même des niveaux d intégration des services nécessaires à supporter les activités d un hôpital et nécessite une vision stratégique des systèmes d information spécialisés autour des référentiels qui structurent l hôpital, à savoir les patients, les ressources humaines de l hôpital en charge du patient et de l infrastructure hospitalière et, enfin, l ensemble des ressources matérielles existantes et à venir qui composent l hôpital. On aura donc, si on souhaite parler de sourcing à l hôpital, à ne pas méconnaître ces évidences et à analyser les critères relevant de cette spécificité, en sus des critères standards, afin de prendre la bonne décision. Référence 1 IT Média France. Lettre hebdomadaire IDG «Le Monde Informatique» n 1126 du 15 septembre 2006: Infogérance: premières désillusions Un contrat sur deux se solde par un échec.

15 SMI 2007: Nº Individualität in der Patientenbetreuung Standardisierung in der Informatikinfrastruktur Helmut Oswald Industry Line Health, T-Systems Schweiz AG, Zollikofen Korrespondenz: Dr. tech. Helmut Oswald Industry Line Health T-Systems Schweiz AG Industriestrasse 21 CH-3052 Zollikofen Summary Many Swiss hospitals are confronted with almost impossible tasks: costs must come down, quality must go up, and there is scarcely any further scope for investment. With resources that are in any case limited, the budgets for information and communication technology are also pared down to the minimum. Moreover, growing demands on hospitals in-house IT systems are to be viewed against the ever shorter life cycles of the components they implement. A possible way of freeing up resources for new investment in ICT is to optimise costs for basic technologies. Basic technologies are chiefly found on the level of ICT infrastructure. Weg vom Wildwuchs im PC-Park Im Regelfall ist die ICT-Infrastruktur eines Spitals über die Jahrzehnte historisch gewachsen. Von einigen wenigen PC-Arbeitsplätzen in den Anfängen sind es mittlerweile in den heutigen Schweizer Spitälern im Schnitt zwischen 1000 und 4000 Desk- und Laptops. Das sind ebenso viele Monitore, Tastaturen, Office-Programme und weiteres Zubehör. Meist werden die einzelnen Arbeitsplatzsysteme nach und nach hinzugekauft; und mit der Zeit entsteht so ein bunter Mix an Typen und Modellen verschiedener Jahrgänge und Hersteller. Zusätzliche Programme werden installiert, neue Schnittstellen geschaffen, individuelle Konfigurationen so lange gepflegt, bis die Kompatibilitätsprobleme beim Datenaustausch zu übermächtig werden. Entsprechend hoch sind die Aufwendungen für Verwaltung und Support, entsprechend heterogen ist in der Regel auch die gesamte ICT-Landschaft, und entsprechend intransparent ist der Überblick über brachliegende Lizenzen, über Rechnertypen am Ende ihrer Lebenszeit oder gar darüber hinaus, über Bedürfnisse nach Ersatzinvestitionen und Updates, um nur einige fixe Kostenblöcke zu nennen. Doch ein effizient verwalteter PC-Park ist ein wichtiger Grundpfeiler der Handlungsfähigkeit des gesamten Spitalbetriebs; auch über die Mauern des Hauses hinaus in der Kommunikation im Spitalverbund oder mit anderen Institutionen des Gesundheitssektors. Down- und Wartezeiten bei der Dateneingabe oder -verarbeitung verzögern die Abläufe, führen zu Frustrationen und beeinträchtigen so letztlich auch die medizinische Behandlung und Pflege. Vorteile durch Outsourcing des Desktop-Managements Um dem Wildwuchs bei den Arbeitsplatzsystemen ein Ende zu bereiten, wird in einigen Schweizer Spitälern das Outsourcing in Form von Managed Desktop Services (MDS) diskutiert. Kurzgefasst bedeutet MDS, dass das Spital die Arbeitsplatzinfrastruktur nicht mehr selbst evaluiert, kauft und unterhält, sondern bei einem ICT-Dienstleister die erforderliche Anzahl PCs bestellt, diese bei sich mit einem Standardset an gängigen Programmen und Applikationen installieren lässt und die Verantwortung für Wartung, Support, Helpdesk und Erneuerungen komplett an den Spezialisten delegiert. Die Grundidee, die hinter diesem Konzept steckt, ist, dass sich angesichts der zunehmenden Spezialisierung in unserer Arbeitswelt auch ein Spital auf das konzentrieren sollte, was es am besten kann nämlich kranken Menschen zu helfen und sie gesund zu pflegen. Die Beschaffung, Verwaltung und Modernisierung der dazu notwendigen ICT-lnfrastruktur liegt ihrerseits in der Kernkompetenz spezialisierter Dienstleister. Mit Managed Desktop Services werden in einem ersten Schritt die im Spital benötigten IT-Produkte definiert. In Service Level Agreements werden die Lieferzeiten, Wartungsaufgaben und Laufzeiten einzelner Hard- und Software-Elemente vereinbart. Für ein Spital mit mehreren identischen Behandlungsräumen, die nach Bedarf genutzt werden, muss der Zugriff für das Personal an den wechselnden Einsatzorten gewährleistet sein. Ermöglicht wird dies durch im System hinterlegte Benutzerprofile, die vor Ort ohne Hardware-Umzug sofort abgerufen werden können. Dies erhöht die Produktivität und Flexibilität des Personals und somit auch die Qualität der Arbeit.

16 Outsourcing SMI 2007: Nº Die weiteren Vorteile für das Spital, das sich für ein Outsourcing seiner PC-Arbeitsplätze an einen spezialisierten ICT-Dienstleister entscheidet, liegen in einer neuartigen Kostentransparenz, in der wachsenden Professionalität vom Einkauf der Komponenten über deren Installation und Integration ins Gesamtsystem bis hin zur Anpassung von Benutzerprofilen an individuelle oder sich ändernde Anforderungen, in garantierten Serviceleistungen bei Wartung und Support und in der Entlastung der internen IT-Abteilungen von Routineaufgaben. Da bei der Bereitstellung der IT-Produkte standardisierten Modulen der Vorzug gegeben wird, werden zudem Schnittstellen reduziert, Prozesse verschlankt und Kompatibiliätsprobleme weitestgehend vermieden, was sich positiv auf die Kosten für Helpdesk und Störungsbehebung auswirkt. Einen Managed Desktop inklusive Software- Paket auf Sachbearbeiterebene gibt es heutzutage bereits für unter 100 Franken pro Monat. Darin inbegriffen sind die Hardware-Miete und alle grundlegenden Services bis hin zum Online- Portal für die Bestellung und Anpassung der Dienstleistungen. Probleme bei der Standardisierung und Industrialisierung im Spital Doch gleichzeitig birgt die Standardisierung auch die grösste Crux bei der Entscheidung für oder gegen Managed Desktop Services. Eher banal wirken in dieser Hinsicht allfällige Vorlieben für bestimmte Hersteller oder Präferenzen für ein bestimmtes Modell oder Design. Ein PC-Arbeitsplatz der zwar auch im Spital mittlerweile zur «Commodity» geworden ist unterliegt doch auch immer dem Mitgestaltungswillen seines Nutzers, und sei es auch nur, um überspitzt formuliert als Statussymbol dessen Wichtigkeit und Einzigartigkeit zu unterstreichen. Der elegante weisse Mac auf dem Schreibtisch des Spitaldirektors oder Chefarztes ist zwar bei den heutigen Einzelpreisen für einen Komplettarbeitsplatz noch kein beunruhigender Posten, doch in der Summe aller PCs wirken sich Extrawünsche aufgrund der geringen Bestellmengen sowohl auf den Einkaufspreis als auch wegen des komplizierteren Zusammenspiels der einzelnen Systeme auf die nachgelagerten Kosten im Betrieb aus. Noch problematischer wird es, wenn im Spital per PC nicht nur Leistungen erfasst, Krankengeschichten gespeichert oder die Bettenbelegung über das KIS koordiniert werden, sondern auch der Forschung eine bedeutsame Rolle zukommt. Hier braucht es hochspezialisierte Geräte mit eigens entwickelten Applikationen, denen das Standardset bei weitem nicht mehr genügt. Dieselbe Knacknuss stellt sich beim Zusammenwirken mit medizinischen Grossgeräten wie Röntgenapparaten, EKG-Geräten und anderen, an denen bereits ein PC für die Datenverarbeitung, -speicherung und -ausgabe angeschlossen ist. Zwar wäre es schon allein aus Gründen der Datensicherheit sinnvoll, den Forschungs- oder Diagnosearbeitsplatz durch einen administrativen Aufgaben vorbehaltenen PC zu ergänzen, doch das grundlegende Problem bliebe: Ganze Arbeitsgruppen, die es gewohnt sind, mit Spezialgeräten zu arbeiten und sich ihre Programme für diese besonderen Aufgaben über die mitgelieferte Basis-Software hinaus bislang selbst zu besorgen oder sie gar zu entwickeln, werden der Idee eines standardisierten PC-Arbeitsplatzes skeptisch gegenüberstehen. Und zwar nur schon deshalb, weil mit dem Outsourcing des PC-Arbeitsplatzes ein industrieller Prozess in das Spital eindringt, der nur noch betriebswirtschaftlicher Logik und Kosten-Nutzen-Argumentarien zu folgen scheint. Gerade in einer Institution wie dem Spital, wo der Mensch, zudem noch der kranke, abhängige Mensch, im Mittelpunkt stehen soll, ist eine rein unternehmerische Betriebskostenkalkulation und damit auch die Industrialisierung der Prozesse ein äusserst heikles Thema, das nicht gegen die Widerstände der Belegschaft auf die Tagesordnung gesetzt werden kann. Eine ebenso sensible Angelegenheit ist es für ein Spital, Verantwortung für die Prozesse, die mit dem Funktionieren des Spitalbetriebes fundamental zusammenhängen, an Externe zu delegieren. Doch gerade dies ist ein Anachronismus: Es ist für einen spezialisierten ICT-Dienstleister, der 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche nichts anderes zu verantworten hat als den zuverlässigen Betrieb von ICT-Infrastrukturen, um ein Vielfaches einfacher, den zunehmend komplexeren Anforderungen an die Basistechnologien gerecht zu werden und gleichzeitig immer up to date bei Neuentwicklungen zu sein. Redundanz ist hier ein weiteres Stichwort; Know-how, Ressourcen und Rechenleistung für Bedarfsspitzen vorzuhalten, kann sich heute nur noch der leisten, der dank eigener Spezialisierung Skaleneffekte erzielt und diese an seine Kunden weitergeben kann.

17 SMI 2007: Nº Der Partner will gut gewählt sein Bliebe noch der Faktor Abhängigkeit. Das Spital tut gut daran, bei der Auswahl des geeigneten Outsourcing-Partners Wert auf Referenzen in ähnlich gelagerten Projekten zu legen. Nur dank einer gründlichen Kenntnis der spezifischen Abläufe in einem Spital und eines umfassenden Know-how in bezug auf die Anforderungen an die medizinische Informatik und deren Einbettung in gesundheitspolitische Zusammenhänge können so tiefgreifende administrative Umstrukturierungen zum Vorteil des Spitals umgesetzt werden. Das Scheitern eines solchen Projektes aufgrund schlechter Vorbereitung oder mangelnder Sachkenntnis kann sich weder das Spital noch der Outsourcer leisten. Bereits das Rollout eines MDS-Projektes im Spital ist anspruchsvoll, muss doch der 7x24- Stunden-Betrieb auch beim sukzessiven Ersatz von 2000, 3000 oder gar 4000 Rechnern auf jeden Fall aufrechterhalten bleiben. Doch auch das Desktop-Management im Normalbetrieb in solchen Grössenordnungen stellt hohe Anforderungen an den Betreiber dar. Ein hoher Automatisierungsgrad der Prozesse, integrierte IT- und Anwenderlebenszyklen sowie Portallösungen, über die Anfragen, Bestellungen und Anpassungen abgewickelt werden und schliesslich die Anzahl der national und international betreuten Arbeitsplätze sind die Kriterien, nach denen der geeignete Anbieter ausgewählt werden sollte. Dieser übernimmt beim Desktop-Management die volle Kostenverantwortung für den Komplettservice und die operativen Prozesse rund um die PC-Arbeitsplätze. Das Spital bezieht die Leistungen zu einem Fixpreis pro Arbeitsplatztyp. Durch die klare Budgetierung nach «Kosten pro Arbeitsplatz» kennt das Spital zu Beginn der Planungsperiode die genauen IT-Aufwendungen und schont sein Investitionsbudget, da einmalige fixe in laufende, bedarfsgerechte Kosten umgewandelt werden. Allerdings steht diesem Konzept entgegen, dass öffentliche Spitäler heutzutage ihre Kosten für Hardware und Dienstleistungen separat ausweisen müssen, da Kantone und Krankenkassen in unterschiedlichem Masse zu deren Finanzierung beitragen. Sofern das Spital allerdings glaubhaft belegen kann, dass sich dank Managed Desktop Services 20 bis 30% seiner IT-Betriebskosten einsparen lassen, sollte die buchhalterische Kostenaufschlüsselung keine Barriere für die Umsetzung dieses Konzeptes zum Wohle einer optimierten Patientenbetreuung mehr darstellen.

18 Outsourcing SMI 2007: Nº IT-Outsourcing im Gesundheitsbereich Ursula Widmer Die Autorin ist Rechtsanwältin in Bern und Lehrbeauftragte für Informatikrecht an der Universität Bern. Ihre Anwaltskanzlei, Dr. Widmer & Partner, ist spezialisiert auf Fragen des Informatik-, Internet- und E-Businessrechts insbesondere auch im Medizinalbereich sowie des Telekommunikationsrechts. Korrespondenz: Dr. Widmer & Partner, Rechtsanwälte Dr. iur. Ursula Widmer Schosshaldenstrasse 32 CH-3000 Bern 31 Summary IT outsourcing is also planned and implemented in the field of health care. The scope and content of individual projects in this context varies widely. From the legal viewpoint numerous questions arise, depending on the nature of the project, in the areas of data protection, labour law, company law, tax law and competition law. Part of present-day management s duty of care is to ensure that the outsourcing contract is prepared, negotiated and drafted in a manner appropriate to the project, and that the typical pitfalls are identified and avoided in time. IT-Outsourcing-Projekte IT-Outsourcing ist im Gesundheitsbereich, insbesondere auch aus Gründen der Kostenreduktion, ein aktuelles Thema. Dabei variieren Inhalt und Umfang von Outsourcing-Projekten stark. Am einen Ende der Skala stehen Beispiele, bei denen lediglich die Verantwortung für den Betrieb einzelner Applikationen an einen externen Partner delegiert wird, die Hardware und Software jedoch weiterhin im eigenen Haus verbleiben und der Outsourcing-Partner seine Aufgaben im wesentlichen über einen Remote- Zugriff erfüllt. In diesen Fällen beschränkt sich das Outsourcing hauptsächlich auf den Bezug von Dienstleistungen des Outsourcing-Partners zur Betreuung der betreffenden Applikationen. Am anderen Ende des Spektrums sind solche Konzepte angesiedelt, bei denen die Verantwortung zur Betreuung der Informatik insgesamt auf den Outsourcing-Partner übertragen wird und dieser die ganze bisherige Informatikabteilung, beispielsweise eines Spitals, übernimmt, einschliesslich der dazugehörigen Mitarbeitenden. Hier umfasst das Outsourcing ein ganzes Bündel unterschiedlicher Leistungen, von der Bereitstellung, dem Betrieb und dem bedarfsgerechten Ausbau und der Erneuerung der zentralen Informatikinfrastruktur (Server, Applikationen, Netzwerke) sowie der Peripherie (Arbeitsplätze, Drucker usw.) über den Benutzersupport bis zur Mitwirkung in Projekten zur Einführung von neuen Anwendungen, die auf der Basis der vom Outsourcing-Partner betreuten Infrastruktur installiert, konfiguriert und betrieben werden. Dazwischen liegt eine Vielzahl möglicher Outsourcing-Formen. Zu beobachten sind vermehrt auch Fälle, in denen mehrere Spitäler ihre Informatikabteilungen zusammenlegen und in eine gemeinsame Tochtergesellschaft auslagern. Komplexes rechtliches Umfeld Aus rechtlicher Sicht stellen sich bei Outsourcing-Projekten, abhängig von der jeweiligen Ausgestaltung, zahlreiche Fragen aus unterschiedlichen Rechtsgebieten. Zu beachten sind insbesondere das Vertrags-, Datenschutz-, Arbeits-, Gesellschafts-, Wettbewerbs- und Steuerrecht. Aufgrund der zunehmenden Auslagerung von Spitälern aus der öffentlichen Verwaltung in privatrechtlich organisierte Einheiten stellt sich das rechtliche Umfeld komplex dar. Da die Spitäler nach wie vor öffentliche Aufgaben erfüllen, unterstehen sie weiterhin öffentlich-rechtlichen Normen und Vorgaben. So bleiben sie zum Beispiel in aller Regel der Pflicht zur öffentlichen Ausschreibung ihrer Aufträge unterstellt. Wegen der privatrechtlichen Organisation sind neu aber auch die Regelungen des privatrechtlichen Unternehmensrechts zu beachten. Beim Outsourcing kommen daher sowohl die relevanten öffentlich-rechtlichen Normen als auch die massgeblichen privatrechtlichen Bestimmungen zur Anwendung. Arztgeheimnis und Datenschutz Von zentraler Bedeutung beim Outsourcing an externe Dritte im Gesundheitsbereich sind der Datenschutz und die Wahrung des ärztlichen Berufs- sowie des Amtsgeheimnisses. Da der Outsourcing-Partner die Daten im Auftrag und nach den Weisungen des Spitals bearbeitet, gilt er als Hilfsperson bei der Erfüllung ärztlicher Aufgaben, und die Weitergabe von Patientendaten ist deshalb ohne Verletzung des Arztgeheimnisses zulässig. Der Outsourcing-Partner wird dabei seinerseits der Geheimhaltungspflicht unterworfen. Auch datenschutzrechtlich stellt die Auslagerung von Daten an einen Vertragspartner,

19 SMI 2007: Nº der diese weisungsgebunden bearbeitet, keine echte Weitergabe von Daten an einen Dritten dar, was, abgesehen von gesetzlich geregelten Ausnahmen, für Gesundheitsdaten nur mit der Zustimmung der Patientin oder des Patienten zulässig ist. Wesentlich ist allerdings, dass der Outsourcing-Partner vertraglich so eingebunden wird, dass für ihn die gleichen datenschutzrechtlichen Grundsätze gelten wie für das Spital selbst. Arbeitsrecht Soll die bisherige interne Informatikabteilung an den Outsourcing-Partner übertragen werden, so sind die arbeitsrechtlichen Bestimmungen betreffend den Übergang von Arbeitsverhältnissen und die Konsultation von Mitarbeitenden gemäss Art. 333 und 333a des Obligationenrechts zu beachten. Danach gehen bei der Übertragung eines Betriebs oder Betriebsteils, wie es eine ganze Informatikabteilung sein kann, die Arbeitsverhältnisse der betreffenden Mitarbeitenden von Gesetzes wegen auf den Erwerber über. Die Arbeitnehmenden haben aber das Recht, den Übergang ihres Arbeitsverhältnisses abzulehnen, womit dieses auf den gesetzlich nächstmöglichen Termin beendet wird. Der bisherige und der neue Arbeitgeber haften den Arbeitnehmenden gegenüber solidarisch für deren Ansprüche, die vor der Übertragung fällig geworden sind und danach bis zum Zeitpunkt fällig werden, auf den das Arbeitsverhältnis erstmals ordentlich gekündigt werden könnte. Im Outsourcing-Vertrag ist daher unter anderem zu regeln, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Partei Ansprüche, welche Arbeitnehmende gegen sie geltend machen, selber tragen muss oder ob sie hierfür auf den Vertragspartner Regress nehmen kann. Gesellschaftsrecht Gemäss Fusionsgesetz sind für die Übertragung von Vermögen und Vermögensteilen von im Handelsregister eingetragenen Unternehmen besondere Vorschriften zu beachten. Diese betreffen insbesondere Form, Inhalt und Abschlusskompetenz für den die Vermögensübertragung regelnden Vertrag, die Registrierung des Vermögensübergangs im Handelsregister und die Information der Teilhaber der übertragenden Gesellschaft. Weiter gelten zum Schutz von Gläubigern und Arbeitnehmenden besondere Regelungen betreffend die solidarische Haftung des Veräusserers und des Erwerbers des Vermögens für die Schulden, welche mit dem Vermögensübergang übertragen werden. Steuerrecht Je nach Outsourcing-Projekt stellen sich unterschiedliche steuerliche Fragen. So ist zum Beispiel bei der Übertragung von Informatikmitteln auf den Outsourcing-Partner zu prüfen, inwieweit damit allenfalls eine steuerbare Gewinnrealisierung verbunden ist. Erfolgt das Outsourcing im Rahmen der Auslagerung der Informatik in eine neu gegründete Tochtergesellschaft und gibt diese die auf sie übertragenen Informatikmittel durch die Ausgabe von Beteiligungen, zum Beispiel Aktien, ab, fällt grundsätzlich die Emissionsabgabe an. Dasselbe gilt, wenn zwar für die übertragene Informatikinfrastruktur keine Aktien ausgegeben werden, darin jedoch ein Aktionärszuschuss zu sehen ist, weil die Infrastruktur unter Verkehrswert überlassen wird. Auch die mehrwertsteuerlichen Aspekte sind zu prüfen. Wettbewerbsrecht Grundsätzlich kann ein IT-Outsourcing einen meldepflichtigen Unternehmenszusammenschluss im Sinne des Kartellgesetzes darstellen, da kartellrechtlich nicht nur Fusionen von zwei oder mehreren Unternehmen, sondern auch der Erwerb eines Unternehmens oder Unternehmensteils durch ein anderes Unternehmen erfasst wird. Wegen der für die Meldepflicht von Unternehmenszusammenschlüssen massgeblichen, relativ hohen Schwellenwerte dürfte jedoch bei einem IT-Outsourcing im Gesundheitsbereich kaum je eine Meldepflicht bestehen. Sorgfaltspflicht der Geschäftsleitung Vermeidung bekannter Fallstricke Im Zusammenhang mit Outsourcing-Projekten sind nicht nur die obenerwähnten Anforderungen des Datenschutz-, Arbeits-, Gesellschafts-, Steuer- und Wettbewerbsrechts zu beachten; wichtig für den Erfolg sind vor allem auch eine der komplexen Struktur solcher Projekte angemessene Vorbereitung, Verhandlung und Redaktion der vertraglichen Grundlagen. Hierbei gilt es, immer wieder vorkommende typische Fehler zu vermeiden. Dies ist Bestandteil der von der Geschäftsleitung wahrzunehmenden Sorgfaltspflicht, für deren Einhaltung sie haftbar ist. Typische Fallstricke, die es zu vermeiden gilt, lauern insbesondere in den nachfolgend erwähnten Punkten.

20 Outsourcing SMI 2007: Nº Unrealistische Zeitvorgaben Immer wieder ist festzustellen, dass für die Vorbereitung und Planung des Projektes sowie für die Vertragsverhandlungen nicht genügend Zeit vorgesehen und der Vertrag verfrüht und auf unklaren Grundlagen abgeschlossen wird. Es ist jedoch wesentlich, dass der Inhalt der zu erbringenden Leistungen, die bei der Vertragserfüllung zwischen den Parteien zu beachtenden Abläufe sowie die technischen und organisatorischen Rahmenbedingungen klar definiert und vertraglich korrekt abgebildet sind. Dies erfordert eine vorgängige sorgfältige Planung und die Klärung offener Punkte im Rahmen der Vertragsverhandlungen. Dies lässt sich unter dem Zeitdruck eines verfrüht angesetzten Termins zum Vertragsabschluss nicht erfolgreich durchführen. Wird der Vertrag trotzdem abgeschlossen, besteht daher wegen der Unklarheiten im Vertrag ein massiv erhöhtes Risiko für Auseinandersetzungen während der Vertragsdauer, was für den Kunden immer sehr nachteilig ist, da er an den Outsourcing-Partner gebunden ist und bei Konflikten nur noch über wenig Handlungsspielraum verfügt. Fehlerhafte Kommunikation gegenüber den Mitarbeitenden Für die Arbeitsplätze der IT-Mitarbeitenden hat ein Outsourcing in der Regel grundlegende Auswirkungen, sei es, dass diese vom Outsourcing- Partner übernommen oder aber abgebaut werden. Die zeitgerechte und inhaltlich korrekte Kommunikation gegenüber den betroffenen Mitarbeitenden ist daher von zentraler Bedeutung. Verlassen Mitarbeitende das Unternehmen des Kunden, weil sie sich aufgrund unklarer Informationen dazu veranlasst sehen, sich nach einer neuen, sichereren Stelle umzusehen, wird nicht nur das Outsourcing-Projekt in seiner ursprünglichen Planung in Frage gestellt, wenn dieses auf der Grundlage einer Übernahme der Mitarbeitenden durch den Outsourcing-Partner beruhte, sondern es ist auch der IT-Betrieb des Kunden an und für sich gefährdet, insbesondere dann, wenn sich der Outsourcing-Partner aufgrund veränderter Projektgrundlagen zurückziehen sollte. Zu verhindern ist vor allem auch, dass der Outsourcing-Partner sich vorzeitig an die Mitarbeitenden des Kunden wendet. Wird der Wechsel von Mitarbeitenden zum Outsourcing-Partner initiiert, bevor der Outsourcing-Vertrag verbindlich abgeschlossen ist, verliert der Kunde die Möglichkeit, seine Informatik weiterhin selbständig zu betreiben, und er hat gar keine andere Wahl mehr, als das Outsourcing zu akzeptieren, selbst wenn er es vorgezogen hätte, zu den gegebenen Bedingungen den Vertrag nicht abzuschliessen. Fehlende Service Levels Da der Kunde bei einem Outsourcing selber keinen direkten Einfluss mehr auf die Qualität der Leistungen zu nehmen vermag, ist es notwendig, im Vertrag messbare Qualitätskriterien zu definieren, deren Nichteinhaltung durch den Outsourcing-Partner mit vertraglichen Sanktionen (Zahlungsrückbehalt, Konventionalstrafen, Mahnsystem usw.) verbunden ist. Ohne derartige Sanktionsmechanismen kann kundenseitig kaum wirksam auf die Leistungsqualität Einfluss genommen werden. Zwar ist bei Ungenügen der Leistungen auch eine vorzeitige Vertragsbeendigung denkbar, dies kann jedoch nur als Ultima ratio in Frage kommen. Zudem ist es auch für die Ausübung des Rücktrittsrechts wesentlich, dass die Leistungsmerkmale eindeutig definiert sind, da sonst die Frage, ob die Leistungen ungenügend sind und damit ein Rücktrittsgrund gegeben ist, strittig sein kann. Fehlende Anpassungsregelungen Da Outsourcing-Verträge regelmässig über einen Zeitraum von mehreren Jahren laufen, müssen die Anpassung der vereinbarten Leistungen an veränderte Anforderungen des Kunden und an neue Rahmenbedingungen sowie die sich daraus ergebenden Konsequenzen für den Vertrag, insbesondere bezüglich der Kosten, geregelt werden. Nur wenn solche Anpassungen im Vertrag, soweit möglich, bereits antizipierend geregelt werden oder zumindest das Vorgehen, wie auf solche Änderungen zu reagieren ist, festgelegt wird, kann mit hinreichender Sicherheit davon ausgegangen werden, dass sich der Vertrag konfliktfrei während der geplanten Laufzeit durchführen lässt. Benchmarking Insbesondere wenn die gesamte Informatik an einen Partner ausgelagert wird, verlangt die kaufmännische Sorgfaltspflicht seitens des Kunden wegen der mit einem umfassenden Outsourcing verbundenen langfristigen Abhängigkeit vom Partner, dass im Vertrag Mechanismen vorgesehen werden, die sicherstellen, dass die Kosten über die Vertragslaufzeit auch bei verändertem

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