Bettruhe in der Schwangerschaft- sinnvoll, sinnlos oder gar gefährlich

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1 Bettruhe in der Schwangerschaft- sinnvoll, sinnlos oder gar gefährlich Prof. Dr. med. Maritta Kühnert Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität Gießen Marburg, Geburtshilfe und Perinatalmedizin Direktor: Prof. Dr. med. U. Wagner Standort Marburg

2 Definition: Sich maximal 1-2h/die außerhalb des Bettes aufhalten zur Dusche und WC und für kurze Aktivitäten außerhalb des Bettes sowohl im KH als auch zuhause

3 Bettruhe als Intervention bei Frühgeburtssymtomen und vorzeitigem Blasensprung: 1) Goldenberg. Obstet Gyneco, 1994: Bettruhe hat keine Effektivität 2) Fox. AJOC, 1994: minimaler oder fehlender Benefit durch die Intervention Bettruhe, trotzdem ordnen es % an; prospektiv-randomisierte Studien sollten durchgeführt werden betreffs der Effektivität von Bettruhe und der Effektivität ihrer Verordnung 3) Corwin. AJOC, 1996: Einlinge (n=339) mit hohem Risiko für PTB; nur bei Home- Monitoring besseres Outcome (verlängerte Tragzeit, < Risiko für PTB, > Geburtsgewicht der Kinder, < Verlegungsrate in die NICU) 4) Yost. Obstet Gynecol, 2005: Randomisierung von Einlingen (n=101), zwischen SSW nach RDS- Prophylaxe stationär bis 34+0 SSW versus ambulant ; kein Unterschied betreffs PTB-Rate; Tragzeit bis > 36+0 SSW ( 7,1% bei Bettruhe versus 7,2% ohne Bettruhe; CK = 2,7 + 0,5 cm mit Bettruhe versus 2,6 + 0,5 cm ohne Bettruhe

4 Bettruhe als Intervention bei Frühgeburtssymtomen und vorzeitigem Blasensprung: 5) Sosa. Cochrane Library, Issue 1, 2004: randomisierte Studie (n= 432 mit Bettruhe, n= 422 ohne Bettruhe); PTB bei Bettruhe 7,9%, ohne Bettruhe 8,5% 6) Fox. Am J Perinat, 2007: stationäre Aufnahme von Einlingen (n=82, davon 26 = 32% mit Bettruhe); Outcome bei stationären Pat. versus stat. Aufnahme; Ergebnisse: keine < Rate an PTB inklusive CK < 15 mm, aber bei Bettruhe: erhöhtes Risiko für Geburt < SSW, bei geringerem Gestationsalter, kürzerem Intervall von Diagnose bis zur Geburt, > Rate an CK-Verkürzungen 7) Crowther. Cochrane Library 2010, Issue 7: randomisierte Studie mit Mehrlingen (n= 713 mit 1452 Kindern), Outcome bei Mehrlingen nach stat. Aufnahme versus stat. Aufnahme nur bei Komplikationen; stat. Aufnahme ohne Reduktion der Rate der PTB, der perinatalen Mortalität, mehr Geburten von Kindern mit < 2500 g; kein Unterschied in der Rate bei Kindern < 1500 g und bei IUFT s

5 Bettruhe als Intervention bei Frühgeburtssymtomen und vorzeitigem Blasensprung: 8) Grobman. Obstet Gynecol, 2013: Einlinge (n= 657, davon 252 = 39% mit 23,9 Wochen Bettruhe, zwischen 22,6-27,9 Wochen) randomisierte Studie; keine Verringerung der Rate von PTB bei asymptomatischen Nulliparae mit kurzer CK (< 30 mm); aber: je höher der Sozialstatus, desto eher Restriktionen, desto älter die Frauen, desto eher Status Privatpatientin, desto eher < CK mit Funneling und Sludge und Partus < 37+0 SSW ( 37% bei Bettruhe, 17% ohne Bettruhe)

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11 Thromboembolien bei Bettruhe als Intervention: 1) Kovacevich. AJOC, 2000: Bettruhe bei PTB oder PPROM bei Einlingen (n= 192) zeigte ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien: 20,6/1000 bei Bettruhe versus 0,8/1000 ohne Bettruhe (20,6 vs. 0,8 ) 2) Abdul, Sultan. BJM, 2013: bei stat. Aufnahme 17fach mehr Thromboembolien, signifikant 6fach höheres Risiko in den 28 Tagen nach Entlassung, 4fach höheres Risiko in den ersten 3 Tagen nach Entlassung, am höchsten im III. Trimenon und > 35 Jahren in allen Trimestern; Prophylaxe mit NMH bei 2 oder mehr Risiken empfohlen (BMI > 30 = Adipositas und signifikanten medizinischen Komorbiditäten) und bei Immobilität > 3Tage

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15 Perinatale Mortalität und IUFT-Rate bei Bettruhe als Intervention: Crowther. Cochrane Library 2010, Issue 7: randomisierte Studie mit Mehrlingen (n= 713 mit 1452 Kindern), Outcome bei Mehrlingen nach stat. Aufnahme versus stat. Aufnahme nur bei Komplikationen; stat. Aufnahme ohne Reduktion der Rate der perinatalen Mortalität und der Rate der IUFT s

16 Kindliche und mütterliche Gewichte bei Bettruhe als Intervention: Crowther. Cochrane Library 2010, Issue 7: randomisierte Studie mit Mehrlingen (n= 713 mit 1452 Kindern), Outcome bei Mehrlingen nach stat. Aufnahme versus stat. Aufnahme nur bei Komplikationen; bei stat. Aufnahme mehr Geburten von Kindern < 2500 g; kein Unterschied in der Rate bei Kindern < 1500 g Maloni. Biomedical Research for Nursing, Vol. 5, Nr. 3, 2004: longitudinale Studie mit n= 141; bei Bettruhe < mütterliches und fetales Gewicht, mehr IUGR s; randomisierte Studien notwendig: Hochrisikopatientinnen ambulant versus stationäre Therapie

17 Mütterliche Knochendichte bei Bettruhe als Intervention: Promislow. AJOC, 2004: Prospektive Studie mit n= 181, Knochendichtemessungen zwischen der SSW (über 20 Wochen): trabekulärer (nicht corticaler) Knochenschwund; bei Bettruhe 4,6% versus 1,5% ohne Bettruhe; das entspricht > 5% in 20 Wochen; besonders hoher Knochenschwund bei: Nulliparae, Calciumgabe < 2000 mg/d, geringer Gewichtszunahme, mütterlichem Alter < 21 Jahre und > 30Jahre; notwendig: eine Studie betreffs der postpartalen Knochenerholung

18 Muskelprobleme bei Bettruhe als Intervention: Maloni. AACN, 2002: 65 Pat. ( n= 26 mit Bettruhe, n= 39 ohne Bettruhe); die Muskelreoxygenierung war bei Pat. mit Bettruhe länger: mit signifikanten Veränderungen im Muskelstoffwechsel (M.gastrocnemius als Referenzmuskel) und verzögerter Erholung post partum unabhängig davon, ob vaginal oder per Sectio entbunden wurde

19 Stimmungsschwankungen bei Bettruhe als Intervention: Maloni. Nursing Research, 2002: n= 63 Fälle, signifikant vermehrte Stimmungsschwankungen bei Bettruhe Maloni. JOGNN, 2005: longitudinale Studie mit n= 106; postpartale Symptome nach antepartaler Bettruhe: Abgeschlagenheit, Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Konzentrationsschwäche, trockene Haut, Kopfschmerzen, Rückenmuskelschwäche (in 40% auch noch nach 6 Wochen)

20 Familiäre und soziale Probleme bei Bettruhe als Intervention: Caritis uptodate: signifikante psychosoziale Probleme der Betroffenen und im familiären Umfeld Norwitz uptodate: negative psychosoziale Aspekte

21 Kosten bei Bettruhe als Intervention: Sosa. Cochrane Library, Issue 1, 2004: hohe Kosten im Gesundheitswesen wegen stationärer Therapie bei Anordnung von Bettruhe

22 State of the Art betreffs Bettruhe zur Prävention spontaner Frühgeburten bei Einlingen (Caritis, Simhan 2014): Bis dato keine Evidenz betreffs Bettruhe zur Prävention spontaner Frühgeburten bei Einlingen Dagegen bestehen folgende potentielle Risiken: 1) Verlust der trabekulären Knochendichte 2) Erhöhtes Thromboembolierisiko 3) Muskuloskelettaler Konditionsabbau 4) Signifikante psychosoziale Probleme bei Patientinnen und im familiärem Umfeld 5) finanzielle Probleme Fazit: Bei vorzeitigen Wehen derzeit keine Empfehlung von Bettruhe als Intervention

23 State of the Art betreffs Bettruhe zur Prävention spontaner Frühgeburten bei Mehrlingen (Norwitz, Errol 2014): Bis dato keine Evidenz betreffs Bettruhe zur Prävention spontaner Frühgeburten bei Mehrlingen Benefit: Leichte Verbesserung der uteroplazentaren Durchblutung, dadurch leichter Anstieg des Geburtsgewichtes der Kinder Aber: Keine Evidenz, um die Frühgeburtsrate zu senken, selbst bei kurzer Zervix. Gleiches Outcome bei Hospitalisierten und ambulanten Patientinnen Dagegen bestehen folgende potentielle Risiken: 1) Erhöhtes Thromboembolierisiko 2) Negative psychosoziale Effekte Fazit: Bettruhe als Intervention ist nicht geeignet zur Frühgeburtsprävention

24 Was tun bei PTB und PPROM neben der pharmakologischen Therapie? Bettruhe ohne Evidenz, eher mit ernsthaften Nebenwirkungen behaftet!

25 Last but not least :