Für Antje, Paul, Anna und Mareike

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3 Für Antje, Paul, Anna und Mareike

4 Dirk von Boetticher Die therapeutische Beziehung in der psychosozialen Medizin Klinische und anthropologische Aspekte Verlag W. Kohlhammer

5 Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. 1. Auflage 2014 Alle Rechte vorbehalten W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart Print: ISBN E-Book-Formate: pdf: ISBN epub: ISBN mobi: ISBN Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

6 Danksagung Mein herzlicher Dank gilt klinischen Lehrern, durch die ich die unterschiedlichen Facetten der therapeutischen Beziehung in der psychosozialen Medizin kennengelernt habe: Dr. Michael Dümpelmann, Dr. Willy Herbold und Franz Kandulski. Herzlich danken möchte ich auch Prof. Christoph Herrmann-Lingen für seine Offenheit gegenüber einer hermeneutisch orientierten Konzeptforschung und ihre großzügige Förderung an seiner Klinik. Ein besonderer Dank gilt meiner Frau, Dipl.-Psych. Antje von Boetticher, für ihre Anregung, gerade am Beispiel der therapeutischen Beziehung die Verknüpfung klinischer und anthropologischer Aspekte zu untersuchen; sowie Dr. Ruprecht Poensgen vom Kohlhammer-Verlag für seine Initiative, hieraus ein Buchprojekt zu gestalten, und Andrea Bronberger für ihre verständnisvolle Unterstützung bei dessen Realisierung. Göttingen, im September 2014 Dirk von Boetticher

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8 Inhaltsverzeichnis Einleitung: Was ist Beziehung? Zur klinisch-historischen Entwicklung Freud Anonymität Abstinenz Neutralität Ein-Personen-Psychologie? Objektbeziehungstheorie Grundzüge Therapeutische Implikationen Selbstpsychologie Grundzüge Therapeutische Implikationen Intersubjektive Wende Grundzüge Therapeutische Implikationen Geteilte Intentionalität Die therapeutische Beziehung in der empirischen Psychotherapieforschung Einführung: die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung in allen anerkannten Therapieverfahren Beziehung ein allgemeiner oder spezifischer Wirkfaktor? Noch einmal: zum Beziehungsverständnis Freuds Auf dem Weg zu einer»zerstrittenen Begriffs-Familie« Zur Psychometrie der therapeutischen Beziehung Passung Therapeutenvariable Implizites Beziehungswissen Der Leib in der therapeutischen Beziehung Bipersonalität als Zwischenleiblichkeit Bipersonalität Nichtsprachliche körperliche Bipersonalität Somatosensorische Bipersonalität in der Gegenübertragung Affektiv-mimische Bipersonalität Affektiv-physiologische Bipersonalität Affektiv-motorische Bipersonalität Zwischenleiblichkeit... 46

9 8 Inhaltsverzeichnis 3 Affekt und Beziehung zur Beziehungsmedizin einzelner Syndrome Gleichursprünglichkeit Psychosen als Psychosomatosen der Beziehungsregulierung Einführung Bipolarität und Funktion der Dysfunktionalität (Mentzos) »Objektverlust«in der empirischen sozialpsychiatrischen Forschung Biographische Spuren in der schizophrenen Symptomatik Klinische und empirische Evidenz Übertragung und Gegenübertragung Negative Intimität Psychosen als Psychosomatosen der Beziehungsregulierung Zur therapeutischen Beziehung Trauma Einführung Definition Zur Psychodynamik Zur Beziehungsgestaltung beziehungstraumatisierter Personen Zur therapeutischen Beziehung Psychosomatik»Organische Vorgänge verlaufen nach Art der Leidenschaften«(v. Weizsäcker) Einführung Eine Kasuistik: Fürstin Kitty Pathogene Beziehungen Salutogene Beziehungen Somatoforme Störungen Zur therapeutischen Beziehung Suizidalität Einführung Die Konzepte Freuds (1917) und Federns (1928/29) Das selbstpsychologische Konzept Henselers (1974) Die objektbeziehungstheoretische Interaktionstypologie (I) Kinds (1992) Zur Gegenübertragung Die objektbeziehungstheoretische Interaktionstypologie (II) Lindners (2006) Zur therapeutischen Beziehung... 95

10 Inhaltsverzeichnis 9 4 Zur Anthropologie der Normativität der Mensch als das»nicht festgestellte Tier«(Nietzsche) Normativität als anthropologische Matrix der Intersubjektivität Die Dimension des Pathischen (v. Weizsäcker, Plügge) Grundzüge Implikationen für die therapeutische Haltung Die Dimension des Verstehens (Gadamer) Grundzüge Implikationen für die therapeutische Haltung Die Dimension der Wertung (Taylor) Grundzüge Implikationen für die therapeutische Haltung Die Dimension der Anerkennung (Honneth) Grundzüge Implikationen für die therapeutische Haltung Zusammenfassung in neun Punkten Literatur Register

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12 Einleitung: Was ist Beziehung? Die Frage ist nicht rhetorisch gestellt, sondern durchaus ernst gemeint und legitim bei einem Wort, das in der Alltagssprache weit verbreitet ist und als Begriff einen Schlüsselbegriff im Selbstverständnis gegenwärtiger psychodynamisch 1 orientierter psychosozialer Medizin darstellt, die sich ja auch als Beziehungsmedizin (Weiner 1989; Kraus und Csef 1995) versteht. Beziehung wird dabei zumeist in einer Weise verwendet, als verstünde sich von selbst, was damit gemeint sei, und als handle es sich um einen Begriff, der keiner weiteren Explikation bedarf. Sucht man dann nach einer Definition dessen, wovon, womit und wofür psychosoziale Medizin als Beziehungsmedizin eigentlich die Medizin sein soll, wird man zunächst einmal enttäuscht: Beziehung ist kein Begriff im Hauptregister der Gesammelten Werke Freuds obwohl Freud den Begriff verwendete 2 und weder als eigener Begriff im»vokabular der Psychoanalyse«von Laplanche und Pontalis (1992), noch als Grundbegriff im»handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe«von Mertens und Waldvogel (2007) aufgeführt Beziehung verteilt sich hier auf andere Begriffe wie Bindung, Interaktion, Objektbeziehung, Übertragung und Gegenübertragung, wird aber nicht als eigener Begriff geführt. Die enorme Bedeutung der Beziehung für die Psychotherapie und psychosoziale Medizin unterstreichen nachdrücklich die klassischen Lehrbücher von Hoffmann und Hochapfel (2009), Ermann (2004), Schüssler (2011), Reimer und Rüger (2006), Wöller und Kruse (2010) und Thomä und Kächele (2006), doch was unter Beziehung genau zu verstehen und wie sie zu definieren sei, bestimmen sie nicht. Auch im Manual der OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2006) werden von den drei psychodynamischen Achsen Beziehung, Konflikt und Struktur die alle drei beziehungsbezogen sind nur die Bedeutungen von Konflikt und Struktur, nicht aber die von Beziehung definiert. Beziehung wird zwar im Zusammenhang mit Übertragung und Gegenübertragung, Beziehungsmuster, Beziehungsverhalten, Bezie- 1 Beziehung findet aber auch in der Verhaltenstherapie zunehmend mehr Beachtung, z. B. im Konzept der»komplementären Beziehungsgestaltung«(vgl. Znoj 2005). Zur systemischen Therapie s. Willi (2005). 2 Z. B.:»Für die Psychoanalyse ist die Beziehung zu einem Objekt das Wesentliche«(Freud 1905d, S. 82).»Was sind Übertragungen? [...] Eine ganze Reihe früherer psychischer Erlebnisse wird nicht als vergangen, sondern als aktuelle Beziehung zur Person des Arztes wieder lebendig [...]«(Freud 1905e, S. 280).