Chirurgische Therapiestrategien beim Ösophagus- und Magenkarzinom. P.M. Schneider, K. Lehmann, M.K. Müller und M. Schiesser

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1 Sebastian Kaulitzki / fotolia.com 72 P.M. Schneider, K. Lehmann, M.K. Müller und M. Schiesser Chirurgische Therapiestrategien beim Ösophagus- und Magenkarzinom Beim Ösophaguskarzinom muss zunächst zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom unterschieden werden. Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit einem Adenokarzinom und von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen ist von einem Alkohol- und Nikotinabusus auszugehen. Im Gegensatz dazu haben Patienten mit Adenokarzinom (Barrett-Karzinom) eine Reflux anamnese und sind in der Regel übergewichtig. Übergewicht und Alter bedingen eine höhere Rate an kardialen Begleiterkrankungen, die vor einer Operation unbedingt abgeklärt und ggf. behandelt werden müssen. Beim Plattenepithelkarzinom sind neben dem konventionellen Staging folgende Punkte zu beachten:» 1. Wegen der möglichen longitudinalen Ausdehnung ist endoskopisch konsequent nach einem multifokalen Tumor und nach Schleimhautmetastasen oral und aboral des Tumors zu suchen. Autor Ösophaguskarzinom und Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs Korrespondenzautor Prof. Dr. P.M. Schneider Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsspital Zürich, Raemistr. 100, 8008 Zürich, Schweiz paul.schneider@usz.ch

2 » 2. Grundsätzlich muss eine Diagnostik im HNO-Bereich zum Ausschluss von Zweitkarzinomen erfolgen.» 3. Bei Bezug zum Tracheobronchialsystem muss beim lokal-fortgeschrittenen Tumor eine flexible Bronchoskopie zum Ausschluss einer Tumorinfiltration durchgeführt werden.» 4. Besonders wichtig ist der Ausschluss einer Leberzirrhose, da sie aus der Sicht vieler Experten eine Kontraindikation für eine chirurgische Therapie darstellt. Diese Patienten sollten, sofern das die Tumorausdehnung erlaubt, einer definitiven Radiochemotherapie zugeführt werden. Resektionstechniken beim Ösophaguskarzinom Die chirurgische Resektion hat nach wie vor einen überragenden Stellenwert beim nicht systemisch metastasierten Plattenepithelkarzinom (M0) der Speiseröhre, sollte als Primärtherapie aber nur bei ct1/2-tumoren erfolgen. Bei lokal-fortgeschrittenen Tumoren (ct3/4) ist in der Regel eine neoadjuvante Radiochemotherapie zu bevorzugen. Die Resektion findet abhängig vom Vorbehandlungsschema 3 bis maximal 6 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie statt. Die Prognose des Plattenepithelkarzinoms hängt entscheidend vom Tumorstadium ab, bei nicht systemisch metastasierten Tumoren (M0) von der T- und N-Kategorie sowie dem Erreichen einer kompletten Resektion (R0). Nach den Daten der World Wide Esophageal Cancer Collaboration (WECC) liegen die Gesamtüberlebensraten sämtlicher Tumorstadien nach R0-Resektion bei 42% nach 10 Jahren. Grundsätzlich gibt es für die Ösophagektomie beim Ösophaguskarzinom zwei Resektionstechniken: Die transmediastinale (auch stumpfe oder transhiatale) und die transthorakale Enbloc Ösophagektomie. Die stumpfe Ösophagusresektion erlaubt ausschließlich eine LAD im Abdomen und im unteren Mediastinum, während die transthorakale En-bloc Ösophagektomie eine ausgedehntere mediastinale LAD ermöglicht. Insbesondere wenn der Tumor einen Bezug zum Tracheobronchialsystem hat, ist die transthorakale Ösophagektomie in vielen Fällen unumgänglich. Trotz fehlender adäquater randomisierter Studien beim Plattenepithelkarzinom erlaubt nur die transthorakale Ösophagektomie eine sorgfältige onkologische Resektion in der Regel durch eine erweiterte mediastinale LAD (sog. 2Feld-LAD). Ob eine Erweiterung durch Einschluss der Rekurrensketten (sog. 2½-Feld- oder totale mediastinale LAD) oder gar eine 3-Feld-LAD durch Einschluss einer zervikalen LAD einen Prognosevorteil bringt, ist derzeitig nicht geklärt. Als gesichert kann jedoch gelten, dass die erweiterten Lymphadenektomien (2½-Feld- und 3-Feld-LAD) die Morbidität des Eingriffs erhöhen und deshalb bei bisher nicht gesichertem Prognosevorteil nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden sollten. Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung ist nach R0-Resektion sowohl beim Plattenepithelkarzinom als auch beim Adenokarzinom der Speiseröhre prognostisch von wesentlicher Bedeutung. Die Rekonstruktion der Nahrungspassage erfolgt wenn möglich durch eine Magenschlauchbildung (Breite 3 5 cm) entlang der großen Kurvatur. Eine Pyloromyotomie oder eine Pyloroplastik ist nicht notwendig und birgt unnötige Risiken. Steht der Magen für eine Rekonstruktion nicht zur Verfügung, wird ein Koloninterponat verwendet. Eine weitere Alternative ist ein sog. supercharged Jejunuminterponat. Während bei der transme- diastinalen Ösophagektomie die Anastomose immer am Hals in der Regel mittels eines links zervikalen Zugangs durchgeführt wird, ist beim transthorakalen Verfahren sowohl die Halsanastomose als auch die hohe intrathorakale Anastomose (sog. Ivor-Lewis-Verfahren) möglich. Umstritten ist das Revival der sog. zweizeitigen Rekonstruktion, d. h. Trennung von Resektions- und Rekonstruktionsphase. Diese Strategie kann aber bei Hochrisikopatienten sinnvoll sein. Dabei erfolgt initial die alleinige Resektion des Ösophagus mit zervikaler Ausleitung des proximalen Ösophagus und Blindverschluss der Kardia. Die Rekonstruktion erfolgt verzögert (i. d. R. 3 Wochen) im vorderen Mediastinum, also unmittelbar retrosternal. Diese ist im Vergleich zur bevorzugten Route im hinteren Mediastinum jedoch funktionell schlechter und hat ihre Berechtigung deshalb nur in ausgewählten Fällen. Die Behandlungsoptionen für das zervikale Plattenepithelkarzinom des Ösophagus werden kontrovers diskutiert und reichen von der definitiven Radiochemotherapie bis zur multimodalen Therapie mit nachfolgender Resektion. Eine sinnvolle Option für seltene T1-Karzinome und T2- bis T4-Tumoren nach neoadjuvanter Radiochemotherapie stellt die limitierte Resektion und Rekonstruktion der Nahrungspassage mit einem mikrovaskulär angeschlossenen freien Jejunuminterponat dar. Trotz relativ hoher Komplikations- und Reoperationsraten lag die perioperative Mortalität in einer Serie von 109 Patienten bei nur 2,8% und resultierte in einer 5-Jahres-Überlebensrate von 47%. Diese komplexe chirurgische Strategie ist eine sinnvolle Behandlungsoption für das zervikale Plattenepithelkarzinom des Ösophagus in ausgewählten Zentren. Ein weiterer Sonderfall ist die Vorstellung eines Patienten zur Rettungs-Ösophagektomie nach definitiver Radiochemotherapie mit Strahlendosen über 60 Gy. Dies ist ein sehr komplexer Eingriff, der aber durchaus eine Behandlungsoption bei Lokalrezidiv nach primärem Ansprechen auf die Radiochemotherapie darstellt. Solche Eingriffe sollten nur von erfahrenen Operateuren in Zentren mit entsprechender Expertise durchgeführt werden. Minimal-invasive Verfahren Erste Ergebnisse zur minimalinvasiven Ösophagektomie scheinen vielversprechend zu sein. Im Wesentlichen kommen derzeitig zwei Verfahren zur Anwendung: Einerseits der komplett minimal-invasive Eingriff mittels laparoskopischer Mageninterponatbildung in Kombination mit der thorakoskopischen Ösophagektomie. Alternativ wird ein Hybridverfahren angewandt, d. h. laparoskopische Mageninterponatbildung und transthorakale offene Resektion. Die bisher publizierten Ergebnisse sind hinsichtlich der Prognose mit den offenen Verfahren vergleichbar, es fehlen allerdings randomisierte Studien. Die konsequente und korrekte Diagnostik und das Komplikationsmanagement durch ein erfahrenes Team sind entscheidend für die Mortalität. Ein modernes Komplikationsmanagement beinhaltet, dass bei entsprechender Symptomatik rasch und gezielt gehandelt wird. Bei Verdacht auf eine Anastomosen leckage, die Haupttodesursache nach Ösophagektomie, werden unverzüglich eine Endoskopie und ein KontrastmittelCT durchgeführt. In vielen Fällen kann bei einer intrathorakalen Anastomose die Situation durch die Implantation eines beschichteten Stents erfolgreich behandelt werden. Katastrophal kann sich die zu spät erkannte Anastomosenleckage auswirken, da sie zu einem mediastinalen Abszess führen, der dann 73

3 74 nicht mehr durch eine Überstentung adäquat zu behandeln ist. Zervikale Anastomosenleckagen sind durch Eröffnung der zervikalen Wunde einfacher zu behandeln. Die perioperative Mortalität liegt in erfahrenen Zentren für die genannten Eingriffe unter 5% und stellt ein Qualitätskriterium für die chirurgische Therapie dar. Typ I Typ II Typ III Endoskopische Cardia Z-Linie Longitudinale Magenfalten Abb1 Klassifikation des AEG nach Siewert Typ I Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs Das Adenokarzinom des Ösophagus (Barrett-Karzinom) entsteht aus einer Barrett-Metaplasie auf dem Boden einer gastroösophagealen Refluxkrankheit. In den westlichen Industrienationen liegt der Anteil dieser Tumorform in den großen Zentren mittlerweile bei über 50%. Aufgrund der überwiegend distalen Lokalisation ist eine Abgrenzung zu echten Kardiakarzinomen und Tumoren, die im Magen ihren Ursprung nehmen und die distale Speiseröhre infiltrieren, erforderlich. Die Zuordnung (Ösophagus oder Magen) war in der Vergangenheit dementsprechend unklar. Daher wurde 1987 von Siewert in München eine neue Klassifikation für die sog. ösophagogastralen Übergangstumoren entwickelt, die international anerkannt ist. Das Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) umfasst zunächst alle Tumoren 5 cm oberhalb und unterhalb der Kardia. Da die Z-Linie, also die Grenzlinie zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel, als Landmarke für die Kardia ungeeignet ist, wurde das orale Ende der typischen longitudinalen Magenfalten als endoskopische Kardia ( Nullpunkt ) definiert. Die Klassifikation nach Siewert umfasst 3 Typen (»Abb. 1):» Typ I: Adenokarzinom des distalen Ösophagus (BarrettKarzinom) mit dem Tumorzentrum 1 cm kranial der endoskopischen Kardia.» Typ II: Tumor direkt in der endoskopischen Kardia bzw. 1 cm oberhalb bis 2 cm unterhalb dieser Grenzlinie ( Nullpunkt ).» Typ III: Sog. subkardiales Magenkarzinom mit dem Tumorzentrum mehr als 2 cm unterhalb der endoskopischen Kardia, wobei die Kardia oder der distale Ösopha- Typ II Typ III Abb2 Resektionsausmaß für das AEG (Typ I III) nach Siewert

4 a WEDGE- R. b SEGMENT-R. c PYLORUS-ERH. DG. Abb3 Limitierte Resektionen beim Magenfrühkarzinom. Dargestellt von links nach rechts sind die Wedgeresektion (a), Kor- pussegmentresektion (b) und die pylorus-erhaltende distale Gastrektomie (c) gus im Gegensatz zum reinen Magenkarzinom des oberen Drittels infiltriert sind. Beim Typ-I-Tumor ist eine Prädominanz des männlichen Geschlechts vorhanden (ca. 10:1), die beim Typ-III-Tumor auf ca. 2:1 abfällt. Die Prävalenz der assoziierten intestinalen Barrett-Metaplasie beträgt beim Typ-I über 90%, beim Typ II 5 10% und beim Typ III unter 1%. Auffallend sind ebenso der hohe Anteil undifferenzierter Tumoren (G3/G4) beim Typ-III und die Prävalenz des intestinalen Typs nach Laurén beim TypI-Tumor (über 80%). Die Diagnostik einschließlich der Klassifikation des AEG basiert auf der Endoskopie mit Probebiopsien. In seltenen Fällen (ca. 10%) können ein Bariumbreischluck und das CT zur Klassifikation hilfreich sein. Zum Staging dienen Endosonographie und PET-CT. Eine interessante Neuentwicklung ist die endoskopische Mukosaresektion als kombiniertes Staging- und Therapieverfahren. Sie erlaubt eine differenzierte Unterteilung in Mukosa- und Submukosakarzinome, den Nachweis einer Lymphgefäßinvasion, das Grading und eine Aussage zur endo s kopischen R-Kategorie. Abhängig von den genannten Kenngrößen kann dann weiter entschieden werden; z. B. ist im Falle eines Submukosakarzinoms definitiv eine chirurgische Therapie erforderlich. Da es sich beim Typ I um ein Ösophaguskarzinom handelt, ist hier die Ösophagektomie anzustreben. Die Typen II und III sind echte Kardiakarzinome (Typ II) oder Magenkarzinome (Typ III), weshalb hier die transhiatal erweiterte Gastrektomie das Verfahren der Wahl ist (»Abb. 2). Die beste Prognose zeigt sich für Typ-I-Karzinome mit 10-Jahres-Überlebensraten um 40%, die schlechteste Prognose für Typ-III-Tumoren mit 10Jahres-Überlebensraten um 20%. Es hat sich für alle drei Typen gezeigt, insbesondere Karzinome vom intestinalen Typ, die die Lamina muscularis mucosae nicht überschritten haben (sog. T1a-Tumoren), praktisch keine Lymphknotenmetastasen aufweisen. Diese Tumoren können unter definierten Bedingungen durch endoskopische Mukosaresektion (EMR) oder endoskopische Submukosadissektion (ESD) kurativ behandelt werden. Für Tumoren, die die Submukosa infiltriert haben (sog. T1b-Tumoren), sind Lymphknotenmetastasen im Bereich von 20 40% zu erwarten. Deshalb sind T1b-Tumoren auch bei endoskopischer R0-Resektion derzeitig einer chirurgischen Therapie zuzuführen. Beim BarrettFrühkarzinom ist bei der Resektion darauf zu achten, dass die gesamte Barrett-Mukosa mitreseziert werden muss. Da maximal eine 7 8 cm lange distale Ösophagusresektion mittels dieser Technik möglich ist, ist diese Methode beim langstreckigen Barrett-Ösophagus mit Karzinom nicht anwendbar. Magenkarzinom In randomisierten Studien wurde inzwischen zweifelsfrei nachgewiesen, dass die totale Gastrektomie keinen Vorteil gegenüber der R0-Resektion durch eine subtotale Magenresektion beim Magenkarzinom im distalen Drittel hat. Daraus ergibt sich, dass die totale Gastrektomie überwiegend für die Karzinome des oberen und mittleren Drittels reserviert ist. Für Patienten mit Linitis plastica oder bei Magenkarzinomen, die den überwiegenden Anteil des Magens einnehmen, ist die totale Gastrektomie ggf. mit transhiataler Erweiterung die einzige sinnvolle Option. Der sehr störende Gallenreflux mit assoziierter Refluxgastritis bei der distalen oder subtotalen (4/5) Magenresektion bzw. die Ösophagitis nach Gastrektomie sind am besten beherrschbar durch eine Roux-Y-Rekonstruktion mit mindestens 45 cm (besser 60 cm) langer Schlinge zwischen oraler Anastomose und Roux-Y-Jejeunojejunostomie. Im Rahmen der Nachsorge ist die begleitende Ernährungsberatung viel wichtiger als eine Pouchrekonstruktion. Obwohl Pouchrekonstruktionen theoretisch lohnenswert erscheinen, haben sie, wenn überhaupt, in sorgfältig durchgeführten Studien nur einen eingeschränkten Vorteil hinsichtlich der postoperativen Funktion und Nahrungsaufnahme gebracht. Insbesondere im Falle einer supradiaphragmalen Anastomose nach transhiatal erweiterter Gastrektomie ist eine Pouchrekonstruktion kontraindiziert. Im Rahmen der Lymphknotendissektion ist die Komplikationsrate bei der D2-LAD in der Hand des erfahrenen Chirurgen vergleichbar zur D1-LAD; die Genauigkeit des Stagings ist aber hochgradig verbessert, und es scheint ein Prognosebenefit für Untergruppen zu existieren. Die defensive No Lymphadenectomy oder D0-LAD stellt keine adäquate Resektion dar, die D1-Lymphadenektomie als Minimalforderung steht deshalb 75

5 76 Das Lernpaket völlig außer Zweifel. In der Hand des erfahrenen Chirurgen ist die D2-LAD durch konsequenten Verzicht auf die Splenektomie (mit/ohne distale Pankreasresektion) ohne signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität möglich. Von besonderer Bedeutung ist die Erkenntnis, dass die routinemäßige Splenektomie im Rahmen der Gastrektomie nicht gerechtfertigt ist. Die distale Pankreasresektion mit oder ohne Splenektomie oder sonstige Erweiterungen ist z. B. sinnvoll bei T4-Karzinomen unter der Voraussetzung, dass eine R0-Resektion erzielt werden kann. Ohgami et al. entwickelten die laparoskopische Wedgeresektion des Magens (LWR), die im Unterschied zur endoskopischen Mukosaresektion (EMR) die komplette Resektion aller Schichten der Magenwand erlaubt (»Abb. 3). Diese Technik ist allerdings limitiert auf die gut zugänglichen Bereiche des Magens, insbesondere der Magenvorderwand. Der Begriff der minimal-invasiven Magenkarzinomchirurgie muss nicht zwangsläufig auf laparoskopische Verfahren beschränkt bleiben, sondern beinhaltet ebenso funktionserhaltende Resektionsverfahren, die laparoskopisch, laparoskopisch assistiert aber auch offen durchgeführt werden können (»Abb. 3). Die pyloruserhaltende distale Magenresektion beim Magenfrühkarzinom des distalen Drittels wird mittlerweile häufig an japanischen Zentren eingesetzt, zeigt sehr gute funktionelle Ergebnisse und führt im Vergleich zu ausgedehnteren Resektionen zu gleichwertigen Überlebenschancen. Es muss in diesem Zusammenhang aber darauf hingewiesen werden, dass die epidemiologischen Daten beim Magenkarzinom nicht nur hinsichtlich der Magenfrühkarzinome, sondern auch hinsichtlich der Lokalisation zwischen Ost und West erheblich variieren. Bezüglich des Sentinel-Node-Konzepts beim Magenkarzinom zeigte sich in Studien, dass eine Kombination von radioaktiver Markierung und Farbstoffmarkierung (sog. Dual-Mode- oder Dual-Tracer-Sentinel-Node-Technik) durch endoskopische Injektion eines Technetiumkolloids am Vorabend der Operation mit der intraoperativen Farbstoffmarkierung (z. B. Patentblau V) die beste Genauigkeit besitzt. Insbesondere die Erweiterung des SN-Konzepts auf das Sentinel Lymphatic Basin kann die Sicherheit für die klinische Applikation deutlich erhöhen. Die Zukunft liegt wahrscheinlich in der Zusammenführung der endoskopischen und laparoskopischen Resektionstechniken mit der laparoskopischen SN-Technologie. Für alle Therapiestrategien beim Ösophaguskarzinom, AEG und Magenkarzinom gilt, dass sie zunehmend komplexer geworden sind und eine differenzierte interdiziplinäre Diagnostik und Therapie zum Wohle der Patienten erfordern. Das Lernpaket zum Thema Chirurgische Therapiestrategien beim Ösophagus- und Magenkarzinom Im [ecme-center], der Fortbildungsplattform für Chirurgen im Internet, finden Sie ein speziell auf diesen CME-Fortbildungskurs abgestimmtes Lernpaket. Es bietet neben dem hier abgedruckten CMEArtikel weiterführende Kurse und Inhalte. Das Lernpaket haben wir zum Jahreswechsel besonders umfangreich gestaltet. Das gesamte Paket erhalten Sie als BDC-Mitglied für 10,00 (Nicht-Mitglieder 12,50 ) unter Klicken Sie auf der Startseite im Bereich Kurssuche auf den Eintrag Lernpakete.

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