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Sofia Gärtner
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Antrag zur Aufnahme in die bei der AKBW geführte "Fachliste Denkmalschutz" Danneckerstraße 54 70182 Stuttgart Körperschaft des Öffentlichen Rechts Danneckerstraße 54 70182 Stuttgart Architektur und

1 Antrag zur Aufnahme in die bei der AKBW geführte "Fachliste Denkmalschutz" Danneckerstraße Stuttgart Körperschaft des Öffentlichen Rechts Danneckerstraße Stuttgart Architektur und Medien Telefon (07 11) Telefax (07 11) Antragsteller: Name:... Vorname:... Architektenlistennummer:... Ich beantrage als Mitglied der die Aufnahme in die Fachliste Denkmalschutz gemäß der dafür zugrunde liegenden Geschäftsordnung. Die erforderlichen Nachweise habe ich wie folgt beigefügt: Fachlistenspezifische Nachweise über Objektreferenzen Für die Tätigkeit als geeigneter Planer/geeignete Planerin im Bereich von denkmalgeschützten Gebäuden/Anlagen weise ich durch Vorlage von 3 bearbeiteten Denkmalen gemäß Liste der Anlage 1 nach, die innerhalb der letzten Dekade von mir bearbeitet wurden. Mindestens eines der 3 Objekte wurde innerhalb der letzten 3 Jahre bearbeitet. Objekt 1: Formblatt und ausführliche Dokumentation auf max. 8 DIN A3 Blätter mit Darstellung der Grundlagenermittlung (evtl. Raumbuch, Aufmaßbeispiel) Angaben zu beteiligten Sonderfachleuten Schlussdokumentation incl. Fotodokumentation, vorher / Bauphase / nachher Objekte 2 und 3: jeweils Formblatt und kurzer Dokumentationsbericht auf max. 2 DIN A3 Blätter mit Zusammenarbeit zugezogenen Sonderfachleute Beispielfotos vorher/nachher

2 Seite 2 zum Antrag zur Aufnahme in die Fachliste "Denkmalschutz" oder Nachweis über Objektreferenzen und Zusatzqualifikation im Bereich Denkmal Für die Tätigkeit als geeigneter Planer/geeignete Planerin im Bereich von denkmalgeschützten Gebäuden/Anlagen weise ich durch beigefügte Teilnahmebestätigung an einem erfolgreich beendeten Aufbaustudium, Lehrgang oder vergleichbares eine Zusatzqualifikation im Bereich Denkmal nach und durch Vorlage von 2 bearbeiteten Denkmalen gemäß Liste der Anlage 1, die innerhalb der letzten Dekade von mir bearbeitet wurden. Mindestens eines der 2 Objekte wurde innerhalb der letzten 3 Jahre bearbeitet. Objekt 1: Formblatt und ausführliche Dokumentation auf max. 8 DIN A3 Blätter mit Darstellung der Grundlagenermittlung (evtl. Raumbuch, Aufmaßbeispiel) Angaben zu beteiligten Sonderfachleuten Schlussdokumentation incl. Fotodokumentation, vorher / Bauphase / nachher Objekte 2: jeweils Formblatt und kurzer Dokumentationsbericht auf max. 2 DIN A3 Blätter mit Zusammenarbeit zugezogenen Sonderfachleute Beispielfotos vorher/nachher Erklärung Meine Angaben in diesem Antrag sind vollständig und richtig, die erforderlichen Nachweise habe ich beigefügt. Die der Fachliste zugrunde liegende Satzung und die Geschäftsordnung in der aktuellen Fassung habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne diese einschließlich der damit verbundenen besonderen Fortbildungsverpflichtungen mit meiner Unterschrift an. Datenschutzerklärung: Ich bin damit einverstanden, dass die die in Zusammenhang mit der Führung der Fachliste stehenden Informationen zusammen mit meinen Namens- und Adressdaten in ihrer EDV speichert und verwaltet. Die Angaben dürfen im Rahmen der Darstellung der Fachliste in verschiedenen Medien veröffentlicht und weitergegeben werden. Der Umfang der Veröffentlichung meiner Adress- und Kommunikationsdaten richtet sich dabei nach den im Zusammenhang mit der Architektenliste erteilten datenschutzrechtlichen Freigaben. Mir ist bekannt, dass ich ein dort erteiltes Einverständnis jederzeit zurückziehen bzw. ändern kann. Ort, Datum:, den rechtsverbindliche Unterschrift

3 Anlage 1 zum Antrag auf Aufnahme in die bei der AKBW geführte "Fachliste Denkmalschutz" Körperschaft des Öffentlichen Rechts Danneckerstraße Stuttgart Objektliste Nr. 1 Bezeichnung, Ort Objektart Besonderheiten Zeitraum der Bearbeitung Architektur und Medien Telefon (07 11) Telefax (07 11) architektur@akbw.de 2 3 Ich erkläre mit meiner Unterschrift, für die vorgenannten Bauvorhaben die denkmalgerechte Fachplanung selbst erstellt zu haben. Die weiteren Unterlagen/Nachweise liegen in Kopie bei. Die Unterlagen werden nicht zurückgesandt. Ort, Datum:, den rechtsverbindliche Unterschrift

4 Formblatt zu Objekt 1 zum Antrag zur Aufnahme in die Fachliste "Denkmalschutz" Formblatt für Objekt Nr. 1 (bitte je Objekt ein Blatt verwenden) Name und Adresse des Antragsstellers Art und Adresse des Denkmals: Regierungsbezirk: Bei Gebäudenutzung Derzeitige Nutzung Geplante Umnutzung Im Projekt verantwortlich für Planung Beratung Baubegleitung Zeitpunkt der Projektbearbeitung Abgeschlossene Leistung erfolgt für Planung Beratung Baubegleitung.... Datum von.. bis Angaben zum Denkmalwert Auszug Denkmalliste Kopie Eintragungsbescheid.. Kopie Topographie Stellungnahme der zuständigen Denkmalschutzbehörde Stellungnahme d. Regierungspräsidiums Stellungnahme Landesamt Denkmalschutzrechtliche Genehmigung Stellungnahme der Kommune Maßnahmenabstimmung

5 Formblatt zu Objekt 2 zum Antrag zur Aufnahme in die Fachliste "Denkmalschutz" Formblatt für Objekt Nr. 2 (bitte je Objekt ein Blatt verwenden) Name und Adresse des Antragsstellers Art und Adresse des Denkmals: Regierungsbezirk: Bei Gebäudenutzung Derzeitige Nutzung Geplante Umnutzung Im Projekt verantwortlich für Planung Beratung Baubegleitung Zeitpunkt der Projektbearbeitung Abgeschlossene Leistung erfolgt für Planung Beratung Baubegleitung.... Datum von.. bis Angaben zum Denkmalwert Auszug Denkmalliste Kopie Eintragungsbescheid.. Kopie Topographie Stellungnahme der zuständigen Denkmalschutzbehörde Stellungnahme d. Regierungspräsidiums Stellungnahme Landesamt Denkmalschutzrechtliche Genehmigung Stellungnahme der Kommune Maßnahmenabstimmung

6 Formblatt zu Objekt 3 zum Antrag zur Aufnahme in die Fachliste "Denkmalschutz" Formblatt für Objekt Nr. 3 (bitte je Objekt ein Blatt verwenden) Name und Adresse des Antragsstellers Art und Adresse des Denkmals: Regierungsbezirk: Bei Gebäudenutzung Derzeitige Nutzung Geplante Umnutzung Im Projekt verantwortlich für Planung Beratung Baubegleitung Zeitpunkt der Projektbearbeitung Abgeschlossene Leistung erfolgt für Planung Beratung Baubegleitung.... Datum von.. bis Angaben zum Denkmalwert Auszug Denkmalliste Kopie Eintragungsbescheid.. Kopie Topographie Stellungnahme der zuständigen Denkmalschutzbehörde Stellungnahme d. Regierungspräsidiums Stellungnahme Landesamt Denkmalschutzrechtliche Genehmigung Stellungnahme der Kommune Maßnahmenabstimmung

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