Radiologische Veränderungen bei Pleuraerkrankungen

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1 Radiologische Veränderungen bei Pleuraerkrankungen Winfried Köpernik Radiologische Praxis am Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara

2 Themen Radiologische Verfahren Normalanatomie Pneumothorax Pleuraerguss, Pleuraempyem Pleuraverdickungen, Pleuraplaques Pleurale Tumoren Interventionen an der Pleura

3 Radiologische Verfahren Konventionelles Röntgen Durchleuchtung Sonographie Computertomographie Magnetresonanztomographie

4 über 100 Jahre Röntgen

5 Normalanatomie Diederich,Wormanns Radiologische Diagnostik der Pleura (Radiologie up2date 2009) HR-CT Weichteilfenster

6 Pneumothorax Typische projektionsradiographische Zeichen: sichtbare Pleuralinie vermehrte Transparenz lateral der kollabierten Lunge fehlende Gefäßzeichnung lateral der kollabierten Lunge

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9 Pneumothorax Indirekte Zeichen auf Liegeaufnahmen: auffällig scharfe Begrenzung von Herz, Mediastinum, Zwerchfell vermehrte Transparenz deep sulcus sign

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11 Pneumothorax CT sensitivste Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax Besonderheiten: Fixierung der Lunge durch Adhäsionen Seropneumothorax horizontale Begrenzung bei gleichzeitigem Vorliegen von Pneumothorax und Erguss Pseudopneumothorax durch Hautfalten

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15 Pleuraerguss

16 Pleuraerguss Ursachen: Transsudat: Exsudat: Chylothorax: Herzinsuffizienz (meist rechts oder rechts ausgeprägter) Hypalbuminämie Entzündung, Tumor Lymphome, Trauma, iatrogen Hämatothorax: Trauma, Tumor, iatrogen

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21 Pleuraerguss Nachweis: MRT und CT: sehr sensitiv T2w MR-Sequenzen ab 15 ml in der CT erkennbar Übersichtsaufnahmen: seitliche Aufnahme im Stehen ab ml p.a.-aufnahme im Stehen ab ml Liegeaufnahmen (a.-p.) oft erst ab ml Seitenlage ab 5-15 ml

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24 Pleuraerguss Binnenstruktur, Differenzierung: Septierung: Rö nicht erkennbar CT und T1w MR-Sequenzen selten besser in T2w MR-Sequenzen Sonographie am sensitivsten Unterscheidung: Chylothorax (um 0 HE), ausgedehnt Transsudat homogen und nahezu wasseräquivalent (< 15 HE) exsudativ, purulent (> 20 HE) >30 HE vereinbar mit Hämatothorax HE Koagel

25 Pleuraerguss split pleura sign typisch für Exsudat oder Empyem auch bei chronischen nicht infizierten Ergüssen Bildgebung nicht zuverlässig bei Unterscheidung von Transsudat und Exsudat/Empyem Diagnostische Aspiration

26 Pleuraerguss Interlobärerguss partielle Verklebungen, flacher bikonvexer homogener Schatten, auch zitronenförmig oder kugelrund abgekapselter Erguss subpulmonaler Erguss Zwerchfellinversion

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29 Pleuraempyem für die Diagnose spricht das zeitlich versetzte Auftreten oder die Größenzunahme des Ergusses (z.b. nach Pneumonie oder Thorakotomie) CT: kontrastmittelanreichernde Kapsel ( split pleura sign ) nicht spezifisch, kann auch fehlen

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32 Intrapulmonal oder extrapulmonal? pulmonale Raumforderungen mit spitzem Winkel zur Thoraxwand pleurale Raumforderungen mit stumpfem Winkel zur Thoraxwand incomplete border sign

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35 Pleuraverdickungen, - plaques benigne Pleuraverdickungen sparen meist die mediastinale Pleura aus (DD zum Pleuramesotheliom) Pleuraplaques Zeichen einer Asbestexposition meldepflichtige Berufserkrankung Hinweise auf eine pulmonale Mitbeteiligung

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37 zellarmes hyalines Gewebe Pleuraplaque mit dystropher Verkalkung

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39 Pleurale Tumoren Pleuralipom Strahlentransparenz im Röntgen fettäquivalent in der CT Pseudotumor Rundatelektase Fibröser Tumor der Pleura (benignes Pleuramesotheliom, Pleurafibrom) weichteildicht, kräftig vaskularisiert, scharf begrenzt semimaligne lokal agressive Variante

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41 Anteile einer mesenchymalen spindelzelligen Tumorstruktur, a.e. Anteile eines fibrösen Pleuratumors

42 Pleurale Tumoren Malignes Pleuramesotheliom asbestassoziiert Pleuraverdickung > 10mm Lokalisation auch an der Pleura mediastinalis Thoraxwandinfiltration, Metastasen Schrumpfung des betroffenen Hemithorax Pleurakarzinose Lungen-, Mamma-, Magen-, Ovarialkarzinom.. malignes Lymphom Assoziation mit Lymphangiosis carcinomatosa

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44 Interventionen an der Pleura Zugangsweg dorsal am Oberrand der Rippe, ventral in der Mitte des Interkostalraums Drainagewahl und Verfahren nach Viskosität des Ergusses und zugrundeliegender Klinik

45 Gefäß- und Nervenverlauf beachten

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