Gellner & Collegen. rechtsanwälte FRAGEBOGEN IM ARZTHAFTUNGS-/MEDIZINRECHT

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1 FRAGEBOGEN IM gellner & coll. ARZTHAFTUNGS-/MEDIZINRECHT Um die Frage, ob Sie oder Ihr Angehöriger Opfer eines ärzt lichen Behandlungsfehlers wurden, verlässlich beantwor ten zu können, dürfen wir Sie bitten, die Fragen auf den folgenden Seiten präzise zu beantworten. Bitte lesen Sie den Fragebogen erst vollständig durch, bevor Sie mit dem Ausfüllen beginnen. Ihre Angaben unter liegen selbstverständlich der anwaltlichen Schweigepflicht. Der Fragebogen ist die erste wesentliche Bearbeitungs grundlage und bedarf deshalb wahrheitsgemäßer und sorg fältiger Ausfüllung. Soweit Fragen die Gegenseite (Ärzte, Hilfspersonal, Krankenhäuser, Versicherungen) betreffen und von Ihnen nicht beantwortet werden können, lassen Sie diese bitte offen. Setzen Sie sich nicht mit der Gegen seite im weitesten Sinne zur Beantwortung in Verbindung; bitte nehmen Sie keinen Kontakt mit dieser auf. Den Fragebogen können Sie am PC ausfüllen und uns per -Anhang oder ausgedruckt per Fax oder postalisch zukommen lassen ( Paderborner Str. 21, Verl, Fax / ). und mediatorin *

2 Fragebogen Seite 1 gellner & coll. Geschädigte(r) Vor- und Nachname Anschrift Geburtsdatum Beruf eventuelle Kontaktperson Vor- und Nachname Anschrift Telefonnummer In welchem Verhältnis stehen Sie zur / zum Geschädigten? Rechtsschutzversicherung (falls vorhanden) Versicherung Versicherungsnehmer Versicherungsnummer Beschuldigte(r) Arzt / Krankenhaus und mediatorin *

3 Fragebogen Seite 2 gellner & coll. 1. Bitte beschreiben Sie kurz Ihren Krankheitsverlauf: und mediatorin * 2. Worin sehen Sie die fehlerhafte Behandlung?

4 Fragebogen Seite 2 gellner & coll. 3. Welche Folgen resultieren aus der möglichen ärztlichen Fehlbehandlung? und mediatorin (gesundheitliche Folgen /körperliche Beeinträchtigungen /eventuelle sonstige Schäden) * 4. Wann wurden Sie von wem über die geplante ärztliche Behandlung und das Behandlungsrisiko aufgeklärt?

5 Fragebogen Seite 3 gellner & coll. - Wurden in diesem Zusammenhang Behandlungsalternativen dargestellt? ( ) ja ( ) nein und mediatorin - Wurden Sie hierbei über das eingetretene Risiko hingewiesen? ( ) ja ( ) nein - Hätten Sie in den Eingriff eingewilligt, wenn Sie das Risiko gekannt hätten? ( ) ja ( ) nein - Wurde Ihnen eine Kopie des Aufklärungsbogens ausgehändigt? ( ) ja ts: ( ) straf- nein und verkehrsrecht 5. Bitte berichten Sie in freier Form, was Sie noch für wichtig halten. * Sollten bei der Komplettierung des Fragebogens Schwierig keiten aufgetreten sein, steht Ihnen nevinghoff 16 Herr Rechtsanwalt Dr. Gellner gerne und jederzeit für Rückfragen zur Verfügung münster Wir dürfen uns abschließend sehr herzlich für Ihre Bemühungen bedanken und weisen darauf hin, dass die erste Überprüfung Ihres Anliegens kostenfrei ist. Rechtsanwälte Gellner & Coll.

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