Herz&Diabetes: Risikomanagement des homo austriacus die Sichtweise des Kardiologen

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Hilke Holst
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1 Herz&Diabetes: Risikomanagement des homo austriacus die Sichtweise des Kardiologen Dirk von Lewinski Abteilung für Kardiologie Medizinische Universität Graz

2 Agenda Typische Risikofaktoren / Folgen Langzeitrisiko / Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse - Hypercholesterinämie - arterielle Hypertonie Sekundärprävention nach Infarkt (DAPT) Herzinsuffizienz

3 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP.

4 Odds ratio Additive CV Risikofaktoren (Framingham Studie) Einzelne Risikofaktoren BMI >27 Smoking TC >220 DM HTN Smoking +BMI Smoking +BMI +TC >220 Smoking +BMI +TC >220 +DM Smoking +BMI +TC >220 +DM + HTN Wilson PWF et al. Circulation, 1998, 97;

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Österreich (2015) 19% aller stationären Patienten haben Herz-Kreislauf-Erkrankungen Die Lebensqualität ist dadurch stark eingeschränkt bei den 45-59-jährigen durch

5 Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Österreich (2015) 19% aller stationären Patienten haben Herz-Kreislauf-Erkrankungen Die Lebensqualität ist dadurch stark eingeschränkt bei den jährigen durch Herzinfarkt sogar stärker als durch Schlaganfall 43% der Todesfälle in Österreich sind durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (relative Abnahme in den letzten Jahren von 3,8%/Jahr) Tod durch Myokardinfarkt nimmt sogar um 5,1%/Jahr ab

6 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP.

7 Risiko Kumulation über die Zeit Einfluss von fettreicher Diät auf Intima-Schicht der femoralen Arterie 1 Zeit auf fettreicher Diät Gao W et al. Mol Med Rep Mar;7(3):862-8.

8 KHK-Ereignisse pro 1000 Personen Korrelation Cholesterin KHK-Ereignisse (Framingham) Serum Cholesterol (mg/dl) Castelli WP. Am J Med Feb 27;76(2A):4-12..

9 Risikofaktoren Kumulation über die Zeit Ference BA ESC 2016

10 Risikofaktoren Kumulation über die Zeit Ference BA ESC 2016

11 Patieten mit prim. Endpunkt (%) Rosuvastatin vs. Placebo Primärprävention (JUPITER Studie) Patienten; ~3,4 Jahre; Prim. Endpunkt: MI, Schlaganfall, Revaskularisierung, CV Tod, iap Einschluss: Männer ( 50 J.), Frauen ( 60 J.), mit niedrigem/ normalen LDL, aber erhöhten hscrp ( 2.0) Hazard Ratio 0.56 (95% CI ) P< Placebo Rosuvastatin 20 mg 3 2 NNT für 2a = 95 5a* = 25 1 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: Jahre *Extrapolierte Abbildung basierend auf Altman und Andersen Methode Rosuvastatin ist nicht zur Primärpräventiun zugelassen

12 Tod, MACE (%) nach 30 Monaten Hochpotentes vs Niedrigpotentes Statin post ACS 27,00 26,00 25,00 24,00 p= ,00 22,00 21,00 20,00 40mg Pravastatin 80mg Atorvastatin Nach: Cannon CP. N Engl J Med Apr 8;350(15):

13 Was heißt das für die Praxis? ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP - Primärprävention mit Statinen wäre sinnvoll (nicht zugelassen dafür) - Hochpotentes Statin nach ACS indiziert - Zielwerte in Österreich: - <70mg/dL (very high risk) - <100mg/dL (high risk)

14 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP.

15 Arterielle Hypertonie und Diabetes Metaanalyse von RCTs 49 Studien mit Patienten Diabetikern, die zumindest 12 Monate therapiert wurden 140

16 Was heißt das für die Praxis? ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP - Die arterielle Hypertonie ist vermutlich auch bei Diabetikern intensiv einzustellen - Zumindest 140mmHg (SBP) bei Diabetikern sinnvoll, darunter zumindest nicht schädlich

17 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP.

Risiko nach einem ereignisfreien Jahr nach Myokardinfarkt Apollo 4-Länder-Analyse (150.

18 Risiko nach einem ereignisfreien Jahr nach Myokardinfarkt Apollo 4-Länder-Analyse ( Patienten) *APOLLO is an AstraZeneca-sponsored real-world evidence CV programme comprising 5 individual studies of national registers and insurance claims databases in 4 countries and encompassing >150,000 patients. Adjusted for differences in study populations. Shaded areas near color lines and figures in brackets represent 95% confidence interval. Rapsomaniki E et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014: In press. Figueras J et al. Am J Cardiol. 2002;89:

19 Risk of CV death, MI or stroke at 4 years (%) Diabetiker sind kardiovaskuläre Hochrisikopatienten Reach-4 Register ( Patienten) mit stattgehabtem Infarkt oder Insult Diabetes Alle (n=21,890) Ja (n=7987) Nein (n=13,903) CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; REACH, REduction of Atherothrombosis for Continued Health. Bhatt DL, et al. JAMA 2010;304:

20 Diabetes ist ein KHK-Äquivalent Schramm TK et al. Circulation 2008;117;

21 Diabetiker haben auch nach dem Infarkt eine erhöhte Mortalität Prospective, observational study of the impact of diabetes on mortality in patients with prior MI The risk of mortality is persistent and linear over 20 years of follow-up. Nauta ST et al. Diabetes Care. 2012;35:

22 Major bleeding CV death, MI or stroke (%) Diabetikersubgruppe Ticagrelor vs Clopidogrel (PLATO Studie) Diabetes Clopidogrel Ticagrelor HR: 0,88 95% CI: No diabetes Clopidogrel Ticagrelor HR: 0,83 95% CI Diabetes Clopidogrel HR: 0.95 Ticagrelor 95% CI Ticagrelor Clopidogrel HR: % CI No diabetes Days after randomization

23 Ereignisrate (%) PEGASUS-Studie (verlängertes Zeitfenster für DAPT mit Ticagrelor) ,04% Placebo 7,77% 2x 60 mg 7 6 median 1,7 Jahre Ticagrelor 2x 60 mg vs Placebo HR 0,84 (95% CI 0,74 0,95) P=0,004 Myokardinfarkt Randomisierung Monate nach Randomisierung CI, confidence interval; HR, hazard ratio Bonaca MP et al. N Engl J Med May 7;372(19):

24 PEGASUS-Studie Patientenpopulation Diabetes Subgruppe No Diabetes N=14,355 Diabetes N=6806 P-value Age (median, years) < Male 77.9% 72.3% < Body Mass Index (kg/m 2 ) < egfr <60 ml/min/1.73m % 25.9% < Multivessel CAD 63.2% 51.1% < History of hypertension 73.8% 85.5% < History of hypercholesterolemia 75.6% 79.3% < Current smoker 17.2% 15.6% History of PCI 84.6% 79.6% < Statin 93.1% 91.7% ACE-I or ARB 79% 83.5% < Diabetes requiring drugs 0% 87.6% Diabetes type II 0% 99.0% Insulin 0% 22.0% Oral hypoglycemic 0% 78.9% 27 Bhatt DL Session 912 Highlighted Original Research ID , 05/2016

25 Wirksamkeit Ticagrelor Langzeittherapie bei Diabetes 3-Year KM rate (%) Ticagrelor Placebo HR (95% CI) P-value CVD / MI / stroke ( ) CV death ( ) Coronary heart disease death ( ) 0.02 Myocardial infarction ( ) 0.39 Stroke ( ) Ticagrelor better Placebo better Ticagrelor 60 mg 28 Bhatt DL Session 912 Highlighted Original Research

26 Was heißt das für die Praxis? ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP - Diabetiker sind vor und nach Herzinfarkt Hochrisikopatienten - Eine verlängerte DAPT sollte nach 12 Monaten erwogen werden

27 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP.

28 Herz und Diabetes - Prognose

29 Herzinsuffizienz und Diabetes Therapie Metaanalyse, Patienten Intensive vs. normale Glukoseeinstellung

30 ESC Leitlinie Herzinsuffizienz

31 Herzinsuffizienz und Diabetes ACE/AT1 Retrospektive Analyse aus CHARM

32 Herzinsuffizienz und Diabetes Betablocker Diabetiker Nicht-Diabetiker Am H J 2003;146:848-53

33 Herzinsuffizienz und Diabetes Aldosteronantagonisten EMPHASIS, 2737 Patienten NYHA II, EF < 35%

34 Herzinsuffizienz und Diabetes Therapie PARADIGM, 8399 Patienten LCZ696 vs. Enalapril

35 Was heißt das für die Praxis? ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP - Herzinsuffizienz und Diabetes sind häufig und treten oft gemeinsam auf - Der Nutzen einer intensivierten Glukose-Einstellung per se ist umstritten - Die grundsätzliche Therapie entspricht der allgemeinen ESCguideline. Aldosteronantagonisten scheinen überproportional, Betablocker unterproportional gut zu wirken.

36 Herz und Diabetes - Zusammenfassung Kardiovaskuläre Risikofaktoren kumulieren über die Zeit Eine frühzeitige Therapie/Primärprävention erscheint sinnvoll Statine sind aber nicht zur Primärprävention zugelassen Die arterielle Hypertonie ist vermutlich auch bei Diabetikern intensiv einzustellen Diabetiker sind vor und nach Herzinfarkt Hochrisikopatienten Eine verlängerte DAPT sollte nach 12 Monaten erwogen werden Herzinsuffizienz und Diabetes sind häufig und treten oft gemeinsam auf Die grundsätzliche Therapie entspricht der allgemeinen ESCguideline. Aldosteronantagonisten scheinen überproportional, Betablocker unterproportional gut zu wirken. Einzelne antidiabetische Therapien können die Prognose aber verbessern

37 Der Typische homo austriacus beim Kardiologen ~ 70 Jahre alt Hyperlipidämie Hypertonie Hyperglykämie ACS CMP. Prof. Gerit-Holger Schernthaner (MedUni Wien)

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