US_WQ 5. Karte 1: Einleitung. Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer.

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1 US_WQ 5 Karte 1: Einleitung Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer. wir freuen uns, dass Sie sich hier eingeloggt haben. Bevor Sie anfangen, haben wir noch einige Informationen für Sie: Die beiden ersten Aufgaben sind Übungen und werden nicht gewertet. Damit Sie die Aufgaben im Team diskutieren können, finden Sie hier alle Fragen zum herunterladen. Am Ende können Sie die gesamte WQ mit den richtigen Lösungen und allen Kommentaren herunterladen. Bei den Einheiten haben wir die SI-Einheiten in eckige Klammern, die Normwerte in geschweifte Klammern gestellt. Für eine Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme müssen 60% der Fragen richtig beantwortet sein. Sie können am Ende der WQ Ihr persönliches Ergebnis sehen. Bitte drucken Sie es sich aus, es wird nicht gesondert verschickt. Bitte nutzen Sie auch die Feedback- und Diskussionsfunktion in den Aufgaben, um uns über eventuelle Probleme zu informieren oder ganz generell Ihre Meinung mitzuteilen. Wir freuen uns auf Ihre Beurteilung der WQ und auf Vorschläge für weitere Themen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Dr. med. Cornelia-C. Schürer (schuerer@instand-ev.de). Danke und viel Erfolg für Sie Management Webbasierte Qualitätskontrolle, INSTAND e.v.

2 Karte 2: Mitwirkende und Experten Wir bedanken uns für die Mitarbeit und Hilfe von: Dr. med. R. Falbo Servizio di Patologia Clinica, Presidio di Desio, A.S.S.T. di Monza, Italien Dr. med. D. Bauer Universität Bern, Institut für Medizinische Lehre, Konsumstrasse Bern, Schweiz

3 Karte 3: Single Choice Makrophagen finden sich selten im Urinsediment. Wenn ja - worauf können sie hindeuten? Frage Übungsaufgabe, wird nicht gewertet. Multiple Choice-Antwort: A: O Nierenzellkarzinom B: X Pyelonephritis C: O Nephrolithiasis D: O Blasenkarzinom Beim Nierenzellkarzinom finden sich eine Hämoglobinurie aber keine Leukozyten oder Makrophagen im Urinsediment. Neben Erythrozyten gehören Makrophagen zu den Befunden bei einer Pyelonephritis. Eine Nephrolithiasis geht ebenfalls mit einer Erythrozyturie einher. Das Gleiche gilt für das Blasenkarzinom.

4 Karte 4: Multiple choice Dies ist eine Übung und wird nicht bewertet. 76-jähriger Mann, Aufnahme auf die urologische Station mit Hämaturie, Dysurie, Harndrang und Pollakisurie. Kein Ansprechen auf antibiotische Therapie. Urin Streifentest: ph: 6,0 Spezifisches Gewicht:1,014 Glukose: 1,000 mg/dl [55,5 mmol/l] Protein: 70 mg/dl [7 g/l] Hämoglobin: 0,50 mg/dl [0,311 mmol/l] Nitrit: negativ Leukozyten: negativ Ketone: negativ Werte in Klammern = SI-Einheiten Sie untersuchen das Urinsediment Frage Bitte markieren Sie die Partikel, die Sie identifiziert haben, in den Kästchen links neben den Buchstaben (2 Bilder). Multiple Choice-Antwort: A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol) B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin) C: O Amöben D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit) E: O Ampicillinkristalle F: O Artefakt

5 G: O Bakterien H: O Bilirubinkristalle I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit) J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit) K: O Cholesterinkristalle L: O Cystinkristalle M: O Decoy Zellen N: O Diammoniumuratkristalle O: O Dicalciumphosphatkristalle P: O Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt) Q: O Epithelzylinder R: X Erythrozyt S: O Erythrozytenzylinder T: O Faden U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze) V: O Fettzylinder W: O granulierter Zylinder X: O granulierter Zylinder, Fragment Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder Z: O Hämosiderin a: O Harnsäurekristalle b: O Hefezelle c: O Histiozyt d: X Hyaliner Zylinder e: O Külz- (Koma)zylinder f: O Leucinkristalle g: X Leukozyt h: O Leukozytenzylinder i: O Luftblase j: O Makrophage k: O Nierenepithelzylinder l: O Pilze - Fadenpilze m: O Pilze - Sprosspilze n: O Plattenepithelzelle o: O Pollen p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle) q: O Schleimfaden r: O Spermatozoen s: O Stärkekörner t: O Sulfonamidkristalle u: O Trematodeneier v: O Trichomonaden

6 w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat) x: O Tyrosinkristalle y: X Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle z: O Wachszylinder a1: O Wurmeier b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion

7 Legende zu den Pfeilen Rosa: Hyaliner Zylinder Gelb: Leukozyt Grün: Erythrozyt Magenta: Übergangsepithel Erythrozyten sollten gar nicht im Urin auftauchen. Sie können in folgenden Fällen vorkommen: Infektionen der oberen und unteren Harnwege Glomeruläre Schäden Errosive Tumoren der Harnwege Nierentrauma Niereninfarkt Steine in den Harnwegen Akute tubuläre Nekrose Toxische Nierenschädigung Körperliche Belastung Hyaline Zylinder stammen entweder von zerstörten zellulären Zylindern oder entstehen durch Einschluss aggregierter Plasmaproteine (z.b. Albumin) oder Immunglobulin-Leichtketten. Sie sind normalerweise Zeichen einer fortgeschrittenen glomerulären Schädigung, können aber vereinzelt bei Gesunden vorkommen. Leukozyten sind Zeichen einer Infektion irgendwo in den Harnwegen. Die Anwesenheit von Übergangsepithelzellen im Urinsediment deutet auf die extensive Exfoliation des Uroepitheliums aufgrund einer Schädigung tieferer Schichten hin.

8 Multimedia auf Hauptkarte Hellfeld, Vergrößerung ca. 400x

9 Multimedia auf Hauptkarte

10 Karte 5: Urinsediment 1 Ein achtjähriger Junge hat zwei Monate nach einer Halsentzündung dunklen Urin. Die Mutter bringt ihn zur Urinuntersuchung in Ihr Labor. Frage Im Sediment finden sich die folgenden Partikel. Bitte markieren Sie die mit einem Pfeil gekennzeichneten Partikel in den Kästchen links neben den Buchstaben. Multiple Choice-Antwort: A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol) B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin) C: O Amöben D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit) E: O Ampicillinkristalle F: O Artefakt G: O Bakterien H: O Bilirubinkristalle I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit) J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit) K: O Cholesterinkristalle L: O Cystinkristalle M: O Decoy Zellen N: O Diammoniumuratkristalle O: O Dicalciumphosphatkristalle P: X Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt) Q: O Epithelzylinder R: X Erythrozyt S: O Erythrozytenzylinder T: O Faden U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze) V: O Fettzylinder W: O granulierter Zylinder

11 X: O granulierter Zylinder, Fragment Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder Z: O Hämosiderin a: O Harnsäurekristalle (Uratkristalle) b: O Hefezelle c: O Histiozyt d: O Hyaliner Zylinder e: O Külz- (Koma)zylinder f: O Leucinkristalle g: O Leukozyt h: O Leukozytenzylinder i: O Luftblase j: O Makrophage k: O Nierenepithelzylinder l: O Pilze - Fadenpilze m: O Pilze - Sprosspilze n: O Plattenepithelzelle o: O Pollen p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle) q: O Schleimfaden r: O Spermatozoen s: O Stärkekörner t: O Sulfonamidkristalle u: O Trematodeneier v: O Trichomonaden w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat) x: O Tyrosinkristalle y: O Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle z: O Wachszylinder a1: O Wurmeier b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion

12 Legende zu den Pfeilen Rot: Erythrozyten Lila: Dysmorphe Erythrozyten (Akanthozyten) Erythrozyten (isomorph) sollten gar nicht im Urin auftauchen. Sie können in folgenden Fällen vorkommen: Infektionen der oberen und unteren Harnwege Glomeruläre Schäden Errosive Tumoren der Harnwege Nierentrauma Niereninfarkt Steine in den Harnwegen Akute tubuläre Nekrose Toxische Nierenschädigung Körperliche Belastung Urethritis Das gehäufte Auftreten von Akanthozyten (dysmorphe Erythrozyten) weist auf eine Glomerulonephritis hin: Primäre Glomerulonephritis: (IgA-Nephropathie, membranoproliferative Glomerulonephritis, akute postinfektiöse und extrakapilläre Glomerulonephritis Sekundäre Glomerulonephritis: Lupusnephritis, Purpura Schonlein-Henoch Nephritis, kryoglobulinämische Glomerulonephritis, pauci-immun-vaskulitis (ohne zirkulierende Immunkomplexe), Goodpasture Syndrom Andere Gründe: Aufgepfropfte extrakapilläre Proliferation bei nichtproliferativen glomerulären Erkrankungen (z.b. Amyloidose, Leichtkettenerkrankung, diabetische Nephropathie, akute interstitielle Nephritis, maligne Hypertension)

13 Multimedia auf Hauptkarte Hellfeld, x400

14 Karte 6: Richtungsweisend Auf welche Blutungsquelle weisen diese Partikel hin? Frage Bitte markieren Sie die richtige Antwort. Multiple Choice-Antwort: A: O Blutung aus der Blase B: O Blutung aus der Urethra C: X Blutung aus den Glomerula D: O Blutung aus dem Nierenbecken Bei Blutungen aus der Blase oder Urethra würden sich nur normale Erythrozyten finden, z.b. bei einem Harnwegsinfekt. Dysmorphe Erythrozyten (Akanthozyten) weisen auf eine glomeruläre Quelle der Blutung hin und erfordern die Abklärung einer glomerulären Erkrankung, nicht die Suche nach urologischen Gründen. Eine Blutung aus dem Nierenbecken, z.b. bei einer akuten Pyelonephritis wäre durch Hämaturie, Leukozyten und Makrophagen gekennzeichnet, nicht aber durch Akanthozyten.

15 Karte 7: Verdachtsdiagnose Was ist die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose? Frage Bitte markieren Sie die richtige Antwort. Multiple Choice-Antwort: A: X Poststreptokokken-Glomerulonephritis B: O Glomeruläre Nephritis C: O Minimal Change Glomerulonephritis D: O Fokal-segmentale Glomerulosklerose Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis wird durch Streptokokken verursacht. Im Urinsediment finden sich Erythrozyten, Leukozyten, dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten und zelluläre Zylinder (Erythrozyten, Leukozyten). Diese Diagnose wurde auch zur stattgehabten Halsentzündung passen. Eine Glomeruläre Nephritis geht auch mit Erythrozyten im Urin einher, aber es fehlen die Makrophagen, die diese Erkrankung kennzeichnen. Die Minimal Change Glomerulonephrits tritt typischer Weise in der Kindheit, aber auch bei Erwachsenen auf und ist durch eine massive Proteinurie charakterisiert. Die Urinanalyse ist positiv für Protein. Im Sediment findet sich nur eine milde Hämaturie, die aber auch fehlen kann. Die fokale segmentale Glomerulosklerose ist durch das plötzliche Auftreten von Hämaturie, Proteinurie und Erythrozytenzylinder gekennzeichnet. Die primäre Pathologie richtet sich gegen die Podozyten: Zerstörung der Basis, Proliferation mesangialer, endothelialer und epithelialer Zellen im Frühstadium, gefolgt von Schrumpfung und Kollaps glomerulärer Kapillaren und schließlich Narbenbildung. Im Urin finden sich große Mengen Protein, hyaline und breite Wachszylinder, während Erythrozytenzylinder in der Regel meistens fehlen. Akanthozyten treten nicht auf. Zu den Ursachen einer FSGS gehören: Drogenabusus, HI und andere virale Infektionen, Infektionen, Entzündungen, Toxine und intrarenale hämodynamische Veränderungen.

16 Karte 8: Weitere Untersuchungen Welche weiteren Untersuchungen sollten durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern? Frage Bitte markieren Sie die richtigen Antworten. Multiple Choice-Antwort: A: O Nierenbiopsie B: X Rachenabstrich C: X Bestimmung der Akanthozyturie D: O Sonographie Die Nierenbiopsie wird als Goldstandard zur Differenzierung glomerulärer Erkrankungen betrachtet. Sie würde Formen wie z.b. eine IgA-Nephritis ausschließen und möglicherweise einen Nephritis assoziierten Plasmin Rezeptor (NAPR) zeigen und die Diagnose einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis sichern. Aber in diesem frühen Stadium der Diagnosefindung wäre sie nicht als nächster Schritt zu empfehlen. Ein Rachenabstrich ist indiziert, um ß-hämolysierende Streptokokken nachzuweisen und gilt als Goldstandard zur Diagnose einer postinfektiösen Glomerulonephritis. Bestimmung der Akanthozyturie: > 5 Akanthozyten in 100 ausgeschiedenen Erythrozyten bestätigen eine glomeruläre Hämaturie. Eine Sonographie könnte vergrößerte Nieren mit ödematösem, möglicherweise hyperechogenem Parenchym zeigen. Aber dabei handelt es sich um unspezifische Zeichen, die nicht zur Diagnosesicherung beitragen.

17 Karte 9: Urinsediment 2 Eine 56jährige Patientin mit bekannten Diabetes mellitus stellt sich zu einer Urinkontrolle vor. Im Urinstatus finden sich folgende Werte : ph=5.0 {4,8-7,6} Spezifisches Gewicht: 1,015 {1,010-1,025} Glukose: 100 mg/dl [5,55 mmol/l] {< 15 mg/dl; <0.83 mmol/l} Albumin: 30 mg/dl [300 g/l] {< 20 mg/l;< 200 g/l} Hämoglobin: 0.06 mg/dl [0,04 mmol/l] {0g/dL; 0 mmol/l} Keton: 0 mg/dl Urobilinogen: 6 mg/dl [101,4 µmol/l] { mg/dl; µmol/l} Bilirubin, Nitrit, and Leukozytenesterase sind negativ. Es wurde auch ein Urinsediment angefordert Frage Im Sediment finden sich die folgenden Partikel. Bitte markieren Sie die mit einem Pfeil gekennzeichneten Partikel in den Kästchen links neben den Buchstaben. Multiple Choice-Antwort: A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol) B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin) C: O Amöben D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit) E: O Ampicillinkristalle F: O Artefakt G: O Bakterien H: O Bilirubinkristalle I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit) J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit) K: O Cholesterinkristalle L: O Cystinkristalle M: O Decoy Zellen

18 N: O Diammoniumuratkristalle O: O Dicalciumphosphatkristalle P: X Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt) Q: O Epithelzylinder R: O Erythrozyt S: O Erythrozytenzylinder T: O Faden U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze) V: O Fettzylinder W: O granulierter Zylinder X: O granulierter Zylinder, Fragment Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder Z: O Hämosiderin a: X Harnsäurekristalle (Uratkristalle) b: O Hefezelle c: O Histiozyt d: O Hyaliner Zylinder e: O Külz- (Koma)zylinder f: O Leucinkristalle g: O Leukozyt h: O Leukozytenzylinder i: O Luftblase j: O Makrophage k: O Nierenepithelzylinder l: O Pilze - Fadenpilze m: O Pilze - Sprosspilze n: O Plattenepithelzelle o: O Pollen p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle) q: O Schleimfaden r: O Spermatozoen s: O Stärkekörner t: O Sulfonamidkristalle u: O Trematodeneier v: O Trichomonaden w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat) x: O Tyrosinkristalle y: O Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle z: O Wachszylinder a1: O Wurmeier b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion

19 Legende zu den Pfeilen Rot: Dysmorphe Erythrozyten Blau: Harnsäure(Urat)kristalle Dysmorphe Erythrozyten treten als Entzündungszeichen bei der Transformation eines nephrotischen Sediments in ein aktiv nephritisches auf. Harnsäurekristalle können verschieden Formen annehmen. Harnsäure ist das finale Abbauprodukt des Purinmetabolismus und eine schwache Säure, die sich mit Natriumionen zu Monosodiumurat (MSU) verbindet. MSU Kristalle haben eine trikline (dreifach geneigte) Kristallstruktur, bei der gestapelte Purinringe nadelartige Kristalle formen. Diese können in Größe und Form variieren und wie diamantförmige oder rhombische Plättchen, Rosetten und sechseckige Kristalle aussehen. Größere Mengen sprechen für Geschehen wie eine Uratnephropathie oder massiven Zelluntergang wie z.b. bei Chemotherapie von Leukämien oder Lymphomen. Harnsäurekristalle können auch bei kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes, Harnsäuresteinen oder beim metabolischen Syndrom gefunden werden.

20 Multimedia auf Hauptkarte Hellfeld, x400

21 Karte 10: ph Bei welchem ph werden Harnsäurekristalle normalerweise gefunden? Frage Bitte markieren Sie die richtige Antwort. Multiple Choice-Antwort: A: X Bei saurem ph B: O Bei neutralem ph C: O Bei basischem ph D: O Bei jedem ph Harnsäure ist in basischem und neutralem ph löslich. Kristalle fallen in saurem Milieu bei ph- Werten unter 5,5 aus.

22 Karte 11: Normaler Urin Können diese Kristalle in normalem Urin auftreten? Frage Bitte markieren Sie die richtige Antwort. Multiple Choice-Antwort: A: X Ja B: O Nein Harnsäurekristalle (wenige) können in ansonsten normalem Urin gefunden werden. Sie können sich auch nach Gewinnung des Urins bilden, wenn dieser vor der Untersuchung bei ~4 Celsius aufbewahrt wird.

23 Karte 12: Verdachtsdiagnose Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Frage Bitte markieren Sie die richtige Antwort. Multiple Choice-Antwort: A: O Gicht B: O Uratnephrolithiasis C: O Metabolisches Syndrom D: X Glomeruläre Hämaturie Gicht wurde zu den Harnsäurekristallen passen, nicht aber zu den Akanthozyten. Dasselbe trifft auch für die Uratnephrolithiasis zu. Das metabolische Syndrom kann ein Risikofaktor für die Bildung von Harnsäurekristallen sein. Aber in diesem Fall wären keine Akanthozyten zu erwarten Bei einer Patientin mit Diabetes, Glukosurie, Albuminurie, sowie Hämoglobin und Urobilinogen im Urin ist am ehesten eine glomeruläre Hämaturie zu vermuten.

24 Karte 13: Beurteilung Bitte beantworten Sie zum Schluss noch eine Frage zur dieser Webbasierten Qualitätskontrolle. Ihre Meinung ist uns sehr wichtig! Frage Wie beurteilen Sie den Schwierigkeitsgrad dieser WQ? Leicht Gerade richtig Schwer Zu schwer Bitte tragen Sie Ihre Auswahl in das Textfeld ein. Vielen Dank!

25 Karte 14: Weitere Themen Welche Themen würden Sie sich für die nächste WQ wünschen? Frage Bitte tragen Sie sie in das Textfeld ein. Danke!

26 Karte 15: Gesamte WQ als PDF Geschafft! Wir bedanken uns für Ihre Teilnahme und hoffen, Sie hatten ein wenig Spaß dabei. Vielen Dank, Ihr WQ-Team Gesamte WQ als PDF herunterladen

27 Karte 16: Auswertungsmethode Auswertungsmethoden: Multiple Choice: Anzahl korrekter Antworten dividiert durch möglicher Anzahl Antworten x 100 (Es können alle Werte zwischen 0 und 100% erreicht werden, bei Werten < 0, werden 0% gewertet). Single Choice: Bei einer 1 aus n Auswahl (Single Choice) gibt es nur 100% oder 0% Wird keine Lösung ausgewählt, es aber eine oder mehrere richtige Lösungen gibt, werden automatisch 0% gewertet.