Dermatologische Abteilung Luzerner Kantonsspital

Transkript

1 Luzerner Kantonsspital 1

2 Akne Altbewährtes und neue Therapieoptionen 2

3 Definition multifaktorielle, vorwiegend in der Pubertät auftretende, androgenabhängige Verhornungsstörung der Talgdrüsenfollikel bei Seborrhoe Typisches Zeichen sind Komedonen sowie entzündliche Papeln und Pusteln. 3

4 Talgdrüsen nur bei Menschen vorkommend ubiquitär ausser palmoplantar, zahlreicher in seborrhoischen Arealen Talg: v.a. Lipide, wenig Keratin u. zelluläre Membranstrukturen fördernde Einflüsse: Androgene, Gestagene, z.t. Hypophysenhormone (ACTH, TSH, MSH), gewisse Medikamente hemmende Einflüsse: Östrogene, Anti- Androgene, Isotretinoin, Zytostatika, Nulldiät (ansonsten Nahrung wenig bis keine Einflüsse) 4

5 Epidemiologie weltweit häufigste dermatologische Erkrankung Prävalenz: ca % im Teenager-Alter Männer leicht häufiger betroffen und gravierender Verlauf 5

6 Pathogenese I Überproduktion von Talg (Seborrhoe) durch vermehrte Androgenproduktion - typische Akneregionen besitzen eine erhöhte Androgenrezeptordichte im Gegensatz zu anderen Körperarealen whs zusätzlich genetisch determinierte Überempfindlichkeit der Talgdrüsen gegenüber Androgenen 6

7 Pathogenese II Verhornungsstörung des Follikelepithels mit abnormaler Desquamation Retention von keratinhaltigem Material im Follikel Komedonen (= Primäreffloreszenz der Akne) 7

8 Pathogenese III Mikrobielle Besiedlung (v.a. Propionibacterium acnes) Anlockung von neutrophilen Granulozyten durch Produktion von Chemokinen + Fettspaltung durch mikrobielle Lipasen Entzündungsreaktion 8

9 Einteilung Acne comedonica fast ausschliesslich Komedonen Acne papulopustulosa häufigster Aknetyp mit vorwiegend Papeln und Pusteln Acne conglobata schwere Form der Akne mit Papeln, Pusteln, Knoten und Zysten, häufige narbige Abheilung 9

10 Klinik: Allgemeines Lokalisation: Talgdrüsenfollikel-reiche Areale (Gesicht, oberer Rücken, Brust) Einschränkung der Lebensqualität u. der wahrgenommene Stress vergleichbar mit z.b. Psoriasis u. Neurodermitis ausgeprägte soziale, psychische u. emotionale Probleme 10

11 Klinik: Effloreszenzen I Primäre nicht entzündliche Effloreszenzen - Komedonen (geschlossen und offen) 11

12 Acne comedonica geschlossener Komedo (weiss) 12

13 Acne comedonica offener Komedo (schwarz) 13

14 Klinik: Effloreszenzen II Sekundäre entzündliche Effloreszenzen - Papeln - Pusteln - Knoten 14

15 Acne papulopustulosa Papeln, Pusteln 15

16 Acne papulopustulosa Papeln, Pusteln, Komedonen 16

17 Acne conglobata Papeln, Pusteln, Knoten, Narben 17

18 Acne conglobata Papeln, Pusteln, Knoten, Narben 18

19 Klinik: Effloreszenzen III Tertiäre postläsionäre Effloreszenzen - hämorrhagische Krusten - Zysten - drainierende Sinus - Narben (atroph, hypertroph, keloidal) - Fistelkomedonen - Postinflammatorische Hyper- oder Hypopigmentierung - Exkoriationen 19

20 Zysten 20

21 Narben 21

22 Keloidale Narben 22

23 Schweregrade I 23

24 Schweregrade II 24

25 Schweregrade III 25

26 Histologie 26

27 Diagnose I Klinische Diagnose meist einfach zu stellen akneinduzierende Medikamente erfragen: z.b. Kortikosteroide, Anabolika, Psychopharmaka, Neuroleptika, Ecstasy, Kontrazeptiva (Gestagene ohne Östrogen) weitere Zeichen der Hyperandrogenämie eruieren: unregelmässige Menstruation, Hirsutismus, androgenetische Alopezie, Virilisierungszeichen keine routinemässige Erregerdiagnostik (ev. bei Therapieversagern oder diagnost. Unsicherheiten) 27

28 Diagnose II Indikation für hormonelle Abklärungen: (DD v.a. polyzystisches Ovarsyndrom, late-onset adrenogenitales Syndrom, Tumoren des Ovars oder Nebennierenrinde) akutes Auftreten oder akute Verschlechterung der weiblichen Akne Frauen mit Zeichen der Hyperandrogenämie Frauen mit Acne tarda Therapieresistente Akne Acne neonatorum > Wochen nach Geburt persistierend Acne infantum im Alter von 3-7 Jahren 28

29 Sonderformen der Akne Acne neonatorum Acne infantum Acne cosmetica Acne excoriata Acne fulminans 29

30 Ep: Neugeborene und Säuglinge bis zum 3. Lebensmonat Ät: erhöht ausgeschüttete Androgene aus NNR der Säuglinge sowie Androgene der Mutter werden diskutiert Prg: spontane Rückbildung Acne neonatorum 30

31 Acne neonatorum 31

32 Acne infantum Ep: Beginn nach dem 3. Lebensmonat Ät: vorübergehend gesteigerte Produktion von Androgenen, androgenproduzierende Tumoren, vorzeitige Menarche, M. Cushing, Pubertas präcox, Medikamente Dg: Hormonelle Abklärungen nötig, Ausschluss exogener Faktoren (z.b. Medikamente) 32

33 Acne infantum 33

34 Acne cosmetica (venenata) Ep: meist Frauen über 20 Jahre Ät: komedogene Substanzen in Kosmetika Kl: Zahlreiche Komedonen und entzündliche Knoten 34

35 Acne cosmetica 35

36 Acne excoriata Ep: meist junge Frauen ("Acne excoriée des jeunes filles") Pg: Häufig auf der Basis einer minimalen Akne mit übermässiger Manipulation an Unreinheiten der Haut Kl: Exkoriationen im Vordergrund (Artefakte), Narben 36

37 Acne excoriata 37

38 Acne fulminans Def.: Seltenes, akut einsetzendes Krankheitsbild mit Fieber, Leukozytose, Sturzsenkung, Arthralgien und Myalgien Ep: Häufig bei Männern mit vorbestehender Acne conglobata Kl: Hämorrhagische Nekrosen, v.a. im Gesicht, am Hals und Rücken 38

39 Acne fulminans 39

40 Rosazea Differentialdiagnose I 40

41 Differentialdiagnose Akne - Rosacea Effloreszenzen Komedonen Papeln Pusteln Knoten Narben Keloide Teleangiektasen Augenbeteiligung Talgdrüsenhyperplasie (Rhinophym) Akne Rosazea (2-5 5 %) + (7-10 %) 41

42 Differentialdiagnose II Periorale Dermatitis 42

43 Differentialdiagnose III Folliculitis (barbae) 43

44 Exogene oder endogene Aknegene Aknegene Arzneimittel ACTH Anabolika Chinin Disulfiram (Antabus) EGFR-Rezeptorantagonisten Rezeptorantagonisten Glukokortikoide INH Jod- und Bromverbindungen Kontrazeptiva mit reinen Gestagenen Lithium Methoxypsoralen Phenobarbiturate Phenytoin und Trimethadion Thyreostatika (Thioharnstoff/Thiouracil) Exstasy Exogene Aknegene: Kosmetika (komedogene( Fette und Fettsäureester) Teer und mineralische Öle chlorierte aromatische Kohlenwasserstoffe 44

45 Differentialdiagnose IV Medikamentös ausgelöste Akneformen (v.a. Kortikosteroide, anabole Steroide, Psychopharmaka, Neuroleptika u.a.) 45

46 Differentialdiagnose V Akute EGFR-Follikulitis Def.: akneiforme Exantheme als häufigste Nebenwirkung der Therapie mit EGFR-Inhibitoren (z.b. Cetuximab (Erbitux )) Kl: follikuläre sterile Pusteln v.a. in seborrhoischen Arealen ohne Zysten u. Kommedonen 46

47 Differentialdiagnose VI Öl- und Teerakne 47

48 Differentialdiagnose VII Hydradenitis suppurativa = Acne inversa 48

49 Differentialdiagnose VIII Perifolliculitis abscedens et suffodiens 49

50 Differentialdiagnose IX Acne keloidalis nuchae 50

51 Mallorca-Akne Differentialdiagnose X 51

52 Differentialdiagnose XI M. Favre-Racouchod (noduläre Elastose) 52

53 Prognose meist spontane Rückbildung nach Pubertät in ca. 10% Persistenz > 25. Lebensjahr 53

54 Therapie: Allgemeines Zerstreuen von Irrmeinungen kein Hygieneproblem (schwarze Punkte entsprechen Melanin und nicht Schmutz) kein Beweis für Verstärkung bzw. Auslösung der Akne durch Nahrungsmittel wie Schokolade, Nüsse oder Salami Compliance erhöhen möglichst einfache Therapieformen Therapieversager meist wegen vernachlässigter Therapie bzw. Therapieabbruch wegen vermeintlichen Allergien (meist irritative Reaktionen) ev. psychotherapeutische Mitbehandlung 54

55 Therapie: Allgemeines II Ansatzpunkte der Therapien Reduktion der Talgproduktion Reduktion der Verhornungsstörung (Antikomedogen) Hemmung der antimikrobiellen Aktivität (Propionibacterium acnes) Entzündungshemmung 55

56 Topische Therapie I Allgemeine Massnahmen: Hautreinigung u. Hautpflege zur Regulierung der Sebumproduktion, Verhinderung der Komedonenentstehung u. Hemmung des Wachstums von P. acnes Pflege: z.b. Öl in Wasser Emulsionen, Hydrogele (keine komedogenen Fettcremes!) Reinigung: seifenfreie Reinigungsmittel (Syndets) mit physiologischem ph-wert ev. Zusätze von Fruchtsäuren, Glykolsäure, Salicylsäure u. Milchsäure ( komedolytische Wirkung) abdeckende Massnahmen (Camouflage): Abdeckung mittels Grüntönen, teinkorrigierende Make-ups 56

57 Topische Retinoide Topische Therapie II KI: Schwangerschaft, Stillzeit NW: Xerodermie, Irritation (nach 2 Wochen weniger), Phototoxizität Anw.: 1-2x/d, ev. als Erhaltungstherapie Präparate: Adapalen, Tretinoin, Isotretinoin 57

58 Topische Therapie III Benzoylperoxid NW: Hautirritationen, Schuppung, Bleichung (Kleider, Haare), selten Kontaktallergien, Phototoxizität Anw.: 1-2x/d, ev. als Erhaltungstherapie 58

59 Topische Therapie IV Topische Antibiotika NW: Trockene Haut, Hautreizung (Erythem, Brennen, Pruritus) (v.a. aufgrund Alkohol-haltiger Grundlage) Anw: 1-2x/d, Therapiedauer > 2 Wochen und < 6 Wochen CAVE: Resistenzentwicklungen ( Kombination mit Benzoylperoxid günstig), nicht als Erhaltungstherapie Präparate: Erythromycin, Clindamycin 59

60 Topische Therapie V andere: Azelainsäure: Wi: antimikrobiell, antikomedogen, antiinflammatorisch Ind.: wie topische Retinoide salicylhaltige Präparate Wi: antikomedogen (weniger als Retinoide) auch "over-the-counter" erhältlich 60

61 Topische Therapie VI nicht empfohlene Therapien: Desinfektionsmittel alleine (z.b. Chlorhexidin, Polividon Joid, Triclosan): Wirksamkeit in Studien nicht erwiesen, bei Triclosan ev. Gefahr der Resistenzbildung (Kreuzresistenzen auf Doxycyclin u. Ciprofloxacin) topische Kortikosteroide NW: Steroidakne, Rosacea (ev. läsionäre Unterspritzung bei drainierenden Sinus u. Keloiden) 61

62 Systemische Therapie I Indikation abhängig vom Leidensdruck des Patienten Acne comedonica sollte wenn immer möglich topisch behandelt werden systemische Behandlung auch bei drohender Narbenbildung 62

63 Systemische Therapie II Orale Antibiotika 63

64 Systemische Therapie III Anw.: ca. 2 Monate in höherer Dosierung, nach Besserung ev. Dosisreduktion, nach Abheilen sistieren Effekt kann frühestens nach 6 Wochen beurteilt werden falls nach 2 Monaten kein Erfolg, andere Therapie erwägen Gesamttherapiedauer: ca. 3-4 Monate (längere Behandlungsdauer kein deutlich besserer Therapieeffekt u. Erhöhung der Resistenzbildung) CAVE: Resistenzentwicklung (zurückhaltende Indikation!): keine Kombination mit topischen Antibiotika, Kombination mit Benzoylperoxid und topischen Retinoiden empfehlenswert gramnegative Follikulitis ("Wiederauftreten der Akne trotz Antibiotika") Arzneimittelinteraktionen (orale Antidiabetika, Antikoagulantien, Cyclosporin A usw.) Präparate: Tetracycline (Doxycyclin, Minocyclin, Lymecyclin), Erythromycin, Clindamycin 64

65 Systemische Therapie IV Nebenwirkungen: Lymecyclin: ähnliches Nebenwirkungsspektrum wie Doxycyclin, geringere Phototoxizität 65

66 Orale Retinoide Systemische Therapie V KI: absolut: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Hepatitis oder Nierenfunktionsstörung relativ: Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, schwere Osteoporose Anw.: Initialdosis 0,5 mg/kgkg/tag, ev. bis 1 mg/kgkg/tag erhöhen Therapie bis Kumulativdosis von > 120 mg/kgkg/tag (bei 0,5 mg/kgkg/tag nach 35 Wochen, bei 1 mg/kgkg/tag nach 18 Wochen) 66

67 Systemische Therapie VI Nebenwirkungen (Auswahl): ähnlich einer Vitamin-A-Hypervitaminose TERATOGENITÄT Erhöhte Infektanfälligkeit Blutbildveränderungen (v.a. Anämie, Neutropenie) Anaphylaktische Reaktionen Diabetes mellitus, Hyperurikämie psychische Störungen (Depression, Suizidalität?) Kopfschmerzen, benigne Erhöhung des Schädelinnendruckes (nicht mit Tetracyclinen kombinieren!) ophthalmolog. Probleme (v.a. Blepharitis, Konjunktivitis, Irritation, Nachtsehen vermindert) Hörstörungen Vaskulitis Beschwerden der Atemorgane (v.a. Epistaxis) gastrointestinale Beschweren Transaminasenanstieg trockene Haut- und Schleimhäute (dosisabhängig; v.a. Lippenpflege, ev. Tränenersatz) phototoxische Reaktionen ( guter Sonnenschutz) Erhöhung der Blutfettwerte muskuloskelettale Beschwerden ( Creatininphosphokinase bestimmen) 67

68 Systemische Therapie VII Tages-Anzeiger 14. Februar

69 Systemische Therapie VIII Vorsichtsmassnahmen: Überprüfung der Leberenzyme und der Fettwerte (Cholesterin, Triglyceride) im Serum vor Therapieeinleitung, einen Monat nach Therapiebeginn und therapiebegleitend alle 3 Monate vor Therapie depressive Tendenzen erfragen u. ev. Verschlechterung unter Therapie thematisieren Alle Peelingarten und Wachsenthaarung im Gesicht sollten während und bis Monaten nach der Isotretinointherapie gemieden werden (Gefahr der Irritation und Narbenbildung) Frauen in gebärfähigem Alter: ärztliche Beratung bezüglich Verhütungsmassnahmen und Unterschreiben einer Einverständniserklärung Schwangerschafts-Test vor Behandlung (ca. 3 Wochen nach letztem ungeschützten GV), monatlich während Behandlung und 5 Wochen nach Therapiebeendigung. sichere Verhütung (Hormonimplantat, Dreimonatsspritze, Pille, Verhütungspflaster, Vaginalring, Hormonspirale, Spirale) 1 Monat vor Behandlung bis 5 Wochen nach Behandlung (keine reinen Gestagenpräparate, da ev. Wirkungsverlust unter Retinoidtherapie) 69

70 Akne vor Isotretinoin 70

71 Akne nach Isotretinoin 71

72 Systemische Therapie VIII Hormontherapie Präparate: antiandrogen wirkende Kontrazeptiva (Ethinyl-Östradiol + z.b. Cyproteronacetat, Drospirinon, Chlormadinon) 72

73 Systemische Therapie X andere: Glukokortikoide: ev. bei schwere Akne conglobata oder bei Akne fulminans zusätzlich zu Isotretinoin Dapson: ev. in Kombination mit Isotretinoin bzw. system. Antibiotika bei Therapieresistenz Zink: ev. bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen 73

74 Sonstige Therapien Licht: Blaulicht ( nm), photodynamische Therapie, Laser, Blitzlampen Manuelle Akne-Therapie: durch Kosmetikerin als additive Behandlung (Komedonenextraktion mittels sterilen Nadeln) Chemische Peeling: v.a. mit Fruchtsäuren, Salicylsäure (professionelle oder Heim-Anwendung) 74

75 Therapie von Narben/Hyperpigmentierungen Narben: Stanzexzision oder Subzision Dermabrasion Laser: CO2-Laser, Er-YAG-Laser Chemische Peeling: Trichloressigsäure Dermatofiller Mikroneedeling Keloide: Glukokortikoide intraläsionär Kryotherapie Hyperpigmentierungen: Azelainsäure, Hydrochinon Laser Lichtschutz 75

76 Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit 76

77 Zusammenfassung Therapie 77

78 Zusammenfassung top. Therapie Benzoylperoxid Acetylsalicylsäure Retinoide Adapalen Lubexyl Waschlösung, Akneroxid Gel, Aknefug BP Gel, Benzac Gel Acne Creme/Lotio Widmer Differin Creme/Gel Isotretinoin Roaccutan Gel Tretinoin Airol Creme/Lotio, Retin-A Gel/Creme Azelainsäure Antibiotika Motretinid Erythromycin Tasmaderm Creme/Lotio Skinoren Creme/Gel Eryaknen Gel, Akne-mycin Emulsion/Lösung/Salbe, Aknilox Gel Clindamycin Clindamycin Spirig 1% Lösung, Dalacin T Lösung/Emulsion (Imazole Aknecolor Spirig Cremepaste) 78

79 Zusammenfassung top. Therapie Kombinations- Präparate Adapalen + Benzoylperoxid Epiduo Gel Clindamycin + Benzoylperoxid Duac Gel Miconazolnitrat + Benzoylperoxid Acne Creme Plus Widmer 79

80 Zusammenfassung system. Therapie Antibiotika Tetracycline (2. Generation) Doxycyclin Vibramycin, Doxycyclin, Supracyclin, Tasmacyclin u.a. Minocyclin Minac, Aknoral u.a. Lymecyclin Tetralysal Makrolide Erythromycin Erythrocin, Erios Retinoid Isotretinoin Roaccutan, Curakne, Tretinac u.a. Hormone Kontrazeptiva mit antiandrogender Wirkung Ethinyl-Östradiol + Cyproteronacetat Diane-35, Feminac-35, Minerva u.a. Ethinyl-Östradiol + Drospirinon Yasmin, YAZ Ethinyl-Östradiol + Chlormadinon Belara u.a. 80

81 Therapiealgorithmus (gemäss Galderma Produkte-Information: Empfehlungen nach den Grundlagen von: Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, J Am Acad Dermatol. 2003; Akne Guidelines Schweiz, Arbeitsgruppe für Akne der SGDV 2003) 81

82 Take-Home Message nicht jede Akne ist eine Akne! Leiteffloreszenz der Akne ist der Komedo, daneben bestehen entzündete Papeln u. Pusteln mittelschwere bis schwere Akne ist behandlungsbedürftig, weil irreversible Narben resultieren können und die Lebensqualität vermindert sein kann Basistherapie und Prophylaxe sind topische Retinoide +/- Benzoylperoxid topische und systemische Antibiotika nie kombinieren und nicht als Monotherapie verwenden bei schwerer bzw. therapieresistenter mittelschwerer Akne ist Isotretinoin p.os Therapie der Wahl 82

83 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 83