Franz Raulf Gerd W. Kolbert

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1 PRAXISHANDBUCH KOLOPROKTOLOGIE Franz Raulf Gerd W. Kolbert Dr. Kade Pharmazeutische Fabrik GmbH, Berlin

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3 PRAXISHANDBUCH KOLOPROKTOLOGIE Franz Raulf Gerd W. Kolbert Tab.: 14-1 Ein Service von Dr. Kade für Studium und Fortbildung

4 Vorwort Die erste Auflage dieses Praxishandbuchs ist bereits vor 15 Jahren erschienen. Da sich auf dem Gebiet der Koloproktologie inzwischen zahlreiche Neuerungen ergeben haben, wurde jetzt eine Überarbeitung erforderlich. Vor 15 Jahren war beispielsweise der Erfolg des Staplerverfahrens zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens noch nicht absehbar. In der Behandlung der chronischen Analfissur hat sich zwischenzeitlich durch die Einführung der Nitrosalbe und anderer Substanzen zur intraanalen Drucksenkung eine vermeintliche Änderung in Richtung auf ein konservatives Vorgehen ergeben, das andererseits aber die operativen Maßnahmen bisher nicht überflüssig macht. Die minimal-invasiven Operationstechniken am Kolorektum wurden fortentwickelt. Die Klassifizierung der kolorektalen Adenome wurde durch die Wien-Klassifikation so geändert, dass die Bewertung der Befunde unter Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen vereinheitlicht und verbessert wurde. Zwischenzeitlich wurde in Deutschland die Vorsorgekoloskopie für gesetzlich versicherte Patienten eingeführt. Alle diese Änderungen sind im proktologischen Alltag spürbar und erfordern somit eine Darstellung in dieser Neufassung des Praxishandbuchs. Das Buch wendet sich weiterhin an Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, da die Koloproktologie in Deutschland interdisziplinär aufgestellt ist. Die neu geschaffene Zusatz-Qualifikation»Proktologie«wird unserer Disziplin in den kommenden Jahren Auftrieb geben. Eine fundierte Ausbildung der Ärzte kommt den betroffenen Patienten zugute. Der Schwerpunkt dieses Praxishandbuchs liegt aber weiterhin auf der chirurgischen Betrachtungsweise des Gebiets der Koloproktologie. Der Umfang des Buches hat durch die Darstellung der diagnostischen und therapeutischen Innovationen zugenommen. Durch die geänderte Ausstattung soll der Nutzen als Praxishandbuch noch besser zum Tragen kommen. Wir danken der Firma Dr. KADE für die Möglichkeit einer Neuauflage. Dieses verdient unsere besondere Wertschätzung, da Dr. KADE hierdurch einen nützlichen Service für die Fortbildung der koloproktologisch tätigen Kollegen leistet. Münster/Hannover im März 2006 Franz Raulf Gerd W. Kolbert

5 3 Inhalt Allgemeiner Teil 1. Anatomie des Anorektums 5 2. Physiologie des Anorektums 9 3. Koloproktologische Diagnostik 17 Spezieller Teil 4. Hämorrhoidalleiden Analvenenthrombose Analfissur Analabszess/Analfistel Pilonidalsinus Akne inversa Analekzem Anorektale Prolapsformen Rektumprolaps Anale Inkontinenz Kolorektale Funktionsstörungen Anale und perianale Neoplasien Tumoren des Kolorektums Entzündliche Darmerkrankungen Stomatherapie Anhang 176

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7 1 Anatomie des Anorektums 5 1 Anatomie des Anorektums Muskuläre Anteile des Kontinenzorgans 6 Epitheliale Anteile des Kontinenzorgans 6 Subepitheliale Anteile des Kontinenzorgans 7 Nervale Anteile des Kontinenzorgans 8

8 6 Anatomie des Anorektums 1 Vorbemerkung: Die anatomischen Strukturen des Anorektums werden verständlich vor dem Hintergrund der physiologischen Aufgabe, die es mit der Aufrechterhaltung der Kontinenz zu leisten hat. Dabei sind für die Haltefunktion insbesondere die folgenden anatomischen Bestandteile des insgesamt als Kontinenzorgan bezeichneten Bereichs verantwortlich (vgl. Abb. 1-1). 1. Muskuläre Bestandteile des Kontinenzorgans M. sphincter ani internus M. sphincter ani externus M. puborectalis 2. Epithelialer Anteil des Kontinenzorgans Anoderm Übergangsepithel 3. Subepithelialer Anteil des Kontinenzorgans Plicae transversales Corpus cavernosum recti = Plexus haemorrhoidalis internus 4. Nervale Anteile des Kontinenzorgans somatisch: Äste aus dem Plexus pudendus autonom: intramurale Dehnungsrezeptoren Entwicklungsgeschichtlich stoßen im Analkanal Ektoderm und Entoderm zusammen. Der sogenannte anatomische Analkanal wird dabei vom Ektoderm gebildet. Er endet in Höhe der Linea dentata. Diese Linea dentata ist aufgrund der Einziehungen der Kryptenlinie makroskopisch leicht zu erkennen und in ihrer anatomischen Höhe sicher festzulegen. Der chirurgische Analkanal umfasst auch den proximal dieses Bereichs gelegenen Anteil, bis in die Höhe des anorektalen Ringes. Dort erweitert sich der Canalis analis zur Ampulla recti. Muskuläre Anteile des Kontinenzorgans Die muskulären Anteile des Kontinenzorgans umgreifen den Analkanal in einer Weise, die man sich am ehesten als ineinander gesteckte Hohlzylinder vorstellen kann. Die innere Schicht dieser Hohlzylinder stellt der M. sphincter ani internus dar, der als Fortsetzung der Ringmuskulatur des Rektums zu sehen ist. Es handelt sich hierbei um einen glatten Muskel, der zu einer ökonomischen Haltefähigkeit im Sinne einer Dauerkontraktion fähig ist und den Analkanal in Ruhe geschlossen hält. Um diese Ringmuskelschicht des M. sphincter ani internus herum liegt im unteren Anteil des Analkanals der quergestreifte M. sphincter ani externus. Ähnlich der quergestreiften Skelettmuskulatur ist er zu einer kurzzeitigen Maximalkontraktion im Sinne einer willkürlichen Aktion fähig. Er kann den Analkanal unter Funktionsbedingungen aktiv kraftvoll verschließen, wobei er sich nach kurzer Zeit erschöpft. Nach proximal schließt sich der ebenfalls quergestreifte M. puborectalis an, der entwicklungsgeschichtlich dem untersten Teil des M. Levator ani entspricht. Er bildet mit den drei Anteilen M. iliococcygeus, M. pubococcygeus und dem M. puborectalis die Levatorenplatte, die ihrerseits den muskulären Abschnitt des Beckenbodens darstellt. Der M. puborectalis ist die entscheidende Druckbarriere der Grobkontinenz. Er umgreift das Rektum von dorsal her in Form einer Schlinge, wobei er die ventralen Anteile ausspart und nach vorne in breiten, sehnigen Ansätzen zum Os pubis zieht. Eine Kontraktion dieses quergestreiften Muskels führt zu einem queren Verschluss des oberen Analkanals durch Ventralisation der Hinterwand des unteren Rektums im Sinne eines Quetschverschlusses. Der M. puborectalis zieht dabei die Rektumhinterwand unter die Vorderwand und verkleinert hierdurch den sogenannten anorektalen Winkel. Epitheliale Anteile des Kontinenzorgans Die epitheliale Auskleidung des Analkanals besteht in einer Dreiteilung, wobei insbesondere das Epithel des distalen Anteils, also des anatomischen Analkanals, für die Kontinenzfunktion bedeutsam ist. Hier liegt das trockene, nicht verhornende Plattenepithel des Anoderms, das

9 1 Anatomie des Anorektums 7 Plica transversalis recti superior Plica transversalis recti media (Kohlrausch) Abb. 1-1 Anatomie des Anorektums (Querschnitt) Ampulla recti Plica transversalis recti inferior (Horton) Spatium extraperitoneale M. levator ani Columna analis M. puborectalis Sinus analis (Morgagnische Krypte) Linea dentata Intersphinktärer Spalt Fascia perinei transversalis Ausführungsgang der Proktodealdrüse Faserbündel des M. canalis ani Plexus haemorrhoidalis externus Linea anocutanea (Hilton) Anoderm M. sphincter ani externus, pars profunda Corpus cavernosum recti (Plexus haemorrhoidalis internus) Fossa ischiorectalis M. sphincter ani externus, pars superficialis M. sphincter ani internus M. sphincter ani externus, pars subcutanea Faserbündel des M. corrugator ani aufgrund seiner intensiven Versorgung mit sensiblen Nervenendigungen in der Lage ist, unterschiedliche Stuhlqualitäten wahrzunehmen. Oberhalb der Dentatalinie, im aus dem Entoderm stammenden Anteil des chirurgischen Analkanals, befindet sich eine Mukosa, die in ihrem Aufbau der Mukosa des Rektums ähnlich ist. Zwischen beiden Bereichen findet sich eine individuell unterschiedlich breit ausgebildete Zone des sogenannten Übergangsepithels (Transitionalzellbereich), das ebenfalls sensibel innerviert ist. Histologisch zeigt es einen zylindrischen Aufbau. Makroskopisch imponiert das Transitionalzellepithel weißlich gegenüber der rötlich schimmernden Mukosa oberhalb dieses Bezirks, die nicht mehr sensibel versorgt ist. Die Kenntnis der Transitionalzellzone und ihre sichere anatomische Festlegung ist von Bedeutung für kleine operative Eingriffe im analen Kanal, die aufgrund der sensiblen Versorgung dieser Zone ggf. eine Anästhesie erfordern. Das Anoderm setzt sich nach außen hin ab der Linea anocutanea (Hiltonsche Linie) in normales Hautepithel fort. Die Grenze zur äußeren Haut wird dadurch erkennbar, dass im Bereich der Haut wieder Hautanhanggebilde nachweisbar sind, die im Bereich des Anoderms fehlen. Subepitheliale Anteile des Kontinenzorgans Subepithelial finden sich im Rektum 3 benannte Querfalten (plicae transversales), die muskulären Wülsten entsprechen. Die distale Falte wird als plica Horton, die mittlere als Kohlrauschsche Falte bezeichnet. Sie wirken als intraluminäre Motilitätsbremse und unterstützen die Kontinenzfunktion. Unmittelbar subepithelial gelegen findet sich im oberen Analkanal unter der Schleimhaut das Corpus cavernosum recti. Hierbei handelt es sich um ein arterio-venöses Gefäßgeflecht, das bei jedem Menschen vorhanden ist und umgangssprachlich als»hämorrhoiden«bezeichnet wird. Der arterielle Zustrom zu diesem Gefäßgeflecht erfolgt im kranialen Anteil in der Tunica submucosa über Äste der A. haemorrhoidalis superior. Die venösen Abflüsse verlaufen teilweise submukös in die V. haemorrhoidalis superior und zum anderen

10 8 Anatomie des Anorektums 1 in Richtung auf die Venenstämme der Venae haemorrhoidales mediae, wobei sie ihren Weg durch den M. sphincter ani internus nehmen. Eine Kontraktion dieses Muskels, wie sie zur Aufrechterhaltung der Kontinenz in Ruhe besteht, führt dementsprechend zu einer partiellen Behinderung des venösen Abflusses bei gleichzeitig erhaltenem arteriellen Zufluss. Hierdurch vergrößern sich die Gefäßgeflechte des Corpus cavernosum recti und dichten dabei das Lumen des oberen Analkanals innen wirkungsvoll ab (Feinkontinenz). Die kaudalen Anteile der Äste der A. haemorrhoidalis superior durchbohren die muskuläre Rektumwand in gerader Richtung und erreichen so das Corpus cavernosum recti ohne einen längeren submukösen Verlauf. Zusätzlich bestehen auch arterielle Zuflüsse zum Corpus cavernosum recti aus der A. rectalis media, so dass aufgrund dieser redundanten Gefäßversorgung die Schwellkörperfunktion unter allen Umständen gewährleistet ist. Anatomisch bedeutsam ist zudem neben diesem funktionellen Kreislauf im Corpus cavernosum recti auch der nutritive Kreislauf dieses Schwellkörperapparates. Die nutritiven arteriellen Gefäße sind als zartes retikuläres Netz auf der Oberfläche des Corpus cavernosum recti erkennbar. Bei zunehmender Vergrößerung des Hämorrhoidalplexus geraten sie unter Spannung und können bei mechanischer Belastung einreißen. Dabei entleert sich hellrotes, arterielles Blut. Ein Hämorrhoidalgeflecht lässt sich also bei jedem Individuum mehr oder weniger deutlich ausgeprägt oberhalb der Dentatalinie nachweisen. Je nach Funktionszustand des M. sphincter ani internus und abhängig von divergierenden Untersuchungsbedingungen stellt sich das Schwellkörpergewebe unterschiedlich bzw. unterschiedlich stark angefüllt dar. Die Kontinenzfunktion des Corpus cavernosum recti wird unterstützt durch den M. canalis ani sowie den M. corrugator ani. Der M. canalis ani entspringt aus dem M. sphincter ani internus und der Längsmuskelschicht des Rektums. Er zieht in einzelnen Faserbündeln durch das Corpus cavernosum recti und fixiert durch sein fächerförmiges Einstrahlen in das Anoderm die Hämorrhoidalpolster im oberen Anteil des Analkanals. Im Bereich der Linea dentata ist er mit kurzen Faserzügen straff ausgespannt, so dass er die Dentatalinie an ihrem Platz fixiert. Eine Gefügestörung dieses Muskels führt dementsprechend zu einer Distalverlagerung der Linea dentata und des Corpus cavernosum recti. Der M. corrugator ani besteht aus längsverlaufenden Faserbündeln, die in Verlängerung der äußeren Längsmuskelschicht des Rektums zur perianalen Haut ziehen. Eine Kontraktion der Muskelfasern führt zur Radiärfältelung der perianalen Haut und hierdurch zur Abdichtung des Analrandes. Nervale Anteile des Kontinenzorgans Die verschiedenen Funktionsbereiche des Kontinenzorgans sind durch nervale Strukturen untereinander sowie mit den höheren Nervenzentren verbunden. Während der M. sphincter ani internus autonom ist und über Dehnungsrezeptoren in der Rektumwand und den M. puborectalis gesteuert wird, erhalten die quergestreiften Muskelanteile ihre somatische Innervation aus dem untersten Lumbalplexus und dem Sakralmark. Anatomisch bedeutsam ist der Verlauf der Äste des N. pudendus, die im Beckenbodenniveau von lateral her an die quergestreifte Muskulatur heranziehen. Die Nervenäste verlaufen dabei etwa bei 2, 4, 8 und 10 Uhr innerhalb der Fossa ischiorectalis. Bei dieser Orientierung ist der Anus in Analogie zur Uhr so zu sehen, dass 6 Uhr der dorsalen Zirkumferenz, also der Richtung auf die Steißbeinspitze, entspricht. Zusammenfassung: Das Kontinenzorgan setzt sich aus muskulären, epithelialen, subepithelialen, hier insbesondere dem Corpus cavernosum recti, und nervalen Bestandteilen zusammen. Nur durch das Zusammenwirken aller einzelnen Komponenten ist es in der Lage, eine adäquate Kontinenzleistung mit einer entsprechenden Leistungsreserve aufrechtzuerhalten.

11 2 Physiologie des Anorektums 9 2 Physiologie des Anorektums Kontinenz 10 Einteilung der Kontinenzstörungen 10 Faktoren der Kontinenz 10 Beurteilung der Kontinenzleistung 13 Defäkation 13

12 10 Physiologie des Anorektums 2 Vorbemerkung: Die wesentliche physiologische Aufgabe des Anorektums ist die Gewährleistung der Kontinenz der terminalen Strecke des Magen-/Darmtraktes. Die unterschiedlichen anatomischen Komponenten zur Aufrechterhaltung der Kontinenz stehen untereinander in enger Wechselwirkung, wobei neben den anatomischen Strukturen des Analkanals auch die Kapazitätsfunktion des Rektosigmoids und die Reflexabläufe zwischen oberem und unterem Gastrointestinaltrakt sowie unterem Gastrointestinaltrakt und dem anorektalen Abschlussorgan dieser Aufgabe zugeordnet sind. Kontinenz Kontinenz ist die Fähigkeit des Individuums, in jeder Körperhaltung, einschließlich der Bewegung des Körpers und im Schlaf, Darminhalt unterschiedlicher Aggregatzustände sicher zu kontrollieren. Eine perfekte Kontinenzleistung ermöglicht außerdem die Fähigkeit, den Stuhl koordiniert, d. h. in willentlicher Übereinstimmung mit den unwillkürlich ablaufenden Reflexmechanismen des Beckenbodens, abzusetzen. Kontinenz ist ein subjektiv erlebtes Phänomen, das bezüglich des Ausmaßes einer Störung dieser Fähigkeit einer sehr individuellen Beurteilung unterliegt. So lässt sich in einem Kollektiv gesunder und sich kontinent fühlender Individuen mit objektiven Messungen und medizinischen Beurteilungen bei ca % eindeutig eine gestörte Kontinenz nachweisen. Individuell wird diese Störung aber nicht als Krankheit erlebt. Einteilung der Kontinenzstörungen Üblicherweise wird eine Einteilung in drei Grade vorgenommen, entsprechend den unterschiedlichen Aggregatzuständen des Darminhaltes, die retiniert werden müssen. In diesem Fall bedeutet dann eine Inkontinenz Grad I den Verlust der Kontrolle der Winde. Eine Inkontinenz Grad II bedeutet den Verlust der Haltefähigkeit für Winde und flüssigen Stuhl und Inkontinenz Grad III entsprechend den Verlust auch für festen Stuhl. Bei dieser Definition bleiben alle Störungen unberücksichtigt, die sich nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Stuhlentleerung manifestieren. Ein längeres Nachschmieren von Stuhl nach der Defäkation oder eine Sekret- und Schleimabsonderung aus dem Analkanal kann den Betroffenen unter Umständen aber sogar mehr belasten als eine der oben beschriebenen, exakt klassifizierten Störungen. Auch diese Insuffizienz des analen Verschlussapparates, die sich nicht in dem direkten zeitlichen Zusammenhang mit der Darmentleerung manifestiert, muss als Störung der Kontinenz bzw. als eine Inkontinenz interpretiert werden, falls sie dem Patienten bewusst ist und einen Leidensdruck ausübt. Kontinenz ist aber auch eine Fähigkeit, die sich individuell im Laufe der Zeit verändern kann. Die Fähigkeit zur Kontinenz ist durch ein System mehrerer Komponenten im Sinne eines Regelkreises gesteuert, deren exaktes Zusammenwirken»Sicherheitsreserven«zusammenstellt, die jede einzelne Komponente nicht leisten könnte. Eine temporäre Überforderung eines der Systeme kann dabei lange Zeit kompensiert werden; andererseits ergeben sich gelegentlich doch Kontinenzschwächen. Die Muskulatur, die einen geformten Stuhl sicher retinieren kann, ist bei Durchfallepisoden gelegentlich bereits überfordert. Ein in seinem Gesamtzusammenhang nicht geschädigter Verschlussapparat kann durch einen Bolus in der Rektumampulle (Dyschezie) so überfordert bzw. kann die Muskulatur hier bereits soweit relaxiert sein, dass dünnflüssiger Stuhl an diesem Bolus vorbeiläuft und nicht gehalten werden kann. Faktoren der Kontinenz 1. Rektum: Das Rektum ist in der Lage, die intestinale Passage schon oberhalb des Verschlussorgans des Analkanals zu verzögern. Die Motilität des Rektums unterscheidet sich von der in den übrigen Kolonabschnitten. Wir finden im Rektum vermehrt segmentale Kontraktionen und nur ausnahmsweise propulsive Wellen. Hierdurch kommt es zu einer Umkehr des Druckgradienten und dementsprechend zu einem retrograden Transport des Darminhaltes.

13 2 Physiologie des Anorektums 11 Die Haustren in der Rektumampulle wirken ebenfalls dem anterograden Transport des Darminhaltes in Richtung auf die sensible Zone des oberen Analkanals entgegen. Außerdem ist die Ampulla recti in der Lage, sich plastisch an ein vermehrtes intraluminäres Angebot zu adaptieren (Compliance). Das Rektum nimmt somit teil an der Aufrechterhaltung der Kontinenz durch einen Rücktransport des Darminhaltes in die höher gelegenen Darmabschnitte. Eine subtotale oder totale Entfernung des Rektums führt daher zu einer Kontinenzeinbuße, die erst nach längerer Zeit und auch nur bei Unversehrtheit der übrigen Kontinenzfaktoren kompensiert werden kann. 2. Sensible Kontinenzfaktoren: Die Füllung des unteren Rektums mit Darminhalt wird über Dehnungsrezeptoren in der Wand und in der Beckenbodenmuskulatur sowie im M. puborectalis registriert. Diese Dehnungsrezeptoren vermitteln über spinale Bahnen das Gefühl des Stuhldrangs. Anatomisch sind sie bisher nicht eindeutig definiert. Es lassen sich zwar freie Nervenendigungen in der Mukosa und Submukosa des Rektums nachweisen, die aber wohl nicht diesen Rezeptoren entsprechen. Auch nach tiefen Rektumanastomosen lässt sich experimentell durch eine Ballondilatation oberhalb der Anastomose eine Dehnung auslösen, die von rektosphinktären Reflexmechanismen gefolgt ist. 3. Rektosphinktäre Reflexmechanismen: Die Dehnung des Rektums führt reflexhaft zu einer Relaxation des M. sphincter ani internus und mit geringer zeitlicher Verzögerung zu einer Kontraktion der quergestreiften Muskeln (M. spincter ani externus und M. puborectalis). Experimentell lässt sich die Internusrelaxation bereits bei Dehnung des Rektums mit einem Volumen von ca. 15 ml auslösen. Sie ist nicht nachweisbar beim Morbus Hirschsprung. Die Abfolge von Internusrelaxation und anschließender Kontraktion der Puborektalisschlinge sowie der Externusmuskulatur wird als Kontinenzreaktion bezeichnet. Auch unter körperlicher Bewegung tritt eine Tonussteigerung bzw. eine Kontraktion der Externusmuskulatur auf, die zum Teil mechanisch im Sinne der beschriebenen Kontinenzreaktion ausgelöst wird. 4. Anoderm: Das Anoderm als nicht verhornendes, trockenes Epithel des unteren Analkanals nimmt ebenfalls an der sensiblen Kontinenzfunktion teil. Die oberen Anteile des Anoderms kommen bei der Internusrelaxation mit dem Darminhalt in Kontakt. Auf diese Weise können die unterschiedlichen Aggregatzustände wahrgenommen werden. Die auf die Internusrelaxation unmittelbar folgende Kontraktion der quergestreiften Muskulatur kann dann willentlich verstärkt werden, wenn eine Defäkation unerwünscht ist. 5. M. puborectalis: Die distale Portion des M. levator ani wird als M. puborectalis bezeichnet. Dieser Muskel umgreift das untere Rektum in Form einer Schlinge von dorsal und inseriert mit seinen nach ventral gerichteten Schenkeln am Os pubis. Der Muskel ist in der Lage, durch eine kräftige Willkürkontraktion die anorektale Abwinkelung zu verstärken und die Rektumhinterwand unter die Rektumvorderwand zu ziehen. Dieser Mechanismus gilt als Teil der muskulären Kontinenz und lässt sich am besten vergleichen mit einem Quetschverschluss. Histologisch finden sich im M. puborectalis rote und weiße Muskelfasern mit unterschiedlichem Gehalt an Myoglobin. Histochemisch zeigt sich, daß die roten Fasern mehr oxydative Enzyme enthalten und die weißen Fasern mehr Phosphorylase. Diese befähigt sie zu einem unterschiedlichen Stoffwechsel. Die roten Typ I-Fasern können eine tonische Aktivität aufrechterhalten. Die weißen Typ II-Fasern führen eine kurzdauernde, schnelle Kontraktion aus. Die Innervation des M. puborectalis kommt aus dem lumbosakralen Plexus in Höhe L5 bis S3. Die tonische Daueraktivität des Muskels wird gesteuert über einen propriorezeptiven Reflexmechanismus, als dessen Rezeptoren die Muskelspindeln in der Muskulatur angesehen werden. Die Ganglien des Reflexbogens liegen im Sakralmark. 6. M. sphincter ani externus: Der M. sphincter ani externus hat den gleichen histologi-

14 12 Physiologie des Anorektums 2 schen Aufbau und die gleiche biochemische Funktionsweise wie der M. puborectalis. Er ist schwächer entwickelt und umscheidet den Analkanal bzw. den M. sphincter ani internus als ein zirkulär verlaufender Muskel. In kraniokaudaler Richtung lassen sich zumeist drei Portionen innerhalb dieses Muskels unterscheiden, und zwar eine obere Portion (M. sph. ani ext. profundus) und eine untere Portion (- superficialis) sowie eine oberflächliche Portion (- subcutaneus). Wie der M. puborectalis ist auch der M. sphincter ani externus in einer gewissen tonischen Dauerkontraktion. In Ruhe zeigen sich im intakten Muskel immer ableitbare Aktionspotentiale. Während der Defäkation kommt es bei vollständiger Erschlaffung der quergestreiften Muskeln zu einem Potentialverlust. 7. M. sphincter ani internus: Der M. sphincter ani internus ist der wesentliche Faktor der Kontinenz in Ruhe. Als glatter Muskel ist er zu einer Dauerkontraktion fähig. Andererseits ermöglicht er im Rahmen der reflexhaften Relaxation bei Dehnung der Ampulle die Defäkation. Er stellt die Verlängerung der Ringmuskulatur des Rektums dar und ist zumindest in seinem unteren Anteil aganglionär. Druckmessungen zeigen, daß er ca. 70 % des Ruhetonus im Analkanal leistet. Unter einer Spinalanästhesie mit entsprechender Ausschaltung der quergestreiften Muskelanteile ist das anorektale Ruhedruckprofil im Wesentlichen unverändert. Dies unterstreicht die Bedeutung des M. sph. ani internus als wesentlichen muskulären Kontinenzfaktor in Ruhe. 8. Corpus cavernosum recti: Das Corpus cavernosum recti entspricht den sogenannten Hämorrhoiden. Es hat Schwellkörperfunktion und ist hierdurch in der Lage, entsprechend den Erfordernissen zusätzlich zu den bisher erwähnten Faktoren der Kontinenz, den oberen Analkanal intraluminär abzudichten. Das Corpus cavernosum recti befindet sich oberhalb der Linea dentata im oberen analen Kanal. Hier findet sich aufgrund der in diesem Bereich am stärksten ausgebildeten Muskelmasse der quergestreiften Muskulatur die kontinenzentscheidende Hochdruckzone. Die Funktion der Hochdruckzone wird durch die hämorrhoidalen Schwellkörper unterstützt. An der Kontinenzleistung in Ruhe ist das Corpus cavernosum recti zu ca. 10 % beteiligt. Die für die Schwellkörperfunktion wesentliche Gefäßarchitektur des Corpus cavernosum recti ist im Kapitel»Anatomie des Anorektums«beschrieben. 9. M. canalis ani: Der M. canalis ani integriert durch seine Insertion im Anoderm das Corpus cavernosum recti in das Kontinenzorgan und konzentriert durch seine Verlaufsrichtung die Kraft des M. sph. ani internus auf den Bereich der Dentatalinie. Zirkuläre Schnitte im Analkanal durchtrennen diesen Muskel und können dementsprechend zur Kontinenzstörung führen. 10. Anorektaler Winkel: Der anorektale Winkel wird aufrechterhalten durch den M. puborectalis und die übrigen Beckenbodenmuskeln. Physiologisch ist eine Abwinkelung der Achse des Analkanals zur Achse des Rektums von etwa 95 bis 100. Eine Vergrößerung dieses Winkels tritt auf im Rahmen von Gefügestörungen des Beckenbodens, so z. B. beim Deszensus perinei. Gleichzeitig kann mit diesen Gefügestörungen eine Inkontinenz vergesellschaftet sein. 11. Beckenboden: Die Form des Beckenbodens wird durch muskuläre (M. levator ani) und ligamentäre Strukturen ausgebildet. Der Beckenboden trägt das Rektum bzw. bildet insgesamt mit seiner rektumnahen Komponente des M. puborectalis den anorektalen Winkel aus. Gefügestörungen des Beckenbodens führen zumeist über ein Tiefertreten der inneren Anteile des Beckenbodens zu einer Vergrößerung des anorektalen Winkels und begünstigen hierdurch eine Inkontinenz. Wesentlich für das Ausmaß der Inkontinenz dürfte aber die durch den Deszensus induzierte neurogene Schwächung der Muskulatur sein. 12. Nervus pudendus: Die Äste aus dem Plexus pudendus innervieren die quergestreiften Anteile der analen Muskulatur. Eine langdauernde Überdehnung der Nerven, etwa im

15 2 Physiologie des Anorektums 13 Rahmen mehrfacher Schwangerschaften, beim Deszensus perinei oder beim Rektumprolaps, führt zur irreversiblen Schädigung einzelner Nervenfasern und damit zu einer Denervation der versorgten Muskulatur. Das Ergebnis ist eine zunehmende neurogene Inkontinenz. Beurteilung der Kontinenzleistung Der anamnestische Hinweis auf eine Störung der Kontinenz lässt sich mit klinischen und instrumentellen Untersuchungen objektivieren. Das Ergebnis muss eine Beurteilung der individuellen Situation und eine Quantifizierung des Ausmaßes des Funktionsdefizits sein, anhand derer sich Empfehlungen für die Therapie gewinnen lassen. Im Kapitel»Anale Inkontinenz«wird deutlich, dass die objektive Festlegung des Ausmaßes der Inkontinenz anhand von Untersuchungsparametern häufig nicht möglich ist. Oft lassen sich auch Befund und subjektive Beschwerdesymptomatik des Betroffenen nicht in Einklang bringen. Das eingangs angeführte Raster der Einteilung in drei Grade entsprechend den einzelnen Aggregatzuständen des Darminhalts wird dabei einer differenzierten Beurteilung der jeweiligen Situation nicht gerecht. Insbesondere bei den angeborenen Formen der Inkontinenz, die im Kindesalter zur Diagnostik gelangen, sind die anamnestischen Angaben nicht zuletzt aus Scham der Eltern oft unpräzise. Zahlreiche Autoren haben sich um die Erstellung von Einteilungskriterien bemüht, die neben dem individuellen Empfinden der Störung auch die objektiv nachweisbaren Funktionsdefizite berücksichtigen. Auf diese Weise lassen sich Scores erstellen, die einen interindividuellen Vergleich der Kontinenzstörungen ermöglichen. In eine solche Einteilung muss neben der Beschreibung des Aggregatzustandes des nicht zu kontrollierenden Darminhalts auch die Häufigkeit der Inkontinenzsituationen (Häufigkeit der Stuhlentleerung, Diskriminationsvermögen, Länge der Warnperiode) eingehen. Zu berücksichtigen sind die Möglichkeit der Kompensation der Störung (Gebrauch von Vorlagen, Pflegebedarf) sowie die sekundären somatischen (z. B. Analekzem) oder psychi- Strukturen des Tafel 2-1 Kontinenzorgans Kapazitätsorgan Rektum Dehnungsrezeptoren des Rektums sensibles Anoderm Mm. puborectalis, sphincter ani internus und externus Corpus cavernosum recti M. canalis ani anorektaler Winkel M. levator ani ligamentäre Strukturen viszerale und somatische Nerven Das Kontinenzorgan setzt sich aus muskulären, sensiblen, nervalen und kapazitativen Komponenten zusammen! schen Schäden und objektiv nachweisbaren Leistungsdefizite (Durchzugsmanometrie, Compliance des Rektums). Im Fall der erworbenen Inkontinenz des Erwachsenen lassen sich durch die Anamnese bereits mehr Hinweise zur Ätiologie der Inkontinenz bekommen als bei den kindlichen Formen. Hier haben die objektiven Messparameter (Druckmessungen, anales Elektromyogramm) eher den Sinn einer Bestätigung der vermuteten Ursache und ermöglichen die Planung der operativen Korrektur. Aus den anamnestischen Angaben des Patienten lassen sich auch Scores erstellen, die insbesondere für Therapievergleiche und Verlaufskontrollen von Wert sind. Defäkation Die Defäkation wird eingeleitet durch die Dehnung der Rektumwand aufgrund des eintretenden Stuhlbolus. Als reflexhafte Antwort erfolgt die Relaxation des M. sphincter ani internus. Der weitere Ablauf hängt ab von einem gewissen Einsatz der Bauchpresse und

16 14 Physiologie des Anorektums 2 Kelly-Holschneider-Score zur Beurteilung einer analen Tab. 2-1 Inkontinenz in der Kinderchirurgie Beurteilungskriterien Befund Bewertung Stuhlhäufigkeit Stuhlkonsistenz Stuhlschmieren Sensibilität Anorektales Ruhedruckprofil Maximale Willkürkontraktion Adaptionsreaktion normal (1-2x täglich) mehrmals (3-5x täglich) sehr oft (> 6x täglich) normal geformt breiig flüssig nicht bei Stress, Durchfall ständig normal (incl. Diskrimination) nur Völlegefühl (keine Diskrimination) vollständig fehlend mm Hg und höher mm Hg < 13 mm Hg 30 mm Hg und höher mm Hg < 19 mm Hg normal kleine Amplitude, verkürzt nicht nachweisbar der willkürlichen Relaxation des M. sphincter ani externus. Die Defäkation kann durch eine willkürliche Kontraktion des M. puborectalis verhindert werden. Wenn die Defäkation ablaufen kann, erschlafft der M. puborectalis. Zur Entleerung ist dann die Erhöhung des intraabdominellen Drucks durch ein entsprechendes Pressen erforderlich. Mit dem ansteigenden intraabdominellen Druck wird eine Kontraktion der Levatormuskulatur ausgelöst, die sich abflacht und anhebt und hierdurch einen Zug auf den Eingang des Analkanals ausübt. Der anorektale Winkel wird abgeflacht und der Analkanal eröffnet. Auswertung: Punkte gute Kontinenzleistung Punkte befriedigende Kontinenzleistung 6 9 Punkte ausreichende Kontinenzleistung 0 5 Punkte inkontinent Störungen dieser Reflexabläufe sind denkbar. Es sind auch fixierende Operationsverfahren für den Rektumhals bzw. den oberen Analkanal beschrieben, die die Öffnungsfunktion verbessern sollen. Sie sind aber bisher nicht in größeren Kollektiven untersucht.

17 2 Physiologie des Anorektums 15 Cleveland-Clinic-Score zur Beurteilung einer Inkontinenz beim Erwachsenen Tab Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Wie oft verlieren Sie unkontrolliert festen Stuhl? nie < 1 mal im Monat > 1 mal im Monat > 1 mal pro Woche meist täglich Wie oft verlieren Sie unkontrolliert flüssigen Stuhl? nie < 1 mal im Monat > 1 mal im Monat > 1 mal pro Woche meist täglich Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Winde? nie < 1 mal im Monat > 1 mal im Monat > 1 mal pro Woche meist täglich Wie oft tragen Sie Vorlagen? nie < 1 mal im Monat > 1 mal im Monat > 1 mal pro Woche meist täglich Wie oft müssen Sie wegen Stuhlproblemen Ihre festen Lebensgewohnheiten ändern? nie < 1 mal im Monat > 1 mal im Monat > 1 mal pro Woche meist täglich Auswertung: Die Summe der Punkte zeigt die Kontinenzleistung an: CCIS 0 CCIS 1-7 CCIS 8-14 CCIS perfekte Kontinenz gute Kontinenz moderate Inkontinenz schwere Inkontinenz

18 GUTES WIRD BESSER. Voll erstattungsfähig. Jetzt. Und in Zukunft. Posterisan corte Monopräparat mit Hydrocortisonacetat entzündungshemmend rasch Juckreiz stillend antiallergisch wirkend Entspricht der WHO-Empfehlung DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH Führender Hersteller von Verordnungsproktologika Beachten Sie den Basistext auf Seite 182

19 3 Koloproktologische Diagnostik 17 3 Koloproktologische Diagnostik Basisdiagnostik 18 Anamnese und Symptomatologie 18 Blutung 18 Anale Schmerzen 19 Pruritus ani 19 Vorwölbung /Gewebsvorfall 21 Stuhlgewohnheiten 21 Körperliche Untersuchung 21 Inspektion 22 Palpation 23 Rektoskopie 24 Proktoskopie 24 Erweiterte Diagnostik 25 Koloskopie 25 Endosonographie 26 Anale Endosonographie 26 Rektale Endosonographie 26 Anale Endosonographie bei Abszessen und Fisteln 27 Manometrie 27 Neurologische Diagnostik 29 Ableitung des EMG mit Oberflächenelektroden 29 Ableitung des EMG mit der konzentrischen Nadelelektrode 29 Ableitung der PNTML 30 Klinische Relevanz der EMG-Diagnostik 31 Radiologische Diagnostik 32 Kolon-Doppelkontrast-Untersuchung 32 Schnittbildtechniken 32 Fistulographie 33 Defäkographie 33 Transitzeitbestimmung 33

20 18 Koloproktologische Diagnostik 3 Basisdiagnostik Die koloproktologische Diagnostik steht vor dem Problem, dass die vom Patienten geklagten Symptome sehr allgemein sind und mit zahlreichen Erkrankungen in Zusammenhang gebracht werden können, die zudem sowohl benigne als auch maligne Leiden umfassen. Gleichzeitig handelt es sich um Erkrankungen in einem körperlichen Tabubereich, was dazu führt, dass die Patienten die Symptome zum Teil ebenfalls tabuisieren. Insbesondere werden subjektive Anzeichen einer Fehlfunktion im Sinne einer analen Inkontinenz zunächst verschwiegen, da sie weit in diese Tabuzone hineinreichen. Aus diesem Grund ist es wichtig, für den ersten Kontakt mit dem Patienten und die nachfolgende Untersuchung ein Vertrauensverhältnis zu schaffen, das der Angst des Patienten und der notwendigen Enttabuisierung gerecht wird. Die Standarddiagnostik umfasst neben einer sorgfältigen Anamnese eine klinische Befunderhebung und im Anschluss daran eine unterschiedlich weit auszudehnende instrumentelle Untersuchung. Gleichzeitig führen die differentialdiagnostischen Überlegungen bei koloproktologischen Patienten nicht selten tief in benachbarte Bereiche unterschiedlicher medizinischer Disziplinen. So kann beispielsweise eine histopathologische Untersuchung oder ein mikroskopischer oder kultureller Erregernachweis erforderlich werden oder auch eine allergologische Diagnostik. Bei funktionellen Störungen wird regelhaft eine neurophysiologische Untersuchung erforderlich, deren Aussagekraft deutlich abhängig ist von der Erfahrung des Untersuchers. Die diagnostische Abklärung des Anorektums und Beckenbodens zielt auf die Erkennung morphologischer Pathologika und die Detektion möglicher funktioneller Störungen. Pathologische Befunde sind deswegen leicht nachzuweisen, weil die Region gut zugänglich ist. Einige der Befunde sind prima vista bei der Betrachtung von außen erkennbar, die intraanalen und intrarektalen Befunde sind mit starren Untersuchungsinstrumenten ohne größeren Aufwand erreichbar. Insofern behalten die starren Instrumente trotz der Fortentwicklung der flexiblen Untersuchungstechniken einen Stellenwert in der Basisdiagnostik koloproktologischer Erkrankungen. Anamnese und Symptomatologie Es wurde bereits angeführt, dass die Symptomatologie unterschiedlicher proktologischer Erkrankungen recht uniform ist. Die Patienten berichten über Schmerzen oder einen perianalen Juckreiz sowie Blutabgänge oder die Ausscheidung von schleimigem oder eitrigem Sekret. Um die Erkrankung bereits durch die Anamnese näher eingrenzen zu können, ist es wichtig, durch gezielte Fragen zu den Symptomenkomplexen die ungenauen Angaben des Patienten zu präzisieren. Es hat sich bewährt, dieses jeweils nach einem festen Schema ablaufen zu lassen, da hierdurch auch die Fragen zu den Symptomen aus dem oben skizzierten Tabubereich, etwa der Inkontinenz, nicht vergessen werden. Durch eine schematische anamnestische Befragung ergibt sich dann in zahlreichen Fällen bereits eine Verdachtsdiagnose, die u. U. das weitere diagnostische Procedere modifiziert. Blutung: Am Beispiel der Blutung lässt sich diese anamnestische Problemeingrenzung gut verdeutlichen. Zu erfragen sind die Blutungsqualitäten: Seit wann? Wie oft? Welche Menge an Blut? Welche Farbe? Blutung nur im Zusammenhang mit der Stuhlentleerung? Blut am Papier, in der Toilette, auf dem Stuhl aufgelagert, in der Unterwäsche? Natürlich ist der simple Rückschluss - helles Blut = Hämorrhoidalblutung, dunkles Blut = Kolonblutung - nicht zulässig, da letztendlich bei jeder Blutung ein kolorektales Karzinom sicher ausgeschlossen werden muss. Dabei fehlen einerseits die Ressourcen, um jede Blutungsangabe mit einer kompletten Koloskopie zu beantworten. Andererseits lässt die Anga-

21 3 Koloproktologische Diagnostik 19 be»blut am Papier«aber mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit darauf schließen, dass die Blutungsquelle am Analrand oder im unteren Analkanal liegt. Also ist als erster Schritt eine Rektoskopie und Proktoskopie durchzuführen. Alter sowie Tumorerkrankungen in der Eigenoder Familienanamnese sind als Risikofaktoren eines kolorektalen Karzinoms zu bewerten und erfordern darum die komplette Abklärung des Kolons. Zum Problem der okkulten Blutung wird auf das Kapitel»Erweiterte Diagnostik«verwiesen. Jede peranale Blutung sollte zumindest durch eine Proktorektoskopie abgeklärt werden. Anale Schmerzen: Ähnlich wie beim Symptom der Blutung, lassen sich auch bei der Angabe»Schmerzen am After«bereits aufgrund der Anamnese verwertbare Aussagen machen. Wo werden die Schmerzen angegeben? Wann treten sie auf? Seit wann erstmalig? Wie lang andauernd? Schmerzcharakter stechend - dumpf? Ausstrahlend wohin? Ist der Schmerz beeinflussbar? Defäkationsabhängige Zu- oder Abnahme der Schmerzen Gibt es weitere Symptome, z.b. Fieber? Der Abszess und die perianale Thrombose zeigen sich sehr oft durch akut einsetzende Beschwerden, wobei die Patienten den Zeitpunkt des Schmerzbeginns exakt festlegen können. Die Fissur bereitet längere Zeit Beschwerden, die eine wechselnde Intensität haben, bevor der Patient ärztliche Behandlung sucht. Schmerzen am Analrand mit Beginn der Defäkation und langsamem Rückgang nach der Defäkation sind pathognomonisch für eine Fissur. Die Schmerzen werden als schneidend und stechend an umschriebener Stelle angegeben. Im Fall des Abszesses oder der perianalen Thrombose berichtet der Patient spontan im Zusammenhang mit»klopfenden«schmerzen von einer tastbaren Schwellung am Analrand. Der Abszess als entzündliche Erkrankung kann bereits Allgemeinsymptome ausgelöst haben, die der Patient ebenfalls angibt. Stechende Schmerzen während und nach der Defäkation sind fast pathognomonisch für eine Analfissur. Alle bisher beschriebenen Schmerzzustände lassen sich noch am ehesten als Schmerzen zusammenfassen, die oberflächlich im Bereich des Analrandes ausgelöst werden. Hiervon zu trennen sind solche Schmerzen, die eher dumpfen und unbestimmbaren Charakter haben und in die Tiefe des Anorektums oder des Perineums projiziert werden. Diese in die Tiefe projizierten Beschwerden werden eher ausgelöst durch funktionelle Fehlbelastungen des Beckenbodens und der Beckenorgane im Rahmen von Gefügestörungen, wie dem latenten oder manifesten Rektumprolaps, beispielsweise in Verbindung mit einem Ulcus simplex recti oder einem Deszensus perinei. Als klinisch definierte Besonderheit in diesem Formenkreis muss die Proctalgia fugax angesehen werden, die auf einer Spastik der Beckenbodenmuskulatur beruht und anhand ihres typischen intermittierenden Auftretens definiert wird. Die krampfartig einschießenden Schmerzen in der Tiefe des Perineums dauern zumeist Sekunden bis zu wenigen Minuten. Bei der Beurteilung des Symptoms analer Schmerzen muss selbstverständlich die individuelle Beurteilung von Schmerzempfindungen mitberücksichtigt werden. Eine Quantifizierung und auch eine Klassifizierung der Schmerzen sind dabei nur bedingt möglich. Pruritus ani: Juckreiz und Brennen sind wie der Oberflächenschmerz ein Symptom der Schädigung des trockenen Epithels intraanal und perianal. Folgende anamnestische Fragen sind zu stellen: Seit wann besteht das Problem? Besteht es kontinuierlich oder mit Unterbrechungen?

22 20 Koloproktologische Diagnostik 3 Besteht eine Verbindung mit der Stuhlentleerung? Konsistenz des Stuhles? Reinigungsgewohnheiten: Seife Feuchttücher Salbenanwendung? Neigung zum Kratzen? Hautprobleme sind in der perianalen Region deswegen häufig, weil sie wechselnden mechanischen und chemischen Reizen ausgesetzt ist. Die Krankheitsursachen, die in der Perianalregion einen Juckreiz auslösen können, lassen sich in zwei Gruppen unterteilen. Zum einen kann der Juckreiz im Rahmen einer lokalen Dermatose als primäres Krankheitssymptom entstehen, zum anderen entsteht der Juckreiz aber häufiger als sekundäres Symptom einer Affektion der perianalen Haut aufgrund einer proktologischen Erkrankung bzw. Funktionsstörung des Analorgans. Hier führt die Funktionsstörung zu einer Besiedlung der perianalen Haut mit Darmbakterien, deren Metaboliten einen lokalen Reiz auslösen. Gleichzeitig versteht es sich von selbst, dass die Störung der Kontinenzfunktion zu Schleimabgängen aus dem After führen kann, der die perianale Haut mazeriert und als Symptom einen lokalen Juckreiz auslöst. Nässende Wunden oder sezernierende Fistelöffnungen führen in ihrer unmittelbaren Umgebung zum gleichartigen Beschwerdebild. Der Hautkontakt zwischen den Nates vermag im weiteren größere Hautareale in gleicher Weise zu schädigen und die Symptomatik des Juckreizes zu verschlimmern. Diese sekundär ausgelösten Formen des Juckreizes stellen also eine Reaktionsweise der perianalen Haut auf Feuchtigkeit und in der Feuchtigkeit gelöste Reizstoffe dar. Häufige Ursachen des primären Juckreizes sind die Formen des generalisierten Ekzems, die auch in der Perianalregion auftreten können (atopisches Ekzem), sowie die Psoriasis. Eine Kontaktdermatitis, etwa nach der topischen Anwendung eines Lokalanästhetikums oder anderer allergisierender Substanzen, findet sich etwa gleich häufig. Perianale Affektionen sexuell übertragbarer Krankheiten (Condylomata acuminata) können ebenfalls als primäre Ursachen eines Juckreizes in Frage kommen. Insgesamt sind diese Ursachen des Juckreizes aber selten und treffen nur bei etwa 10 % der symptomatischen Patienten zu. In der überwiegenden Zahl der Fälle wird der Juckreiz als ein sekundäres Phänomen ausgelöst durch eine lokale Schädigung der Haut auf dem Weg über ein irritativ-toxisches Analekzem aufgrund einer analen Erkrankung. Hier kann gelegentlich eine Pilzbesiedlung ebenfalls als sekundäres Phänomen nachgewiesen werden, da diese Infektionen auch durch das feuchte Milieu begünstigt werden. Die Therapie richtet sich auf die ursächliche Erkrankung. Eine antimykotische Therapie kann nicht dauerhaft erfolgreich sein, wenn es sich um eine sekundäre Besiedlung handelt. Die Therapie des Juckreizes richtet sich vornehmlich auf die ursächliche Erkrankung und nicht nur auf das hierdurch ausgelöste Symptom. Selbstverständlich kann der Juckreiz auch Symptom einer psychogenen Reaktionsweise mit Fixierung auf den analen Bereich sein. Bevor jedoch eine Klassifizierung als»pruritus sine materia«erfolgt, sollten alle in Frage kommenden Ursachen abgeklärt sein. Zur Differentialdiagnostik scheint es aus chirurgischer Sicht bedeutsam, neben den typischen, häufigen analen Erkrankungen wie Fissur, Fistel oder Hämorrhoidalleiden auch die selteneren Problembereiche der beginnenden analen Kontinenzstörung, etwa auf dem Boden von Prolapserkrankungen oder sonstigen Gefügestörungen des Beckenbodens, sicher auszuschließen. Die beginnende Störung der Kontinenz kann der oberflächlichen klinischen Diagnostik entgehen, und sie kann überdies dem Patienten nicht als echte Störung des Verschlussorgans bewusst sein. Es kann aber durchaus in diesem Stadium bereits zu einer vermehrten Sekretion aus dem Analkanal kommen mit entsprechender lokaler Beeinflussung der perianalen Haut. In der weiteren Differentialdiagnostik lassen sich die primären Ursachen des Juckreizes mikrobiologisch, serologisch oder mikroskopisch (z. B. Wurmeier, Oxyuren) nachweisen.

23 3 Koloproktologische Diagnostik 21 Vorwölbung / Gewebsvorfall: Einen Prolaps von Anoderm, Hämorrhoidalgewebe oder Rektummukosa beschreibt der Patient häufig zunächst mit Problemen bei der Analhygiene durch Nachschmieren oder ständiges Nässen. Weiterhin wird oft von einem Stuhldranggefühl berichtet. Zu erfragen sind folgende Begleiterscheinungen im Zusammenhang mit einem Prolaps: Wann erstmalig bemerkt? Wie oft und wie lange bestehend? Welche Größe hat der Vorfall? Zusammenhang mit der Stuhlentleerung? Spontan rückläufig? Digital zu reponieren? Vorfall aus dem After, aus der Scheide, oder aus beiden Körperöffnungen? Behinderung der Darmentleerung durch den Vorfall? Darmentleerung nicht komplett möglich? Manueller Gegendruck erforderlich? Behinderung der Miktion? Der Rektumprolaps ist dem Patienten unter Umständen bewusst, lange bevor er ständig eventriert ist. Die anamnestische Angabe eines Vorfalls muss Anlass geben, den Patienten in Hockstellung auf der Toilette pressen zu lassen. Das exakte Ausmaß eines Vorfalls (Hämorrhoidal- oder Rektumprolaps) ist häufig erst in dieser physiologischen Defäkationshaltung beurteilbar. Ein Vorfall aus der Vagina aufgrund einer Rektozele kann ein erhebliches Defäkationshindernis darstellen, sodass die betroffenen Frauen die Entleerung nur durch manuellen Gegendruck erreichen können. Ein manifester Rektumprolaps kann oft nur in physiologischer Defäkationshaltung erkannt und beurteilt werden. Stuhlgewohnheiten: Zur Abklärung von Stuhlgewohnheiten und Defäkationsverhalten sollten die folgenden Punkte im Rahmen der Anamneseerhebung abgefragt werden: Wie häufig erfolgt die Entleerung normalerweise? Wie ist die Konsistenz? Verändern sich Frequenz und Konsistenz? Hat sich in der letzten Zeit eine Änderung ergeben? Erfordernis von Laxantien oder Klistieren bzw. Einläufen? Notwendigkeit des Pressens? Entleerung schmerzhaft? Entleerung mit Blutungen? Wesentlicher Bestandteil der Anamneseerhebung ist die Klärung der Stuhlgewohnheiten bzw. des Defäkationsverhaltens. Kurzfristige Änderungen der Stuhlgewohnheiten sowie paradoxe Diarrhoen bzw. der Wechsel der Konsistenz (Warnsymptome!) können für eine Obstruktion im linken Kolon oder Rektum sprechen. Ein stetiger Wechsel von Diarrhoen und Obstipation eventuell verbunden mit Schmerzen vor der Entleerung können auf einen Reizdarm hinweisen. Stuhlentleerungsstörungen mit vermehrtem Pressen oder frustranen Pressversuchen können auf eine mangelhafte Rektumfüllung vor der Einleitung der Defäkation hinweisen oder durch einen Entleerungsdrang bei einem Rektum- oder Hämorrhoidalprolaps verursacht sein. Zusammenfassend werden also im Wesentlichen die folgenden anamnestischen Angaben verwertet: Blutung Schmerzen Juckreiz Nässen/Ausfluss Schwellung/Tumor Vorfall Stuhlfrequenz / -konsistenz Beginn und Dauer der Symptome Defäkationsverhalten Kontinenzverhalten Voroperationen Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Entkleidung des Patienten. Der Untersucher kann dabei unter Umständen aus der Ver-

24 22 Koloproktologische Diagnostik 3 schmutzung der Unterwäsche bereits auf eine anale Inkontinenz oder eine sekretfördernde Analfistel rückschließen. Es ist somit wichtig, auch diesen Beginn der körperlichen Untersuchung zu beobachten. Wegen des engen Zusammenhangs der analen Erkrankungen mit höher im Darm gelegenen Störungen beginnt jede körperliche Untersuchung mit der Palpation des Abdomens. Dabei ist auf Narben nach früheren Darmoperationen zu achten sowie auf tastbare Resistenzen oder etwa Hernien. Tastbare Resistenzen treten nicht nur als Folge maligner Erkrankungen auf, sondern gelegentlich auch als Walze im linken Unterbauch bei einer Sigmadivertikulitis oder als druckschmerzhafter Konglomerattumor bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Nach dieser allgemeinen körperlichen Untersuchung des Patienten erfolgt die Lagerung in die für die vorgesehene proktologische Untersuchung gewünschte Position. Untersuchungen sind sowohl in Knie-Ellenbogenlage, in Linksseitenlage als auch in Steinschnittlage möglich. Egal in welcher Position die Untersuchung durchgeführt wird, ist für die weitere Befunderhebung in der perianalen Region und auch intraanal neben der Beschreibung eine exakte Lokalisationangabe erforderlich. Es hat sich bewährt, die Orientierung am Anus analog zur Uhr vorzunehmen und die Stundenangaben unabhängig von der Untersuchungsposition so zu beziehen, dass die Angabe»sechs Uhr«immer in Richtung auf die Steißbeinspitze hin zu sehen ist. Auf diese Weise entfällt die zusätzliche Angabe der jeweiligen Untersuchungsposition. Die Angabe 6 Uhr ist unabhängig von der Lagerung des Patienten und bezeichnet immer die Position in Richtung Steißbeinspitze. Inspektion Abb. 3-1 Lagerung zur proktologischen Untersuchung (schematisch): Steinschnittlage, Linksseitenlage, Knie- Ellenbogenlage Die Inspektion des Anus ergibt nicht selten eine»prima-vista«-diagnose. Adäquate Lichtverhältnisse sind besonders zur Diagnose von Hautveränderungen unabdingbar. Die perianale Thrombose ist sicherlich die häufigste per Inspektion nachweisbare Analerkrankung. Zahlreiche Analabszesse werden ebenfalls bereits bei der Inspektion an den typischen Zeichen der Rötung und Vorwölbung erkannt. Eine solitär gelegene Fistelöffnung läßt auf ein typisches Analfistelsystem schließen. Der Sichtbefund mehrerer äußerer Öffnungen lenkt

25 3 Koloproktologische Diagnostik 23 hingegen den Verdacht eher in Richtung eines perianalen Fistelsystems auf dem Boden einer Akne inversa oder unter Umständen auch auf ein atypisches Fistelsystem bei M. Crohn. Die Akne inversa läßt sich diagnostisch weiter absichern, wenn sich gleichzeitig Aknemanifestationen im Gesicht und in den Achselhöhlen bzw. am Körperstamm finden. Als eine weitere relativ häufige Blickdiagnose sind Condylomata acuminata zu erwähnen. Verziehungen des Afters aus der Mittellinie liefern Hinweise z. B. auf eine traumatische Sphinkterverletzung. Schließlich können durch die Aufforderung zum aktiven Kneifen oder Pressen bereits verschiedene Prolapsformen, wie Anal-, Hämorrhoidal- oder Rektumprolaps differenziert werden. Gute Lichtverhätnisse sind Voraussetzung für eine adäquate proktologische Untersuchung. Palpation Nach der Inspektion schließt sich die digitale Untersuchung des Analkanals an. Hierbei empfiehlt es sich, den gut mit einem Gleitmittel befeuchteten Finger vorsichtig einzuführen, um unnötige Schmerzen für den Patienten zu vermeiden. Sinnvoll ist das vorsichtige Umkreisen der äußeren Analöffnung, um hierdurch die gesamte Zirkumferenz mit dem Gleitmittel zu befeuchten. Bei der digitalen Untersuchung des Analkanals lassen sich neben der Funktionsfähigkeit der Schließmuskulatur auch intramurale Tumoren oder Läsionen im Bereich des Anoderms gut beurteilen. Zur sicheren Abklärung der Funktionsfähigkeit der Schließmuskulatur ist es erforderlich, die Muskulatur unter unterschiedlichen Funktionsbedingungen der Ruhe, der Kontraktion und evtl. auch beim Pressen zu beurteilen. Zunächst wird der Tonus in Ruhe beurteilt, der im Rahmen eines Fissurgeschehens nicht selten erhöht ist. In diesen Fällen gelingt es nur schwer, mit dem Finger in den Analkanal einzudringen. Unter Umständen besteht als Spätfolge eines Fissurleidens eine narbige Stenosierung im Bereich des unteren Analkanals. Anschließend wird der Patient aufgefordert, aktiv zu kneifen. Hierbei kann mit dem eingelegten Finger die Funktionsfähigkeit der willkürlich agierenden quergestreiften Muskulatur beurteilt werden. Bei entsprechender Übung läßt sich die Externusmuskulatur von der Puborektalisschlinge differenzieren, die in unterschiedlichem Maße geschwächt sein können. Die Puborektalisschlinge entspricht der Muskelportion, auf die der gebeugte Zeigefinger aufgelegt werden kann, wenn er bei der Austastung des oberen Analkanal nach dorsal zeigt. Eine diffuse Schwächung der Muskulatur über allen Portionen ist dabei von einer umschriebenen narbigen Defektbildung abzugrenzen. Im ersten Fall kann man durch Zug mit dem eingelegten Finger in Richtung nach dorsal oder nach den Seiten den Anus neben dem eingeführten Finger zum Klaffen bringen. Im anderen Fall läßt sich der narbige Defekt entweder als Induration oder bei der Aufforderung zur Kontraktion als nicht agierender Anteil der Zirkumferenz des Muskels tasten. Gleichzeitig ist hierbei natürlich auf äußerlich erkennbare Narbenbildungen zu achten, die auf einen Zusammenhang der Inkontinenz mit früheren Verletzungen oder Operationen schließen lassen. Beim Fehlen einer Narbenbildung drängt sich der Verdacht einer neurogenen Schwächung der Muskulatur auf. Mit dem tastenden Finger können auch ventrale Rektozelen gut diagnostiziert werden, wobei dann der Finger das Septum rectovaginale oberhalb der Sphinktermuskulatur in die Vagina vorwölbt. Die Austastung erlaubt zusätzlich, Rauhigkeiten oder höckrige Vorwölbungen im Bereich des Analkanals oder des unteren Rektums zu ertasten, so etwa eine Analfissur bzw. den indurierten Rand dieser Fissur. Tiefsitzende Rektumkarzinome oder Rektumpolypen sind digital nachweisbar, wobei die letzteren aufgrund der weichen Konsistenz gelegentlich mit dem Finger»übersehen«werden. Hämorrhoiden sind normalerweise nicht tastbar. Thrombosierte Hämorrhoidalknoten können aber ähnlich den Analfibromen in der Höhe der Linea dentata ertastet werden. Alle digital erhobenen Befunde sollten entsprechend