Anamnesebogen. Vorname: Nachname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Geburtsdatum:

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1 Anamnesebogen Dieser Anamnesebogen dient dazu, dass ich mich schon vor Ihrem Besuch in meiner Praxis auf Sie und Ihr Anliegen einstellen und mir Gedanken über in Frage kommende Therapieansätze machen kann. Sollte ich nicht der richtige Ansprechpartner für Sie sein, werde ich Sie das ebenfalls wissen lassen. Bitte lassen Sie mir den Bogen spätestens 3 Werktage vor dem Termin zukommen. Machen Sie so genaue und umfassende Angaben wie möglich auch wenn Ihnen der Bogen sehr umfangreich erscheint, nur so kann ich Sie optimal unterstützen. Wenn der Platz nicht reichen sollte, können Sie gerne noch weitere Blätter hinzufügen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Vorname: Nachname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Geburtsdatum: Ich habe schon einen Termin vereinbart, am um Ich möchte einen Termin vereinbaren Allgemeines: Gewicht: Blutgruppe: Größe: Blutdruck: Aktuelle Beschwerden: Was sind Ihre hauptsächlichen Probleme, weswegen Sie meine Praxis aufsuchen? Bitte beschreiben Sie alle Symptome genau. (z.b.: Seit wann und wie oft haben Sie die Symptome? Wann wird es besser / schlimmer? (z.b.: vormittags, mittags, abends, am Wochenende, im Urlaub, in der Arbeit, bei Hitze, bei Kälte, bei Druck) Wie ist der Schmerzcharakter? (z.b.: ziehend, brennend, stechend, schneidend, klopfend, reißend, bohrend, hell, dunkel, dumpf, spitz) Gab es ein auslösendes Ereignis? (z.b.: Erkrankungen, Unfälle, Trauer, Kummer, Medikamente, Impfungen) 1

2 Haben Sie bereits eine Diagnose bekommen oder selbst gestellt? Haben Sie für die aktuellen Probleme bereits Maßnahmen durchführen lassen oder selber unternommen oder nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, mit welchem Erfolg? Haben Sie außerdem aktuell chronische oder akute Krankheiten? Welche Maßnahmen unternehmen Sie dagegen? Medikamente? Haben Sie Probleme / Unregelmäßigkeiten mit Ihrer Verdauung? Wenn ja welche? (z.b. Verstopfung, Durchfall, Blähungen, Sodbrennen, Magenschmerzen, Probleme nach fettigem Essen, Unverträglichkeiten?) Lebensgewohnheiten: Wie ernähren Sie sich typischerweise? Was? Wann? Wieviel? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? Welche? Wie oft? 2

3 Treiben Sie Sport? Welchen? seit wann? Wie oft? Wie lange? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja wann, was und wieviel? Rauchen Sie? Was und wieviel? Haben Sie Süchte? Welche? Krankengeschichte: Bitte erfassen Sie chronologisch alle bisherigen Erkrankungen und wie sie behandelt wurden. Hatten Sie Operationen? Welche? 3

4 Haben Sie Narben? Wo und woher? Haben Sie wurzelbehandelte Zähne oder Amalgam Füllungen? Welche Impfungen haben Sie machen lassen? Wann? Gab es Reaktionen nach den Impfungen (z.b.: Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensänderung) Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? (z.b. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiferisches Drüsenfieber, Tuberkulose, Syphilis, Tropenkrankheiten) Haben Sie Allergien? (z.b.: Heuschnupfen, Tierhaare, Hausstaub, Penicillin, Lidocain, Procain, Acetylsalicylsäure, Polle, Milben, Metalle, Nahrungsmittel) Familienvorgeschichte: Welche Krankheiten gab es in Ihrer Familie? (z.b.: Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Herzinfarkt, Schlaganfall, Asthma, Lungenerkrankungen, Erbkrankheiten, Krebs) 4

5 Berufliches Umfeld: In welchem Beruf arbeiten Sie momentan? Sind Sie in Ihrem Beruf speziellen körperlichen oder psychischen Belastungen ausgesetzt? (z.b.: Abgase, Pestizide, Zeitdruck, Mobbing, Schichtarbeit) Sind Sie zufrieden mit Ihrem Beruf oder wünschen Sie eine Veränderung? Privates Umfeld: Sind Sie verheiratet oder leben Sie in einer Lebenspartnerschaft? Gibt es Probleme? Haben Sie Kinder? Gibt es Probleme in der Beziehung zu Ihren Kindern? Haben Sie viele / wenige / keine soziale Kontakte? Gibt es Probleme? Gibt es Dinge in Ihrem privaten Umfeld, die Sie belasten? Wünschen Sie sich eine Veränderung? Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Datum Unterschrift 5

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