Honorarreform Schulungspräsentation sentation des Berufsverbandes der Frauenärzte rzte e.v.

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1 Schulungspräsentation sentation des Berufsverbandes der Frauenärzte rzte e.v. Wir danken für die Unterstützung durch: Kassenärztliche Bundesvereinigung, KV Bayern, KV Berlin, KV Hessen, KV Westfalen-Lippe

2 Der Gesetzesauftrag Der Gesetzgeber hat mit der Gesundheitsreform 2007, dem sogenannten GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz, der Selbstverwaltung Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Spitzenverband der Krankenkassen die Aufgabe erteilt, eine umfassende vertragsärztliche Vergütungsreform mit Wirkung ab dem auf den Weg zu bringen. Eine Etappe dorthin war die Neustrukturierung des EBM mit Wirkung zum

3 Der Gesetzesauftrag 87 SGB V EBM-Reform, Pauschalierung im EBM, Bundeseinheitlicher Orientierungswert 87a SGB V Euro-Gebührenordnung, Morbi-Gesamtvergütung 87b SGB V Arztseitige Vergütung, morbiditätsgewichtete RLV 87c SGB V Vergütungsregelung für die Jahre 2009 und 2010 Basis für Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (E-BA) 3

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5 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2007 Bis 31. Oktober 2007: Beschluss des Bewertungsausschusses zum neuen EBM 2008 Zum 1. Januar 2008: Inkrafttreten des neuen EBM 5

6 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2008 Bis 31. August 2008: Beschluss des Bewertungsausschusses: zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs, zur erstmaligen Festlegung des Orientierungswertes für den Punktwert im Regelfall sowie der Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur, 6

7 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2008 Bis 31. August 2008: Beschluss des Bewertungsausschusses: zur Berechnung der erstmaligen Leistungsmenge für die regionalen morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, 7

8 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2008 Bis 31. August 2008: Beschluss des Bewertungsausschusses: zur Berechnungsformel für die erstmaligen arztbezogenen Regelleistungsvolumina und zu den Abstaffelungsregelungen sowie, zu Art, Umfang, Verfahren und Zeitpunkt der Datenübermittlung der Krankenkassen für die Beteiligten auf regionaler Ebene für die erstmaligen arztbezogenen Regelleistungsvolumina. 8

9 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2008 Bis 15. November 2008: regionale Punktwerte für den Regelfall, regionale Euro-Gebührenordnungen, morbiditätsbedingte Gesamtvergütungen sowie über die regionalen Berechnungsregeln zu den Regelleistungsvolumina 9

10 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2008 Bis 30. November 2008: Zuweisung der Regelleistungsvolumina an die Ärzte 2009 Ab 1. Januar 2009: Vergütung der Ärzte nach dem neuen Vergütungssystem 10

11 GKV-WSG Zeitplan zur Honorarreform 2010 ab 1. Januar 2010: erstmalige Steuerung des ärztlichen Niederlassungsverhaltens über Preisanreize 2011 zum 1. Januar 2011: Inkrafttreten des EBM mit den diagnosebezogenen Fallpauschalen für fachärztliche Leistungen 11

12 Bundeseinheitlicher Orientierungswert OW 2009 = 3,5001 Cent Quelle: 87c Abs. 1 SGB V Arztgruppen- und kassenübergreifender Punktwert...zur Vergütung der Leistungen des Euro-EBM bis zur Höhe des Regelleistungsvolumens, soweit diese Leistungen dem RLV unterliegen. 12

13 Festlegung des bundeseinheitlichen Orientierungswertes für das Jahr 2009: Finanzvolumen in EURO GKV OW 2009 = = 3,5001 Cent Leistungsmenge in Punkten GKV oder konkreter > 13

14 Festlegung des bundeseinheitlichen Orientierungswertes für das Jahr 2009: GV GLS GLS Anpassungsfaktor OW = = (LB EBM-Effekt) x HVV-Quote 3,5001 Cent GV 2007 = Gesamtvergütung in Euro GLS 2008 = Grundlohnsummensteigerung ,64 % GLS 2009 = Grundlohnsummensteigerung ,47 % Anpassungsfaktor = Kompensation nicht aktueller Gesamtvertragsstände 2,00 % LB 2007 = Leistungsbedarf in Punkten EBM-Effekt = EBM Steigerung 9,70 % HVV-Quote = Effekt honorarwirksamer Begrenzungsregelungen , Finanzvolumen für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2 nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung 14

15 Gesamtvergütung je Kasse und KV Vergütungen für Leistungen außerhalb der Morbi-Gesamtvergütung Morbi-Gesamtvergütung RLV-Vergütungsvolumen Vorläufig für hausärztlichen VB Vorläufig für fachärztlichen VB RLV-Vergütungsvolumen Hausärzte RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte Anteil Frauenärzte Vorwegabzüge Vorwegabzüge FKZ-Ausgleich, Rückstellungen, Richtlinien-Psychotherapie (Kap. 35.2) 15

16 Frauenärztliche Leistungsanteile Freie Leistung außerhalb Morbi-GV (Prävention etc.) % % Freie Leistung innerhalb Morbi-GV (Sonstige Hilfen, Labor etc.) RLV-Überschreitung RLV RLV (Kurative Leistungen) % % % % 16

17 Gesamtvergütung je Kasse und KV Vergütungen für Leistungen außerhalb der Morbi-Gesamtvergütung Morbi-Gesamtvergütung RLV-Vergütungsvolumen Vorläufig für hausärztlichen VB Vorläufig für fachärztlichen VB RLV-Vergütungsvolumen Hausärzte RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte Anteil Frauenärzte Vorwegabzüge Vorwegabzüge FKZ-Ausgleich, Rückstellungen, Richtlinien-Psychotherapie (Kap. 35.2) 17

18 Gesamtvergütung Nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs Gesamtvergütung je Kasse und KV ab 2009 Vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung inklusive Labor und Sachkosten Vergütungen für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 18

19 Gesamtvergütung retrospektiv Nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs Vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung inklusive Labor und Sachkosten prospektiv Vergütungen für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 19

20 Gesamtvergütung Nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs Gesetzliche Grundlage in 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V: Darüber hinausgehende Leistungen (Anmerk.: über MGV vh hinaus), die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung (...) zu vergüten. Gemäß Teil E des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses kann ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs aus zwei Faktoren entstehen: 1. Akuterkrankungen (überproportionaler Anstieg über Klassifikationssystem), 2. Ausnahmeereignis (Epidemien nach Feststellung durch das Gesundheitsamt und Großschadensereignisse, von denen mindestens 2% der Bevölkerung betroffen sind) 20

21 Vergütungen für Leistungen außerhalb der Morbi-Gesamtvergütung Morbi-Gesamtvergütung RLV-Vergütungsvolumen Vorläufig für hausärztlichen VB Vorläufig für fachärztlichen VB RLV-Vergütungsvolumen Hausärzte RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte Anteil Frauenärzte Vorwegabzüge Vorwegabzüge FKZ-Ausgleich, Rückstellungen, Richtlinien-Psychotherapie (Kap. 35.2) 21

22 Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart wurden; Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltende Leistungen; Belegärztliche (kurativ-stat.) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36 und belegärztlich erbrachte Geburtshilfe*, Leistungen des ambulanten Operierens*, Leistungen der Prävention*, Mutterschaftsvorsorge* und Mammographiescreening*, Früherkennungsuntersuchung U7a*, Hautkrebsscreening*, ** Für diese Leistungen erfolgt eine Durchführung von Vakuumstanzbiopsien*, Erhöhung der Punktzahl im EBM Strahlentherapie*, phototherapeutische Keratektomie*, Leistungen der künstlichen Befruchtung. 22

23 Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Erhöhung der Punktzahl* im EBM: Früherkennung von Krankheiten und Mutterschaftsvorsorge: + 27,19 % Mammographie-Screening: + 34,30 % Vakuumstanzbiopsie: + 19,37 % Ambulantes Operieren: + 15,45 % Begleitleistungen ambulantes Operieren (Abschnitte 31.1, 31.3, 31.4 und 31.6) + 2,5 % Belegärztliche Leistungen und belegärztlich erbrachte Geburtshilfe + 18,69 % *Bisher keine Erhöhung der Punktzahl für Leistungen der Künstlichen Befruchtung! 23

24 Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Teil H Erhöhung der Punktzahl* im EBM: Beschluss gemäß 87 Abs. 2 SGB V zur Feststellung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen des Einheitlichen Bewertungsmasßstabs (EBM): Früherkennung von Krankheiten und Mutterschaftsvorsorge: + 27,19 % Die Neufestlegung dieser Leistungsbewertungen erfolgt unter Erhalt Mammographie-Screening: + 34,30 % der derzeitigen Bewertungsgrundlagen und verändert nicht die Prüfzeiten Vakuumstanzbiopsie: gemäß Anhang 3 des EBM. + 19,37 % Den Ambulantes Partnern Operieren: der Gesamtverträge wird empfohlen, die + Höhe 15,45 der % nach Begleitleistungen der Neubewertung ambulantes dieser Operieren Leistungen zu zahlenden Vergütung auch (Abschnitte unter Berücksichtigung 31.1, 31.3, 31.4 der und bisherigen 31.6) gesamtvertraglichen + 2,5 % Regelungen zu überprüfen und festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessenen Belegärztliche Leistungen Vergütung ergänzende und belegärztlich Regelungen erforderlich sind. Hierfür erbrachte können Geburtshilfe leistungsbezogene Zuschläge* zum Orientierungs- + 18,69 % wert vereinbart werden. *z.b. Bremen: 0,2266 Cent für Früherkennung und MuVo *Bisher keine Erhöhung der Punktzahl für Leistungen der Künstlichen Befruchtung! 24

25 Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Teil H Erhöhung der Punktzahl* im EBM: Beschluss gemäß 87 Abs. 2 SGB V zur Feststellung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen Der des Einheitlichen Erweiterte Bewertungsmasßstabs Bewertungsausschuss (EBM): Früherkennung von geht Krankheiten davon aus, dass mit der und Mutterschaftsvorsorge: Neubewertung der + 27,19 % Die Neufestlegung Gebührenordnungspositionen dieser Leistungsbewertungen für das erfolgt unter Erhalt Mammographie-Screening: Ambulante Operieren* in der Regel die + 34,30 % der derzeitigen Bewertungsgrundlagen Versorgung mit diesen Leistungen und verändert nicht die Prüfzeiten Vakuumstanzbiopsie: gemäß Anhang sichergestellt 3 des werden EBM. kann. + 19,37 % *ebenso Mammographie-Screening Den Ambulantes Partnern Operieren: der Gesamtverträge wird empfohlen, die + Höhe 15,45 der % nach Begleitleistungen der Neubewertung ambulantes dieser Operieren Leistungen zu zahlenden Vergütung auch (Abschnitte unter Berücksichtigung 31.1, 31.3, 31.4 der und bisherigen 31.6) gesamtvertraglichen + 2,5 % Regelungen zu überprüfen und festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessenen Belegärztliche Leistungen Vergütung ergänzende und belegärztlich Regelungen erforderlich sind. Hierfür erbrachte können Geburtshilfe leistungsbezogene Zuschläge* zum Orientierungs- + 18,69 % wert vereinbart werden. *z.b. Bremen: 0,2266 Cent für Früherkennung und MuVo *Bisher keine Erhöhung der Punktzahl für Leistungen der Künstlichen Befruchtung! 25

26 Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Die Vergütung der Leistungen außerhalb der MGV erfolgt zu den Preisen der regionalen Eurogebührenordnung und damit zum Orientierungswert (OW). OW 2009 = 3,5001 Cent Gemäß Teil H, Nr. 5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses wird empfohlen, die Höhe der nach der Neubewertung dieser Leistungen zu zahlenden Vergütung unter Berücksichtigung der bisherigen gesamtvertraglichen Regelungen zu überprüfen und festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessenen Vergütung ergänzende Regelungen notwendig sind. Zuschläge zum OW sind gem. 87a Abs. 2 SGB V möglich. Aber: Zuschläge zum OW für Leistungen außerhalb der Morbi-Gesamtvergütung müssen aus Rückstellungen innerhalb derselben finanziert werden. 26

28 Morbi-Gesamtvergütung vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung inklusive Labor und Sachkosten 28

29 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) Behandlungsbedarf 2009_KK MGV vh2009 = * OW 2009 * Versichertenzahl aktuell_kk Versichertenzahl 2007_KK Der Behandlungsbedarf 2009_KK (BB 2009_KK ) basiert auf der der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zugrundeliegenden zuletzt verfügbaren Leistungsmenge für 2009 ist das , die um bestimmte Faktoren angepasst, d.h. gesteigert wird: BB 2009_KK = Leistungsmenge MGV_2007_KK * ø HVV-Quote * EBM-Effekt * Morbi-Quote 0,9048 1,097 1,051 Die Morbi-Quote ist eine bundesdurchschnittliche Veränderungsrate gem. 87c Abs. 4 Satz 3 SGB V, die sich auf die Anpassungsvorgaben des Behandlungsbedarfs bezieht. Diese Veränderungsrate berücksichtigt neben Morbidität, Innovationen, Änderungen des GKV-Leistungskataloges, Verlagerungseffekten ambulant/stationär auch nicht ausgeschöpfte Wirtschaftlichkeitsreserven (vgl. 87a Abs. 4 Nr. 1-4 SGB V). 29

30 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) Behandlungsbedarf 2009_KK MGV vh2009 = * OW 2009 * Versichertenzahl aktuell_kk Versichertenzahl 2007_KK Der Behandlungsbedarf 2009_KK (BB 2009_KK ) basiert auf der der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zugrundeliegenden zuletzt verfügbaren Leistungsmenge für 2009 ist das , die um bestimmte Faktoren angepasst, d.h. gesteigert wird: BB 2009_KK = Leistungsmenge MGV_2007_KK * ø HVV-Quote * EBM-Effekt * Morbi-Quote 0,9048 1,097 1,051 Die Morbi-Quote ist eine bundesdurchschnittliche Veränderungsrate gem. 87c Abs. 4 Satz 3 SGB V, die sich auf die Anpassungsvorgaben des Behandlungsbedarfs bezieht. Diese Veränderungsrate berücksichtigt neben Morbidität, Innovationen, Änderungen des GKV-Leistungskataloges, Verlagerungseffekten ambulant/stationär auch nicht ausgeschöpfte Wirtschaftlichkeitsreserven (vgl. 87a Abs. 4 Nr. 1-4 SGB V). 30

31 Berechnung des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung +/- überbezirkliche Zahlungen (Fremdkassenzahlungsausgleich) - Rückstellungen für definierte Leistungen - Leistungen des Kapitels 35.2 (Richtlinien-Psychotherapie) = vorläufiges RLV-Vergütungsvolumen 31

33 Trennung Hausärzte/Fachärzte vorläufiges RLV-Vergütungsvolumen vorläufiges RLV- Vergütungsvolumen Hausärzte vorläufiges RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte 33

35 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens Fachärzte Vorläufiges RLV-Vergütungsvolumen Fachärzte./. zu erwartende Zahlungen für die Vergütung von bestimmten qualitätsgebundenen Leistungen,./. 3 % des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen,./. gebildete Rückstellungen für Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten Sicherstellungsaufgaben Ausgleich überproportionaler Honorarverluste Praxisbesonderheiten Ausgleich von Fehleinschätzungen für Vorwegabzüge,./. zu erwartende Zahlungen für ermächtigte Krankenhausärzte, ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen, die kein RLV erhalten,./. zu erwartende Zahlungen für Arztgruppen ohne RLV,./. Zusatzpauschalen zur Behandlung von Transplantatträgern./. zu erwartende Zahlungen für den Aufschlag bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe/desselben Schwerpunktes... Fortsetzung nächste Folie 35

36 ./. Vergütungen des Jahres 2007 für folgende Leistungen: Besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102), Leistungen im organisierten Notfalldienst, Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415), Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge (GOP bis 01531), Leistungen der Empfängnisregelung, Sterilisation und im Rahmen von Schwangerschaftsabbrüchen der Abschnitte bis 1.7.7, Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen (GOP bis 10324), Laborkonsiliarpauschale und Laborgrundpauschale (GOP und 12225), Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung, Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, 19331), ESWL, Leistungen des Abschnitts zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten durch nicht ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte, Akupunktur des Abschnitts , Polysomnographie, Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32, MRT-Angiographie des Abschnitts 34.7, Kostenpauschalen des Kapitels 40. = RLV-Vergütungsvolumen Fachärzte RLV-Vergütungsvolumen Fachärzte 36

38 RLV-Vergütungsvolumen Frauenärzte (RLV Frauenärzte ) Leistungsbedarf Frauenärzte RLV Frauenärzte = * RLV Fachärzte Leistungsbedarf Fachärzte LB Fachärzte : Leistungsbedarf in Punkten in 2007 ohne Punkte für Kap. 35.2, abzüglich aller Leistungen, die nicht dem RLV unterliegen, zzgl. EBM Anpassung aller Arztgruppen im fachärztlichen Versorgungsbereich. LB Frauenärzte : Leistungsbedarf in Punkten in 2007 ohne Punkte für Kap abzüglich aller Leistungen, die nicht dem RLV unterliegen, zzgl. EBM Anpassung der Frauenärzte. 38

39 Berechnung des Fallwertes der Arztgruppe Frauenärzte RLV Frauenärzte Fallwert Frauenärzte = Fallzahl Frauenärzte 39

40 Berechnung der RLV Fiktives Beispiel für eine Arztgruppe Mio. Mio. Punkte Punkte Leistungsbedarf Leistungsbedarf der der Arztgruppe Arztgruppe 4 4 Mrd. Mrd. Punkte Punkte Leistungsbedarf Leistungsbedarf des des Versorgungsbereichs Versorgungsbereichs = % x x Mio. Mio. Euro Euro zur zur Verfügung Verfügung stehender stehender Vergütungsanteil Vergütungsanteil = Mio. Mio. Euro Euro geteilt durch Fälle geteilt durch Fälle = 15 Euro arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert = 15 Euro arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert 40

42 Arztindividuelle Mengensteuerung Zur Verhinderung einer übermäßigen Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Quelle: 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V Arzt-/Praxis- RLV Quelle: 87b Abs. 2 SGB V Ist die von einem Arzt oder Praxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen Die arztindividuelle Mengensteuerung soll die Leistungserbringung im Bereich der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bremsen. 42

43 Arzt- und Praxisbezogene Regelleistungsvolumina FÄ RLV-Vergütungsvolumen FÄ RLV-Vergütungsvolumen Hausärztlicher Versorgungs- Bereich Arztgruppenspezifische Anteile Arztgruppenspezifische Anteile Arztfälle je Arztgruppe Arztfälle je Arztgruppe Arztgruppenspezifische Fallwerte Arztgruppenspezifische Fallwerte X Arztfälle im Vorjahresquartal des Arztes RLV HA 1 RLV HA 1 RLV FA 1 RLV FA 1 RLV FA 2 RLV FA 2 RLV FA 3 RLV FA 3 RLV FA 4 RLV FA 4 RLV VÜ Praxis RLV VÜ Praxis RLV FA Praxis RLV FA Praxis 43

44 RLV-Berechnung RLV Arzt = Fallwert AG x Fallzahl Vorjahr Arzt x AF Fallwert AG : Nach Versorgungsbereich getrennt wird durch die KV nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses ein sog. arztgruppenspezifischer Fallwert ermittelt. Dieser wird multipliziert mit Fallzahl Arzt : Dieses ist vereinfacht ausgedrückt die Anzahl der kurativ-ambulanten Arztfälle eines Arztes im Vorjahresquartal. Dieser Wert wird multipliziert mit AF: Hierbei handelt es sich um einen komplexen Faktor, mit dem eine Differenzierung des RLV nach Altersklassen erreicht werden soll. Dieser Faktor ergibt sich aus dem arztgruppenspezifischen Leistungsbedarf (differenziert nach Alter der Versicherten) und den konkreten Arztfällen (differenziert nach Alter der Versicherten). 44

45 Wie wirkt 2008 auf 2009? RLV Arzt = Fallwert AG x Fallzahl Vorjahr Arzt x AF Das Arzt-RLV ist ein Euro-Volumen. Die Fallzahl zur Bestimmung des RLV für 1/2009 ist die individuelle Fallzahl des Arztes aus 1/2008. Alle Leistungen bis zur Höhe des RLV werden zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet. Die Ausschöpfung des RLV ist fallzahlunabhängig; allerdings ist die Fallzahl in 2009 von Bedeutung für die Bildung des RLV für

46 Fallzahlbetrachtung RLV Arzt = Fallwert AG x Fallzahl Vorjahr Arzt x AF Der Fallwert wird ggf. auf Grundlage der Fallzahlen des Arztes stufenweise gemindert, d.h. der Fallwert AG wird bei der Berechnung des RLV für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden (eigenen) Fall gemindert: um 25% für Fälle über 150% bis 170%, um 50% für Fälle über 170% bis 200%, um 75% für Fälle über 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe. 46

47 Beispiel: RLV-Unterschreitung 47

48 Beispiel: RLV-Überschreitung 48

49 Fallzahlbetrachtung: Beispiel 49

50 Wie setzt sich die ärztliche Vergütung in 1/2009 zusammen? Freie Leistung außerhalb Morbi-GV Grundlage Grundlage EURO EURO Gebühren- Gebührenordnung, ordnung, ggf. ggf. höher höher verhandelt verhandelt Preis steht fest fest Freie Leistung innerhalb Morbi-GV EURO Gebührenordnung Preis steht fest fest RLV-Überschreitung RLV RLV abgestaffelte Vergütung abgestaffelte Vergütung EURO Gebührenordnung Preis floatet Preis floatet Preis steht fest fest 50

51 Frauenärztliche Leistungsanteile Freie Leistung außerhalb Morbi-GV (Prävention etc.) % % Freie Leistung innerhalb Morbi-GV (Sonstige Hilfen, Labor etc.) RLV-Überschreitung RLV RLV (Kurative Leistungen) % % % % 51

52 Kriterien zur Ausnahme von der RLV-Abstaffelung Auf Antrag des Arztes und nach Genehmigung durch die KV können Leistungen über das arzt-/praxisbezogene RLV hinaus mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten aufgrund Urlaubs- und krankheitsbedingter Vertretung eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft, Urlaubs- und krankheitsbedingter Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis, Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft, Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis, Eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat. Hierzu zählt z.b. Krankheit des Arztes. 52

53 RLV bei Neuzulassung und Umwandlung der Kooperationsform Die Partner der Gesamtverträge beschließen für Neuzulassungen von Vertragsärzten und Umwandlung der Kooperationsform Anfangs- und Übergangsregelungen. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. Sofern nichts entsprechend Anderes vereinbart wurde, gilt für Ärzte, die im Aufsatzzeitraum noch nicht niedergelassen waren (Neupraxen), das arztgruppendurchschnittliche RLV für das jeweilige Quartal. 53

54 RLV und Praxisbesonderheiten Die Praxisbesonderheiten werden zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. Der Bewertungsausschuss wird die Auswirkungen seiner Vorgaben hinsichtlich der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten überprüfen und die Vorgaben mit Wirkung zum 01. Januar 2010 ggf. anpassen. 54

55 Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten Verringert sich das Honorar einer Arztpraxis um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich befristete Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis leisten, sofern die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet ist, dass die Partner der Gesamtverträge bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. 55

56 Zuschläge auf Grundpauschale und RLV 56

57 Fallwertzuschlag zum RLV 57

58 Einzelbeschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom : Einzelbeschlüsse des Bewertungsausschusses vom : 58

59 Einzelbeschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom : Keine Bereinigung der frauenärztlichen Grundpauschale um Leistungsanteile der onkologischen Zusatzpauschale im Jahr 2009! Einzelbeschlüsse des Bewertungsausschusses vom : 59

60 Einzelbeschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom : Bewertung der Leistungen der Gynäkologie und Reproduktionsmedizin kurativ/präventiv werden leistungsrechtlich überprüft Einzelbeschlüsse des Bewertungsausschusses vom : 60

61 Einzelbeschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom : Bewertung der Leistungen der Gynäkologie und Reproduktionsmedizin kurativ/präventiv werden leistungsrechtlich überprüft Keine Neubewertung der Einzelbeschlüsse des Bewertungsausschusses vom frauenärztlichen : Leistungspositionen im Jahr 2009! 61

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64 Neu ab Struktur des EBM I Allgemeine Bestimmungen Berechnungsfähige Leistungen, Gliederung und Struktur Erbringung der Leistungen Behandlungs-, Krankheits-, Betriebsstätten- und Arztfall Berechnung der Gebührenordnungspositionen Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren und angestellte Ärzte Vertragsärzte, die ihre Tätigkeit unter 64

65 Neu ab Arzt-Patienten-Kontakt Ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt setzt die räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient und die direkte Interaktion derselben voraus. Andere Arzt-Patienten-Kontakte setzen mindestens einen telefonischen und/oder mittelbaren Kontakt voraus, soweit dies berufsrechtlich zulässig ist. Ein mittelbarer anderer Arzt- Patienten-Kontakt setzt nicht die unmittelbare Anwesenheit von Arzt und Patient an demselben Ort voraus. Telefonische oder andere mittelbare Arzt-Patienten-Kontakte sind Inhalt der Pauschalen und nicht gesondert berechnungsfähig. Finden im Behandlungsfall ausschließlich telefonische oder andere mittelbare Arzt-Patienten-Kontakte statt, sind diese nach der Gebührenordnungsposition berechnungsfähig. Bei mehr als einer Inanspruchnahme derselben Betriebsstätte an demselben Tag sind die Uhrzeitangaben erforderlich, sofern berechnungsfähige Leistungen erbracht werden. 65

66 01435 Telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt 60 Punkte Die Gebührenordnungsposition ist nur bei telefonischer Kontaktaufnahme durch den Patienten berechnungsfähig. Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition ist nicht neben anderen Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig. 66

67 Neu ab Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale 250 Punkte Obligater Leistungsinhalt Telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder anderer mittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt gemäß der Allgemeinen Bestimmungen, einmal im Behandlungsfall Die Gebührenordnungsposition ist im organisierten Not(-fall)dienst nicht berechnungsfähig. Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschalen zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition ist nicht neben anderen Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition ist bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsüposition ist nur bis zum berechnungsfähig. 67

68 Neu ab Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale 250 Punkte Obligater Leistungsinhalt Telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder anderer mittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt gemäß der Allgemeinen Bestimmungen, einmal im Behandlungsfall Die Gebührenordnungsposition ist im organisierten Not(-fall)dienst nicht berechnungsfähig. Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschalen zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition ist nicht neben anderen Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition ist bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsüposition ist nur bis zum berechnungsfähig. 68