Anamnese und Fragen zur Lebensqualität (Modifiziert nach dem Würzburger Wundscore WWS)

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1 Anamnese und Fragen zur Lebensqualität (Modifiziert nach dem Würzburger Wundscore WWS) Datum der Ausgabe: Sehr geehrte Frau, / Sehr geehrter Herr, für die Entstehung von Wunden gibt es zahlreiche Ursachen. Verschiedene Faktoren verhindern das Abheilen akuter Wunden, die leicht einen chronischen Verlauf nehmen können. Keine Wunde heilt auf Dauer ab, ohne dass ein besonderes Augenmerk auf die persönliche Situation des Betroffenen gelegt wird, also entsprechende Informationen in das Wund- Pflege- Management einfließen. Aufgrund dessen bitten wir Sie, diesen Fragebogen so vollständig wie es Ihnen möglich ist, auszufüllen. Bitte kreuzen Sie bei jeder Frage das zutreffende Kästchen an oder setzen die Antwort ein. Lieber Begleiter, lieber Angehöriger, sollte Frau, / Herr geistig nicht mehr in der Lage sein, diesen Fragebogen persönlich auszufüllen, bitten wir Sie, dieses so so weit wie möglich zu übernehmen. Beachten Sie bitte, die Fragen der Nummern 32 bis einschließlich 60 nicht zu beantworten. Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns im Voraus! ORGAMed Dortmund GmbH orgalife anamnese-bogen beta-version abgeleitet von Anamnese_Lebensqualität_R1

2 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite 2 0. Allgemeine Angaben zur Person Klienten-Nummer? 0.1. Wie alt sind Sie? unter 20 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre über 90 Jahre 0.2. Welches Geschlecht haben Sie? weiblich männlich 0.3. Was ist Ihre derzeitige Tätigkeit? Arbeiter Angestellter Beamter Landwirt Selbständig Arbeitslos/-suchend Rentner Hausfrau 0.4. Was ist Ihr höchster Schulabschluss? kein Schulabschluss Fachhochschule / Universität Volks- / Hauptschule Mittel- / Reaschule 12. Klasse / Gymnasium 0.5. Leben Sie allein?

3 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite 3 1. Wodurch ist Ihre Wunde entstanden? weiß nicht unbekannt Operationen Insektenstich Liegen Sitzen Quetschung Hitze Kälte Schnittverletzung Schuhe Prothesen 2. An welchem Körperteil befindet sich Ihre Wunde? 3. Sind Sie wegen solch einer Wunde schon mal operiert worden? weiß nicht 3.1. Wenn welche Operation? 4. Wie lange haben Sie Ihre Wunde schon? 5. Hatten Sie schon einmal eine derartige Wunde? weiß nicht

4 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite 4 6. Sind Sie Diabetiker? weiß nicht 6.1. Wenn Ja: Typ? I II 6.2. Kennen Sie Ihren aktuellen HBa1c Wert? in % 6.3. Haben Sie schon einmal an einer Schulung für Diabetiker teilgenommen? 6.4. Wenn Ja, wie lange ist es her? 6.5. Sind im Disease Management Programm für Diabetiker eingeschrieben? 6.6. Wie wird ihr Diabetes behandelt? Tabletten Insulin Diät 6.7. Spritzen Sie selber das Insulin, oder hilft Ihnen jemand dabei? selber Pflegedienst Angehöriger 6.8. Wer ist der behandelnde Arzt? Hausarzt Facharzt

5 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite 5 7. Haben Sie arterielle Durchblutungsstörungen in den Beinen? weiß nicht 7.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden? 7.2. Wenn Ja, wie lange ist das her? 8. Führen Sie mind. alle 4 Wochen Fußpflege durch? 8.1. Wenn Ja, wer führt die Fußpflege durch? selber Angehöriger Fußpflege med. Fußpflege Podologe 9. Schauen Sie oder Angehörige mind. 1mal täglich nach, ob sich Wunden an Ihren Füßen, Beinen, etc. gebildet haben? 10. Tragen Sie spezielles Schuhwerk? Wenn, welches? Konfektionsschuhe Orthopädische Einlagen Konfektioniertes Schuhwerk Diabetes adaptiertes Schuhwerk Diabetes adaptierte Fußbettung Maßschuhe Entlastungsschuhe/ Orthesen

6 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Überprüfen Sie oder Anghörige vor jedem Anziehen Ihr Schuhwerk auf Beulen, Defekte und oder Fremdkörper? 12. Haben Sie eine Venenerkrankung? weiß nicht Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden? Wenn Ja, wie lange ist das her? 13. Tragen Sie einen Kompressionsverband oder Kompressionsstrümpfe? Wenn Ja, wissen Sie warum? 14. Wurde bei Ihnen bereits eine Gefäßuntersuchung durchgeführt? weiß nicht Wenn Ja, wann? Wo/ bei wem? Ergebnis:

7 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wurde bei Ihnen in letzter Zeit eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt? Wenn Ja, wie oft in der Woche? Wo/ bei wem? Adresse bitte im Anhang unter Physiotherapeut oder Sonstige eintragen. 16. Haben Sie Gefühlstörungen/Sensibilitätsstörungen (Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl) in den Beinen 17. Können Sie Ihre Körperpflege allein durchführen? teilweise Wenn, wer unterstützt Sie dabei? selber Pflegedienst Angehöriger Baden Sie? Duschen Sie?

8 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wie pflegen Sie Ihre Haut - Mit Wasser...? Seife Waschlösung Hautlotion Hautcreme Sonstiges 19. Wie groß sind Sie (in cm)? 20. Wieviel wiegen Sie (in kg)? 21. Kennen Sie Ihren BMI kg/m2? 22. Wie ernähren Sie sich? sonstige normal Reduktionskost Diabetes Diät Wenn Diabetes Diät, wieviel BE/Tag? Naschen Sie gern? Wenn, was?

9 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wie ist Ihr Appetit? normal erhöht herabgesetzt 24. Glauben Sie das Ihre Ernährung Einfluß auf Ihre Wundheilung hat? 25. Wieviel Flüssigkeit trinken Sie am Tag (in ml)? 26. Glauben Sie das Ihre Trinkmenge Einfluß auf Ihre Wundheilung hat? 27. Haben Sie Probleme beim Zerkleinern der Nahrung durch Ihre Zähne? 28. Rauchen Sie? Wenn Ja, wieviel Stück pro Tag? 29. Glauben Sie das das Rauchen Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

10 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wenn Ja, was? Sekt/Wein Likör/Schnaps Bier Wieviel pro Tag in ml? 31. Glauben Sie das der Genuß von Alkohol Einfluß auf Ihre Wundheilung hat? 32. Haben Sie Schmerzen? 33. Wie schmerzhaft ist der Verbandwechsel? 34. Wie sehr stört Sie der Anblick Ihrer Wunde? 35. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Wundflüssigkeit?

11 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Geruch? 37. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Juckreiz? 38. Wie sehr ist Ihre Mobilität eingeschränkt? 39. Ist Ihr Nachtschlaf durch Ihre Wunde eingeschränkt? 40. Stellt Ihre Wunde eine Einschränkung in Ihrer täglichen Lebensführung dar? 41. Wer unterstützt Sie zurzeit in der täglichen Lebensführung? selber Pflegedienst Angehöriger sonstige 42. Sind Sie bei der Auswahl Ihrer Kleidung / Schuhe durch Ihre Wunde eingeschränkt? 43. Wer wechselt zur Zeit den Verband? selber Pflegedienst Angehöriger sonstige

12 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Haben Sie das Gefühl von anderen abhängig zu sein? 45. Schränken Sie Ihre Urlaubsplanung wegen Ihrer Wunde ein? 46. Hat Ihre Wunde Ihre Kontakte zu Freunden oder Verwandten eingeschränkt? 47. Empfinden Sie sich wegen Ihrer Wunde als krank? 48. Fühlen Sie sich aufgrund Ihrer Wunde im Vergleich zu einem Gesunden als behindert? 49. Wie sehr leiden Sie unter Ihrer Wunde? 50. Sind Sie in letzter Zeit wegen Ihrer Wunde häufig niedergeschlagen? 51. Sind Ihre Verdienstmöglichkeiten durch Ihre Wunde eingeschränkt?

13 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Haben Sie Angst, dass Sie sich wegen Ihrer Wunde eines Tages einer Amputation unterziehen müssen? 53. Haben Sie Angst, dass Sie wegen Ihrer Wunde operiert werden müssen? 54. Meinen Sie, daß Ihre Wunde Ihre Lebenserwartung einschränkt? 55. Wie sehr sind Sie davon überzeugt, daß Ihre Wunde zuheilen wird? 56. Was glauben Sie, wie lange es dauern wird? 57. Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen Ihrer(-n) Erkrankung(-en) und der Wunde? weiß nicht 58. Benötigen Sie wegen Ihrer Wunde eine Gehhilfe oder/und einen Entlastungsschuh? weiß nicht 59. Meinen Sie, dass sie ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sind (Bitte füllen Sie die Hilfsmitteltabelle Nr. 91 im Anhang aus!)? weiß nicht

14 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wie groß etwa ist der zeitliche Aufwand pro Tag, den Sie zur Versorgung Ihrer Wunde benötigen (in Minuten)? 61. Wie häufig müssen Sie im Monat wegen Ihrer Wunde Ärzte, Therapeuten oder andere Einrichtungen aufsuchen (x / Monat)? 62. Haben Sie eine Krebserkrankung? Wenn, welche? Wie lange schon? 63. Haben Sie eine Bluterkrankung? Wenn, welche? Wie lange schon?

15 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Haben Sie eine ansteckende Erkrankung? Wenn, welche? Wie lange schon? 65. Leiden Sie an einer Hauterkrankung? Wenn, welche? Wie lange schon? 66. Leiden Sie an Allergien? Wie lange schon? Wenn Ja, an welchen? sonstige Antibiotika Duftstoffe Klebstoffe Konservierungsstoffe 67. Haben Sie einen Allergie-Pass?

16 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Leiden Sie an Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems (z.b. Herzinfarkt, Herzrythmusstörungen, Herzschrittmacher, Angina pectoris, niedriger/hoher Blutdruck)? Wenn, welche? Wie lange schon? 69. Leiden Sie an Erkrankungen des Kopfes (z.b. Hirntumoren, Schlaganfall)? Wenn, welche? Wie lange schon? 70. Leiden Sie an Erkrankungen der Augen (z.b. grauer Star, grüner Star, Augenoperationen)? Wenn, welche? Wie lange schon?

17 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Leiden Sie an Erkrankungen des Halses z.b. (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Operationen)? Wenn, welche? Wie lange schon? 72. Leiden Sie an Erkrankungen der Lunge (z.b. Entzündungen, Asthma, Tbc)? Wenn, welche? Wie lange schon? 73. Leiden Sie an Erkrankungen der Speiseröhre (z.b. Geschwüre, Sodbrennen)? Wenn, welche? Wie lange schon?

18 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Leiden Sie an Erkrankungen des Magens (z.b. Geschwüre, Schleimhautentzündung)? Wenn, welche? Wie lange schon? 75. Leiden Sie an Erkrankungen der Gallenblase oder -wege (z.b. Entzündung, Steine, Tumore)? Wenn, welche? Wie lange schon? 76. Leiden Sie an Erkrankungen der Leber (z.b. Entzündung, Tumore, Verfettung, Gelbsucht)? Wenn, welche? Wie lange schon?

19 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Leiden Sie an Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (z.b. Entzündung, Zysten, Tumore)? Wenn, welche? Wie lange schon? 78. Leiden Sie an Erkrankungen des Darmes (z.b. Blutungen, Entzündungen, Polypen, Tumore, Hämorrhoiden)? Wenn, welche? Wie lange schon? 79. Leiden Sie an Erkrankungen der Niere, Harnwege und Blase (z.b. Entzündung, Steine, Tumore, Nierenbecken)? Wenn, welche? Wie lange schon?

20 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Leiden Sie an Erkrankungen der Gebärmutter und Eierstöcke (z.b. Entzündung, Zysten, Tumore, Eileiterschwangerschaft)? Wenn, welche? Wie lange schon? 81. Leiden Sie an Erkrankungen der Prostata (z.b. Vergrößerung, Tumore)? Wenn, welche? Wie lange schon? 82. Leiden Sie an einer Polyarthritits oder an Rheuma? Wenn, welche? Wie lange schon?

21 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Hatten sie bereits Knochenbrüche? Wenn, welche? Wie lange ist es her? 84. Leiden Sie an Erkrankungen die oben noch nicht genannt wurden? Wenn, an welchen? Wie lange schon? 85. Wurden Operationen bei Ihnen durchgeführt, die noch nicht genannt wurden? Wenn, welche? Monat/Jahr Wo? Was? Monat/Jahr Wo? Was? Monat/Jahr Wo? Was?

22 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Wann wurde das letzte Mal bei Ihnen eine Blutuntersuchung durchgeführt? Monat/Jahr Wo? Was? 87. Leiden Sie an erhöhter Harnsäure? Wenn Ja, hatten Sie schon einmal einen Gichtanfall? Wenn Ja, wann? 88. Nehmen Sie blutverdünnede Medikamente? Wenn, welche? Kennen Sie Ihren Quick-/ INR-Wert? 89. Wann wurde bei Ihnen das letzte Mal eine Röntgenuntersuchung durchgeführt? Monat/Jahr Wo? Was?

23 orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand Seite Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn, welche? Wer verabreicht/richtet die Medikamente? selber Pflegedienst Angehöriger sonstige 91. Wie gern haben Sie diesen Fragebogen ausgefüllt? 92. Welche Erwartungen haben Sie an uns? 93. Diese Frage ist nur vom Pflegepersonal auszufüllen. - Bisherige Wundtherapie: sonstige trocken/salbenverbände ideal-feucht Unterdrucktherapie

24 Bitte unterzeichnen Sie diesen Fragebogen. Unterschrift/ Datum Ich bin mit der Nutzung der erfassten Daten zu wissenschaftlichen Zwecken in anonymisierter Form einverstanden. Unterschrift/ Datum Vielen Dank! Das Team von OrgaMed Dortmund GmbH/ omd healthcare ORGAMed Dortmund GmbH orgalife anamnese-bogen beta-version abgeleitet von Anamnese_Lebensqualität_R1

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