Themenfindung und Priorisierung von Qualitätssicherungsthemen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)

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1 Qualitätssicherungskonferenz des G-BA am 29. November 2010 in Potsdam, Workshop 1 Wissenschaft trifft Praxis Versorgungsdefizite erkennen Themenfindung und Priorisierung von Qualitätssicherungsthemen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Renate Höchstetter Abteilung Qualitätssicherung und sektorenübergreifende Versorgungskonzepte (Q-SV) Gemeinsamer Bundesausschuss Geschäftsstelle

2 137 u 136 SGB V Externe Qualitätssicherung Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement Vorgaben zur Strukturqualität Mindestmengenregelung Strukturierter Qualitätsbericht Qualitätsprüfungs- Richtlinie Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 2

3 Qualität des Gesundheitssystems Quelle: Arah, O et al. A Conceptual Framework for the OECD Health Care Quality Indicators. International Journal for Quality in Health Care. 2006

4 Ein Dilemma : Themenfindung und Priorisierung von QS-Themen Qualitätssicherung höhere Qualität bei gleichen Kosten gleiche Qualität bei geringeren Kosten höherer Nutzen/Kosten-Quotient (höhere Effizienz) Qualitätssicherung höhere Qualität bei höheren Kosten z. B. höhere Strukturanforderungen, Dokumentation, QS bei seltenen Erkrankungen Qualitätssicherung Mikroebene (Leistungserbringer, Patient) Area indicators Makroebene (Gesundheitswesen, Gesundheitsversorgung) - Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 4

5 Ein Dilemma : Themenfindungsund Priorisierungsverfahren (II) Qualitätssicherung bei begrenztem Budget eines Leistungserbringers begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem begrenzten Ressourcen innerhalb des G-BA und der beauftragten Institutionen für die Entwicklung von Qualitätssicherung Allokationsentscheidungen bzw. Priorisierung auch für QS-Themen erforderlich Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 5

6 Themenfindung und Priorisierung der QS-Themen im G-BA Themenfindung für die Qualitätssicherung (QS) im G-BA auf Zuruf 2008: Entscheidung zur Entwicklung eines strukturierten, systematischen und transparenten Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren nach objektiven Kriterien (Kriterienkatalog) 2010: Derzeit noch kein Verfahren beschlossen Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 6

7 Kriterienkatalog des G-BA (I) Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA (Stand: ) Konkretes Thema a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode b) Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? (Erläuterungen unter Nummer 3) c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt? Kriterienblock Wichtigkeit/Bedeutung 1. Krankheitslast Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind im genannten Versorgungskontext für die betroffenen Patienten zu erwarten? 2. Prävalenz/ Inzidenz a) Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe (auch in Bezug auf die unter 1. genannten Auswirkungen)? b) Wie setzt sich die von der Erkrankung oder Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen? c) Welche Trends sind zu erwarten? Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 7

8 Kriterienkatalog des G-BA (II) Kriterienblock Wichtigkeit/Bedeutung 3. Potential für Qualitätsverbesserung 4. Systemkontext Qualitätssicherung 5. Öffentliches Interesse/Relevanz 6. Regelbarkeit durch G-BA Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche konkreten Maßnahmen sollen diese beheben? z. B.: Welche Hinweise auf regionale und/oder sektorale Versorgungsunterschiede gibt es? Welche Hinweise auf organisatorische Versorgungsdefizite bzw. Verbesserungspotentiale gibt es? Welche Hinweise auf Über-/Unter-/Fehlversorgung gibt es? Welche Maßnahmen werden zur Behebung vorgeschlagen? a) Welche definierten Qualitätsziele bestehen für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z. B. Leitlinien, Indikatoren) b) Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich liegen bereits vor? Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 4 genannten Gründen? a) Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden? b) Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen? Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 8

9 Kriterienkatalog des G-BA (III) Kriterienblock Wissenschaftliche Fundierung 7. Evidenzbasierung a) Welche Hinweise liegen für die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? b) Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht für die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen? c) Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere wenn keine Erkenntnisse nach a) oder b) vorliegen? Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 9

10 Kriterienkatalog des G-BA (IV) Kriterienblock Machbarkeit 8. Prototypen/ Modellprojekte/ Routineanwendungen a) Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? b) Wie übertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext? 9. Akzeptanz a) Wie wird die Akzeptanz bezüglich der Einführung einer QS Maßnahme eingeschätzt? b) Wer ist in die Beratungen einzubeziehen? 10. Aufwand-Nutzen- Verhältnis a) Welcher Aufwand (z. B. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten? b) Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten? c) In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen? d) Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten? Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 10

11 Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren Warum ist das so schwierig? (I) These: Die Themenauswahl in der Qualitätssicherung enthält Entscheidungen über die Allokation von Ressourcen und damit Dilemma- und Werteentscheidungen (Priorisierungs- bzw. Rationierungsentscheidungen). Qualitätssicherung soll zusätzliche Leben retten und zusätzliche Gesundheit und Lebensqualität geben. Qualitätssicherung sollte da ansetzen, wo die größten Qualitätsdefizite bestehen. Das Feststellen von Qualitätsdefiziten erfordert eine entsprechende Datenerhebung bzw. Messung. Ideen zur Qualitätssicherung sind unendlich, aber die Ressourcen sind endlich. Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 11

12 Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren Warum ist das so schwierig? (II) Jedes QS-Verfahren bedeutet einen Ressourceneinsatz, der nur zu rechtfertigen ist, wenn durch die Implementierung ein entsprechendes Mehr an Qualität erreichbar ist (Szecsenyi) Akzeptanz: Der mögliche Nutzen muss im guten Verhältnis zum Aufwand stehen. Verwendung von unwichtigen, ungenauen oder in die Irre führenden Qualitätsindikatoren (QI) kann zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität führen, da die dabei einzusetzenden Ressourcen anderen Versorgungsaspekten nicht mehr zur Verfügung stehen (Eddy 1998) Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 12

13 Themenfindung und Priorisierungsverfahren Ressourcen für das Ausfüllen des Kriterienkatalogs Wertung der objektiven Kriterien? Einheitlicher Bewertungsmaßstab der Kriterien über Bänke hinweg? Wertung durch Bänke des G-BA oder Fachexperten? Unterschiedliche Werte- und Zielvorstellungen der Bänke des G-BA Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 2

14 Qualität des Gesundheitssystems Quelle: Arah, O et al. A Conceptual Framework for the OECD Health Care Quality Indicators. International Journal for Quality in Health Care. 2006

15 Themenfindung und Priorisierungsverfahren II Priorisierung (Erstellung einer Reihenfolge) durch objektive Kriterien des Kriterienkatalogs durch die Bänke überhaupt möglich? Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 15

16 Möglicher Lösungsansatz I? G-BA 2008: Während für die Themenvorauswahl nominale Gruppenprozesse zur Eingrenzung und Prioritätensetzung hilfreich sind, bedarf die letztgültige Auswahl der mehrdimensionalen Entscheidungsfindung auf der Basis des sachverständigen Diskurses und der offenen Konsensfindung. Quelle: G-BA, Verfahren zur Auswahl von qs-relevanten Versorgungsaspekten und Methoden der QS im UA QB und QS des G-BA, Februar 2008 Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 2

17 Accountability for reasonableness I Daniels N, 2000 Wenn Konsensusprinzipien fehlen, ist ein fairer Prozess das Mittel, zu bestimmen, was rechtmäßig und gerecht ist. Wenn es nicht möglich ist, von vorneherein Prinzipien zu etablieren, um gerechte Entscheidungen zu treffen, braucht man einen Prozess, der dies über die Zeit ermöglicht. Angemessene, gesellschaftlich und ethisch akzeptable, nachvollziehbare Entscheidungen über die Zeit mit der Möglichkeit, Entscheidungen zu hinterfragen und zu revidieren. Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 17

18 Accountability for reasonableness II Gruskin und Daniels, 2008: Prozess ist entscheidend ( accountability for reasonableness ) mit 4 Bedingungen: 1. Publicity condition Öffentlichkeit und Transparenz 2. Relevance condition Evidenz, Gründe und Prinzipien der Entscheidung sind vernünftig/angemessen (Nachvollziehbarkeit, Beteiligung aller stakeholder ) 3. Revision and apeals condition Diskussion, Prüfung und Revision sind möglich. 4. Regulative condition Öffentliche Kontrolle des Prozesses Gerechtigkeit über die Zeit Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 18

19 Möglicher Lösungsansatz II? Kriterien zur Auswahl der einzusetzenden QS- Instrumente? Transparenter, nachvollziehbarer, fairer Entscheidungs- oder Verhandlungsprozess über die Zeit vielleicht wichtiger als die Einigung auf allgemeingültige Entscheidungskriterien Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 19

20 137 u 136 SGB V Externe Qualitätssicherung Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement Vorgaben zur Strukturqualität Mindestmengenregelung Strukturierter Qualitätsbericht Qualitätsprüfungs- Richtlinie Abteilung QS-V, Geschäftsstelle des G-BA 20

21 Möglicher Lösungsansatz II? Kriterien zur Auswahl der einzusetzenden QS- Instrumente? Transparenter, nachvollziehbarer, fairer Entscheidungs- oder Verhandlungsprozess über die Zeit vielleicht wichtiger als die Einigung auf allgemeingültige Entscheidungskriterien Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Renate Höchstetter MPH, MBA stellv. Leiterin der Abteilung Qualitätssicherung und sektorenübergreifende Versorgungskonzepte (QS-V) Gemeinsamer Bundesausschuss Wegelystr Berlin renate.hoechstetter@g-ba.de Internet: Abteilung QS-V der G-BA Geschäftsstelle 2