Berufskrankheiten auf der Spur

Transkript

1 Berufskrankheiten auf der Spur Claudia Acker Seite 1

2 Agenda 1. Berufskrankheiten auf der Spur IKK classic Zielsetzung Rechtliche Grundlagen 2. Unterstützung der Versicherten durch die IKK classic So unterstützt die IKK classic 3. Beispiele aus der Praxis 4. Ihre Fragen Seite 2

3 Mediaplan 1. Berufskrankheiten auf der Spur Seite 3

4 Berufskrankheiten auf der Spur Zielsetzung der IKK classic intensive Aufklärung, Beratung und Unterstützung unserer Versicherten frühzeitiges Erkennen einer möglichen Berufskrankheit frühzeitige Anerkennung einer Berufskrankheit den Versicherten zu ihrem Recht verhelfen und höhere Leistungsansprüche für sie erzielen Realisierung der Erstattungsansprüche gegen die Berufsgenossenschaft Unterstützung der Prävention von Berufs und Arbeit bedingten Gesundheitsgefahren und Erkrankungen medizinische Rehabilitation zur Vermeidung des Eintritts einer Berufskrankheit Seite 4

5 Rechtliche Grundlagen Leistungsausschluss der Krankenversicherung Auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (vgl. 11 Abs. 5 SGB V). Gesetzlicher Auftrag an die Krankenkassen Pflicht zur Anzeige bei Annahme auf Vorliegen einer Berufskrankheit ( 20 c Abs. 1 Satz 3 SGB V) Rechtsprechung des Bundessozialgerichts fordert zur Geltendmachung möglicher Erstattungsansprüche der Krankenkasse gegen den Unfallversicherungsträger ein qualifiziertes und frühzeitiges Handeln Seite 5

6 Mediaplan 2. Unterstützung der Versicherten Seite 6

7 So unterstützt die IKK classic 1. Schritt: Beratung der Versicherten spezialisierte und erfahrene Mitarbeiter als zentrale Ansprechpartner in den regionalen Fachteams Berufskrankheiten der Bereiche Nord, Ost, Süd und West helfen den Versicherten, einen Verdacht auf eine mögliche Berufskrankheit zu klären die IKK classic unterstützt ihre Versicherten mit umfassender medizinischer Fachkompetenz ganz individuell. Dabei helfen die Fachleute der IKK classic den Versicherten, einen Berufskrankheiten-Verdacht richtig einzuschätzen und zu bewerten a) unabhängig eines eigenen Erstattungsanspruchs der IKK classic b) für IKK classic-versicherte selbstverständlich kostenlos die Fachleute der IKK classic informieren die Versicherten über eigens ermittelte begründete Verdachtsannahmen (Auswertungen, Leistungsanträge etc.) auch bei der Suche nach Selbsthilfegruppen ist die IKK classic behilflich Seite 7

8 So unterstützt die IKK classic 2. Schritt: Erkennen einer möglichen Berufskrankheit/ Konkretisierung des Verdachts Hinweise auf den Verdacht einer Berufskrankheit in der IKK classic o durch Auswertungen (EDV-gestützte Identifizierung) o durch Mitteilung der Berufsgenossenschaften über ein anhängiges Feststellungsverfahren o durch Arztangaben/Arztberichte in Zusammenhang mit einer Leistungsgewährung/ Kostenübernahme o durch Hinweise von Versicherten o durch Unfallfragebogen o durch Gutachten Konkretisierung der Verdachtsannahme über eigens mit einem Arbeitsmediziner entwickelte diagnosebezogene und verständliche Fragebogen an die Versicherten (berufliche Tätigkeiten und Umgang mit Gefahrstoffen) Seite 8

9 So unterstützt die IKK classic 3. medizinische und arbeitstechnische Bewertung/ Versicherte Tätigkeit die Fachleute der IKK classic prüfen alle vorliegenden Unterlagen, die mit dem Verdacht auf eine Berufskrankheit in Zusammenhang stehen dabei werden die individuellen Gegebenheiten des Versicherten berücksichtigt und gewürdigt 4. Schritt: BK- Anzeige die IKK classic erstattet die Anzeige auf Annahme einer möglichen Berufskrankheit bei der zuständigen Berufsgenossenschaft 5. Schritt: Unterstützung der Versicherten im laufenden Feststellungsverfahren a) die Fachleute der IKK classic unterstützen die Versicherten bei der Ermittlung und Zusammenstellung der Angaben zur Arbeitsgeschichte Arbeitsanamnese b) die Fachleute der IKK classic unterstützen die Versicherten beim Ausfüllen der Fragebögen der Berufsgenossenschaft Seite 9

10 So unterstützt die IKK classic 6. Schritt: Überprüfung der Entscheidung der Berufsgenossenschaft Seite 10 die Fachleute der IKK classic überprüfen und bewerten qualifiziert die Entscheidung der Berufsgenossenschaft auf Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Widerspruchsfreiheit mit Einwilligung des Versicherten stellen die Fachleute der IKK classic ergänzende Anfragen an die behandelnden Ärzte/ Fachärzte, holen relevante Behandlungsunterlagen ein und nehmen Akteneinsicht in die Unterlagen der Berufsgenossenschaft im Rahmen der medizinischen Bewertung wird die IKK classic unter anderem vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit medizinischen Stellungnahmen und Gutachten unterstützt die IKK classic übernimmt die Kosten zum Vorliegen der arbeitstechnischen Voraussetzungen beraten sich die Fachleute der IKK classic mit einem erfahrenen Arbeitsmediziner die IKK classic übernimmt die Kosten die Fachleute der IKK classic geben dem Versicherten Hinweise zum weiteren Vorgehen

11 So unterstützt die IKK classic 7. Schritt: Durchsetzung der Ansprüche Aber! Seite 11 die IKK classic unterstützt die Versicherten bei der außergerichtlichen und gerichtlichen Geltendmachung und Durchsetzung von berechtigten Ansprüchen Die Beteiligung des Versicherten beim Vorgehen der IKK classic erfolgt unter Berücksichtigung der Wünsche und Belange des Versicherten. die Fachleute der IKK classic prüfen Möglichkeiten zum Widerspruch, unterstützen bei Klageschriften sowie Klageerwiderungen und bewerten die Gutachten der Berufsgenossenschaft auf arbeitsmedizinische und medizinische Richtigkeit und Plausibilität im Einzelfall unterstützt auch der MDK-Gutachter oder Arbeitsmediziner noch einmal mit einer medizinischen oder arbeitsmedizinischen Bewertung des Sachverhalts unter Berücksichtigung der aktuellen entscheidungsbegründenden Unterlagen. Die IKK classic übernimmt auch hierfür die Kosten

12 So unterstützt die IKK classic die IKK classic arbeitet mit dem Rechtsbeistand des Versicherten zusammen die IKK classic informiert die Versicherten über den Sachstand und das Ergebnis des von der IKK classic gestellten Erstattungsanspruchs gegenüber der Berufsgenossenschaft in geeigneten Fällen geht die IKK classic als Vorreiter in den Rechtsstreit. Dessen Ausgang können die Versicherten abwarten und ihre weiteren Aktivitäten vom Ergebnis abhängig machen Seite 12

13 Mediaplan 3. Beispiele aus der Praxis Seite 13

14 Beispiele aus der Praxis Sachverhalt 1 Diagnose: Lungen-CA Lebensdaten: männlich, geboren 1931, verstorben 2009 Beruf: Heizungsbauer : Hinweis aus KH-Identifizierungsliste : Erhebungsbogen an Arzt (Keine Antwort) : Erhebungsbogen an Versicherten/ Einholung der Erklärung zur Schweigepflichtentbindung : Anzeige einer BK an BG Bau Köln : Anruf des Sohnes: Schwierigkeiten im Feststellungsverfahren- Unterstützung durch IKK classic erbeten; Einholung MDK-Gutachten : Ablehnung einer BK 4103 (Asbestose) wegen fehlender arbeitstechnischer und medizinischer Voraussetzung Seite 14

15 Beispiele aus der Praxis : Anforderung der BG-Akte zur Überprüfung der Ablehnung : Anruf des Sohnes - für die Familie ist die Ablehnung der BG nicht nachvollziehbar. Umfassende Aufklärung und Beratung - IKK classic empfiehlt, Widerspruch einzulegen und unterstützt bei der Widerspruchsbegründung : Ergebnis erneute MDK-Vorlage: Entscheidung der BG ist falsch : Austausch mit Arbeitsmediziner: Es muss bewiesen werden, dass Versicherter mit Asbest gearbeitet hat. Es müssen Zeugen benannt werden : Widerspruchsbescheid. Die BG lehnt weiterhin wegen fehlender arbeitstechnischer Voraussetzungen ab : Anruf des Sohnes- er bittet um Einschätzung zu Erfolgsaussichten für eine Klage. IKK classic unterstützt bei der Erstellung der Klageschrift. 4/2009 Versicherter reicht Klage ein Seite 15

16 Beispiele aus der Praxis Ergebnis : BK 4103 (Asbestose) wird rückwirkend ab dem anerkannt Die Witwe erhält Rente (Nachzahlung rund Euro und laufend 906 Euro monatlich). Der IKK classic wurden rund Euro für zu Unrecht erbrachte Leistungen von der Berufsgenossenschaft erstattet. Seite 16

17 Beispiele aus der Praxis Sachverhalt 2 Diagnose: Lungen-Karzinom Lebensdaten: männlich, geboren 1940, verstorben 2017 Beruf: Heizungsbauer, Feinblechner : Hinweis aus KH-Identifizierungsliste : Auswertung der Versichertendaten von bis als Heizungsbauer und Feinblechner : Anzeige einer BK durch IKK classic an BG Bau München : BG hat Feststellungsverfahren eingeleitet Seite 17

18 Beispiele aus der Praxis Ergebnis : BK 4105 (Pleuramesotheliomerkrankung) wird rückwirkend ab dem anerkannt Die BG Bau prüft für den Versicherten bzw. die Witwe über den Rentenausschuss Ansprüche auf Rentenzahlungen. Der IKK classic wurden rund ,00 EUR für zu Unrecht erbrachte Leistungen von der Berufsgenossenschaft erstattet. Seite 18

19 Beispiele aus der Praxis Sachverhalt 3 Diagnose: Lungen-CA Lebensdaten: männlich, geboren 1955, verstorben 03/2014 Beruf: Feinblechner : Hinweis aus KH-Identifizierungsliste Lungenerkrankung nur als Nebendiagnose Fall auf Wiedervorlage : BG hat Feststellungsverfahren eingeleitet : BK 4103 (Asbestose) wird rückwirkend ab dem anerkannt : IKK classic überprüft Entscheidung aufgrund bereits vorliegender Unterlagen. Nach diesen liegt die Erkrankung bereits seit 2003 vor. IKK classic bittet um erneute Prüfung und Neufestsetzung des Tags des Versicherungsfalls. Seite 19

20 Beispiele aus der Praxis : Widerspruch des Versicherten nach umfassender Aufklärung und Beratung durch IKK classic, Unterstützung bei der Widerspruchsbegründung : Widerspruch wird durch BG Bau zurückgewiesen : Widerspruchsbescheid ist bindend geworden Info an IKK classic, nach Rücksprache mit der Witwe möchte sie gegen die Entscheidung der BG nicht weiter vorgehen : Anforderung der vollständigen BG-Akte zur Überprüfung der Ablehnung : nach mehrfacher Erinnerung geht BG-Akte bei IKK ein : MDK-Vorlage : Ergebnis MDK-Gutachten - Entscheidung der BG ist falsch : BG Bau lehnt Neufestsetzung des Versicherungsfalls weiterhin ab es ist ein Vollbeweis für die bereits früher bestehende Erkrankung beizubringen Seite 20

21 Beispiele aus der Praxis : erneute MDK-Vorlage kann Vollbeweis erbracht werden? : MDK benötigt frühere Röntgenaufnahmen und CT-Aufnahmen aus 2006/ Anforderung bei den damaligen behandelnden Ärzten durch IKK classic : erneute MDK-Vorlage : Ergebnis MDK die Aufnahmen aus 2006 zeigen die Brückensymptome einer Asbestose, es besteht eine nachgewiesene Asbestexposition von über 30 Jahren, das Vorhandensein einer Asbestose muss mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bereits im Jahr 2006 angenommen werden : MDK-Gutachten an BG Eintritt des Versicherungsfalls soll überprüft werden : BG Bau lehnt Neufestsetzung des Versicherungsfalls weiterhin ab Aktuell anhängiges Klageverfahren vor dem Sozialgericht - Ergebnis??? Seite 21

22 Seite Ihre Fragen

23 Ihre Fragen Welche Fragen haben Sie? Seite 23

24 Seite 24 Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit