Deckblatt des Teilnehmenden-Fragebogens

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1 Deckblatt des Teilnehmenden-Fragebogens Angaben zur Person Name: Vorname: Straße und Haus-Nr. PLZ: Ort: Geburtsdatum: Telefon: Datum des Projekteintrittes:.. Datum des regulären (d.h. planmäßigen) Projektaustrittes:.. (Format: tt.mm.jjjj) Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Zufalls-Nr. WASKIQ Teilnehmenden-ID wie folgt ausfüllen: Die Bezeichnung JSQ steht für JUGEND STÄRKEN im Quartier. Tragen Sie in den folgenden vier Feldern bitte Ihre Vorhaben-Nr. ein. Diese finden Sie in der Kommunikation mit dem BAFzA im Aktenzeichen. Format: JSQ Bei Erfassung der Teilnehmendendaten in der elektronischen Fallakte WASKIQ werden dem Teilnehmenden automatisch Ihre Vorhaben-Nr. sowie eine 6-stellige Zufallszahl zugeteilt. Tragen Sie diese bitte hier ein. Diese Seite (Deckblatt) muss getrennt vom Fragebogen aufbewahrt werden. Der Papierfragebogen und das Deckblatt sind nach der Übertragung in WASKIQ vollständig zu vernichten! Anhand der Teilnehmenden-ID kann der Fragebogen dem Teilnehmenden für die Befragung am Ende des Projektes oder zu Prüfzwecken wieder zugeordnet werden.

2 Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Zufalls-Nr. WASKIQ Teilnehmenden-Fragebogen I. Kernindikatoren (Ausfüllen verpflichtend, um am Programm teilnehmen zu können!) 1. Geschlecht: weiblich männlich 2. Geburtsdatum:.. 3. Ihr höchster Bildungsabschluss (bei Abschlüssen im Ausland bitte einen gleichwertigen Abschluss aus der Liste wählen; keine Mehrfachnennung möglich): Förderschulabschluss Hauptschulabschluss Mittlerer Schulabschluss (z. B. Realschulabschluss, Fachoberschulreife) Berufsvorbereitungshr/ Berufsorientierungshr/ Ausbildungsvorbereitungshr etc. (keine Anerkennung als 1. Ausbildungshr, aber Nachholung des Hauptschulabschlusses möglich) Berufsgrundbildungshr (Anerkennung als 1. Ausbildungshr möglich) Abitur/ Fachhochschulreife, erworben auf dem 1. Bildungsweg (z.b. (Fach-) Gymnasium, Gesamtschule, Fachoberschule) Abitur/ Fachhochschulreife, erworben auf dem 2. Bildungsweg (z.b. Kollegschule, Abendgymnasium) (noch) kein Schulabschluss und mindestens 4 Jahre Besuch einer Schule (noch) kein Schulabschluss und weniger als 4 Jahre Besuch einer Schule 4. Ihr höchster Berufsabschluss (bei Abschlüssen im Ausland bitte einen gleichwertigen Abschluss aus der Liste wählen; keine Mehrfachnennung möglich): (außer)betriebliche Lehre/ Ausbildung, Berufsfachschule, sonstige schulische Berufsausbildung Fachhochschulabschluss Bachelor/Diplom, Meisterbrief oder ein gleichwertiges Zertifikat (Fach)Hochschulabschluss Master/Magister, Diplom- Universitätsstudiengang Promotion (noch) keine abgeschlossene Berufsausbildung 1

3 5. Sind Sie unmittelbar vor Eintritt in die Maßnahme/Förderung: 5.1 erwerbstätig beschäftigt in sozialversicherungspflichtiger Vollzeit oder Teilzeit 5.2 geringfügig beschäftigt (auch Mini-Job ) 5.3 selbstständig tätig (oder mithelfende/r Familienangehörige/r) 5.4 in einer allgemeinbildenden Schule 5.5 Auszubildende/r/ im Betrieb 5.6 in schulischer oder außerbetrieblicher Berufsausbildung (Berufsfachschule, rein schulische Ausbildung mit Praktikumsanteil) 5.7 Vollzeitstudent/in 5.8 in sonstiger Aus- und Weiterbildung, z.b. einer durch die Agentur für Arbeit bzw. das Jobcenter geförderten Qualifizierungsmaßnahme oder einem Praktikum 5.9 nicht erwerbstätig (Bitte kreuzen Sie auch an, falls Sie freiwillig Wehrdienst leisten oder an Freiwilligendiensten teilnehmen, sich Vollzeit in Elternzeit befinden oder Hausmann/Hausfrau sind) 6.1 Sind Sie bei der Agentur für Arbeit bzw. beim Jobcenter arbeitslos gemeldet?, weniger als 6 Monate, 6 bis unter 12 Monate, 12 Monate oder länger 6.2. (nur beantworten, falls Sie 12 Monate oder länger arbeitslos gemeldet sind) Haben Sie in den letzten 12 Monaten entweder: an einer durch die Agentur für Arbeit /das Jobcenter geförderten Fördermaßnahme mit einer Dauer von mehr als 3 Monaten teilgenommen, eine durch die Agentur für Arbeit /das Jobcenter geförderte Beschäftigung aufgenommen, eine Beschäftigung von 15 Wochenstunden oder mehr aufgenommen, oder waren mehr als sechs Wochen arbeitsunfähig erkrankt. Optional: Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Nr. WASKIQ 2

4 7. Sind Sie bei der Agentur für Arbeit bzw. beim Jobcenter arbeitssuchend gemeldet? 8. Beziehen Sie Arbeitslosengeld von der Agentur für Arbeit bzw. Arbeitslosengeld II vom Jobcenter? (Wenn Sie derzeit gleichzeitig Arbeitslosengeld I und Arbeitslosengeld II beziehen, kreuzen Sie bitte beides an.), von der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld I), vom Jobcenter (Arbeitslosengeld II, Hartz IV) 9. Lebt in Ihrem Haushalt mindestens ein unterhaltsberechtigtes bzw. wirtschaftlich abhängiges Kind unter 25 Jahren? (das können auch Sie selber sein) 10. Lebt in Ihrem Haushalt mindestens eine weitere Person, die erwerbstätig ist? (es spielt keine Rolle, ob Sie selbst erwerbstätig sind oder nicht) 11. Lebt in Ihrem Haushalt nur ein Erwachsener und mindestens ein unterhaltsberechtigtes bzw. wirtschaftlich abhängiges Kind unter 25 Jahren? (auch zutreffend, wenn Sie selbst entweder der eine Erwachsene oder ein unterhaltsberechtigtes bzw. wirtschaftlich abhängiges Kind unter 25 Jahren sind) (Ausfüllhinweis: Personen, die volljährig, aber unterhaltsberechtigt sind, sind als Kinder zu zählen.) Weitere Indikatoren (Ausfüllen nicht verpflichtend, um am Programm teilnehmen zu können!) 12. Leben Sie in einer Bedarfsgemeinschaft (Beispiel: Sie sind unter 25 Jahre, leben in einem Haushalt mit Ihren Eltern, die Arbeitslosengeld II beziehen, und haben kein ausreichendes eigenes Einkommen oder Vermögen)? 13. Nehmen Sie aktuell an anderen Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe teil oder erhalten Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe (z. B. Hilfen zur Erziehung)? 14. Sind Sie aus Ihrem Heimatland geflohen?, vor Monaten Optional: Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Nr. WASKIQ 3

5 15. Besitzen Sie die deutsche Staatsangehörigkeit?,, auch folgende (bei doppelter Staatsbürgerschaft):, sondern folgende: Falls Frage 15 mit oder, auch folgende beantwortet wurde, bitte auch die Fragen 16, 17, und 18 beantworten. 16. Gehören Sie einer in Deutschland anerkannten Minderheit an? (anerkannte Minderheiten sind: Sinti, Roma, Dänen (nur in Schleswig-Holstein), Friesen (nur in Schleswig-Holstein und in Niedersachsen), Sorben (nur in Sachsen und Brandenburg)) 17. Sind Sie in einem anderen Land als Deutschland geboren und nach Deutschland zugewandert oder ausländischer Herkunft? 18. Ist mindestens ein Elternteil von Ihnen: in einem anderen Land als Deutschland geboren und 1950 oder später nach Deutschland zugewandert oder ausländischer Herkunft? 19. Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis oder einen gleichwertigen amtlichen Nachweis? 20. Haben Sie einen festen Wohnsitz und sind nicht von drohender Wohnungslosigkeit betroffen? 21. Sind Sie gegenüber anderen Menschen wegen sonstiger Merkmale benachteiligt (z.b. Haftentlassene, Analphabeten, Aufenthaltsstatus, Drogenabhängigkeit)? Optional: Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Nr. WASKIQ 4

6 DURCH DEN PROJEKTTRÄGER AUSZUFÜLLEN! Auszufüllen am Ende der Maßnahme, bis spätestens 4 Wochen nach Austritt des Teilnehmenden aus dem Projekt bzw. nach Ende der persönlichen Förderung: Teilnehmenden-ID: JSQ- - Vorhaben-Nr. 6-stellige Zufalls-Nr. WASKIQ 1. Datum des Projektaustrittes:.. (Format: tt.mm.jjjj) 2. Beendigung der Maßnahme: regulär vorzeitiger Abbruch 3. Der Teilnehmende war innerhalb von vier Wochen nach Austritt aus dem Projekt neu bei der Bundesagentur für Arbeit bzw. einem Jobcenter arbeitsuchend gemeldet. 4. Der Teilnehmende war innerhalb von vier Wochen nach Austritt aus dem Projekt in einer schulischen/beruflichen Bildung. 5. Der Teilnehmende hat innerhalb von vier Wochen nach Austritt aus der Maßnahme/dem Projekt nachweislich eine Qualifizierung (siehe Definitionen/Ausfüllhinweise) erhalten. 6. Der Teilnehmende hat innerhalb von vier Wochen nach Austritt aus dem Projekt eine Arbeit aufgenommen oder sich selbstständig gemacht. Programmspezifische Austrittsfragen 7. Abfrage erster Erfolge im Integrationsprozess: Durch die Teilnahme an dem Projekt wurden erste Probleme, die der schulischen/beruflichen Integration im Weg standen, erfolgreich bearbeitet. Die individuellen Ausgangsbedingungen für einen Start ins Berufsleben haben sich verbessert. nicht bekannt 5

7 8. Welche Problemlagen standen bei Projekteintritt und bei der Arbeit mit dem Teilnehmenden im Vordergrund? Schulverweigerung Sonstige Problemlagen am Übergang Schule-Beruf nicht bekannt Falls Frage 8 mit Schulverweigerung beantwortet wurde, bitte Frage 8.1 beantworten 8.1 Der/die Teilnehmende nimmt bei Beendigung des Projekts wieder am regulären Schulunterricht teil, nimmt aber an anderen Angeboten (bspw. Schulersatzangeboten) teil Falls Frage 8 mit Sonstige Problemlagen am Übergang Schule-Beruf beantwortet wurde, bitte Frage 8.2 beantworten 8.2 Durch die Teilnahme an dem Projekt hat sich die schulische und/oder berufliche Situation des jungen Menschen im Vergleich zum Ausgangsstatus maßgeblich verbessert. nicht bekannt 6

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