POCKET GUIDE. Prothesen- und Osteosynthesematerial Infektionen

Transkript

1 CKET GUIDE Prothesen- und Osteosynthesematerial Infektionen

2 1. Definition Protheseninfektion (PJI Prosthetic Joint Infection) Bei erfüllen von 1 Kriterium, ist eine periprothetische Infektion wahrscheinlich Untersuchung Kriterium Sensivität Spezifität Klinik Fistel oder Eiter um die Prothese 20 30% 100% Histologie Akute Entzündungen im periprothetischen Gewebe 95 98% 98 99% Zellzahl im Punktat Mikrobiologie > 2000 µl oder > 70% Granulozyten (PMN) 93 96% 97 98% Erregernachweis in Synovialflüssigkeit oder 60 80% 97% 2 Gewebsproben (bei hochvirulenten Keimen 1) oder 70 85% 92% Sonikat 50 Kolonien/ml (unter Antibiotikatherapie oder bei Anaerobiern können schon < 50 Kolonien/ml relevant sein) 85 95% 95% 2 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

3 2. Punktion Priori tät Röhrchen 1 Violett EDTA 2 Pink BK Flasch BD Bactec Peds Plus Minimales Volumen Desti nation Bemerkung Zweck 3 ml Eigener P hönixauftrag Etikette mit PU Zellzahl und Differenzierung Labor im Haus 1 3 ml Eigener P hönixauftrag Etikette mit Mb Mikrobiologie Kultur Mibi-Labor im Haus Bild Cave: Punktat ankreuzen (nicht BK) 3 Grün Heparin 1 ml Formular R heumatologie USZ Kristalle Rheumato logie USZ 4 Blau Falcon 1 ml Eigener Phönixauftrag Etikette mit Mb Mikrobiologie Kultur Mibi-Labor im Haus 5 Braun Nativ 1 ml Formular IMM USZ PCR IMM USZ CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 3

4 2. Punktion Zellzahl in Punktionsflüssigkeit Gewebsproben: Intraoperativ mindestens 3 bis 6 Gewebsproben, keine Abstriche Sonikation der Prothese oder des Osteosynthesematerials Weitere Abklärungen: Blutkulturen, Bildgebung (konventionelles Röntgen, CT oder MRI, ggf. PET CT oder Leukocytenszintigraphie) 2.1 Difficult To Treat Keime (DTT Keime) Staphylokokken mit Resistenz gegen Rifampicin Small colony variants (v.a. Stahylokokken, aber auch andere) Nutritionally variant Streptokokken Propionibacterien mit Resistenz gegen Rifampicin Streptokokken mit Resistenz gegen Penicillin, Ceftriaxon Enterokokken Pilze Gram-negative Keime mit Resistenz gegen Ciprofloxacin oder Levofloxacin 4 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

5 3. Einteilung Protheseninfektion Akut Chronisch Symptomdauer < 3 Wochen 3 Wochen Symptomauftreten nach Implantation Verursachende Erreger Prozedur < 4 Wochen 4 Wochen Hoch-virulent Staphhylococcus aureus Gram-negative Bakterien Débridement und Erhalt der Prothese Wechsel der mobilien Teile Niedrig-virulent Koagulase-negative Staphylokokken Propioniabacterium acnes Prothesenwechsel Einzeitig Zweizeitig: kurzes oder langes Intervall Drei-/Mehrzeitig CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 5

6 4. Therapiestrategien Protheseninfektion Acute PJI DTT-organism? Bad bone/soft tissue? Instable prothesis? No Débridement & retention Yes Chronic PJI Intention to cure? Prothesis exchange Yes Unknown or DTT-organism? Bad bone/soft tissue? Fistula? No One-stage exchange No Yes Longterm suppressive antibiotic therapy, permanent arthrodesis/girdlestone Two-stage exchange DTT-organism? Bad bone/soft tissue? Fistula? No Yes Short interval Long interval Three-stage exchange Unsatisfactory course? Yes 6 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

7 4. Therapiestrategien Protheseninfektion 4.1 Akute Protheseninfektion: Prothesenerhaltend Die Prothese kann erhalten werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind KEIN Difficult-To-Treat Keim Gewebe/Knochen in einem guten Zustand Prothese nicht gelockert Wechsel der mobilen Teile Antibiotikatherapie Total mind. 12 Wochen Erhalt der Prothese Retention and débridement 2 Wo 10 Wo i.v. Antibiotika po Antibiotika, Biofilm aktiv CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 7

8 4. Therapiestrategien Protheseninfektion 4.2 Chronische Protheseninfektion: Prothesenwechsel Einzeitiger Wechsel (One Stage Exchange) Voraussetzungen: Keim bekannt: kein DTT Keim Gewebe nicht alteriert bzw. keine Fistel Aus- und Einbau Einzeitiger Prothesenwechsel 2 Wo 10 Wo i.v. Antibiotika po Antibiotika, Biofilm aktiv Antibiotikatherapie Total mind. 12 Wochen 8 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

9 4. Therapiestrategien Protheseninfektion Zweizeitiger Wechsel, kurzes Intervall (14 Tage) Voraussetzungen: kein DTT Keim Gewebe kann leicht bis mässig alteriert sein, ev. mit Abszess oder Fistel Ausbau Einbau Zweizeitiger Prothesenwechsel Kurzes Intervall 2 Wo 9 Wo i.v. Antibiotika po Antibiotika, Biofilm aktiv Antibiotikatherapie Total mind. 12 Wochen CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 9

10 4. Therapiestrategien Protheseninfektion Zweizeitiger Wechsel, langes Intervall (6 Wochen) Voraussetzungen: DTT Keim stark bis sehr stark alteriertes Gewebe Kein AB-Fenster vor Implantation Ausbau Einbau Zweizeitiger Prothesenwechsel Langes Intervall 2 Wo 4 Wo 1 Wo 5 Wo i.v. AB i.v. AB (ohne Biofilm) i.v. AB po Antibiotika, Biofilm aktiv Antibiotikatherapie Total mind. 12 Wochen 10 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

11 4. Therapiestrategien Protheseninfektion Dreizeitiger Wechsel Kein AB-Fenster vor Implantation Ausbau Einbau Spacer Einbau Zweizeitiger Prothesenwechsel Langes Intervall 3 Wo 3 Wo 1 Wo 5 Wo i.v. AB i.v. AB i.v. AB po Antibiotika, Biofilm aktiv Antibiotikatherapie Total mind. 12 Wochen CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 11

12 5. Strategie der infizierten Osteosynthese Fraktur ist konsolidiert? Ja Frühinfektion < 6 Wochen postop Nein Spätinfektion > 6 Wochen postop Vollständige Entfernung des OSM Débridement 6( 12) Wochen Antibiotika Ja OSM stabil? Gute Reposition der Fraktur? Primäre Weichteildeckung möglich? ERADIKATION Pathogen bekannt? Ja Nein SUPRESSION Langzeitantibiotika Bis OSM Entfernung Difficult To Treat Keime (DTT Keime) Staphylokokken mit Resistenz gegen Rifampicin Small colony variants (v.a. Stahylokokken, aber auch andere) Nutritionally variant Streptokokken Propionibacterien mit Resistenz gegen Rifampicin Streptokokken mit Resistenz gegen Penicillin, Ceftriaxon und Rifampicin Enterokokken Pilze Gram-negative Keime mit Resistenz gegen Ciproxin Erhalt des OSM Débridement 12 Wochen Antibiotika Ggf. Suppressionstherapie bis Frakturheilung Nein Zweizeitiger OSM Wechsel Vollständige Implantatentfernung Débridement Temporäre Stabilisation (int. vs. extern) Ggf. plastische Deckung 6 Wochen Antibiotika Redébridement Reosteosynthese 6 Wochen Antibiotika Difficult to Treat Keim Nein Einzeitiger OSM Wechsel Débridement 12 Wochen Antibiotika Ja Zweizeitiger OSM Wechsel Vollständige Implantatentfernung Débridement Temporäre Stabilisation (int. vs. extern) Ggf. plastische Deckung 6 Wochen Antibiotika Redébridement Reosteosynthese 6 Wochen Antibiotika 12 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

13 6. Antibiotische Therapie 6.1 Empirische Therapie Keine spezielle Exposition (in den meisten Fällen) Amoxicillin / Clavulansäure (Augmentin ) 3x2,2 g iv Fistel, VAC, Revisionen Erste Wahl: Pipracillin / Tazobactam (Tazobac ) 3 x 4.5 g iv Zweite Wahl: Imipenem (Tienam ) 4 x 500mg iv oder Meropenem (Meronem ) 3 x 1 2 g iv Bekanntes MRSA Trägertum: zusätzlich egfr > 60 ml/min Vancomycin 2 x 1 g egfr 60 ml/min Daptomycin (Cubicin ) 10 mg/kg / Tag CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 13

14 6. Antibiotische Therapie 6.2 Keimgerichtete Therapie Recommended antibiotic therapy for periprosthetic joint infection (PJI) with debridement and retention Microorganism Antibiotic Dose Route Staphy/ococcus spp. Methicillin-susceptible Methicillin-resistant Rifampin a plus: Flucloxacillin b or Fosfomycin for 2 weeks, than Rifampicin plus (depending on susceptibility, in this order): Levofloxacin or Cotrimoxazol or Doxycyclin or Fusidic acid Rifampicin plus: Daptomycin or Vancomycin c or Fosfomycin 2x 450 mg 4x 2 g 3x 5 g 2x 450 mg 2x 500 mg 3x 960 mg 2x 100 mg 3x 500 mg 2x 450 mg 1x 8 10 mg/kg 2x 1 g 3 x 5 g 14 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN for 2 weeks, than same oral treatment as for Methicillin-susceptible Staphy/ ococcus spp. (above)

15 6. Antibiotische Therapie Microorganism Antibiotic Dose Route Streptococcus spp. Enterococcus spp. Penicillin-susceptible Penicillin-resistent Gram-negative bacteria Enterobacteriaceae Non-fermenters (e.g. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) Penicillin G b or Ceftriaxon for 2 weeks, than Amoxicillin plus Rifampin Amoxicillin plus Gentamicin for 2 4 weeks, than Amoxicillin Vancomycin c or Daptomycin ( +/- Fosfomycin) for 2 6 weeks, than Linezolid Ciprofloxacin (if susceptible) (Ceftazidime or Meropenem) plus Tobramycin for 2 4 weeks, than Ciprofloxacin (if susceptible) 4x 5 Mio U 1x 2 g 3x 1000 mg 2x 450 mg 4x 2 g 2x 80 mg 3x 1000 mg 2x 1 g 1x mg/kg 3x 5 g 2x 600 mg 2x 750 mg 3x 2 g 3x 1 g 1x 300 mg 2x 750 mg CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 15

16 6. Antibiotische Therapie Microorganism Antibiotic Dose Route Gram-negative bacteria (multi-resistant, depending on antimicrobial susceptibility) Gram-positive anaerobes (e.g. Propionibacterium acnes or Finegoldia magna) Gram-negative anaerobes (e.g. Bacteroides spp. or Fusobacterium spp.) Culture-negative (Meropenem or Colistin) plus (Tobramycin or Fosfomycin) Penicillin G or Ceftriaxon for 2 weeks, than Rifampicin plus Levofloxacin or Amoxicillin Amoxicillin/clavulanic acid or Ampicillin/Sulbactam for 2 weeks, than Clindamycin or Metronidazol Ampicillin/Sulbactam or Amoxicillin/SuIbactam for 2 weeks, than Levofloxacin plus Rifampicin 3x 1 g 3x 3 Mio U 1x 300 mg 3x 5 g 4x 5Mio U 1x 2 g 2x 450 mg 2x 500 mg 3x 1000 mg 3x 1.2 g 3x 3 g 3x 600 mg 3x 500 mg 3x 3 g 3x 1.2 g 2x 500 g 2x 450 mg 16 CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN

17 6. Antibiotische Therapie Total duration of antibiotic therapy: 3 months for all joints (hip, knee, shoulder, elbow, ankle). a Rifampicin is administered ONL Y after the prosthesis is reimplanted, wounds are dry and drains are removed. b In case of penicillin-allergy of non-type 1: Cefazolin (3 x 2 g ). In type 1-allergy (e.g. Quincke-edema or anaphylactic shock): vancomycin (2x 1 g ), teicoplanin (1 x 400 mg ) or daptomycin (1 x 10 mg/kg ). c Through-level of vancomycin µg/ml CKET GUIDE PROTHESEN- UND OSTEOSYNTHESEMATERIAL INFEKTIONEN 17