Prof. Dr. med. Marthin Karoff. Zuwendungsempfänger: 0421-FSCP Förderkennzeichen: Vorhabensbezeichnung: bis

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1 Abschlussbericht Zuwendungsempfänger: Förderkennzeichen: Vorhabensbezeichnung: Laufzeit des Vorhabens: Prof. Dr. med. Marthin Karoff 0421-FSCP-0502 Evaluation von berufsorientierten stationären und poststationären Maßnahmen bei kardiologischen Rehabilitanden mit berufsbezogenen Problemen (BERUNA) bis

2 Inhalt 1. Zusammenfassung Ziele Wissenschaftlicher Hintergrund Medizinisch-beruflich orientierte (MBOR) Screening-Instrumente Spezifische Interventionen Nachsorgemaßnahmen Fragestellungen MBOR- und berufliche Reintegration MBOR- und bio-psycho-soziale Faktoren Bio-psycho-soziale Faktoren und berufliche Reintegration Teilnahme an der poststationären Maßnahme Projektverlauf Verlängerung der Studie Personalbetreffende Gründe Erweiterung der Einschlusskriterien Teilnahmebereitschaft Rücklauf der Fragebögen Intervention Methoden Das berufsbezogene Konzept Interventionen während des stationären Aufenthaltes Interventionen während der berufsbezogenen Nachsorge Auswahl der Stichprobe Randomisierung Zielkriterien Messzeitpunkte Erhebungsinstrumente Berufsbezogene Erhebungsinstrumente Lebensqualität Ängstlichkeit/ Depressivität Somatische Variablen und soziodemografische Daten Erwerbsstatus Powerberechnung/ Planung der Probandenanzahl

3 6.7 Datenaufbereitung Dateneingabe und Verarbeitung Auswertung Ergebnisse Patientenrekrutierung Rücklauf Datengrundlage Stichprobencharakteristika bei Aufnahme in die kardiologische Vergleich zwischen den beiden teilnehmenden Kliniken Manual- Konformität Primäres Zielkriterium Vergleich zwischen den beiden Erhebungsorten Sekundäre Zielkriterien Verlaufsanalysen Analysen zur subjektiv empfundenen gesundheitsbezogenen Lebensqualität Analysen zur Ängstlichkeit und zur Depressivität Analysen zu berufsbezogenen Variablen Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche Integration Die poststationäre Maßnahme Verlaufsanalysen Analysen zur subjektiv empfundenen gesundheitsbezogenen Lebensqualität in Abhängigkeit vom Teilnahmeverhalten Analysen zur Ängstlichkeit und zur Depressivität in Abhängigkeit vom Teilnahmeverhalten Analysen von berufsbezogenen Variablen in Abhängigkeit vom Teilnahmeverhalten Prädiktoren für die Teilnahme an der poststationären Maßnahme Diskussion und Ausblick Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis Anhangsverzeichnis Anhang

4 1. Zusammenfassung Die verstärkte Ausrichtung der medizinischen auf berufsbezogene Problemlagen wird bereits seit Anfang der 1990er Jahre vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) gefordert. Ziele der vorliegenden Studie waren die Umsetzung und die Wirksamkeitsüberprüfung eines intensivierten berufsorientierten Programmes, das neben der stationären auch poststationäre Maßnahmen integriert. Studienteilnehmer waren kardiologische Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage. Die rekrutierten Patienten wurden randomisiert entweder dem berufsorientierten Programm oder der allgemeinen kardiologischen zugewiesen. Primäres Zielkriterium bildete die berufliche Wiedereingliederung zwölf Monate nach Ende der, das sowohl über eine Abfrage der Rentenversichertenkonten als auch über Fragebögen erhoben wurde. 306 Personen wurden zu Beginn der in die Studie eingeschlossen. Es konnten gute Rücklaufquoten von 95% an der Befragung zu sende, von 77% an der Befragung sechs Monateund von 73% an der Erhebung zwölf Monate nach Ende der erzielt werden. Neben einem Wunsch einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung zu stellen (50%), waren die Studienteilnehmer zu Beginn der durch hohe Werte an Ängstlichkeit [MW 9,33 (sd 4,60)] und Depressivität [MW 9,23 (sd 4,49)] charakterisiert, einhergehend mit niedrigem psychischen Wohlbefinden [MW 40,94 (sd 11,26)], stark eingeschränkter Funktions- [MW 36,04 (sd 7,91)] und geringer Arbeitsfähigkeit [MW 26,16 (sd 6,65)]. Dennoch zeigte sich ein Jahr nach Ende der eine erstaunlich hohe Rate an beruflicher Wiedereingliederung von 72% in der IG und 75% in der KG (p<.929). Der Großteil der zu Beginn der arbeitslosen Patienten verblieb in der Arbeitslosigkeit (IG: 69%, KG: 65%; p<.757). Die Teilnahmequote an der poststationären Maßnahme betrug 42%. Teilnehmer zeigten sich im Vergleich zu Nichtteilnehmern schon zum Ende der häufiger davon überzeugt, bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig bleiben zu können (Chi 2 (1)=8,968; p<.01) und sahen ihre Erwerbstätigkeit durch ihren gesundheitlichen Zustand (Chi 2 (1)=7,380; p<.01) als weniger gefährdet an. Die Ergebnisse zeigen, dass die, wie sie derzeit durchgeführt wird, in der Lage ist, den geforderten Ansprüchen gerecht zu werden. Berufsorientierte Ansätze in der zeigen gute Ergebnisse, bedürfen jedoch weiterer Überarbeitung, auch im Hinblick auf die Frage, ob und in welcher Form Nachsorge verändert werden muss. 4

5 2. Ziele Primäres Ziel ist die Evaluation von berufsorientierten stationären und poststationären Maßnahmen bei kardiologischen Rehabilitanden mit berufsbezogenen Problemlagen. Die Studie soll Erkenntnisse liefern, ob eine Kombination aus intensivierter berufsbezogener und individualisierten tätigkeitsbezogenen Nachsorgeangeboten die Teilhabe am Arbeitsleben ein Jahr nach Ende der verbessern kann. In beiden berufsspezifischen Programmen wurde die aktive Beteiligung des Rehabilitanden am sprozess verstärkt gefördert. 3. Wissenschaftlicher Hintergrund Etwa 10% der rehabilitativen Maßnahmen der Deutschen Rentenversicherung gehen auf Herz-Kreislauferkrankungen zurück. Dabei dominiert die koronare Herzerkrankung (Haaf, 2005). Da koronare Herzerkrankungen eng mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Bewegungsmangel verbunden sind, ist die kardiologische auch sekundärpräventiv ausgerichtet (Karoff et al., 2010). Die Rückkehr von chronisch Kranken und Behinderten ins Erwerbsleben und die Gewährleistung der Teilhabe am Arbeitsleben ist das gesetzlich verankerte Ziel der der Rentenversicherung. Mit dem neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) sind die sleistungen der Rentenversicherung sozialrechtlich erweitert in das Teilhabeparadigma des Modells der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) eingestuft. Der Kontext der ICF ordnet die generelle Ausrichtung der, mit allgemein funktionsorientierten Zielen, in ein übergreifendes berufsorientiertes Partizipationsmanagement ein (Müller-Fahrnow et al., 2005). Die Bewertung der Wirksamkeit der bezieht sich aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung zunächst auf die berufliche Wiedereingliederung, da eine Verhinderung oder Verzögerung von vorzeitigen Berentungen Kosteneinsparungen bei den Rentenzahlungen bei weiterlaufenden Beitragszahlungen bedeuten. Die frühe Identifikation von Patienten, die ein Frühberentungsrisiko aufweisen, ist in der von großer Bedeutung. Bei einmal gestelltem Rentenantrag liegt die Chance auf eine 5

6 erfolgreiche therapeutische Intervention bei ca. einem Drittel (Stevens et al., 1995; Bürger et al., 2001). Jedoch sind es nicht allein objektivierbare gesundheitliche Faktoren die darüber entscheiden, ob Versicherte mit einer chronischen Erkrankung oder einer Behinderung im Beruf verbleiben bzw. nach langer Krankheit wieder dauerhaft ins Erwerbsleben zurückkehren. Vielmehr spielen subjektive Einschätzungen der Betroffenen eine wichtige Rolle, etwa ihr erwerbsbezogenes Leistungsvermögen, oder die erwarteten Vor- und Nachteile einer weiteren Erwerbstätigkeit. Auch Faktoren der Motivation, finanzielle Überlegungen, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit und Vorgaben seitens des Betriebs gelten zusätzlich als Einflussfaktoren (Bürger & Deck, 2009). Patienten mit erschwerter beruflicher Reintegration sind häufig von Multimorbidität, Depressivität, Arbeitslosigkeit und geringer Qualifikation betroffen (Kittel & Karoff, 2008). Spezielle therapeutische Angebote die eine Auseinandersetzung mit dem Wunsch nach einem Ausstieg aus dem Erwerbsleben zum Ziel haben und auch positive Aspekte der Arbeitssituation beleuchten, sind demnach notwendig. Die verstärkte Ausrichtung der medizinischen auf berufsbezogene Probleme wird dabei auch vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) gefordert. Arbeits- und berufsbezogene Orientierung in der medizinischen bedeutet, Elemente der Arbeitswelt in die Strukturen und Prozesse der medizinischen zu integrieren, damit arbeits- und berufsbezogene Problemlagen frühzeitig identifiziert und zeitnah geeignete Gegenmaßnahmen ergriffen werden können (Reimann, 2005). 3.1 Medizinisch-beruflich orientierte (MBOR) Die MBOR stellt konzeptionell eine diagnostische und therapeutische Erweiterung der allgemeinen medizinischen dar. Sie soll auf berufliche und arbeitsplatzbezogene Problemlagen der Rehabilitanden eingehen und in der Behandlung berücksichtigen, um so die Rückkehr zur Arbeit trotz gesundheitlicher Einschränkungen bzw. Beeinträchtigungen besser zu erreichen (Schliehe, 2010). Insbesondere Patienten die eine deutliche Diskrepanz zwischen der eigenen Leistungsfähigkeit und den Anforderungen am Arbeitsplatz aufweisen, sollen von der MBOR profitieren. Trotz positiver Forschungsergebnisse, in denen der MBOR u.a. eine Verbesserung der beruflichen Wiedereingliederung zugeschrieben wird (Kittel & Karoff, 2008; Bethge et al., 2010), fehlen bislang konkrete Formulierungen der MBOR-Inhalte. Die Entwicklung und Durchführung eines intensivierten und damit aufwändigen klinikeigenen MBOR-Konzepts gestaltet 6

7 sich oft als sehr kostenintensiv. Streibelt et al. (2011) prüfen im Rahmen eines aktuell laufenden Pilotprojektes MBOR-Management die Konkretisierung der bislang oft recht allgemein formulierten Anforderungen an die MBOR auf ihre Machbarkeit und Durchführbarkeit hin und wollen daraus entsprechende Empfehlungen ableiten Screening-Instrumente Bisherige Untersuchungen konnten zeigen, dass der Erfolg berufsbezogener Maßnahmen in wesentlichem Maße von einer entsprechenden Bedarfsfeststellung abhängt. Zur Identifikation von Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen stehen psychometrisch getestete Instrumente zur Verfügung. Ihr Einsatz ermöglicht eine gezielte Therapiesteuerung während der. Validierte Instrumente stellen u.a. das SIMBO (Screening-Instrument zur Feststellung des Bedarfs an Medizinisch-Beruflich Orientierten Maßnahmen; Streibelt et al., 2007), das Würzburger Screening zur Identifikation von beruflichen Problemlagen (Löffler et al., 2008) und das SIBAR (Screening- Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen ; Bürger et al., 2009) dar Spezifische Interventionen Im Rahmen eines Modellprojektes in der Klinik Königsfeld wurde Patienten, die eine berufliche Problemlage angaben, randomisiert ein intensiviertes berufsbezogenes sprogramm (IBR) angeboten. Die Teilnahme an dem berufsbezogenen Konzept führte ein Jahr nach Ende der zu einer signifikant höheren Reintegrationsrate in den Beruf. Dies im Vergleich zu Studienteilnehmern, die eine bisher praktizierte durchliefen (79% vs. 63%, p<.05; Kittel & Karoff, 2008). Das Projekt Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern (Betsi) (Ritter, 2008), ein Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherungen Bund, Westfalen, Braunschweig-Hannover und Baden-Württemberg, richtet sich gezielt an Versicherte, bei denen spezielle soziale, berufliche oder familiäre Belastungen aufgetreten sind, jedoch (noch) kein sbedarf vorliegt. Der Prävention kommt damit nicht nur die Funktion zu, die Manifestation von sbedürfnissen zu vermeiden. Sie vermittelt zugleich ein individuelles Risikobewusstsein, welches eine Grundlage für eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten darstellt (Karoff et al., 2010). 7

8 3.1.3 Nachsorgemaßnahmen Trotz der belegten Wirksamkeit der sind deren positive Auswirkungen oft nur zeitlich begrenzt. Poststationäre Maßnahmen bieten eine Möglichkeit, einen dauerhaften Erfolg sicher zu stellen (Sterdt et al., 2010). Definiert werden diese Maßnahmen als Aktivitäten, die die Rehabilitanden über den Tag der Entlassung hinaus befähigen, die in und während der stationären Maßnahme erlernten und erfahrenen gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen möglichst dauerhaft zu praktizieren. Im Idealfall findet ein dauerhafter Wandel in der Lebensgestaltung statt (Köpke, 2005). Den Einfluss von poststationären Maßnahmen auf die Reintegrationsquote in den Beruf konnte die Evaluation des bereits etablierten Nachsorgeprogramms Intensivierte Nachsorge (INA) zeigen. Bei den teilnehmenden Patienten fand sich eine Wiedereingliederungsquote von 70%, im Vergleich zur Vergleichsgruppe, bei denen nur 57% der Patienten wieder in ihren Beruf zurückkehren konnten (p<.05; Karoff et al., 2000). Das Programm bietet arbeitsunfähig aus der entlassenen Patienten durchschnittlich 6 Wochen lang die Möglichkeit, an zwei Tagen pro Woche poststationäre Angebote in Anspruch zu nehmen. 4. Fragestellungen 4.1 MBOR- und berufliche Reintegration Kann eine Kombination aus intensivierter berufsbezogener und individualisierten tätigkeitsbezogenen Nachsorgeangeboten die Teilhabe am Arbeitsleben ein Jahr nach der verbessern? 4.2 MBOR- und bio-psycho-soziale Faktoren Bestehen hinsichtlich der bio-psycho-sozialen Faktoren Unterschiede im zeitlichen Verlauf zwischen Patienten, die das berufsbezogene Konzept durchlaufen und Patienten die herkömmlich rehabilitiert werden? 4.3 Bio-psycho-soziale Faktoren und berufliche Reintegration Können die erhobenen bio-psycho-sozialen Faktoren Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche Reintegration sein? 8

9 4.4 Teilnahme an der poststationären Maßnahme Können Faktoren identifiziert werden, die das Teilnahmeverhalten an der rehabilitativen Nachsorge beeinflussen und kann damit die Frage beantwortet werden, welche Patienten für eine Nachsorge geeignet sind? 5. Projektverlauf 5.1 Verlängerung der Studie Insgesamt verlängerte sich die gesamte Studiendauer um sechs Monate, die Verlängerung verlief kostenneutral Personalbetreffende Gründe Verzögerung des Studienbeginns Ein verzögerter Studienbeginn um 1,5 Monate ergab sich aus der Besetzung der Stellen der wissenschaftlichen Mitarbeiter und der Dokumentationsassistenz, die erst später als geplant vorgenommen werden konnte. Verzögerung des Datenerhebungsbeginns Die Neubesetzung der Stelle des wissenschaftlichen Mitarbeiters am Erhebungsort Klinik Königsfeld verursachte eine Verzögerung des Datenerhebungsbeginns um 0,5 Monate Erweiterung der Einschlusskriterien Der prospektierte Zeitraum für das Erreichen der erforderlichen Probandenanzahl beruht auf der in den Jahren durchgeführten IBR-Studie und den Stammdaten der Klinik Königsfeld aus dem Jahr 2006 (Antrag Stufe 2, Tabelle 2). Nach Kalkulation sollten in einem Zeitraum von 18 Monaten monatlich 11,1 Patienten in der Klinik Königsfeld und 5,5 Patienten in der Mühlenbergklinik Holsteinische Schweiz für die Studie rekrutiert werden. Kurz nach Datenerhebungsbeginn stellte sich heraus, dass weniger Patienten als erwartet die im Antrag festgelegten Einschlusskriterien erfüllten. Um die Zahl der für die Studie in Frage kommenden Patienten zu erhöhen, wurden die Einschlusskriterien erweitert (Tabelle 3). 9

10 Tabelle 1: Einschlusskriterien laut Studienantrag und erfolgte Erweiterungen Einschlusskriterien laut Studienantrag Erweiterungen kardiovaskuläre sdiagnose Versicherte der DRV Westfalen und der DRV Nord Alter unter 56 Jahren Alter unter 58 Jahren Wohnort im Umkreis < 40 km Entfernung von der Klinik Wohnort im Umkreis < 70 km Entfernung von der Klinik Erwerbstätige Erwerbstätige und Arbeitslose Bedarf an berufsbezogenen Behandlungsangeboten nach Definition des SIBAR (bei Vorliegendem Frühberentungsrisiko ab einem Punktwert von mindestens 9) Vorliegendes Frühberentungsrisiko nach Definition des SIBAR, ab einem Punktwert von mindestens 8 Schlechte subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit (SPE-Skala) Teilnahmebereitschaft Für die Kalkulation wurde entsprechend der IBR-Studie, eine Teilnahmebereitschaftsquote von 64% herangezogen. Die IBR-Studie enthielt jedoch keine Nachsorgeelemente. Die tatsächliche Bereitschaft an der vorliegenden Studie teilzunehmen, lag bei 43%. Nach einer Hochrechnung im Februar 2010 konnten seit Erhebungsbeginn pro Monat lediglich 9,5 Patienten in der Klinik Königsfeld und 4,7 Patienten in der Mühlenbergklinik rekrutiert werden. Hieraus ergab sich eine zusätzliche Datenerhebungsdauer von drei Monaten Rücklauf der Fragebögen Anfang Mai 2011 wurden die letzten Fragebögen versendet, um die schriftliche Nachbefragung wie geplant Ende Mai 2011 abschließen zu können. Ende Mai 2011 lag die Rücklaufquote ein Jahr nach Ende der bei 77% in der Klinik Königsfeld und bei 63% in der Mühlenbergklinik. Aufgrund der geringeren Rücklaufquote wurde Ende Mai 2011 entschieden, dass die Patienten der Mühlenbergklinik nochmals ein Erinnerungsschreiben bezüglich der Rücksendung der Fragebögen erhalten sollen. Der Rücklauf konnte so auf 69% erhöht werden, der Abschluss der Datenerhebung verzögerte sich dadurch auf Ende Juni

11 5.2 Intervention Das Behandlungsmodul EFL konnte während der nicht in dem geplanten Ausmaß durchgeführt werden. Die Zuteilung der Patienten zu EFL erfolgte in den interdisziplinären Teamkonferenzen nach ärztlicher Expertise. Als Voraussetzung galt eine Ergometer-Belastungsintensität von mindestens 100 Watt zu Beginn der. Patienten mit Anschlussheilbehandlung waren diesbezüglich häufig nicht in ausreichender körperlicher Verfassung. Insgesamt wurden 17 Patienten mit EFL getestet. Aufgrund der aufgeführten Barrieren kamen in den Kliniken im Rahmen der Nachsorge die an EFL angelehnten tätigkeitsbezogenen Übungen zur Anwendung. Umgesetzt werden konnte das Zusatzangebot jedoch nur in der Klinik Königsfeld, in der 84% der Patienten mehr als zwei Stunden die tätigkeitsbezogenen Übungen durchführten. In der Mühlenbergklinik wurde dieses Behandlungsmodul von Seiten der Patienten abgelehnt, so dass die Klinikleitung diese Maßnahme nicht weiter angeboten hat. Ebenso wurden die Wünsche der Rehabilitanden hinsichtlich der angebotenen psychotherapeutischen Einzelinterventionen und der Beratungen zur Teilhabe am Arbeitsleben respektiert. Wenn die Patienten nach dem Erstgespräch explizit äußerten, keinen Bedarf an weiteren Gesprächen zu haben, wurden auch keine Folgeberatungen angeboten. Im Klinikalltag zeigten sich Schwierigkeiten bei der Durchführung der interdisziplinär geführten Abschlussgespräche zwischen Patient, Arzt und Bezugstherapeuten, die im organisatorischen Bereich lagen. In beiden Kliniken fanden die Abschlussgespräche deshalb zwischen Arzt und Patienten statt, ein Bezugstherapeut wurde nur bei besonderen Problemlagen hinzugezogen. In der Mühlenbergklinik führten die Bezugstherapeuten zusätzlich ein abschließendes Gespräch mit den Patienten. 11

12 6. Methoden 6.1 Das berufsbezogene Konzept Die vorliegende Studie zur berufsbezogenen und Nachsorge (BERUNA) wurde für Patienten mit kardiovaskulärer sdiagnose bei zusätzlichem Vorhandensein einer besonderen beruflichen Problemlage konzipiert. Das Behandlungsangebot sollte zu einer größeren Angebotsdichte und einem stärkeren individualisierten Tätigkeitsbezug der führen. Im Hinblick auf Selbstmanagement und Selbstverantwortung stand die aktive Beteiligung des Patienten im Vordergrund Interventionen während des stationären Aufenthaltes In psychotherapeutischen Einzelinterventionen wurde auf eine Erhöhung der Motivation zur Rückkehr zur Arbeit hingewirkt. Ziele dieser spezifischen Maßnahme waren die Auseinandersetzung mit positiven Aspekten der Arbeit, die Steigerung des Selbstvertrauens, sowie die Reduktion von Ängstlichkeit und Depressivität. Eine Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben sollte, in Anlehnung an das SGB IX, Fragestellungen zu sozialen Problemlagen, der beruflichen Integration und der stufenweisen Wiedereingliederung beantworten. Das Instrument der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) nach Isernhagen diente dem Erleben der eigenen Leistungsfähigkeit bzw. auch der Grenzen derselben. Die Reflexion der dabei gemachten Erfahrungen kann zu einer Verbesserung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung und zu einer Steigerung des Selbstvertrauens beitragen (Kaiser et al., 2000). In abschließenden Arztgesprächen hatten die Rehabilitanden die Möglichkeit, aktiv an der Planung der weiteren Maßnahmen beteiligt zu werden. Da der Transfer des erlernten Wissens in den Alltag den Rehabilitanden oft schwer fällt, nahm gegebenenfalls ein weiterer Bezugstherapeut (Sozialarbeiter, Psychologe, EFL-Therapeut) an dem Gespräch teil. Zur sozialmedizinischen Beurteilung fanden wöchentlich interdisziplinäre Teamkonferenzen mit Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern und Physiotherapeuten statt. Diese Konferenzen sollten auch der Planung und Koordination der berufsbezogenen Angebote dienen (Tabelle 1). 12

13 Tabelle 2: Strukturmerkmale der Behandlungsmodule während der Modul Frequenz und Dauer KTL Durchführende Psychotherapeutische Einzelintervention Erstberatung 1 x 20 Min. F022 Diplom-Psychologe Folgeberatung 1 x 20 Min. und nach Bedarf F022 Diplom-Psychologe Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben Erstberatung 1 x 20 Min. D010 Diplom-Sozialberater Folgeberatung 1 x 20 Min. und nach Bedarf D03 Diplom-Sozialberater interdisziplinäre Teamkonferenzen 1 x wöchentlich - Chefarzt/ Oberarzt, behandelnder Arzt, Diplom-Psychologe, Diplom- Sozialberater, Physiotherapeut mit EFL-Qualifikation EFL 2 x 3 Stunden - Physiotherapeut mit EFL- Qualifikation Interventionen während der berufsbezogenen Nachsorge Nach Beendigung des stationären/ teilstationären Aufenthalts fanden über einen Zeitraum von sechs Monaten berufsbegleitende Nachsorgemaßnahmen in der Klinik statt. Diese Interventionen hatten vorrangig das Ziel, etwaige Schwierigkeiten bei der beruflichen Reintegration mit den Patienten zu reflektieren, Handlungsmöglichkeiten aufzuzeigen und gegebenenfalls zu trainieren. In einer berufsbezogenen Gruppentherapie wurden die bei der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit gemachten positiven und negativen Erfahrungen in der Gruppe reflektiert. Es wurde auch festgehalten, inwieweit die individuellen sziele erreicht werden konnten und wo ggf. Schwierigkeiten auftraten. Durch die Ergometertherapie und die tätigkeitsbezogenen Übungen, die in Anlehnung an EFL erfolgten, sollten das Erleben der eigenen Leistungsfähigkeit bzw. auch der Grenzen derselben zu einer realistischen Selbsteinschätzung führen. In einem ärztlichen Gespräch mit dem diensthabenden Arzt konnten medizinische Fragen geklärt werden. Psychologische Gespräche dienten der Angstreduktion und der Stärkung individueller Ressourcen (z.b. bei beruflichen Belastungen), zum Wiederaufbau und zur Festigung von Arbeitszufriedenheit. 13

14 Entspannungsübungen und Stressbewältigung fanden abschließend in der Gruppe statt, um Fähigkeiten, die bereits während der erworben wurden, weiter zu festigen (Tabelle 2). Tabelle 3: Strukturmerkmale der Behandlungsmodule während der poststationären Maßnahme Modul Frequenz und Dauer KTL Durchführende Berufsbezogene-, problemorientierte- und störungsorientierte Gruppenarbeit 4 x 50 Min. D05 Diplom-Psychologe Ausdauertraining 4 x 30 Min. A01 Diplom-Sportlehrer Ärztliche Beratung 2 x 15 Min. C01 s-arzt Psychotherapeutische Einzelintervention 2 x 30 Min. F022 Diplom-Psychologe Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben 2 x 30 Min. D03 Diplom-Sozialberater Tätigkeitsbezogene Übungen 2 x 60 Min. - Physiotherapeut mit EFL-Qualifikation Stressbewältigung in der Gruppe 4 x 30 Min. F051 Diplom-Psychologe Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe 4 x 30 Min. C01 Diplom-Psychologe 6.2 Auswahl der Stichprobe Als Studienteilnehmer kamen Patienten in Frage, bei denen von einem verstärkten Bedarf an berufsbezogenen Behandlungsangeboten während des rehabilitativen Aufenthalts ausgegangen werden konnte. Definiert wurde dieser Bedarf über das Vorhandensein einer beruflichen Problemlage, die mit dem Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen (SIBAR; Bürger et al., 2007) zu Beginn der anhand von drei unabhängigen Bedarfselementen identifiziert wurde (Tabelle 4). Die Auswahl der Patienten erfolgte nach Berechnung eines Gesamtindexes (Tabelle 5). Dieses von Bürger et al., (2007) im Rahmen der Reha-Forschungsverbünde entwickelte Instrument erfasst 14

15 das sozialmedizinische Risiko (Frühberentungsrisiko), das Ausmaß und die Art der beruflichen Belastung und das Bedürfnis nach berufsbezogenen Behandlungsangeboten. Tabelle 4: Definition eines beruflichen Behandlungsbedarfs nach drei unabhängigen Bedarfselementen, laut SIBAR 1. Sozialmedizinisches Risiko (Frühberentungsrisiko) Ein deutlich erhöhtes Frühberentungsrisiko und ein berufsbezogener Behandlungsbedarf bestehen, wenn bei der von 0 bis 19 Punkten reichenden Skala der Punktwert bei mindestens 8 liegt 2. Berufliches Behandlungsprofil Versicherte oder Rehabilitanden beschreiben ihre berufliche Situation subjektiv als insgesamt stark belastend 3. Bedürfnis nach berufsbezogenen Behandlungsangeboten Versicherte geben ein subjektives Bedürfnis nach berufsbezogenen Maßnahmen an Tabelle 5: Definition für das Vorliegen eines beruflichen Behandlungsbedarfs nach Gesamtindex, laut SIBAR 1. das Frühberentungsrisiko ist erhöht und Versicherte selbst äußern einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen und/ oder Versicherte bezeichnen sich selbst als allgemein beruflich stark belastet 2. das Frühberentungsrisiko ist erhöht und Versicherte selbst äußern weder einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen noch bezeichnen sie sich selbst als allgemein beruflich stark belastet 3. das Frühberentungsrisiko ist nicht erhöht und Versicherte selbst äußern einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen und/ oder Versicherte bezeichnen sich selbst als allgemein beruflich stark belastet (prophylaktische Zuteilung zu berufsbezogenen Angeboten) Für eine Studienteilnahme galten ferner die in Tabelle 6 angeführten Zugangskriterien, die sich über die vorliegenden Patientendaten zu sbeginn ermitteln ließen. Tabelle 6: Zugangskriterien für eine Studienteilnahme Kardiovaskuläre sdiagnose Versicherte der DRV Westfalen bzw. DRV Nord Alter < 58 Jahre Wohnort im Umkreis < 70 km Entfernung von der Klinik 15

16 6.2.1 Randomisierung Am Tag der Anreise in die seinrichtung wurden allen Patienten der SIBAR-Fragebogen gemeinsam mit den klinikinternen Dokumenten zur Bearbeitung ausgehändigt. Die Eingabe der SIBAR-Daten sowie die Identifikation der Patienten anhand der Auswahlkriterien erfolgte über die Dokumentationsassistenz der Studie. Patienten welche den Einschlusskriterien entsprachen, wurden von der klinikinternen Therapiesteuerung zum Studiengespräch einbestellt. Die Gespräche mit den Patienten führte die studienbegleitende Psychologin. Die Patienten, die nach Vorstellung der Studie und ausführlicher Aufklärung einer Studienteilnahme schriftlich zustimmten (Anhang A, Anhang B), wurden anhand von Studienidentifikationsnummern einer externen Mitarbeiterin bekannt gegeben, welche die Patienten den beiden Untersuchungsarmen auf der Basis des zu Studienbeginns festgelegten Randomisierungsplans zuwies. 6.3 Zielkriterien Als primäres Zielkriterium wurde die berufliche Teilhabe der Rehabilitanden zwölf Monate nach Ende der überprüft. Die berufliche Wiedereingliederung wurde als gelungen definiert, wenn Patienten zum angeführten Erhebungszeitpunkt als erwerbstätig geführt wurden. Als Negativereignisse wurden Rentenbezüge, Arbeitslosigkeit und der Bezug von Krankengeld gezählt. Hinsichtlich sekundärer Prädiktoren galt es zu prüfen, welche Variablen eine erfolgreiche berufliche Reintegration determinieren. Dazu wurden der somatische, psychische und soziale Status der Rehabilitanden erfasst, um zum einen Veränderungen in der Lebensqualität beurteilen und zum anderen Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche Reintegration extrahieren zu können. 6.4 Messzeitpunkte t1 = Beginn der t2 = Ende der / Beginn der Nachsorge t3 = sechs Monate nach Ende der / Ende der Nachsorge t4 = zwölf Monate nach Ende der 16

17 6.5 Erhebungsinstrumente Berufsbezogene Erhebungsinstrumente Das Vorliegen von Gratifikationskrisen, d.h. eine Imbalance von Arbeitsaufwand und Lohn, wurde mittels des Fragebogens Effort-reward imbalance at work (ERI; Siegrist, 1996) mit dazugehöriger Mobbing Skala erhoben. Der Arbeitsbeschreibungsbogen (ABB; Neuberger & Allerbeck, 1978) wurde eingesetzt um zu erfragen, ob ein Arbeitnehmer mit seinen Kollegen und Vorgesetzten, seiner Tätigkeit, seinen Arbeitsbedingungen, der Organisation und Leitung des Betriebes, seiner persönlichen Entwicklung, seiner Bezahlung und seiner Arbeitszeit zufrieden ist. Die Skala zur Messung der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit (SPE, Theissing et al., 2005) besteht aus drei Einzelitems. Erfasst wird erstens die Erwartung, in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustandes bis zum gesetzlichen Rentenalter berufstätig sein zu können, zweitens die dauerhafte Gefährdung der Erwerbsfähigkeit durch den derzeitigen Gesundheitszustand sowie drittens den aktuellen Gedanken daran, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung stellen zu wollen. Die Eigeneinschätzung der eigenen Arbeitsfähigkeit erfolgte über den Work-Ability- Index (WAI; Tuomi et al., 2001) Lebensqualität Das Short Form Health Survey (SF-12; Bullinger, 1995) wurde als Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten eingesetzt. Die Visuelle Analogskala (VAS; EuroQol Group, 1987) beschreibt den allgemeinen Gesundheitszustand Ängstlichkeit/ Depressivität Zur Selbstbeurteilung von Angst und Depressivität bei Erwachsenen mit körperlichen Beschwerden bzw. Erkrankungen diente die Hospital Anxiety and Depression Scale- Deutsche Version (HADS-D; Herrmann et al., 1995) Somatische Variablen und soziodemografische Daten Die bio-psycho-sozialen Daten der Rehabilitanden wie Alter, Geschlecht, Diagnosen, Ergebnisse zur Ergometrie, Arbeitsunfähigkeitszeitenzeiten (AU-Zeiten) sowie der Erwerbsstatus vor Beginn der wurden aus der elektronischen Patientenakte 17

18 (EPA) der Klinik erhoben Erwerbsstatus Die Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach Ende der wurde sowohl über eine Abfrage der Rentenversichertenkonten als auch über Fragebögen erhoben. Der Erwerbsstatus wurde nach voll erwerbstätig, arbeitsunfähig, Rentenbezug wegen Erwerbsminderung und arbeitslos differenziert. Wenn der Erwerbsstatus im Rentenversichertenkonto nicht erfragt werden konnte, wurde dieser durch die Selbstauskünfte aus den Fragebögen abgerufen. Die angeführten Erhebungsinstrumente wurden den Patienten zur Bearbeitung zu unterschiedlichen Zeitpunkten vorgelegt (Tabelle 7). Tabelle 7: Eingesetzte Erhebungsinstrumente, differenziert nach Messzeitpunkten Reha-Anfang (t1) Reha-Ende (t2) Nachsorge- Ende (t3) 12-Monats- Katamnese (t4) IG KG IG KG IG KG IG KG SIBAR X x Soziodemographische Daten X x Somatische Variablen X x ABB, ERI, WAI X x X x HADS X x X X X X X x SPE X x X X X X X X SF 12, EQOL X x X X X X X X Analyse der Versichertenkonten X X IG = Studiengruppe, KG = Kontrollgruppe 6.6 Powerberechnung/ Planung der Probandenanzahl Auf der Grundlage von Voruntersuchungen wurde für Patienten mit beruflicher Problemlage eine Wiedereingliederungsquote von 55% angenommen. Als für die spraxis bedeutsamer Effekt wurde für die Interventionsgruppe eine Steigerung der Rückkehrquote auf 70% zugrunde gelegt. Die entsprechend hohe Effektstärke wurde vor dem Hintergrund angenommen, dass die geplante Intervention mit einem gegenüber der üblichen höheren personellen Einsatz verbunden ist. Eine Powerberechnung nach Fleiss (1981) ergab bei o.g. Effekt, einer α- Fehlerwahrscheinlichkeit von 5% und einem β von 20%, eine Stichprobengröße von 18

19 300 Probanden, aufgeteilt auf beide Studienarme, jeweils 150 Studienteilnehmer für die Interventions- und Kontrollgruppe. 6.7 Datenaufbereitung Dateneingabe und Verarbeitung Die Dateneingabe und -Verarbeitung erfolgte mit Microsoft Office Access 2007, Microsoft Office Excel 2007 und SPSS Auswertung Dem Vergleich der rehabilitativen Angebotsformen liegt ein zweifaktorieller, orthogonaler, quasiexperimenteller Versuchsplan zugrunde (2x4 Versuchsplan). Die Faktorstufe Gruppe umfasst zwei Ausprägungen (IG, KG), die Faktorstufe Zeit vier Stufen (t1, t2, t3, t4). Die Überprüfung der statistischen Signifikanz des Erwerbsstatus zwischen IG und KG erfolgte über Chi 2 -Tests. Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der erhobenen Parameter wurden mittels ein- und multifaktorieller Varianzanalysen mit Messwiederholung geprüft. Für die Extraktion von Determinanten einer erfolgreichen beruflichen Reintegration wurden logistische Regressionsanalysen durchgeführt. Die Überprüfung der Hypothesen wurde im Sinne der Deskriptiven Datenanalyse (DDA; Abt, 1987) durchgeführt. Statistisch bedeutsame Ergebnisse wurden wie in Tabelle 8 gekennzeichnet. Tabelle 8: Kennzeichnung von statistisch bedeutsamen Ergebnissen/ Alpha-Niveau-Tabelle Signifikanzniveau p-wert hoch signifikant p 0.01 signifikant p 0.05 tendenziell p

20 7. Ergebnisse 7.1 Patientenrekrutierung Die Rekrutierung der Patienten erfolgte im Zeitraum von August 2008 bis Mai Die Nachsorgephase endete für die Patienten im Februar Die Datenerhebung wurde im Juni 2011 abgeschlossen. Insgesamt wurden 659 Patienten über die Studie informiert, 328 (50%) stimmten einer Studienteilnahme zu. 22 Patienten nahmen trotz Erinnerung (schriftlich, telefonisch) nicht an der Befragung zum Zeitpunkt t1 teil und wurden deswegen wieder von der Studie ausgeschlossen, da von einem Widerruf der Studienteilnahme ausgegangen wurde. 306 Studienteilnehmer (43%) konnten zu Beginn der der Randomisierung zugeteilt werden. Zwischen der zweiten und der dritten Befragung mussten sechs Patienten nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden- ein Patient verstarb und fünf Patienten widerriefen ihre Teilnahme. Zwischen der dritten und der vierten Befragung mussten weitere drei Studienteilnehmer aus der Studie ausgeschlossen werdenein weiterer Patient verstarb und bei zwei Patienten waren die Daten unplausibel (Abbildung 1). Abbildung 1: Flussdiagramm zur Rekrutierung der Patienten 20

21 7.2 Rücklauf Von den auf die beiden Studienarme aufgeteilten 306 Patienten, beteiligten sich 290 Personen an der Befragung zum Ende der, was einem Rücklauf von rund 95% entspricht. Das Ausbleiben der Fragebögen zu diesem und den weiteren Zeitpunkten, wurde nicht als Ausschlusskriterium gewertet. Aufgrund des nachträglichen Studienausschlusses von sechs Patienten zwischen der zweiten und der dritten Befragung, reduzierte sich der gesamte Stichprobenumfang auf 300 Studienteilnehmer. An der dritten Befragung nahmen 231 Patienten teil, was einem Rücklauf von 77% entspricht. Zwischen der dritten und der vierten Befragung mussten weitere drei Patienten aus der Studie ausgeschlossen werden. Somit verblieben 297 Patienten als eigentliche Studienteilnehmer. An der vierten Befragung nahmen 217 Patienten teil, was einem Rücklauf von rund 73% entspricht. Zwölf Fragebögen kamen als unzustellbar zurück. Die Anschrift dieser Patienten konnte nicht ermittelt werden (Tabelle 9). Tabelle 9: Rücklauf der ausgeteilten Fragebögen zu den Zeitpunkten t2, t3 und t4, Angaben in Häufigkeiten T2 Reha-Ende T3 6 Monate nach Reha-Ende T4 12 Monate nach Reha-Ende ausgegebene Fragebögen Rücklauf der Fragebögen in % 94,77 77,00 73,06 fehlender Rücklauf unbekannt verzogen Patienten verstorben Teilnahme widerrufen Daten unplausibel Datengrundlage Als Datengrundlage liegen Befragungen von 297 Patienten vor. Für die Analyse des primären Zielkriteriums konnten 14 Personen wegen fehlender Daten im Rentenversichertenkonto und im Fragebogen nicht berücksichtigt werden. Die Analysestichprobe reduzierte sich daher auf 283 Patienten. Aus den Rentenversichertenkonten konnten Daten von 242 Patienten entnommen werden, die Daten von 41 Patienten wurden mittels der Fragebögen ergänzt. 21

22 Für die Analyse der sekundären Zielkriterien wurden fehlende Werte, die entweder auf nichtbeantworteten Einzelitems oder nicht vorliegenden Fragebögen beruhten, durch Zeitreihenmittelwerte ersetzt. Eine Gleichverteilung bezüglich des Geschlechts konnte nicht erreicht werden. Entsprechend der vorherrschenden Bedingungen partizipieren mehr Männer als Frauen an der kardiologischen. 7.4 Stichprobencharakteristika bei Aufnahme in die kardiologische Das mittlere Alter der größtenteils männlichen Studienteilnehmer (88%) lag bei 49,42 Jahren (sd= 5,89). 64% der Patienten wiesen als Hauptdiagnose eine ischämische Herzerkrankung auf, eine Erkrankung der ICD-10-Diagnosegruppe I20-I25. Der Anteil an Arbeitslosen betrug 18%. Aufgrund der festgelegten Zugangskriterien war die Stichprobe durch erhebliche Beeinträchtigungen ihrer beruflichen Teilhabe und einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Behandlungsangeboten charakterisiert. 50% der Studienteilnehmer äußerten zu Beginn der die Absicht, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung zu stellen und 3% gaben an, bereits einen solchen im Vorfeld der gestellt zu haben. 56% der Rehabilitanden sahen sich mit einem erhöhten Frühberentungsrisiko konfrontiert, 53% beschrieben ihre berufliche Situation insgesamt als stark belastend, 86% schätzten ihre subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit als schlecht ein und 48% gaben ein deutliches subjektives Bedürfnis nach berufsbezogenen Maßnahmen während der an. Arbeitsunfähigkeitszeiten von mehr als drei Monaten im Vorfeld der lagen bei 22% der Patienten vor. Eine gute Perspektive zur beruflichen Teilhabe, definiert durch ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der und Arbeitsunfähigkeitszeiten von weniger als drei Monaten im Vorfeld der, wiesen 83% der Teilnehmer auf. Die smaßnahme Anschlussheilbehandlung (AHB) überwog mit 60%, gegenüber den Heilverfahren (HV). Die Stichprobe wies hohe Werte an Ängstlichkeit [MW 9,33 (sd 4,60)] und Depressivität [MW 9,23 (sd 4,49)] auf, die mit einem niedrigen psychischen Wohlbefinden [MW 40,94 (sd 11,26)], einer stark eingeschränkten Funktions- [MW 36,04 (sd 7,91)] und einer geringen Arbeitsfähigkeit [MW 26,16 (sd 6,65)] einhergehen. Die in Tabelle 10 dargestellte Stichprobenbeschreibung zeigt darüber hinaus, dass die beiden Gruppen zu Beginn der im Wesentlichen strukturgleich waren und mit zwei Ausnahmen keine Un- 22

23 terschiede hinsichtlich des Ausmaßes an beruflicher Aktivitäts- und Teilhabebeeinträchtigungen bestanden. Abweichungen zeigten sich lediglich hinsichtlich des psychischen Wohlbefindens, das die Teilnehmer der IG signifikant besser einschätzten, als die Patienten der KG. 23

24 Tabelle 10: Stichprobencharakteristiken im Vergleich der beiden Studienarme Skalen IG (N=149) KG (N=148) p Alter in Jahren, MW (sd) 48,87 (6,01) 49,97 (5,77).111 Geschlecht: männlich, % (n) 89,93 (134) 86,49 (128).357 Diagnose: I20-I25, % (n) 61,74 (92) 65,54 (97).497 Belastungsergometer, Wattanzahl MW (sd) 113,74 (32,48) 110,29 (31,80).370 Erwerbsstatus: arbeitslos, % (n) 18,79 (28) 16,89 (25).669 SIBAR Absicht Rentenantrag wegen Erwerbsminderung, % (n) - Antrag bereits gestellt, % (n) 49,29 (69) 51,08 (71) 4,30 (6) 2,20 (3) SIBAR Frühberentungsrisiko, % (n) 57,04 (85) 54,73 (71).688 SIBAR Berufliche Belastung, % (n) 53,69 (80) 52,70 (78).864 SIBAR Schlechte subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit, % (n) ,14 (125) 86,81 (125).520 SIBAR Beruflicher Behandlungsbedarf, % (n) 47,00 (70) 47,97 (71).864 Arbeitsunfähigkeits(AU)-Zeiten 3 Monate, % (n) 22,82 (34) 20,95 (31).696 Berufliche Teilhabe: erwerbstätig und AU < 3 Monate, % (n) 81,74 (94; N=115) 83,76 (98; N=117).684 smaßnahme: AHB, % (n) 59,73 (89) 59,46 (88).962 SPE Absicht Rentenantrag wegen Erwerbsminderung, % (n) SPE Prospektierte Gefährdung der Erwerbstätigkeit: ja, % (n) SPE Prospektierte Berufstätigkeit bis zum Rentenalter: nein, % (n) 45,77 (65; N=142) 42,96 (61; N=142) ,18 (106, N=141) 81,12 83,89 (125) 89,00 (116; N=143) (129; N=145) HADS Ängstlichkeit, MW (sd) 8,99 (4,24) 9,67 (4,94).203 HADS Depressivität, MW (sd) 8,88 (4,45) 9,59 (4,52).176 SF-12 Psychisches Wohlbefinden, MW (sd) 42,27 (11,33) 39,59 (11,07).040 SF-12 Funktionsfähigkeit, MW (sd) 36,13 (8,26) 35,95 (7,57).848 VAS Subjektiver Gesundheitszustand, MW (sd) 45,13 (20,33) 46,10 (19,65).677 WAI Arbeitsfähigkeit, MW (sd) 26,01 (6,94) 26,30 (6,36).711 ERI extrinsik effort, MW (sd) 16,06 (3,64) 16,29 (3,40).572 ERI status related aspects, MW (sd) 13,77 (3,57) 14,39 (3,44).125 ERI esteem reward, MW (sd) 11,32 (2,80) 11,84 (2,53).094 ERI job security, MW (sd) 5,52 (2,63) 5,63 (2,72).708 ERI reward gesamt, MW (sd) 38,78 (7,76) 40,02 (6,32).133 ERI Mobbing, MW (sd) 13,78 (2,49) 13,53 (2,49).396 ABB, MW (sd) 27,05 (5,95) 27,02 (6,28).974 SIBAR: Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen ; SPE: Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit; AHB: Anschlussheilbehandlung; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; SF-12: Health Survey, VAS: Visuelle Analogskala; WAI: Work-Ability-Index; ERI: Fragebogen zur Erfassung beruflicher Gratifikationskrisen; ABB: Arbeitsbeschreibungsbogen

25 7.4.1 Vergleich zwischen den beiden teilnehmenden Kliniken Die beiden Kliniken zeigen sich im Vergleich von Patientencharakteristiken sehr heterogen. So überwiegt in der Klinik Königsfeld der Anteil an AHB mit 71% im Vergleich zur Mühlenbergklinik mit 36%. Patienten aus der Mühlenbergklinik geben häufiger Arbeitsunfähigkeitszeiten von länger als 3 Monaten im Vorfeld der an und haben zu Beginn der häufiger die Absicht, einen Rentenantrag auf Erwerbsminderung zu stellen (Tabelle 11). Tabelle 11: Unterschiede von Patientencharakteristiken zwischen den Kliniken Klinik Königsfeld Mühlenbergklinik p smaßnahme: AHB (im Vergleich zu HV), % (n) 71,00% (142) 36,08% (35).000 Arbeitsunfähigkeitszeiten vor Beginn der : >3 Monate, % (n) 18,00% (36) 29,90% (29).020 Beabsichtigung auf Rentenantrag wegen Erwerbsminderung, % (n) 45,00% (90) 59,79% (58) Manual- Konformität Die Manual-Konformität wurde über die klinikintern dokumentierten Leistungen überprüft. Obwohl die EFL als fester Bestandteil des Behandlungskonzeptes geplant war, konnten während der lediglich 17 Rehabilitanden der Testung unterzogen werden, was einer Manual-konformen Durchführung von 11% entspricht. Ebenso schwierig gestaltete sich die Umsetzung der abschließenden Arztgespräche, von denen nur 55 interdisziplinär geführt werden konnten, was einer Manual-Konformität von 37% entspricht. Bei den Erstberatungen zur psychotherapeutischen Einzelintervention und zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie den interdisziplinär geführten Teamkonferenzen konnte eine Manual-konforme Durchführung von 100% erzielt werden (Tabelle 12). 25

26 Tabelle 12: Manual-Konformität während des rehabilitativen Aufenthaltes, Angaben in Prozentwerten Leistung Leistungsumfang nach Manual Psychotherapeutische Einzelintervention Erstberatung 100,00% 1 Folgeberatung 57,04% Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben Erstberatung 100,00% 1 Folgeberatung 48,32% interdisziplinäre Teamkonferenzen 100,00% EFL 11,41% interdisziplinäres abschließendes Arztgespräch 36,91% Manual-konforme Behandlung gesamt 64,81% Erwartungsgemäß zeigten sich während des rehabilitativen Aufenthaltes signifikante Unterschiede hinsichtlich der einzelnen Behandlungsmodule zwischen den beiden Untersuchungsgruppen (Tabelle 13). 26

27 Tabelle 13: Leistungsumfang während des rehabilitativen Aufenthaltes, im Vergleich der beiden Studienarme, Angaben in Mittelwerten (Standardabweichung) Leistung Anzahl der Leistungen IG (n=149) KG (n=148) p Psychotherapeutische Einzelintervention, MW (sd) 1,93 (0,91) 1,00 (1,30).000 psychologische Einzelintervention Erstberatung, MW (sd) 1,00 (0,00) 0,49 (0,50).000 Folgeberatung, MW (sd) 0,93 (0,91) 0,51 (0,96).000 Sozialberatungen Erstberatung, MW (sd) 1,00 (0,00) 0,64 (0,48).000 Folgeberatung, MW (sd) 0,66 (0,78) 0,40 (0,64).001 interdisziplinäre Teamkonferenzen, MW (sd) 3,00 (0,00) 0,00 (0,00).000 EFL, MW (sd) 0,11 (0,32) 0,00 (0,00).000 interdisziplinäres abschließendes Gespräch mit Arzt, MW (sd) 0,37 (0,49) 0,00 (0,00).000 Eine Manual-Konformität während der poststationären Maßnahme konnte nur für jene Rehabilitanden ermittelt werden, denen es möglich war, an allen vier angebotenen Terminen teilzunehmen. 40 Patienten erfüllten diese Vorgabe. Bei allen Gruppenangeboten wie der berufsbezogenen,- problemorientierten- und störungsorientierten Gruppenarbeit, der Stressbewältigung und dem Entspannungstraining konnte eine Manual- Konformität von 100% erreicht werden. Die Teilnahme an den ärztlichen Beratungen, den psychotherapeutischen Einzelinterventionen und den Beratungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erfolgte jeweils auf Wunsch des Patienten. Die Zuteilungen zu den Ausdauertrainings und den tätigkeitsbezogenen Übungen erfolgten in Abhängigkeit der individuellen körperlichen Verfassung der Patienten (Tabelle 14, Tabelle 15). 27

28 Tabelle 14: Manual-Konformität während der poststationären Maßnahme, Angaben in Prozentwerten Leistung Leistungsumfang nach Manual Berufsbezogene,- problemorientierte- und störungsorientierte Gruppenarbeit 100,00% Ausdauertraining 82,50% Ärztliche Beratung 25,00% Psychotherapeutische Einzelintervention 35,00% Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben 15,00% Tätigkeitsbezogene Übungen 77,50% Stressbewältigung in der Gruppe 100,00% Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe 100,00% Manual konforme Behandlung gesamt 66,87% Tabelle 15: Leistungsumfang während der poststationären Maßnahme, Angaben in Mittelwerten (Standardabweichung) Leistung IG (n=40) Berufsbezogene,- problemorientiert- und störungsorientierte Gruppenarbeit, MW (sd) 4,00 (0,00) Ausdauertraining, MW (sd) 3,75 (0,71) Ärztliche Beratung, MW (sd) 1,15 (1,25) Psychotherapeutische Einzelintervention, MW (sd) 1,35 (1,46) Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben, MW (sd) 0,27 (0,72) Tätigkeitsbezogene Übungen, MW (sd) 2,43 (1,45) Stressbewältigung in der Gruppe, MW (sd) 4,00 (0,00) Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe, MW (sd) 4,00 (0,00) 28

29 7.6 Primäres Zielkriterium Für die Analyse des primären Zielkriteriums wurde zunächst die gesamte Stichprobe, ohne Berücksichtigung des Beschäftigungsverhältnisses zu Beginn der, herangezogen. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen wurden nicht gefunden. Die Erwerbstätigkeit ein Jahr nach Ende der liegt bei 63% in der IG und bei 66% in der KG. Der hohe Anteil an arbeitslosen Patienten von mehr als 20% in beiden Gruppen ergibt sich durch den Einschluss von Patienten ohne Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der (Tabelle 16, Abbildung 2). Tabelle 16: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, Analyse der gesamten Stichprobe ohne Berücksichtigung des Beschäftigungsverhältnisses zu Beginn der IG (N=142) KG (N=143) p % n % n Erwerbstätig 63,38% 90 66,43% 95 Krankengeld 4,23% 6 4,20% 6 Rente wegen Erwerbsminderung 8,45% 12 6,29% Arbeitslos 22,54% 32 20,28% 29 Sonstiges 1,41% 2 2,80% 4 29

30 70,00% 60,00% 66,43% 63,38% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 22,54% 20,28% 10,00% 0,00% 4,23% 4,20% 8,45% 6,29% Erwerbstätig Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung Arbeitslos 1,41% Sonstiges 2,80% IG KG Abbildung 2: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, Analyse der gesamten Stichprobe ohne Berücksichtigung des Beschäftigungsverhältnisses zu Beginn der Für die Erhebung der Rückkehrquote in den Beruf wurden ausschließlich Patienten in die Analysen einbezogen, die zu Beginn der in einem Beschäftigungsverhältnis standen- unter Ausschluss der zu Beginn der als arbeitslos gemeldeten Patienten. Ein Jahr nach Ende der konnten 72% der Patienten der IG und 75% der Patienten der KG wieder in den Beruf zurückkehren. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen konnten nicht gefunden werden (Tabelle 17, Abbildung 3). 30

31 Tabelle 17: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der IG (N=116) KG (N=120) p % n % n Erwerbstätig 72,41% 84 75,00% 90 Krankengeld 5,17% 6 5,00% 6 Rente wegen Erwerbsminderung 8,62% 10 5,83% Arbeitslos 12,07% 14 11,67% 14 Sonstiges 1,72% 2 2,50% 3 80,00% 70,00% 75,00% 72,41% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 8,62% 5,17% 5,00% 5,83% Erwerbstätig Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung 12,07% 11,67% Arbeitslos 1,72% Sonstiges 2,50% IG KG Abbildung 3: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der Bei isolierter Betrachtung der zu Beginn der arbeitslosen Patienten zeigte sich ein Jahr nach Ende der eine Wiedereingliederungsquote von rund 20% in beiden Gruppen. Der Großteil der Patienten verblieb in der Arbeitslosigkeit. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen wurden nicht gefunden (Tabelle 18, Abbildung 4). 31

32 Tabelle 18: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, Analyse der zu Beginn der arbeitslosen Patienten IG (n=26) KG (n=23) p % n % n Erwerbstätig 23,08% 6 21,74% 5 Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung 7,69% 2 8,70% Arbeitslos 69,23% 18 65,22% 15 Sonstiges - - 4,35% 1 70,00% 60,00% 69,23% 65,22% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 23,08% 21,74% 10,00% 0 0 7,69% 8,70% 0 4,35% 0,00% Erwerbstätig Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung Arbeitslos Sonstiges IG KG Abbildung 4: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, Analyse der zu Beginn der arbeitslosen Patienten Von den Patienten, die zu Beginn der in einem Beschäftigungsverhältnis standen, wiesen 79% (n=192) Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der auf. Die Rückkehrquote in den Beruf ein Jahr nach Ende der lag bei Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der bei 73% in der IG und bei 80% in der KG. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen wurden nicht gefunden (Tabelle 19, Abbildung 5). 32

33 Tabelle 19: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 3 Monaten im Vorfeld der, mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der IG (N=91) KG (N=96) % n % n p Erwerbstätig 72,53% 66 80,21% 77 Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung 6,59% 6 5,21% Arbeitslos 12,09% 11 8,33% 8 Sonstiges 2,20 2 2,08% 2 90,00% 80,00% 70,00% 72,53% 80,21% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0 0 6,59% 5,21% Erwerbstätig Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung 12,09% 8,33% Arbeitslos 2,20% Sonstiges 2,08% IG KG Abbildung 5: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 3 Monaten im Vorfeld der, mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der Bei Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der zeigte sich ein Jahr nach Ende der in der IG eine relativ hohe Rückkehrquote in den Beruf von 72%. In der KG kehrten im gleichen Zeitraum nur 54% in den Beruf zurück. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen wurden nicht gefunden (Tabelle 20, Abbildung 6). 33

34 Tabelle 20: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 3 Monaten im Vorfeld der, mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der IG (n=25) KG (n=24) % n % n p Erwerbstätig 72,00% 18 54,17% 13 Krankengeld - - 4,17 1 Rente wegen Erwerbsminderung 16,00% 4 12,50% Arbeitslos 12,00% 3 25,00% 6 sonstiges - - 4,17% 1 80,00% 70,00% 72,00% 60,00% 50,00% 54,17% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0 4,17% 16,00% 12,50% Erwerbstätig Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung 12,00% Arbeitslos 25,00% 0 Sonstiges 4,17% IG KG Abbildung 6: Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der, Analyse der Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 3 Monaten im Vorfeld der, mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der 34

35 7.6.1 Vergleich zwischen den beiden Erhebungsorten Die hier dargestellten Ergebnisse können lediglich einen Trend anzeigen, da das vorliegende Studiendesign diese Fragestellung, hauptsächlich in Bezug auf eine ausreichende Stichprobengröße, nicht umfasst. Auswertungen getrennt nach Erhebungsort und aufgeteilt nach Arbeitsunfähigkeitszeiten im Vorfeld der zeigen, dass schwach signifikant mehr Patienten von der Intervention profitierten, die Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der aufwiesen und in der Klinik Königsfeld rehabilitiert wurden. Bei diesen Patienten lag der Anteil an Erwerbstätigen 1 Jahr nach Ende der bei 87% in der IG und bei 38% in der KG (p<.052). In der Mühlenbergklinik konnten diese Effekte nicht gefunden werden (Tabelle 21); ebenso nicht bei Patienten, die Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der aufweisen (Tabelle 22). Tabelle 21: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, bei zu Beginn der erwerbstätigen Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der, getrennt nach Kliniken Klinik Königsfeld Mühlenbergklinik IG (N=15) KG (N=13) IG (N=10) KG (N=11) % n % n p % n % n p Erwerbstätig 86,67% 13 38,46% 5 50,00% 5 72,73% 8 Krankengeld ,09% 1 Rente wegen Erwerbsminderung ,38% ,00% 4 9,09% Arbeitslos 13,33% 2 38,46% 5 10,00% 1 9,09% 1 Sonstiges - - 7,69%

36 Tabelle 22: Daten zur Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der, bei zu Beginn der erwerbstätigen Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der, getrennt nach Kliniken Klinik Königsfeld Mühlenbergklinik IG (N=66) KG (N=67) IG (N=25) KG (N=29) % n % n p % n % n p Erwerbstätig 68,18% 45 79,10% 53 84,00% 21 82,76% 24 Krankengeld 7,58% 5 5,97% 4 4,00% 1 3,45% 1 Rente wegen Erwerbsminderung 7,58% 5 4,48% ,00% 1 3,45% Arbeitslos 13,64% 9 8,96% 6 8,00% 2 6,90% 2 Sonstiges 3,03% 2 1,49% ,45% Sekundäre Zielkriterien Verlaufsanalysen Datengrundlage für die Verlaufsanalysen bilden die zu den vier Erhebungszeitpunkten erfassten bio-psycho-sozialen Variablen. Unterschiede bezüglich der Studienarme wurden mittels uni- und multivariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung, getrennt nach Fragebögen, geprüft. 36

37 Körperliche Summenskala Analysen zur subjektiv empfundenen gesundheitsbezogenen Lebensqualität Hinsichtlich der körperlichen Gesundheit kam es im zeitlichen Verlauf in beiden Gruppen zu einem hoch signifikanten Anstieg der Mittelwerte. Die gefundene signifikante Wechselwirkung zwischen den Faktorstufen verdeutlicht, dass die Teilnehmer der IG durch das berufsbezogene Konzept ihren körperlichen Gesundheitszustand sechs Monate nach der signifikant besser einstuften, als die Patienten der KG (Zeit*Gruppe: F 3,885 =2,700; p<.05; Tukey`s HSD Posttests). Zu den anderen Zeitpunkten konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden werden (Abbildung 7, Anhang C1). 44,00 42,00 40,00 Zeit: Gruppe: Zeit*Gruppe: p<.000 p<.140 p< ,00 36,00 34,00 32,00 Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 7: Grafische Darstellung der Mittelwerte zum körperlichen Gesundheitszustand (SF-12; short form Health survey; Bullinger et al., 1998), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe Obwohl sich in beiden Gruppen das psychische Wohlbefinden im Verlauf der hoch signifikant verbesserte, wurde bei den Teilnehmern der IG zum Ende der im Vergleich zu den Patienten der KG eine signifikant höhere Steigerung der psychischen Gesundheit erreicht (F 2,294 =5,767; p<.05; Tukey`s HSD Posttests). Die während der erzielten Erfolge wurden im zeitlichen Verlauf nicht beibehalten. Sechs Monate nach Ende der zeigte sich die Änstlichkeit in beiden Gruppen wieder auf dem Niveau zum Beginn der. Während sich in der KG der psychische Gesundheitszustand bis zwölf Monate nach der weiter verschlechterte, verbesserte sich dieser signifikant in der IG (F 2,294 =5,767; p<.05; 37

38 Psychische Summenskala Tukey`s HSD Posttests). Wechselwirkungen zwischen den beiden Faktorstufen konnten nicht gefunden werden (Abbildung 8, Anhang C1). 48,00 46,00 44,00 42,00 40,00 38,00 36,00 Zeit: Gruppe: Zeit*Gruppe: p<.000 p<.001 p< ,00 Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 8: Grafische Darstellung der Mittelwerte zum psychischen Gesundheitszustand (SF-12; short form Health survey; Bullinger et al., 1998), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe 38

39 VAS- Mittelwert Der selbst eingeschätzte Gesundheitszustand hat sich im Verlauf der in beiden Gruppen verbessert. Die Tendenz zu einer Wechselwirkung zwischen den Faktorstufen zeigt, dass die Teilnehmer der IG durch die berufsbezogene Intervention den erlangten gesundheitlichen Zustand zwölf Monate nach Ende der besser beibehalten konnten, als die Patienten der KG (F 3,293 =1,902; p<.10; Tukey`s HSD Posttests). Zu den anderen Zeitpunkten konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden werden (Abbildung 9, Anhang C1) Zeit: Gruppe: Zeit*Gruppe: p<.000 p<.351 p< Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 9: Grafische Darstellung der Mittelwerte zur Visuellen Analogskala (VAS; EuroQol Group, 1987), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe 39

40 Ängstlichkeit Analysen zur Ängstlichkeit und zur Depressivität Das Ausmaß an Ängstlichkeit konnte im Verlauf der in beiden Gruppen stark signifikant gesenkt werden, wobei die Teilnehmer der IG zum Ende der tendenziell weniger Ängstlichkeit aufwiesen, als die Patienten der KG (F 1,295 =3,730; p<.05; Tukey`s HSD Posttests). Paarweise Vergleiche nach Bonferroni verdeutlichen, dass beide Gruppen die während der erzielten Erfolge über den zeitlichen Verlauf nicht beibehalten konnten. Sechs Monate nach Ende der befanden sich die Angstmittelwerte wieder auf dem gleichen Niveau, wie zu Beginn der. Wechselwirkungen zwischen den beiden Faktorstufen konnten nicht gefunden werden (Abbildung 10, Anhang C1) Zeit: p<.000 Gruppe: p<.054 Zeit*Gruppe: p< Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 10: Grafische Darstellung der Mittelwerte zur Hospital Anxiety and Depression Scale- Deutsche Version (HADS-D; Herrmann et al., 1995)- Ängstlichkeit, differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe 40

41 Depressivität Ebenfalls konnte im Verlauf der das Ausmaß an Depressivität in beiden Gruppen hoch signifikant gesenkt werden. Die während der erzielten Erfolge konnten im Zeitverlauf jedoch nicht beibehalten werden. Sowohl sechs als auch zwölf Monate nach Ende der kam es in beiden Gruppen zu einem Anstieg der Depressivitätsmittelwerte, wobei dieser bei den Teilnehmern der IG signifikant geringer verlief (F 1,295 =5,082; p<.05; Tukey`s HSD Posttests). Wechselwirkungen zwischen den beiden Faktorstufen konnten nicht gefunden werden (Abbildung 11, Anhang C1) Zeit: p<.000 Gruppe: p<.025 Zeit*Gruppe: p< Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 11: Grafische Darstellung der Mittelwerte zur Hospital Anxiety and Depression Scale- Deutsche Version (HADS-D; Herrmann et al., 1995) - Depressivität, differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe 41

42 WAI- Index Analysen zu berufsbezogenen Variablen Im zeitlichen Verlauf konnte die Arbeitsfähigkeit in beiden Gruppen hoch signifikant gesteigert werden. Neben dem Zeiteffekt konnte auch eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Faktorstufen gefunden werden. Post-hoc-Tests nach Tukey bestätigen, dass die Teilnehmer der IG ihre Arbeitsfähigkeit signifikant besser steigern konnten als die Patienten der KG (F 1,295 =6,665; p<.05) (Abbildung 12, Anhang C1) Zeit: Gruppe: Zeit*Gruppe: p<.000 p<.147 p< Beginn der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 12: Grafische Darstellung der Mittelwerte zum Work-Ability-Index (WAI; Tuomi et al., 2001), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe Bezüglich der Arbeitszufriedenheit konnten keine signifikanten Effekte hinsichtlich der Faktorstufen Zeit (F 1,295 =0,451; n.s), Gruppe (F 1,295 =0,020; n.s) und der Wechselwirkung (F 1,295 =0,094; n.s) gefunden werden. 42

43 Extrinsischer Anforderung Ein stark signifikanter Zeiteffekt zeigte sich hinsichtlich der Veränderungen von Gratifikationskrisen. Effekte in der Unterskala Extrinsische Anforderung zeigen, dass der Aufwand, um die erforderlichen Leistungen in der Arbeit erbringen zu können, im zeitlichen Verlauf in beiden Gruppen stark ansteigt. Unterschiede bezüglich der Faktorstufe Gruppe und der Wechselwirkung konnten nicht gefunden werden (Abbildung 13, Anhang C1). 17, ,5 Zeit: Gruppe: Zeit*Gruppe: p<.000 p<.454 p< ,5 15 IG 14,5 Beginn der 12 Monate nach Ende der KG Abbildung 13: Grafische Darstellung der Mittelwerte zur Skala Arbeitsaufwand (ERI; Siegrist et al., 1996), differenziert nach Messzeitpunkte und Untersuchungsgruppe Bei der Unterskala Belohnung durch die Arbeit zeigten sich im zeitlichen Verlauf ebenfalls Verbesserungen in beiden Gruppen, bei den Unterskalen Verausgabungsneigung und Mobbing zeigten sich keine bedeutsamen Effekte bezüglich der Faktorstufen und der Wechselwirkung (Anhang C1). Gruppenunterschiede konnten auch bezüglich der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit gefunden werden. Sowohl zum Ende der (χ2 (1) =3,257; p<.071) als auch sechs Monate danach (χ2 (1) =2,932; p<.087) sind die Teilnehmer der IG tendenziell häufiger davon überzeugt, bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig sein zu können (Abbildung 14, Anhang C2). 43

44 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 14: Grafische Darstellung der Häufigkeiten zur Skala der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit- prospektierte Berufstätigkeit bis zum Erreichen des Rentenalters (SPE; Theissing et al., 2005), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe, angegeben in Prozentwerten Die Teilnehmer der IG sehen ihre Erwerbstätigkeit aufgrund ihres gesundheitlichen Zustandes zum Ende der (χ2 (1) =3,764; p<.052) und auch zwölf Monate danach (χ2 (1) =2,928; p<.087) tendenziell weniger gefährdet als die Patienten der KG (Abbildung 15, Anhang C2). 44

45 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 15: Grafische Darstellung der Häufigkeiten zur Skala der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit- prospektierte dauerhafte Gefährdung der Erwerbstätigkeit durch den gesundheitlichen Zustand (SPE; Theissing et al., 2005), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe, angegeben in Prozentwerten Zwölf Monate nach Ende der beschäftigen sich tendenziell mehr Patienten der KG mit dem Gedanken, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung zu stellen (χ2 (1) =3,595; p<.058) (Abbildung 16, Anhang C2). 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Beginn der Ende der 6 Monate nach Ende der 12 Monate nach Ende der IG KG Abbildung 16: Grafische Darstellung der Häufigkeiten zur Skala der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit- Gedanken an Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung (SPE; Theissing et al., 2005), differenziert nach Messzeitpunkten und Untersuchungsgruppe, angegeben in Prozentwerten 45

46 7.7.2 Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche Integration Als Datengrundlage dienen die zu Beginn der erfassten bio-psychosozialen Variablen und die vorliegenden Daten zur Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach Ende der. In einem Schritt wurde die statistische Bedeutsamkeit der unabhängigen Variablen mittels einer Rangkorrelation nach Spearman berechnet. Im Hinblick auf die ERI-Skala korrelieren ein höherer Status (r=-,155; p<.01), eine höhere Arbeitsplatzsicherheit (r=-,205; p<.01), das Gefühl, für den geleisteten Arbeitsaufwand angemessen belohnt zu werden (r=-,169; p<.01) und eine geringere Verausgabungsneigung (r=-,175; p<.01) stark signifikant mit einer Beschäftigung zwölf Monate nach Ende der. Bei Betrachtung der HADS konnten hoch signifikante Korrelationen zwischen den abhängigen Variablen und einer geringen Ausprägung an Ängstlichkeit (r=,235; p<.01) und Depressivität (r=,210; p<.01) gefunden werden. Bezogen SF-12 korrelieren ein höheres psychisches Wohlbefinden hoch signifikant (r=-,159; p<.01)- und eine höhere Funktionsfähigkeit signifikant (r=-,147; p<.05) mit einer Beschäftigung zwölf Monate nach Ende der. Im Hinblick auf die VAS korreliert ein höherer Gesundheitszustand stark signifikant mit dem Zielkriterium (r=-,216; p<.01). Bei Betrachtung der SPE-Skala korrelieren die Einschätzung, bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig bleiben zu können signifikant (r=-,125; p<.05), die subjektive Gefährdung der Erwerbstätigkeit durch den Gesundheitszustand (r=-,167; p<.01) und das Vorhaben einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung stellen zu wollen (r=-,332; p<.01) hoch signifikant mit der Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach Ende der. Signifikante Korrelationen fanden sich ebenfalls zwischen Arbeitsunfähigkeitszeiten von weniger als drei Monaten im Vorfeld der (r=,141; p<.05), einem bestehenden Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der (r=,407; p<.01) und der Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach Ende der (Anhang D1). Mit Hilfe einer binären logistischen Regressionsanalyse wurde die Abhängigkeit der Erwerbstätigkeit ein Jahr nach Ende der von den unabhängigen Variablen untersucht. Angewendet wurde das Verfahren der Rückwärtsselektion: Likelihood- Ratio-Test (LR) (Aufnahme 0,05; Ausschluss 0,10). Das Verfahren benötigte nach Einschluss aller Variablen in das Modell zehn Schritte, bis alle unergiebigen Variablen aus der Regressionsgleichung entfernt werden konnten. 46

47 Aus Darstellungsgründen werden nachstehend nur der erste und die letzte Schritt der Modellbildung wiedergegeben. Die vollständige Abbildung der Tabellen ist im Anhang ersichtlich (Anhang D2-D7). Beurteilung der Modellgüte Der Omnibus-Test der Modellkoeffizienten zeigt im Gesamtwert auf der Stufe zehn ein signifikantes Testergebnis. Alle ausgewählten Prädiktoren beeinflussen die abhängige Variable (Tabelle 23). Tabelle 23: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten Chi 2 df p Schritt 1 Schritt 82, Block 82, Modell 82, Schritt 10 a Schritt -, Block 80, Modell 80, a. Ein negativer Wert für Chi 2 zeigt an, dass das Chi 2 der vorherigen Stufen abgenommen hat. Nagelkerkes R 2 zeigt, dass durch das Modell im zehnten Schritt, eine Varianzaufklärung der abhängigen Variablen von 36% erreicht wird (Tabelle 24). Tabelle 24: Modellzusammenfassung 2 Log-Likelihood Cox & Snell R 2 Nagelkerkes R 2 Schritt 1 264,525 a, Schritt ,356 a, a. Schätzung beendet bei Iteration Nummer 5, weil die Parameterschätzer sich um weniger als,001 änderten Im zehnten Schritt werden 77% der Patienten im Datensatz ihren korrekten Gruppen zugeordnet. Der Prozentsatz der validen Identifikation von Beschäftigten liegt bei 89%. Bei den Patienten ohne Beschäftigung wurden 54% richtig erkannt (Tabelle 25). 47

48 Tabelle 25: Klassifizierungstabelle Vorhergesagt Beobachtet Beschäftigungsverhältnis zwölf Monate nach Ende der beschäftigt nicht beschäftigt Prozentsatz der korrekten Idenntifikation Schritt 1 Beschäftigungsverhältnis zwölf Monate nach Ende der beschäftigt ,6 nicht beschäftigt ,7 Gesamtprozentsatz 76,2 Schritt 10 Beschäftigungsverhältnis zwölf Monate nach Ende der beschäftigt ,6 nicht beschäftigt ,8 Gesamtprozentsatz 76,6 a. Der Trennwert lautet,500 Beurteilung der einzelnen Prädiktoren Die Überprüfung, ob sich die Koeffizienten signifikant von Null unterscheiden erfolgt über die Chi 2 -verteilte Wald-Statistik. Tabelle 26 zeigt die Aufnahmereihenfolge der Prädiktoren in das Modell. Als stark signifikante Prädiktoren für die Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach Ende der konnten eine zum Beginn der erhöhte Arbeitsplatzsicherheit, kein Begehren auf Rente wegen Erwerbsminderung und ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis gefunden werden. Als tendenziell signifikanter Prädiktor erwies sich eine Arbeitsunfähigkeitszeit von weniger als drei Monaten im Vorfeld der. 48

49 Tabelle 26: Variablen in der Gleichung B Standardfehler Wald df p Exp(B) Schritt 1 ERI: Status -,044,073, ,957 ERI: Arbeitsplatzsicherheit -,180,080 5, ,835 ERI: angemessene Belohnung,009,043, ,009 ERI: Verausgabungsneigung,060,051 1, ,062 HADS: Ängstlichkeit,009,058, ,009 HADS: Depressivität,012,057, ,012 SF-12: körperliche Funktionsfähigkeit SF-12: psychisches Wohlbefinden VAS: Selbsteingeschätzter Gesundheitszustand SPE: Erwerbstätigkeit bis zum Rentenalter SPE: Gefährdung der Erwerbstätigkeit SPE: Gedanken an Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung AU-Zeiten im Vorfeld der Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der,003,024, ,003 -,003,018, ,997,001,011, ,001 -,038,569, ,963,366,494, ,441,968,345 7, ,632 -,671,365 3, ,511-2,123,428 24, ,120 Konstante,879 2,064, ,407 Schritt 10 ERI: Arbeitsplatzsicherheit -,188,065 8, ,829 ERI: Verausgabungsneigung,073,045 2, ,076 SPE: Gedanken an Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung AU-Zeiten im Vorfeld der Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der 1,063,307 12, ,895 -,666,358 3, ,514-2,124,408 27, ,120 Konstante,866,979, ,378 49

50 7.8 Die poststationäre Maßnahme Die Teilnahmequote an der poststationären Maßnahme beträgt 42%. Als Teilnehmer wurden Patienten bezeichnet, wenn sie an der poststationären Maßnahme mindestens zweimal teilnahmen. Patienten die nur ein Treffen in Anspruch nahmen, wurden als Abbrecher eingestuft. Als Nichtteilnehmer galten Patienten, wenn sie die poststationäre Maßnahme überhaupt nicht nutzten (Abbildung 17). 48% n=71 10% n=15 42% n=63 42% teilgenommen (2-4 absolviertetreffen) 10% abgebrochen (1 absolviertestreffen) 48% nicht teilgenommen Abbildung 17: Teilnahmequote der Patienten Auswertungen getrennt nach Erhebungsort zeigen eine höhere, jedoch nicht signifikante Teilnahmequote der Patienten aus der Klinik Königsfeld (p<.241, Abbildung 18). 44% 11% 45% 58% 34% 8% 46% teilgenommen 11% abgebrochen 44% nicht teilgenommen 34% teilgenommen 8% abgebrochen 58% nicht teilgenommen Klinik Königsfeld Mühlenbergklinik Abbildung 18:Teilnahmequote getrennt nach Erhebungsort Zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern konnten hinsichtlich des Anfahrtsweges zur Klinik keine Unterschiede gefunden werden. Hoch signifikant unterschieden sich hingegen die Anfahrtswege der Rehabilitanden zwischen den Kliniken. Während die Studienteilnehmer am Erhebungsort Königsfeld 43 km von der Klink entfernt wohnten, 50