Schilddrüsen/Nebenschilddrüsen-Chirurgie. Stellenwert der minimal-invasiven. Chirurgie in der. Zürcher-Unterländer-Symposium 2014

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1 Zürcher-Unterländer-Symposium 2014 Stellenwert der minimal-invasiven Chirurgie in der Schilddrüsen/Nebenschilddrüsen-Chirurgie Dr. A. Bühler, LAe Endokrinologie Dr. G. Wille, LA Chirurgie Spital Bülach Mai 2014

2 Agenda Fall 1: Struma nodosa - Präsentation Fall - Diskussion Abklärung - Therapeutische Optionen Fall 2: Primärer Hyperparathyreoidismus - Präsentation Fall - Diskussion Diagnostik - Therapeutische Optionen Mai 2014

3 Patientin 1 Anamnese: 28-jährige Patientin sucht Hausarzt wegen Schwellung am Hals auf. Die Palpation ergibt einen 2cm grossen Schilddrüsen-Knoten. Keine palpablen Lymphknoten. Weitere Abklärung: Schilddrüsenfunktion: TSH 2.3mIU/L Sonographie: Struma uninodosa links, solider, scharf begrenzter Knoten 2x1.5x2.5cm mit kleinen Verkalkungen. Was nun? Mai 2014

4 Feinnadelpunktion - Indikation Knoten über 1-1.5cm, sonograpisch auffällig und euthyreot Verlaufs-FNP bei zuvor gutartigen Knoten bei Grössenzunahme >50% Volumen Multinodöse Struma: whs. gleich hohes Malignitätsrisiko wie Einzelknoten: wird von 3 Knoten nur der dominante punktiert, verpasst man in nahezu 50% das Carzinom FNP der 1-3 dominanten oder verdächtigen Knoten Zystische Knoten: Malignitätsrisiko i.d.r. tiefer als bei soliden Knoten wenn klar und kein Rezidiv, eher benigne. wenn hämorragisch oder rezidivierend eher maligne Szintigraphisch kalte Knoten Wiederholung bei initial nicht verwertbarem Material Mai 2014

5 KEINE Feinnadelpunktion Knoten <1-1.5cm und unauffälliger Aspekt sonographische Verlaufskontrolle in 6-12 Monaten V.a. Autonomie resp. Supprimiertes oder tief-normales TSH <0.6mIU/L, dann erst Szintigraphie Mai 2014

6 Feinnadelpunktion-Resultate Prozent Von unklaren resp. nicht verwertbaren Befunden sind 20-30% maligne Spezifität 92%, Sensitivität 83% Mai 2014

7 Britisches Klassifikationssystem THY THY 1 Die Punktion ist nicht diagnostisch (diagnostisch = mind. 6 Gruppen mit mindestens je 10 Thyreozyten, welche gut erhalten und zytologisch beurteilbar sein müssen, d.h. ohne Lufttrocknungsartefakte und ohne massive Blutüberlagerung) Wiederholung der FNP nicht früher als in 3 Monaten THY 2 Nicht neoplastische Veränderung (meist hyperplastische Strumaknoten und Thyreoiditiden; geringes Malignitätsrisiko 0-3 %) THY 3 Follikuläre Läsion bzw. Verdacht auf eine follikuläre Neoplasie Malignitätsrisiko im Resektat ca %. Als histologische Diagnosen adenomatoide, hyperplastische Schilddrüsen-/Struma-Knoten, follikuläre Andenome, follikuläre Karzinome und follikuläre Varianten der papillären Schilddrüsenkarzinome THY 4 Verdacht auf Malignität Nachweis malignitätssuspekter Zellen im Punktat, die definitiven Malignitätskriterien sind nicht vollständig erfüllt; Malignom-Risiko im Resektat von 60-75% THY 5 Maligne, wird durch den Subtyp des nachgewiesenen Malignoms ergänzt; Spezifität % Abteilung für Zytologie USZ Mai 2014

8 Zusammenfassung Knoten <1cm euthyreot 1-4cm, TSH< cm, TSH>0.6 >4cm TSH no/ Szintigraphie Follow up Operation heiss kalt FNP maligne inadäquat n.diagnostisch benigne Re-FNP Radio-Jod od OP Operation Ev. Szinti oder ad OP Procedere Follow up gem Resultat Mai 2014

9 MIVAT Zentraler Zugang Keine Insufflation Mai 2014

10 Instrumentarium Saugdissector 2 mm Elevatorium 2 Miccoli Hacken Belucci Schere (MIVAP) Zängchen (MIVAP) Mai 2014

11 Querschnitt Operationssitus Mai 2014

12 MIVAT- Hemithyreoidektomie rechts Mai 2014

13 Verschluss Mai 2014

14 6 Mte Mai 2014

15 Histologie Follikuläre Läsion THY III Malignitätsrisiko im Resektat ca %. Als histologische Diagnosen adenomatoide, hyperplastische Schilddrüsen-/Struma-Knoten, follikuläre Andenome, follikuläre Karzinome und follikuläre Varianten der papillären Schilddrüsenkarzinome Def. Histologie Patientin (28 J.) : 2 cm durchmessender hyperplastischer Knoten Retroskpektiv: Diagnostische Hemithyreoidektomie (4/5 der Patienten brauchen keine Substitutionsbehandlung) Mai 2014

16 Definitive Diagnose - Parafinschnitt/Durchsicht des gesamten Präparates: Kaspeldurchbruch/Gefässeinbruch Mai 2014

17 Patientin 2 (82 Jahre) Hospitalisation wegen AZ-Verschlechterung, Verwirrtheit und Dyspnoe, auf dem Weg ins Spital Asystolie und Reanimation Diagnose von bilateralen zentralen, segmentalen und subsegmentalen Lungenembolien und akuter Rechtherzbelastung, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz. Diagnose von Hyperparathyreoidismus primär und sekundär - Korrigiertes Calcium 3.35mmol/l, PTH 733ng/l, Vit D 23nmol/l, Kreatinin 85umol/l - Osteolysen im CT Schädel - MMS 18/30 Punkte Initiale Therapie: - Antikoagulation (Heparin, dann Marcoumar), Frequenzkontrolle mit Betablockade - Flüssigkeitsmanagement, Bisphosphonat Calcium 2.95mmol/l Mai 2014

18 Procedere? Weitere Diagnostik? Sonographie: Paratracheal links echoarme ovaläre Struktur DD: Nebenschilddrüsenadenom? Nebenschilddrüsenszintigraphie: Hoch aktives Nebenschilddrüsenadenom am rechten Unterpol. Keine ektopen Befunde Procedere? Problem 1: Frische LE, orale Antikoagulation operabel? Problem 2: Diskordanz in den Bildgebungen zur Lokalisation Mai 2014

19 Mimpara Mimpara (Cinacalcet) = Calcimimetikum Senkung der PTH-Ausschüttung über Erhöhung der Empfindlichkeit des Ca-sensing Receptors gegenüber Ca Calciumsenkung Indikationen: - sekundärer/tertiärer Hyperparathyreoidismus i.r. Dialyse, wenn PTH >300pg/ml - Hyperkalzämie bei Nebenschilddrüsenkarzinom - primärer Hyperparathyreoidismus, wenn therapieresistent, Kontraindikation zur OP oder Ablehnung der OP und Calcium >2.8mmol/l Verbesserung der Verwirrtheit, Calcium immer noch erhöht um 2.75 bis 2.9mol/l Mai 2014

20 Procedere? Nach 6 Monaten Kardiale Reevaluation: - permanentes Vorhofflimmern - keine pulmonale Druckerhöhung mehr, gute EF Entscheid zur operativen Sanierung des Hyperparathyreoidismus Mai 2014

21 Mai 2014

22 Mai 2014

23 MIVAP Mai 2014

24 Bilaterale chirurgische Halsexploration Mai 2014

25 Patientin 2 OP Verlauf 1. Operation MIVAP Entfernung einer zystisch veränderten Nebenschildrüse 31 mg Nicht adäquater PTH - Abfall perioperativ 2. Operation (Frühreoperation): Nebenschilddrüsenadenom der rechten kranialen Parathyreoida paraoesöphageale/paravertebrale Lage rechts. kranial rechts (Sonographie: ovalärer Befund links paratracheal - nicht konklusiv. Szintigraphie Hotspot Unterpol rechts, MRI Re-Diagnostik falsch) Mai 2014

26 Typische Verlagerungsrichtungen Mai 2014

27 retrosterenale / mediastinal Lage Mai 2014

28 Follow-up, 6 Monate nach OP Patientin fühlt sich gut, ist rege und gut orientiert Kardial kompensiert Calcium 2.2mmol/l, P 1.18mmol/l, Vitamin D 70nmol/l, PTH 33ng/l Lediglich Einnahme von Marcoumar, Torasemid, Calcimagon D Mai 2014

29 Literatur JCEM May 2011, 96(5): AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr. Pract 2010, 16 (Supp 1): 1 JCEM July 2006, 91(9): ATA guidelines 2006 und revised ATA guidelines in Tyhroid 2009,19: 1167 NEJM :553ff uptodate Mai 2014

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