Radioonkologie als klinisches Fach. Der klinische Radioonkologe benötigt Betten. Memorandum für den internen Gebrauch

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1 Radioonkologie als klinisches Fach Der klinische Radioonkologe benötigt Betten Memorandum für den internen Gebrauch Das Gebiet Strahlentherapie umfasst die Strahlenbehandlung maligner und benigner Erkrankungen einschließlich der medikamentösen und physikalischen Verfahren zur Radiosensibilisierung und Verstärkung der Strahlenwirkung am Tumor unter Berücksichtigung von Schutzmaßnahmen der gesunden Gewebe. So lautet die Definition des Fachgebietes in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern. Sieht man sich den Katalog für den Inhalt der Weiterbildung näher an, wird deutlich, dass zu unserem Fachgebiet eine umfangreiche klinische Behandlung wie die simultane Radio-Chemo-Immuntherapie, die interventionelle Strahlentherapie (Brachytherapie), die Thermoradiotherapie, die Behandlung von Nebenwirkungen und Strahlenfolgen und viele andere diagnostische (Bestrahlungsplanung) und therapeutische Verfahren gehören. Zwar kann der überwiegende Teil der radioonkologischen Patienten ambulant versorgt werden. Gesundheitsbedingt oder auch aufgrund einschneidender Therapieverfahren ist eine stationäre Behandlung jedoch bei ca. 20% der Patienten notwendig. Es ist zu erwarten, dass sich dieser Anteil in den nächsten Jahrzehnten aufgrund der demographischen Entwicklung erhöhen wird. Hieraus wird deutlich, dass für die gesamte Breite des radioonkologischen Leistungsspektrums die Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung notwendig ist. Junge Kolleginnen und Kollegen, die sich für eine Weiterbildung im Fach Radioonkologie entscheiden, müssen alle Inhalte kennenlernen und im gesamten Fach Erfahrungen sammeln. Nur so können sie später die Radioonkologie in Klinik und Praxis ausüben und umfänglich vertreten. Die Radioonkologie befindet sich in mehrfacher Hinsicht in einer Umbruchsituation, von welcher das Fach im Wesentlichen als klinisches Fach betroffen ist. So kam es teils unter dem wirtschaftlichen Druck zur Auflösung bzw. Teilung und der Auslagerung von Strahlentherapie-Abteilungen bzw. der Überführung klinischer Abteilungen in MVZ. Diese strukturellen Veränderungen führten an vielen Kliniken zum Verlust von bisher eigenständig geführten klinischen Abteilungen mit sektorübergreifender ambulanter Versorgung. Wir stehen derzeit vor zwei einschneidenden Gefahren, die sich auf die Zukunft unseres Faches auswirken können. 1

2 2 Die Zahl der jungen Ärztinnen und Ärzte, die sich im Anschluss an ihr Studium für die Radioonkologie entscheiden, ist deutlich zurückgegangen. An vielen Kliniken haben wir nur noch wenige Kollegen in der Weiterbildung. Bilden wir nicht mehr genügend Fachärzte für die Aufgaben in Klinik und Praxis weiter, kann das schwer wiegende Folgen nach sich ziehen. Hinzu kommt als zweites Problem, dass an vielen Kliniken den Radioonkologen die eigene Bettenstation entzogen wurde. Dadurch fehlen nicht nur die Grundlagen für die Weiterbildung, sondern auch die Möglichkeit, unsere Patienten umfassend zu betreuen. Die Notwendigkeit einer radioonkologischen Bettenstation ist gegeben für kurative Behandlungen, wie multimodale Radiochemo-Immuntherapien, interventionelle Behandlungen und schwer kranke Patienten. Nicht immer kann eine simultane Radiochemo-Immuntherapie in normo- bzw. hyperfraktionierter Technik komplett ambulant erfolgen bzw. ambulant zu Ende geführt werden. Moderne strahlenmodifizierende Substanzen verändern darüber hinaus das Nebenwirkungsspektrum. Aktualisierte Kenntnisse zu möglichen akuten und späten Nebenwirkungen sind unabdingbar. Um das onkologische Ergebnis bei kurativen Behandlungen nicht zu gefährden, ist daher die stationäre Betreuung auf der vom Radioonkologen geleiteten Station die richtige Voraussetzung. Er besitzt als Einziger die Kompetenz für die Strahlentherapie und die simultane medikamentöse Therapie, daher obliegt ihm auch die Verantwortung hierfür. Auch sind ihm die Verluste an lokaler Therapiekontrolle bei Therapiepausen bekannt. Gleiches gilt für Patienten die vor und nach einer interventionellen Strahlenbehandlung (Brachytherapie) stationär betreut werden; für den prophylaktischen sowie den therapeutischen Einsatz supportiver Maßnahmen. Die Leitlinie Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie der DEGRO kann umgesetzt werden; für palliative Behandlungen. Die palliative Radioonkologie stellt eine wichtige Aufgabe dar, werden doch aktuell ca. 40% - 60% der Tumorpatienten im Laufe ihrer chronischen Erkrankung einer palliativen Strahlentherapie unterzogen. Zahlreiche Symptome lassen sich sehr effizient und kostengünstig mit ionisierenden Strahlen behandeln. Die korrekte Indikationsstellung und Dosisverschreibung ist jedoch nur möglich, wenn das volle Rüstzeug einer hochwertigen Supportivtherapie beherrscht wird. Die Integration der palliativmedizinischen Kompetenz in die Radioonkologie erweitert das Leistungsspektrum und dient der Vertiefung klinischen Wissens; für die operative Strahlentherapie (interventionelle Strahlentherapie) in kurativer wie palliativer Intention. Ihre Pflege und Anwendung an möglichst allen Standorten kann nicht genügend betont werden. Näheres folgt weiter unten; für die Prophylaxe und Behandlung der durch die Therapie bedingten Nebenwirkungen. Selbstverständlich ist, dass der Arzt, der Nebenwirkungen durch seine Behandlung bei einem Patienten verursacht hat, sich auch um die Linderung der Symptome und deren Behandlung verantwortlich kümmert. Nur so bleiben das Vertrauen und die Compliance des Patienten für die radioonkologische Therapie bestehen. Auch ist der Radioonkologe durch seine Aus- und Weiterbildung hierfür als Hauptbehandler am besten ausgebildet;

3 3 für den Einsatz strahlenmodifizierender Substanzen; für Strahlenbehandlungen mit mehreren Fraktionen am Tag. Für einige Tumorentitäten ist eine bessere lokale Kontrolle durch dosisdichte Therapieschemata wie sie hyperfraktionierte oder akzelerierte Fraktionierungskonzepte darstellen, bewiesen. Die höheren Akut-Reaktionen erfordern umfangreiche Supportiv-Maßnahmen und machen häufig einen stationären Aufenthalt notwendig; für die Notfall-Bestrahlung. Eine 24 Stunden verfügbare Notfall-Bestrahlung muss bei Patienten mit oberer Einflussstauung, drohendem Querschnitt, gynäkologischen Blutungen und anderen jederzeit möglich sein. Ein solches Angebot muss mindestens regional in Kooperation mit anderen Radioonkologen (Netzwerk) organisiert sein; für die Übernahme von Patienten aus Praxen oder MVZ bei entsprechenden Indikationen. Hierzu muss eine Kooperation abgesprochen und vereinbart sein, um die Gesamt-Behandlung in radioonkologischer Hand zu ermöglichen. Auf die unten stehenden Ausführungen soll verwiesen werden; für die Weiterbildung der Fachärzte. Gesundheitsbedingt bzw. aufgrund einschneidender Therapieverfahren ist eine stationäre Behandlung bei ca. 20% der Patienten notwendig. Junge Kolleginnen und Kollegen, die sich für eine Weiterbildung im Fach Radioonkologie entscheiden, müssen die gesamte Breite des Faches vermittelt bekommen. Nur so können sie später unser Fach in Praxis und Klinik ausüben, die Möglichkeiten der stationären Behandlung kennen und unser Fach umfänglich in den interdisziplinären Konferenzen vertreten. Auch bei der Weiterbildung wird es zunehmend wichtiger, Netzwerke zu bilden, um allen Kolleginnen und Kollegen durch Wechsel der Weiterbildungsstätte eine volle und hochwertige Weiterbildung zu ermöglichen; Ausbildung der Studenten. Ohne eigene Bettenstation ist die Breite des Faches mit dem großen klinischen Bezug den interessierten Studierenden schwer vermittelbar. Hieraus resultieren ein geringeres Interesse der Studierenden am Fach Radioonkologie, eine geringere Anzahl Studierender im Rahmen des klinischen Jahres, und damit ein weiterer Rückgang potentieller Bewerber für unser Fach. Aufgaben in der klinischen Forschung. Für die Einführung von Innovationen im Bereich der Radioonkologie, sei es durch neue technische Entwicklungen, durch translationale Forschung oder klinische Studien, - spielen die radioonkologischen Kliniken der Universitäten und der Krankenhäuser der Maximalversorgung die herausragende Rolle. Insbesondere die Durchführung klinischer Phase I II Studien ist ohne das Vorhalten von Betten in eigener Verantwortung nicht möglich. Die Nachhaltigkeit unseres Faches ist hierdurch langfristig gefährdet. Wenn die Verwaltung eine eigene Station nicht zubilligt, ist darauf zu bestehen, dass die Belegung auf einer interdisziplinären Station möglich und gesichert ist. Voraussetzung ist, dass die Verantwortung und tatsächliche Steuerung der Behandlung der eigenen Patienten durch den Radioonkologen erfolgt. Interventionelle Strahlentherapie (Brachytherapie)

4 4 Die interventionelle oder operative Strahlentherapie muss nach den Vorstellungen der DEGRO an allen universitären Standorten und mindestens in allen größeren klinischen Abteilungen in breitem Umfang angeboten werden. Sie ist neben der stationären Versorgung eine wesentliche Säule der Radioonkologie als klinischem Fach. Deshalb fordern wir alle Kollegen auf, sich um die Ausweitung ihrer methodischen Möglichkeiten auf einen modernen Standard zu bemühen. Die Vorstände der DEGRO und des Berufsverbandes haben eine Initiative gestartet, die Kenntnisse unserer Mitglieder in der Weiterbildung zu fördern. Die interventionelle Strahlentherapie (Brachytherapie) ist integraler Bestandteil des Fachgebietes Radioonkologie / Strahlentherapie. Die interventionelle Strahlentherapie (Brachytherapie) wird von der DEGRO so gefördert, dass sie als Behandlungsoption flächendeckend angeboten werden kann. Dazu ist es notwendig, an mehr Standorten als derzeit die Brachytherapie in ihrer gesamten Breite weiterzubilden und auszuüben. Palliativmedizinische Kompetenz Zwischen 40% - 60% aller Patienten in der Radioonkologie werden unter palliativer Zielsetzung behandelt, davon ein großer Teil alleinig zur Symptomlinderung. Diese Patienten haben komplexe Beschwerden und benötigen neben der hochwertigen Supportivtherapie eine umfassende Behandlung und Begleitung. Insofern ist es wünschenswert und notwendig, dass sich Radioonkologen an den im Aufbau befindlichen neuen palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen beteiligen. Eine strahlentherapeutische Bettenstation bietet dem palliativmedizinisch qualifizierten Arzt zusätzlich die Möglichkeit, durch neue Strukturen (wöchentliche Teamkonferenzen, psychosoziale Mitarbeit) die Patientenversorgung zu verbessern, refinanziert durch das Zusatzentgeld für die palliativmedizinische Komplexbehandlung bzw. den palliativmedizinischen Konsiliardienst. Die Integration palliativmedizinischer Kompetenz in die Radioonkologie erweitert das Leistungsspektrum und dient der Vertiefung klinischen Wissens. Verantwortung für eine einheitliche Behandlung Die Gesamt-Behandlung eines Patienten muss in einer Hand bleiben. Bei einer Radiochemotherapie kann nur der Radioonkologie die Gesamt-Verantwortung übernehmen, weil nur er fachkundig für die Radiotherapie und die Chemotherapie ist. Der internistische Onkologe kann die Verantwortung für eine Strahlenbehandlung nicht übernehmen. Folgendes Vorgehen empfiehlt die DEGRO nach Abstimmung mit einem Juristen und auf der Basis seines Rechts-Gutachtens: Vor dem Beginn einer Radiochemotherapie muss ein Behandlungsplan (Bestrahlungsplan und Chemotherapie-Plan) aufgestellt und vom verantwortlichen radioonkologischen Facharzt unterzeichnet werden. Wenn dieser die Durchführung der zytostatischen Chemotherapie einem anderen Arzt überträgt, muss der Chemotherapie-Plan von beiden Fachärzten unterzeichnet werden. Der Plan muss, ebenso wie der Bestrahlungsplan, alle Details der geplanten Chemotherapie beschreiben (Droge, Dosierung, zeitlicher Ablauf). Eine Abweichung davon ist nur mit gegenseitiger Unterrichtung und Zustimmung erlaubt. In einem Krankenhaus muss immer darauf hingewirkt werden, dass der Radioonkologe seine stationären Patienten eigenverantwortlich betreuen kann, wenn er nicht über eine

5 5 eigene Bettenstation verfügt. In der Praxis des niedergelassenen Radioonkologen sollte auf eine Kooperation mit einer Betten führenden radioonkologischen Abteilung geachtet werden. Dies ist auch aus dem übergeordneten Interesse notwendig, das eigene Fach und seine klinische Kompetenz zu stärken. Qualitätskontrolle und Ergebniskontrolle ebenso wie klinische Verantwortung für den einzelnen Patienten gebieten eine gezielte und risikoadaptierte Nachsorge. Nur der Radioonkologe kann ggf. strahlentherapiebedingte Spätfolgen adäquat zuordnen und die erforderlichen Therapiestrategien ableiten. Maßnahmen zur Überwindung der Probleme Die Lösung der Probleme kann am besten gelingen, wenn die DEGRO und ihre Mitglieder auf allen Ebenen gemeinsame Ziele verfolgen. Zunächst sind unsere Hochschullehrer an den Universitäten und in den Lehrkrankenhäusern gefordert, ihre Studenten für unser Fach zu begeistern. Das ist nicht schwierig. Denn die Radioonkologie ist ein hoch attraktives und faszinierendes Fachgebiet. Strahlen werden seit der Entdeckung der Röntgenstrahlen 1895 eingesetzt. Die Radioonkologie befasst sich mit dem ganzen Menschen, Tumoren aller Körperregionen werden behandelt. Die Behandlung war und ist ganzheitlich, sie umfasst nicht nur die methodische Anwendung der ionisierenden Strahlen, sondern auch die ambulante und stationäre Begleitbehandlung, die Nachsorge und die Betreuung in palliativen Situationen. Gerade auch die Bildanalyse und Bestrahlungsplanung üben auf junge Kollegen eine große Faszination aus, wenn gleichzeitig der Patient als Mensch im Mittelpunkt steht. Dies lässt sich unseren Studenten in klinischen Vorlesungen mit der Vorstellung der Patienten und in Seminaren und Kolloquien demonstrieren, die Chance muss aber von jedem unserer Hochschullehrer auch genutzt werden. Die DEGRO hat in zwei Kommissionen die Verhältnisse analysiert und Hilfen zu ihrer Überwindung erarbeitet. Die Ergebnisse stehen auf der Webseite der DEGRO zur Verfügung. Im Mittelpunkt der Arbeit jedes Radioonkologen muss die umfassende Betreuung der uns anvertrauten Patienten stehen. Das kann und darf sich nicht auf die Bestrahlungsplanung und die Auswahl der bestmöglichen Strahlenbehandlung beschränken. Zu der Betreuung der uns neu überwiesenen Patienten gehören auch die Organisation und Teilnahme an interdisziplinären Konferenzen, die umfassende Unterrichtung über die Behandlung, ihre Alternativen, Nebenwirkungen und Spätfolgen, die Betreuung während der Strahlentherapie und die Behandlung der akuten Nebenwirkungen, und nicht zuletzt auch die Nachsorge. Die Nachsorge muss entsprechend den Strahlenschutz-Gesetzen und der Richtlinie Strahlenschutz durch den Radioonkologen organisiert und überwacht werden. Zu der umfassenden Betreuung kann immer wieder auch bei kurativen Behandlungen die stationäre Betreuung gehören. Radioonkologen, die nicht über eine eigene Bettenstation verfügen, sollten bevorzugt in radioonkologische Stationen einweisen, um damit eine am Patienten orientierte spezifische Behandlungsqualität sicher zu stellen. Auch gefährliche Unterbrechungen der Strahlenbehandlung bei einer simultanen Radio-Chemotherapie

6 6 und bei palliativen Indikationen können dadurch verhindert werden. Dies setzt die Bildung eines Netzwerks von benachbart tätigen Radioonkologen voraus. Universitätskliniken Starke Universitätskliniken sind unverzichtbar und brauchen im Rahmen ihres wissenschaftlichen Auftrags Betten. Die weitere Entwicklung des Faches, die Erarbeitung von Indikationen durch Vertretungen in S-3-Leitlinien-Konferenzen, die Testung von apparativen Weiter-Entwicklungen, die Leitung und Teilnahme an klinischen Studien sind neben der translationalen Forschung nur einige Beispiele für ihre wichtigen Aufgaben. Die Universitätskliniken leisten vorrangig die Ausbildung der Studenten und überwiegend auch die Facharzt-Weiterbildung. Während der Facharzt-Weiterbildungszeit muss mindestens die Hälfte des klinischen Jahres auf einer radioonkologisch geführten Bettenstation verbracht werden. Verantwortung jedes Mitglieds der DEGRO Wenn Radioonkologen auf die Betreuung stationärer Patienten oder die Durchführung der interventionellen Strahlentherapie aus vielleicht nahe liegenden und unumgänglichen Gründen verzichten, gefährden sie mittelfristig die optimale Behandlung ihrer Patienten und damit letztendlich ihre eigene Existenz. Wenn der Radioonkologe sich auf die Bestrahlungsplanung und die Durchführung der Strahlenbehandlung konzentriert und im Wesentlichen beschränkt, besteht die Gefahr, dass er als Dienstleister in einem technischen Fach angesehen wird. Die klinische Betreuung der onkologischen Patienten übernimmt dann ein Facharzt aus einer anderen Disziplin, der den Patienten zu einer von ihm bestimmten Behandlung überweist. Nur der klinisch voll ausgebildete und erfahrene Arzt, der auch für alle überweisenden Kollegen ein kompetenter Gesprächspartner sein kann und ist, wird auf Dauer geschätzt und um Rat gefragt. Deshalb fordern die DEGRO ebenso wie die jetzt neu gegründeten Organzentren, dass die Radioonkologen an den klinischen interdisziplinären Konferenzen teilnehmen. An den Beispielen der stationären Betreuung und interventionellen Strahlentherapie wurde hier zusätzlich die Bandbreite unseres Faches skizziert. Wir alle haben es in der Hand, sie zu nutzen und auszubauen.

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