LTBI-Screening und Management in Großbritannien: Erfahrungen aus der Praxis

Transkript

1 LTBI-Screening und Management in Großbritannien: Erfahrungen aus der Praxis Heinke Kunst Senior Lecturer Queen Mary University Consultant in Respiratory Medicine Barts Health Matt Burman Research fellow / MD student Queen Mary University

2 LTBI-Screening bei Migranten in Großbritannien (GB) Epidemiologie der Tuberkulose (TB) in GB Screening auf LTBI in GB Screening auf LTBI in Newham Behandlung der LTBI

3 TB-Fälle nach Geburtsort, absolut und als Rate, England, Anzahl der Fälle Rate (pro ) Year UK born Non-UK born Rate UK born Rate Non-UK born

4 Zeit zwischen Einreise nach GB und TB-Diagnose bei nicht in GB geborenen Fällen pro Jahr, England, Jahr <2 years 2-6 years 6-11 years 11+ years Anteil der Fälle (%)

5 Gesamtzahl aktiver TB-Fälle im Jahr 2015: Barts Health Trust präsentiert als Staat... (mit freundlicher Genehmigung von M. Burman) Data from WHO/PHE 2016

6 TB-Inzidenz nach Stadtbezirk, London, 2015 Tuberculosis rate (per 100,000) >70.0 6

7 Tuberkulose-Trend nach Bezirk, Nordost- London absolut und pro Bevölkerung 7 North Central London TB Cohort Review

8 Screening von Migranten auf importierte LTBI in GB: Eine multizentrische Kohortenstudie mit Kosten-Nutzen-Analyse Wenn die Schwellen-Inzidenz (threshold incidence) im Herkunftsland für Screening der Jahre alten Migranten auf 150/ gesenkt wird, können 92% der Migranten mit einer LTBI identifiziert werden Pareek et al. Lancet Infect Dis 2011; 11:

9 LTBI-Diagnose zur Reduzierung von TB-Fällen in GB ( 1.5 MIO) LTBI Screening in primary care aber Behandlung in secondary care mit Ausnahme von Newham/ Ost London (Pilot Project der LTBI Behandlung in primary care mit Service Evaluierung durch den Catapult trial)

10 Barrieren für das LTBI-Screening und die LTBI-Behandlung von Migranten Angebot eines LTBI- Screening Einwilligung zum Screening von Seiten der Patienten Einwilligung zur Behandlung bei LTBI Therapie-Adhärenz bei LTBI-Behandlung Abschluß der präventiven Behandlung

11 Wie erhöhen wir das Angebot (offer) und die Annahme (uptake) des LTBI-Screenings bei Migranten? Angebot und Einwilligung zum LTBI-Screening in der Grundversorgung (primary care) Fortbildung von Hausärzten und Praxis-Personal (Schulung durch e-learning) Angebot von IGRA als opt out - Test Fokusgruppen mit Patienten mit LTBI Informationsmaterial in verschiedenen Sprachen für Patienten DVD über LTBI- Screening auf you tube Input durch Nicht- Regierungs- Organisationen (NGO)

12 Behandlung der LTBI in der Grundversorgung ( primary care): Eine Umfrage zu Erleichterungen und Barrieren bei UK Hausärzten (GPs) BMC Infect Dis Aug 13;15: (83 %) der Hausärzte sind bereit, LTBI in der Grundversorgung zu behandeln Barrieren der LTBI-Behandlung in der Grundversorgung: Mangelnde Erfahrung der Hausärzte mit LTBI-Screening und -Behandlung Mangel an Unterstützung durch Experten Mangel an Praxis-Personal mit Erfahrung Adäquate Ausbildung, Unterstützung, personelle und finanzielle Ausstattung sind entscheidend für einen erfolgreichen und nachhaltigen LTBI-Service durch die Hausärzte

13 Newham LTBI Screening- und Behandlungs-Projekt Juli März 2017

14 Newham LTBI Test- und Behandlungs-Projekt Hausarztpraxis Blutabnahme Service Hausarztpraxis Hausarztpraxis GP Registrierung und IGRA- Untersuchungsangebot IGRA-Test, HIV und Hep B/C Serologie Akzeptanz des. Tests IGRA positiv GP: Vorgeschichte, fragt nach Symptomen und veranlasst Röntgen-Thorax - Röntgen-Thorax durch Krankenhaus, GP schließt aktive TB/HIV/Hepatitis (B/C) aus Keine Evidenz für aktive TB GP verschreibt LTBI-Behandlung Akzeptanz der Behandlung Wer ist involviert? 59 Hausärzte (GP) 10 Apotheker Verdacht auf aktive TB/Veränderungen im Röntgen-Thorax; HIV oder Hep positiv Einschlusskriterien: a) 5 Jahren in UK und TB-Inzidenz i. Herkunftsland 150/ , oder Sub-Sahara Afrika b) Jahre alt c) Keine vorherige TB (behandelt oder nicht behandelt) Spezialisierte Tuberkulosestation/- ambulanz Sekundäre Gesundheitsversorgung Örtlicher Apotheker Apotheker überwacht LTBI- Behandlung

15 Ergebnisse: LTBI Untersuchung in Newham, August Number of patients % % LTBI screening declined 30.2% 0 LTBI testing cohort All offered LTBI testing LTBI testing done Positive IGRA result 2982

16 IGRA-positiv Getestete, Altersgruppe Jahre 406/1.572 Patienten (25,8%) wurden IGRA positiv getestet IGRA Ergebnisse lassen sich mit folgenden Faktoren assoziieren: Höheres Alter Männliches Geschlecht Geburtsort und ethnische Zugehörigkeit % 20.6% % % % 16.8% 25.5% % 26.9% 43.8% Bangladesh India Nigeria Pakistan Somalia Other IGRA neg IGRA pos male male female female IGRA negative IGRA positive Analyse von Miranda Loutet (PHE)

17 Anzahl Verzögerungen beim LTBI-Screening und -Behandlungsbeginn Einwilligung zum LTBI-Screening (Wochen) Bei beiden waren Verzögerungen nicht mit demographischen Faktoren verbunden Verzögerungen waren mit der Behandlung durch den Hausarzt verbunden Mit freundlicher Genehmigung M. Loutet Prozent Verzögerung des Behandlungsbeginns (Wochen)

18 Faktoren, die Durchführung und Ergebnis des IGRA-Tests beeinflussen Faktoren, die mit reduzierter Akzeptanz des Tests assoziiert waren: Geburtsregion: Sub-Sahara Afrika/Ost- + Südostasien Rauchen Faktoren, die mit einem positiven IGRA-Test verbunden waren: Hohes Alter Männliches Geschlecht Diabetes Geburtsregion: Sub- Sahara Afrika Analyse von Miranda Loutet (PHE)

19 Aktive Tuberkulose diagnostiziert durch das Newham- LTBI-Screening und -Behandlungsprogramm 2014/2015 Gesamt Pulmonal Mediastinal Abdominal Pleural Andere Fälle aktiver Tuberkulose (Knie, Abszesse) NB: 3 Fälle waren multi-site: a) Mediastinal und Abdominal, b) Pulmonal und Pleural c) Pulmonal und kalter Abszess

20 LTBI-Screening in England: für LTBI in Newham, Anzahl der Patienten Offered Test Test Performed IGRA positive 53% 22% Zwischen 2015 und 2016 wurden 88,4% aller LTBI- Screening in Newham Migranten angeboten. (4.971 von Migranten eligible)

21 Newham-Projekt: Herausforderungen und offene Fragen IGRA-Test wird nicht immer als opt out Test angeboten Hausärzte brauchen intensive Ausbildung Apotheker brauchen intensive Ausbildung IGRA-positive, schwangere Patientinnen Zeitpunkt der Behandlung? Altersbegrenzung 35 oder 50 Jahre? Zeitpunkt des Screening für Migranten (seit 10 Jahren in GB oder seit 5 Jahren)?

22 Newham LTBI-Screening- und -Behandlungsprojekt: Lösungen der bestehenden Problematiken bei der LTBI- Behandlung in der Grundversorgung ( primary care) Problemstellung: Mangelnde Erfahrung der Hausärzte bezüglich der Untersuchung und Behandlung von LTBI: Offizielle Fortbildungen alle drei Monate für Hausärzte und ArzthelferInnen Monatliches Treffen aller beteiligten Personen (stakeholder) Behandlungsprotokolle (Leberfunktion, unerwünschte Arzneimittelwirkungen) Problemstellung: Mangel an rechtzeitiger Unterstützung durch Spezialisten Direkte Verfügbarkeit und Kontakt über und Handy zu TB-Spezialisten im Krankenhaus ( secondary care) Problemstellung: Mangel an Personal in Hausarzt-Praxen Finanzielle Zuschläge für Hausärzte für Screening und Behandlung von Migranten

23 Aktive Tuberkulosefälle bei Migranten aus Entwicklungsländern die man moglicherweise verhindern hätte können, wenn sie eine LTBI-Behandlung bekommen hätten Im Zeitraum von 2011 bis 2016 wurden in Newham insgesamt 1409 TB-Fälle bei Migranten gemeldet. Kriterien für LTBI-Untersuchung Alter Aufenthalt in GB in Jahren Aktive Tuberkulose Fälle

24 Behandlung von LTBI bei Migranten innerhalb von Primary care im Vergleich zu Secondary care Effektivität (Vorbeugung aktiver Tuberkulose) Zustimmung der Untersuchung und der Behandlung von Seiten der Patienten Sicherheit der Behandlung Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Umgang mit abnormaler Leberfunktion Allgemeine Therapieadhärenz Kosteneffektivität von Untersuchung und Behandlung Das Catapult Trial untersucht die Ausführung und Abschließung der LTBI Behandlung in primary care vs secondary care.

25 Das CATAPULT Trial in Newham Ziel: Vergleich der Behandlung von LTBI bei Migranten in der Grundversorgung (primary care) vs der sekundären Behandlung ( Krankenhaus) Anlaufstellen (Sites) (40): 22 Hausärzte, 17 Apotheken (primary care) und die TB Sprechstunde/Krankenhaus (secondary care) Primäres Ergebnis: Behandlungsabschluß der präventiven Therapie Studiendauer: 2 Jahre

26 Catapult trial Sekundäre Ergebnisse: Einwilligung und Einhaltung der Behandlung Unerwünschte Arzneimittelwwirkungen, wie medikamentinduzierte Leberfunktionsstörungen Das Auftreten von aktiver TB innerhalb der zwei Jahre nach Behandlungsbeginn der LTBI Zufriedenheit der Patienten (Fragebogen) Kosten-Effizienz in der medizinischen Grundversorgung (primary care), im Vergleich zur sekundären Versorgung (Krankenhaus)

27 Danksagungen TB Forschungs-Team at Queen Mary University London UK Dr. Matt Burman ( Research fellow ) Dr. Dev Vaghela (Research fellow) Dr. Jess Potter ( Research fellow) Dr. Veronica White ( TB consultant) Nirmala Ghimire (Research nurse) Vicky Hickson ( Research nurse) Aysha Khanom (Trial Coordinator ) Miranda Loutet und Dominik Zenner (Public Health England ) Newham Hospital/Barts Health NHS Trust Sue Dart (TB nurse), Dr Nivenka Jayasekera, Dr Simon Tiberi ( TB consultants ) Newham Clinical Commissioning Group: Ashmeed Aziz (LTBI lead), Dr. Duncan Tratham (GP TB lead) Jakob Ohlmeier und Joshua Woodfull-Harris (Deutsche Uebersetzung)