Prävalenz und Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) bei alkoholabhängigen Patienten in der stationären Entwöhnung

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1 Prävalenz und Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) bei alkoholabhängigen Patienten in der stationären Entwöhnung Das Leben leben Tillmann Weber MEDIAN Klinik Wilhelmsheim

2 Stationäre Entwöhnungsbehandlung Das Leben leben Sucht-Reha MEDIAN Klinik Wilhelmsheim

3 MEDIAN Klinik Wilhelmsheim Indikation: -Hauptdiagnose: 1. Alkoholabhängigkeit 2. Medikamentenabhängigkeit (Opioide, Benzodiazepine) 3. Pathologisches Spielen - Nebendiagnose: Mißbrauch/Abhängigkeit illegale Substanzen Voraussetzungfür elektive Aufnahme: - bewilligter Reha-Antrag - Rehafähigkeit -Abstinenz Aufenthaltsdauer: - Kurzzeit/Kombi-Bereich: 8 Wochen (30 Betten) - Langzeitbereich: 16 Wochen (180 Betten)

4 Gründe der ADHS-Prävalenzuntersuchung bei Alkoholabhängigen in Wilhelmsheim es gibt bisher keine Untersuchungen zur ADHS-Prävalenz bei Alkoholabhängigen in der Sucht-Reha (Entwöhnung) Bestätigung der hohen Prävalenzraten ( %) ohne ADHS- Vordiagnose würde eine ADHS-spezifische Diagnostik und Behandlung erfordern ADHS-Patienten stellen eine schwerer beeinträchtigte Subgruppe der alkoholabhängigen Patienten dar: -früherer Beginn und größere Schwere der Alkoholabhängigkeit und komorbider Drogenkonsum -ADHS hat einen negativen Einflußauf den Behandlungserfolg der Suchterkrankung - höhere Komorbidität für andere psychische Störungen - berufliche Beeinträchtigungen 4

5 Vorteile der Prävalenzuntersuchung bei Alkoholabhängigen in Wilhelmsheim große Patientenzahlen (ca. 700 Patienten mit F10.2/Jahr) Patienten sind vor Diagnostik schon lange abstinent: keine Intoxikation, kein Entzug, keine substanzinduzierten psychischen Störungen lange, abstinente Aufenthaltsdauer (8-16 Wochen) führt zur Stabilisierung des psychischen Befundes wenig vorzeitige Therapiebeendigungen: meisten Patienten durchlaufen komplette Diagnostik Längsschnittuntersuchung mit mehreren Untersuchungen im Verlauf von vielen Wochen möglich tatsächliche Prävalenz des ADHS bei Alkoholabhängigen kann in Wilhelmsheim verlässlich ermittelt werden 5

6 Studienablauf I Woche 1: normales Aufnahmeprocedere Woche 2: Studieninfo/Einwilligung Woche 3: ADHS-Studien-Diagnostik - Selbstbeurteilungsfragebögen (WURS-K, ASRS, ADHS-SB, CAARS-SB) - Fremdbeurteilungsbögen (E-Bogen, Zeugnisse, CAARS-FB, ADHS-DC) Woche 4: Strukturiertes, diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen (DIVA2.0) -DIVA2.0: DSM-IV-Kriterien für Kindheits-und Erwachsenen-ADHS werden mit Beispielen abgefragt - durch zwei approbierte Ärzte i.r. ihrer Promotion -ADHS-Verdachtsdiagnose bei: 5Symptome in der Kindheit oder 4Symptome als Erwachsener in einem Bereich (Unaufmerksamkeit/Hyperaktivität-Impulsivität) (i.v. DSM-5: mehrere Kriterien in Kindheit und 5 im Erwachsener) 6

7 Studienablauf II Woche 5-8: Leitliniengerechte weitere diagnostische Abklärung -Patienten mit ADHS-Verdacht: = Untersuchung durch Psychiater Hr. Luderer (ZI, Mannheim) -Patienten mit ADHS-Verdacht durch Hr. Luderer: = Untersuchung durch Psychiater Hr. Weber (Wilhelmsheim) ADHS-Diagnosesicherung durch 3 unabhängige Untersucher Vor Entlassung: - ADHS-Selbstbeurteilungsfragebögen 1-Jahreskatamnese - ASRS, Abstinenz, beruflicher Status, Lebenszufriedenheit - 3/2018 abgeschlossen 7

8 Ergebnisse 2-11/16: Neuaufnahme von 624 alkoholabhängigen Patienten Studieneinschluss von 488 Patienten (78,2%) 452 Patienten erhielten DIVA2.0-Interview: -263 Patienten ohne ADHS-Diagnose= keine weitere Abklärung Patienten mit ADHS-Verdacht(42,9%) = weitere Diagnostik 170 dieser 194 Patienten wurden durch ADHS-Experte1 untersucht: - ADHS-Diagnose oder -Verdacht bei 134 Patienten 121 dieser 134 Patienten wurden durch ADHS-Experte2 untersucht: - ADHS-Diagnose oder -Verdacht bei 93 Patienten 8

9 Ergebnisse der per protocol Analyse 415 von 488 Patienten (85,0%) wurden vollständig nach Prüfplan untersucht (= per Protokoll) Erwachsenen-ADHS Diagnose: - bei 85 dieser 415 Patienten (20,5%) -alle durch DIVA2.0 + Experte 1 + Experte 2 abgeklärt Gruppe der jungen Erwachsenen (<30 Jahre): - 52% mit Erwachsenen-ADHS-Diagnose Vordiagnose Erwachsenen-ADHS: -5 der 85 Patienten (5,9%) 9

10 Ergebnisse der ADHS-Studie ADHS (N = 85) Mittel/% (n) KeinADHD (N = 319) p-wert SD Mittel/% (n) SD Männliches Geschlecht in % 75.3 % (64) 71.1 % (218) Alter bei Aufnahme < Dauer Alkoholabhängigkeit bei Aufnahme Beginn des problematischen Konsums < Beginn der Alkoholkonsumstörung < Schwere der Alkoholabhängigkeit: 1. Alcohol dependence scale (ADS) 2. Alcohol use disorder identification test (AUDIT) < < Alkoholentzugsdelir in Vorgeschichte % (n) 14.1 %(12) 6.0 %(19) Alkoholentzugskrämpfe in % (n) 15.3 %(13) 13.2 %(42) 0.611

11 Ergebnisse der ADHS-Studie ADHD (N = 85) No ADHD (N = 322) p Mittel/% (n) SD Mittel/% (n) SD Tabakkonsumstörung in % (n) 80.0 %(68) 69.3 %(221) Beginn der Tabakkonsumstörung Substanzrückfall während Therapie in % (n) 10.6 %(9) 4.4 %(14) Familienanamnese Substanzkonsumstörung in % (n) [Eltern, Großeltern, Geschwister] 58.8 %(50) 42.0 %(134) Beginn der illegalen Substanzkonsumstörung (jede) Vorheriger i.v. Konsum in % (n) 7.1 %(6) 1.6 %(5) Substanzkonsumstörung (außer Alkohol + Nikotin) in % (n) 32.9 %(28) 11.6 %(37) Amphetamin Konsumstörung in % (n) 4.7 %(4) 0.3 %(1) Cannabis Konsumstörung in % (n) 23.5 %(20) 8.4 %(27) < Sedativa Konsumstörung in % (n) 1.2 %(1) 2.5 %(8) Opioid Konsumstörung in % (n) 1.2 %(1) 2.2 %(7) Kokain Konsumstörung in % (n) 1.2 %(1) 0.6 %(2) Multiple Substanzkonsumstörung in % (n) 5.9 %(5) 2.2 %(7) 0.001

12 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Komorbide psychische Störungen (N = 415) Kein ADHS (N = 330) ADHS (N = 85) Rezidivierende depressive Störung, ggw. remittiert aktuelle depressive Episode 5,5 % (18) 7,6 % (6) 14,5 % (48) 17,6 % (15) Persönlichkeitsstörung 7,6 % (25) 21,2 % (18)

13 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Beruflicher Status bei Aufnahme (N = 415) Kein ADHS (N = 330) ADHS (N = 85) Berufstätig 49,7 % (164) 43,5 % (37) ALG I 14,8 % (49) 18,8 % (16) } 33,6% ALG II 18,8 % (62) 30,6 % (26) Rentner 9,1 % (30) 3,5 % (3) } 49,4% Höhere Langzeitarbeitslosenquote bei jüngeren ADHS-Patienten!

14 Zusammenfassung der Ergebnisse Jeder 5. Alkoholabhängige hat ein ADHS in Wilhelmsheim nur 6% der Patienten waren vordiagnostiziert mit ADHS Jüngere Patienten bei Aufnahme Früherer Konsumbeginn für Alkohol und Tabak Frühere Alkohol- und Tabakabhängigkeitsentwicklung Häufiger komorbide illegale Substanzkonsumstörung Häufiger Rückfälle während der Behandlung Höhere Persönlichkeitsstörungsrate Höhere Langzeitarbeitslosenquote = bisher nicht identifizierte, schwerer beeinträchtigte Subgruppe der Alkoholabhängigen 14

15 Erwachsenen-ADHS: Behandlung 93 ADHS-Patienten aus Studie und 45 reguläre ADHS-Patienten nach der Studie Procedere bei Patienten mit ADHS-Diagnose auch Studienpatienten: - mindestens ein Informations-und Beratungsgespräch -ggf. einen medikamentösen Behandlungsvorschlag -alle Patienten können an einer ADHS-Gruppentherapie 1 x 75min/Woche teilnehmen -Organisation einer ambulanten, ADHS-spezifischen Weiterbehandlung durch niedergelassenen Psychiater

16 Behandlung der ADHS-Patienten: ADHS-Gruppenpsychotherapie (D Amelio et al.) Krankheitsaufklärung: a. Was ist ADHS und wie entsteht ADHS? b. Welche Symptome liegen vor? c. Wann beginnt die Symptomatik und wie ist der Verlauf? d. Welcher Zusammenhang besteht zu anderen psychischen Erkrankungen, besonders zum Substanzkonsum? Wie kann man ADHS behandeln? Wie gehe ich mit meinem ADHS um? Welche positiven und negativen Auswirkungen hat es auf mein soziales und berufliches Leben?

17 Behandlung der ADHS-Patienten: ADHS-Gruppenpsychotherapie (D Amelio et al.) Selbstmanagement und Selbstregulation: wie kann ich problematisches Verhalten besser erkennen und verändern? Verbesserung der Unaufmerksamkeit Organisation im Alltag Stressmanagement Stimmungsregulation und Kontrolle der Impulsivität Umgang mit innerer Unruhe/Rastlosigkeit und Zappeligkeit

18 Behandlung der ADHS-Patienten: Pharmakotherapie Internistische Freigabe zur Pharmakotherapie Wöchentlicher Einzeltermin bei Psychiater (15 min): -Nebenwirkungen? -Wirkung? auf welche Symptome? Selbstbeurteilungsfragebögen im Verlauf und bei Entlassung - Entscheidung über weiteres Procedere - Kontrolle Blutdruck und Puls (> 3x/Woche) - Kontrolle EKG (1 x/woche)

19 Behandlung der 139 ADHS-Patienten: Methylphenidat (MPH; Ritalin adult ) (N=92) Medikation und Entlassung mit MPH: 72 Sekundäre Medikation nach Atomoxetin (ATX):8 6 Entlassungen mit MPH abgebrochen wegen mangelnder Wirkung: 2 Umstellung auf ATX: 2 Entlassung mit ATX: 1 abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 12 von 92 (13,0%) Umstellung auf: ATX: 3 + Bupropion (BUP): 1 Entlassung mit ATX: 2, mit BUP: 1 entlassen mit MPH: 78 von 92 Pat. (84,8%) alle mit Teil-/Vollremission des ADHS 95% mit ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

20 Behandlung der 139 ADHS-Patienten: Atomoxetin (ATX; Strattera ) (N=31) Medikation und Entlassung mit ATX: 13 Sekundäre Medikation nach MPH:5 3 Entlassungen mit ATX abgebrochen wg. mangelnder Wirkung: 2 Umstellung auf MPH: 2 Entlassung mit MPH: 2 abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 13 (41,9%) Umstellung auf: MPH: 5, BUP: 2 Entlassung mit MPH: 4, mit BUP: 1 entlassen mit Atomoxetin: 16 von 31 Pat. (51,6%) 8 Patienten mit Teil-/Vollremission des ADHS Behandlung in den meisten Fällen nicht abgeschlossen wegen verzögertem Wirkeintritt von Atomoxetin 100% mit ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

21 Behandlung der 139 ADHS-Patienten: Bupropion (BUP; Elontril ) (N=8) Medikation und Entlassung mit BUP: 4 Sekundäre Medikation nach MPH/ATX:1/2 2 Entlassungen mit BUP abgebrochen: 2 in Therapie oder entlassen mit Bupropion: 6-3 mit Teilremission - 3 in Aufdosierung/kurze Therapiedauer - 100% mit ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

22 Behandlung der 139 ADHS-Patienten: keine medikamentöse Therapie (N=37) Kein Behandlungswunsch: 12 - ambulante psychotherapeutische Behandlung geplant: 6 Nach Nebenwirkungen abgebrochen, ohne weiteren Behandlungswunsch: 12 Nach Nebenwirkungen abgebrochen mit weiterem Behandlungswunsch: 3 Andere Gründe (KI, Rückfall, keine Remission): 3 Ambulante medikamentöse Behandlung empfohlen: 11

23 Behandlung der ADHS-Patienten: Zusammenfassung Pharmakotherapie Schneller Wirkeintritt = entscheidender Faktor für Patientenpräferenz für Methylphenidat Schneller Wirkeintritt des Methylphenidat erleichtert klinische Bewertung der Wirkung (Eigenanamnese + klinische Beobachtung) Methylphenidat: deutlich weniger Nebenwirkungen und Therapieabbrüche als Atomoxetin Methylphenidat: höhere Remissionsrate als mit Atomoxetin Atomoxetin (und Bupropion) sind vorzuziehen bei Patienten mit illegalem Substanzkonsum/Kontakt zur Drogenszene Bupropion kann als off-label Präparat nicht abschließend bewertet werden wegen geringer Fallzahl

24 Durchführung der Studie Mathias Luderer (ZI, Mannheim) Christian Sick (MEDIAN Klinik Wilhelmsheim) Nurcihan Kaplan-Wickel (MEDIAN Klinik Wilhelmsheim) Agnes Richter (MEDIAN Klinik Wilhelmsheim) Iris Reinhard (ZI, Mannheim) Tillmann Weber (MEDIAN Klinik Wilhelmsheim) 24

25 Ich bedanke mich für Interesse