Personal Festangestellte / Werkstudenten / BFD / FSJ. A. Persönliche Daten (Vom Arbeitnehmer auszufüllen)

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1 Personal Festangestellte / Werkstudenten / BFD / FSJ Stand: A. Persönliche Daten (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Name: Vorname: Geb.-Name: Geb.-: Geb.-Ort: / Geb.-Land: / Staatsangehörigkeit: Geschlecht: / Familienstand: / Telefon: / Mobil: / -Adresse: Straße / Hausnr. PLZ, Ort: Bank: BIC: IBAN: Kontoinhaber: B. Sonstige Angaben (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Höchster Schulabschluss: Abgeschlossenes Studium: (Bachelor / Diplom, Magister, Master, Staatsexamen / Promotion) Erlernter Beruf: (ohne berufl. Ausbildungsabschluss / Berufsausbildung / Meister, Techniker, gleichwertiger Fachschulabschluss) Student? ja / nein (Bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) Rentner? / Art der Rente: nein / ja: Schwerbehinderung? / GdB: nein / ja: (Bitte Nachweis beifügen) Blatt 1 von 5

2 Ausländer außerhalb der EU? ja / nein (Bitte Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigung beifügen) Besteht ein weiteres Arbeitsverhältnis? ja / nein (Bitte Kopie der letzten Lohnabrechnung beifügen) Wenn ein weiteres Arbeitsverhältnis besteht, handelt es sich bei dem hier neu einzugehenden Arbeitsverhältnis um das Haupt- oder Nebenbeschäftigungsverhältnis? C. ELStAM (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Steueridentifikationsnummer: Steuerklasse: / Kinderfreibeträge: / Konfession: Steuerfreibetrag pro Jahr: / pro Monat: / Steuerfreibetrag ab: D. Sozialversicherung (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Krankenkasse: Sozialversicherungsnummer: Versorgungswerk: (Bitte fügen Sie eine Kopie des Vertrages bei) Haben Sie Kinder, die nicht vom ELStAM-Verfahren ja / nein berücksichtigt werden? (Zur Vermeidung des Beitragszuschlages zur Pflegeversicherung: Bitte die Kinder, die nicht vom ELStAM- Verfahren berücksichtigt werden, durch andere Nachweise (z.b. Kopie der Geburtsurkunde) belegen. Haben Sie weitere sozialversicherungs- ja / nein pflichtige Einkünfte? Jeder Arbeitnehmer ist nach 28o SGB IV verpflichtet seinem Arbeitgeber darüber zu informieren, ob er neben dieser Beschäftigung noch weitere beitragspflichtige Einkünfte erzielt. Angaben über die Art und die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen sind jedoch gegenüber Ihrem Arbeitgeber nicht zu tätigen. Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen, unverzüglich mitzuteilen. Unterschrift Arbeitnehmer Blatt 2 von 5

3 Zusatzerklärung zum Freiwilligendienst im Sinne des Jugendfreiwilligendienste- oder Bundesfreiwilligendienstgesetzes (vom Freiwilligendienstler auszufüllen) Haben Sie unmittelbar vor Beginn des Bundesfreiwilligendienstes / des Freiwilligen sozialen Jahres oder eines sonstigen Freiwilligendienstes im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder des Bundesfreiwilligendienstgesetzes eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung ausgeführt? nein / ja: wenn ja, bitte Zeitraum angeben: (Zeitraum der versicherungspflichtigen Beschäftigung) (Nach 344 SGB III, Sonderregelungen für beitragspflichtige Einnahmen Beschäftigter, gibt es Besonderheiten bei der Beitragsberechnung in der Arbeitslosenversicherung, wenn sich der Freiwilligendienst im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder des Bundesfreiwilligendienstgesetzes unmittelbar an eine versicherungspflichtige Beschäftigung anschließt.) Unterschrift Freiwilligendienstler Blatt 3 von 5

4 Personal Festangestellte / Werkstudenten / BFD / FSJ A. Angaben zur Tätigkeit (Vom Arbeitgeber auszufüllen) Arbeitnehmerüberlassung ja / nein von einer Zeitarbeitsfirma? Befristetes Arbeitsverhältnis? / Austritt per: nein / ja: Eintrittsdatum: Stunden pro Woche: Tätigkeit: Gefahrtarifstelle BG (4 stelliger Schlüssel): Kostenstelle 1: / Anteil in Prozent: / Kostenstelle 2: / Anteil in Prozent: / Kostenstelle 3: / Anteil in Prozent: / Pauschale Lohnsteuer trägt der Arbeitnehmer? ja / nein (für Direktversicherungen, etc.) Ersatzeinstellung für einen anderen ja / nein Schwerbehinderten in Unterbrechung? B. Entlohnung (Vom Arbeitgeber auszufüllen) Monatsentgeltart? / Betrag: brutto: / netto: Bitte berücksichtigen Sie das ab geltende Mindestlohngesetz und den somit aktuell geltenden Mindestlohn in Höhe von 8,84! Tarif: / Entgeltgruppe: / Stufe: / / Ehegatte hat gleichen Tarif? ja / nein 1. Zulage: / Betrag: / 2. Zulage: / Betrag: / 3. Zulage: / Betrag: / Ausbildungsvergütung 1. / 2. / 3. Lehrjahr: / / Blatt 4 von 5

5 Werden Sachbezüge gewährt für - Unterkunft? / Betrag: nein / ja: - Verpflegung? / Betrag: nein / ja: - Kfz-Nutzung? / Betrag: nein / ja: Soll betriebliche Altersvorsorge gezahlt werden? ja / nein (Bitte Vertragskopie beifügen) Institut: Gehaltsumwandlung? ja / nein Gesamtbetrag: / Arbeitgeberanteil: / Zahlungszeitraum? / ab: monatlich / jährlich Soll vermögenswirksame Leistung gezahlt werden? / ab: nein / ja: (Bitte Vertrag beifügen) Gesamtbetrag: / Arbeitgeberanteil: / Institut: Vertragsnummer: Bank: BIC: IBAN: Wir möchten darauf hinweisen, dass wir bei der Eingruppierung von Arbeitnehmern in die Entgeltgruppen der Tarife zwar behilflich sein können, die endgültige Entscheidung jedoch nur vom Arbeitgeber getroffen werden kann, da nur der Arbeitgeber die vorliegende Qualifikation und Tätigkeitsfeld des Arbeitnehmer korrekt einordnen kann. Zuwendungsempfängern raten wir, vor Abschluss des Arbeitsvertrages die Zustimmung des öffentlichen Zuwendungsgebers einzuholen. Stempel / Unterschrift Arbeitgeber Blatt 5 von 5