Wenn das Herz galoppiert: Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF)

Transkript

1 G. Werner Wenn das Herz galoppiert: Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF) Update 2012 der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft der Kardiologie (ES)

2 Empfehlungsgrad, Evidenzgrad

3

4 Typen von Vorhofflimmern

5 Akute Therapie von Vorhofflimmern Akute Herzfrequenzkontrolle Sofortige Überprüfung und Notwendigkeit einer Antikoagulation Überprüfung ob rhythmuserhaltende Behandlung basierend auf den aktuellen Symptomen nötig ist Behandlung einer zugrunde liegenden Herzerkrankung

6 Wesentliche Fragen der Behandlung st eine Antikoagulation nun erforderlich? Haben sich neue Risikofaktoren entwickelt oder ist keine Antikoagulation mehr notwendig (z. B. nach Kardioversion) Haben sich die Symptome des Patienten unter der Therapie verbessert, ggf. andere Therapie erwägen? Gibt es Zeichen für eine Proarrhythmie oder ein Risiko für eine Proarrhythmie, ggf. Medikament wechseln oder Dosis reduzieren? st paroxsysmales Vorhofflimmern gewechselt zu einer persistierenden oder permanenten Form, trotz Einsatz von Antiarrhythmika? Andere Therapie? Greift die frequenzkontrollierende Behandlung ausreichend? st die Zielfrequenz in Ruhe und unter Belastung erreicht?

7 Behandlungsstrategien von Vorhofflimmern Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle

8 Empfehlung für die akute Frequenzkontrolle Bei Patienten ohne Präexzitation Gabe von Betablockern oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (z. B. Metoprolol, Esmolol, Verapamil) Gabe von Digitalis und Amiodaron i. v. bei Patienten mit begleitender Herzinsuffizienz oder Hypotonie Bei Präexzitation Gabe von Flecainid, Propafenon oder Amiodaron

9 Frequenzkontrollierende Behandlung Betablocker Metoprolol R/XL i.v. Verabreichung 2,5-5,0 mg als Bolus über 2 min Bis zu 3 x Übliche orale Erhaltungsdosis mg 1 x täglich (Retardpräparat) Bisoprolol Nicht verfügbar 2,5-10 mg 1 x täglich Atenolol Nicht verfügbar mg 1 x täglich Esmolol µg/kg/min Nicht verfügbar Propanolol 0,15 mg/kg über 1 Minute mg 3 x täglich Kalziumantagonisten Verapamil 0,0375-0,15 mg/kg über 2 Minuten 40 mg 2 x tgl. bis 360 mg (retard 1 x tgl.) Diltiazem Nicht vorhanden 60 mg 3 x tgl bis 360 mg ( retard) 1 x tgl Digitalisglykoside Digoxin 0,5 1,0 mg ,25 mg 1 x täglich Digitoxin 0,4-0,6 mg 0,05-0,1 mg 1 x täglich Andere Amiodaron 5 mg/kg in1 Std, dann 50 mg/h mg 1 x täglich

10 Medikamente und Dosierungen für die medikamentöse Konversion von neu aufgetretenen Vorhofflimmern Medikament Dosierung 2. Dosierung Effektivität Risiken Amiodaron (Dosis von Digitalis und VKA ggf. reduzieren) Flecainid (K bei Herzinsuffienz, KHK, Niereninsuffizienz, AV Block - ) Propafenon (K bei Herzinsuffizienz, KHK, Niereninsuffizienz) Vernakalant (i.v. Applikation zeigt bessere Wirkung, orale Form nicht zu Verfügung,cave Kontraindikationen bzw. Warnhinweise) 5 mg/kg i.v. über 1 Std 50 mg /h 35-90% (Effekt tritt etwa nach 8-24 Std nach Gabe ein) 2mg/kg i.v. über 10 min o mg p.o 2 mg/kg i.v. ü. 10 min o mg p.os 3 mg/kg i.v. über 10 min 2. nfusion mit 2 mg/kg i.v. über 10 min nach 15 min Wartezeit Hypotonie, Bradycardie, QT-Verlängerung, niedriges proarrhythmogenes Risiko % Hypotonie, Vorhofflattern mit schneller Überleitung, QRS Komplex Verbreiterung % Hypotonie, Vorhofflattern mit schneller Überleitung, QRS- Komplexverbreiterung % Hypotonie (insbesondere bei Herzinsuffizienz), QT-Verlängerung (aber selten proarrhythmischer Effekt), Bradycardie

11 Elektrische Kardioversion Bei hämodynamisch instabilen Patienten ( AS, Herzinsuffizienz, Hypotonie) Bei schneller atrioventrikulärer Überleitung und unzureichender frequenzregulierender Therapie Vorhofflimmern mit Präexzitation bei Wolff-Parkinson-White-Syndrom ave : Keine elektrische Kardioversion bei Hyokaliämie oder Digitalisintoxikation

12 Elektrische Kardioversion Bei hämodynamisch instabilen Patienten elektrische Kardioversion mittels Kurznarkose (Heparin i.v als Bolus oder LMWH in gewichtsadaptierter therapeutischer Dosierung) Elektroschock VHF < 2 Tage 100 J biphasisch und 200 J monophasisch Elektroschock VHF > 2 Tage 150 J biphasisch und 300 J monophasisch Antero-posteriore Elektrodenposition wirksamer als anterolaterale Eine elektrische elektive Kardioversion erfordert eine effektive Antikoagulation 3 Wochen vor der Kardioversion und danach mindestens 4 Wochen

13 Elektrische Kardioversion Bei nicht auszuschließenden Thrombus li Vorhof bzw. VHF Dauer > 48 Std ohne Antikoagulation sollte eine nicht dringliche Kardioversion bis zum Ausschluss des Thrombus mittels TEE verschoben werden. TEE geleitete Kardioversion ohne Thrombus Beginn der Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin i.v. oder LMWH gewichtsadaptiert, dann VKA für 4 Wochen Wenn bei TEE Thrombus nachweisbar ist, VKA (NR 2-3) für mindestens 3 Wochen, dann erneute TEE Kontrolle, wenn kein Thrombus mehr vorhanden ist, elektr. Kardioversion dann OAK für mindestens 4 Wochen oder lebenslang, wenn Risikofaktoren bestehen

14 Langzeitbehandlung von Vorhofflimmern Prävention von thromboembolischen Komplikationen Besserung der Symptomatik Optimierte Behandlung begleitender kardiovaskulärer Erkrankungen Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Ggf. Katheterablation, Vorhofablation oder chirurgische Ablation

15 EHRA-Score für Symptome, die durch VHF verursacht werden EHRA-Klasse Erklärung EHRA EHRA Keine Symptome Leichte Symptome, die normale Alltagstätigkeit nicht beeinflusst EHRA EHRA V Schwere Symptome, die Alltagstätigkeit ist beeinträchtigt Massiv behindernde Symptome, die Alltagstätigkeit kann nicht mehr wahrgenommen werden EHRA: European Heart Rhythm Association

16 Empfehlungen für Frequenzkontrolle und Rhythmuserhalt Frequenzkontrollierende Behandlung bei älteren Patienten mit VHF mit milder Symptomatik (EHRA Score 1) Frequenzkontrollierende Behandlung auch bei Versuch des Rhythmuserhaltes um adäquate Frequenzkontrolle im Fall von Vorhof- flimmer-rezidiven zu gewährleisten. Empfehlung der rhythmuserhaltenden Therapie bei Patienten, die trotz adäquater Frequenzkontrolle symptomatisch bleiben (EHRA-Score > 2) Bei Patienten mit permanenten VHF frequenzkontrollierende Behandlung (Ziel-Herz-Frequenz < 110 /min in Ruhe), Patienten, die symptomatisch bleiben Ruheherzfrequenz < 80/min.

17 Rhythmuserhaltende Behandlung : Antiarrhythmika Behandlungsziel: Reduktion der durch VHF verursachten Symptome Die Wirksamkeit von Antiarrhythmika zum Erhalt des Sinusrhythmus ist moderat Eine klinisch erfolgreiche Behandlung führt eher zu einer Reduktion denn zu einer vollständigen Vermeidung von Vorhofflimmer-Episoden. Falls ein Antiarrhyhtmikum versagt, kann ein klinisch akzeptabler Erfolg durchaus mit einem anderen Antiarrhythmikum erzielt werden. Proarrhythmogene Wirkungen und andere Nebenwirkungen sind häufig. Auswahl des Antiarrhythmikums primär durch Sicherheitserwägungen, nicht durch Effektivitätsüberlegungen getragen werden.

18 Antiarrhythmika, Dosierungen und Nebenwirkungen Substanz Dosierung Therapieversprechen n. 1 Jahr Kontraindikationen Nebenwirkungen Disopyramid 3x mg/d 54 % Herzinsuffizienz, AV Block ohne PM Flecainid Flecainid XL Propafenon Propafenon SR mg/d 1 x 200 mg/d 3x mg/d 2x mg/d Bis zu 77 % d/lsotalol 2x mg/d % frühere Stud. b. 70 % Amiodaron 1x 600 mg/d 4 Wo, dann 400 mg, 4 Wo, d. 200mg /d Kreat.l. <50 %,KHK Herzinsuffizienz, höhere AV Block s % KHK, Herzinsuff., höhere AV-Blockierung Niereninsuffizienz LV Hypertrophie, Herzinsuffizienz, QTverläng. Hypokaliämie % Herzinsuffizienz, ggf. VKA u. Digitalisdosierung ändern QT-ntervall QRS-Zunahme > 25 % Verläng. QT-nter vall QT ntervall >500 ms QT-ntervallverlä. > 500 ms EKG- Monitoring AV- Knotenverlangsamung keine keine gering Wie hochdosierte Betablocker 10-12/min bei VHF

19 Behandlungsempfehlungen Leitlinie VHF

20 Risikoeinschätzung für Thromboembolien nach HADS2 Score

21 Blutungsrisiko

22 Antikoagulation bei VHF

23 Prävention von VHF - Upstream Therapie Medikamentöse Therapie mittels Angiotenisin-onverting-Enzym Hemmern Therapie mittels Angiotensin-Rezeptorblockern Therapie mittels Aldosteronantagonisten Therapie mittels Statine Therapie mittels mehrfach ungesättigter Fettsäuren

24 Empfehlungen bei Herzklappenerkrankungen VHF ist häufig bei Herzklappenerkrankungen ndikation zur vorzeitigen ntervention Eher frequenzregulierende Therapie (eher geringe hance einen Sinusrhythmus dauerhaft zu erreichen) Erhöhtes thromboembolisches Risiko, frühzeitige orale Antikoagulation - eine OAK mit VKA Ziel NR 2-3 bei Pat. mit klinisch relevanter Mitralklappenstenose o. paroxsysmalen, persisterendem oder permanenten VHF ist injeziert (Empfehlungsgrad ) - Eine OAK mit VKA und Ziel NR 2-3 ist bei Pat. mit klinisch relevanter Mitralklappeninsuffizienz und VHF injeziert (Empfehlungsgrad )

25 Postoperatives Vorhofflimmern Empfehlungen Orale Betablocker werden bei fehlender Kontraindikation empfohlen, um nach herzchirurgischen Eingriffen postoperatives VHF zu verhindern. Eine bestehende Betablockertherapie (oder andere orale Antiarrhythmika zur VHF-Therapie) sollte bis zum Tag der Operation beibehalten werden. Eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus durch elektrische Kardioversion wird bei postoperativen VHF und hämodynamischer nstabilität empfohlen. Eine frequenzkontrollierte Behandlung wird bei postoperativen VHF ohne hämdynamische nstabilität empfohlen. Die präoperative Gabe von Amiodaron kann als prophylaktische Therapie bei Patienten mit hohem Risiko für postoperatives VHF erwogen werden. Bei fehlenden Kontraindikationen sollte eine antithrombotische Medikation/Antikoagulation bei postoperativen VHF erwogen werden, wenn VHF für mehr als 48 Stunden anhält. Nach erfolgreicher Wiederherstellung des Sinusrhythmus sollte die Antikoagulation für mindestens 4 Wochen erwogen werden. Wenn Risikofaktoren für thromboembolische Komplikationen vorliegen, sollte eine verlängerte Antikoagulation erwogen werden. Eine antiarrhythmische Therapie sollte zum Erhalt des Sinusrhythmus erwogen werden, wenn postoperativ VHF persistiert oder rezidiviert. Sotalol kann zur Prävention von VHF nach herzchirurgischen Eingriffen eingesetzt werden, geht aber mit einem Risiko für Proarrhythmie einher. Empf.- grad a a a a b Evidenzgrad A B B A A B A

26 Fazit Vorhofflimmern (VHF) ist neben der Sinustachycardie die häufigste Ursache einer tachycarden Rhythmusstörung auf der ntensivstation, perioperativ und bei chronisch Kranken. Die sofortige Behandlung des VHF mittels elektrischer Kardioversion in den Sinusrhythmus ist injeziert bei - hämodynamisch instabilen Patienten - bei Patienten, die eine kardiale schämie oder eine akute, klinisch relevante Herzinsuffizienz entwickeln Bei stabilen Patienten mit VHF geht es primär im die Verhinderung thromboembolischer Ereignisse und um die Limitierung der Herzfrequenz Bei VHF < 48 Std Dauer kann ohne vorherigen Thrombusausschluss durch TEE Amiodaron i. v. zur Frequenzlimitierung und zum medikamentösen Kardioversionsversuch eingesetzt werden. Bei Patienten mit manifester Hyperthyreose, Alkoholintoxikation, SRS oder Sepsis, insbesondere unter Katecholamintherapie, steht zunächst die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle?

27 Literaturangaben ES guidelines Upate 2012: Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Therapie des Vorhofflimmerns beim kritisch Kranken T. Willich, M. Hammwöhner, A.Goette Med. Klinik, ntensiv und Notfallmedizin, Rhythmusstörungen bei ntensivpatienten: Was tun? Von H. J. Trappe, K.M. Heinroth, Med.Klin.ntensivmedNotmed Juni 2012 Amiodaron zur Therapie perioperativer kardialer Rhythmusstörungen, N. Butte, B. W. Böttcher, P. Teschendorf, Anästhesist 2008 Vorhofflimmern-Strategien für die ntenisv- und Notfallmedizin, H.-J. Trappe, aus Neues aus der Kardiologie und Rhythmologie 2008

28 Vielen Dank für hre Aufmerksamkeit

29 Empfehlungen bei akutem Koronarsyndrom (AS) Elektrische Kardioversion bei hämodynamischer nstabilität oder therapieresistenter schämie (Empfehlunggrad ) i.v Gabe von Amiodaron zur Senkung der Kammerfrequenz bei Pat. mit schneller ventrikulärer Überleitung (Empfehlungsgrad ) i.v Gabe von Betablockern zur Senkung der Kammerfrequenz bei Pat. mit VHF, schneller ventrikulärer Überleitung und AS (Empfehlungsgrad ) i.v. von Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (Verapamil, Diltiazem) bei Pat. mit VHF und schneller Überleitung ohne klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz (Empfehlungsgrad a Evidenzgrad ) Bei Pat. mit klin. Herzinsuffizienz i.v. Gabe von Digoxin ( Empfehlungsgrad b, Evidenzgrad ) Gabe von Flecainid oder Propafenon wird nicht empfohlen (Empfehlungs- grad, Evidenzgrad )

30 Postoperatives VHF nach herzchirurgischen Operationen Häufigste Rhythmusstörung nach herzchirurgischen Eingriffen Tritt meistens zwischen dem 2. bis 4. postoperativen Tag auf Erhöhtes Risiko für Schlaganfälle Verschlechtet die Prognose Längerer Krankenhausaufenthalt mit erhöhten Kosten Bei hämodynamischer nstabilität elektrische Kardioversion Sonst Frequenzkontrolle Eine perioperative Gabe von Statinen und Glykokortikoiden kann erwogen werden, um postoperatives VHF zu senken

31 VHF und Wolff-Parkinson-White Syndrom Empfehlungen Bei Patienten mit VHF und einer manifesten akzessorischen Leitungsbahn wird die Katheterablation empfohlen, um einen plötzlichen Herztod zu verhindern. Es wird eine umgehende Verlegung in ein ausgewiesenes Ablationszentrum empfohlen, wenn ein Patient einen plötzlichen Herztod mit manifester akzessorischer Leitungsbahn überlebt hat. Die Katheterablation wird empfohlen bei Patienten mit Risikoberufen (Piloten, Kraftfahrer, usw.) und manifester, wenn auch asymptomatischer akzessorischer Leitungsbahn im Oberflächen-EKG. Die Katheterablation wird empfohlen bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von VHF und manifester, wenn auch asymptomatischer akzessorischer Leitungsbahn im Oberflächen-EKG. Bei asymptomatischen Patienten mit manifester akzessorischer Leitungsbahn im Oberflächen-EKG sollte eine Katheterablation nur nach eingehender Aufklärung und Beratung erfolgen. Empf.- grad a Evidenzgrad A B B B

32 Schwangerschaft Empfehlungen Eine elektrische Kardioversion kann in allen Stadien der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden und wird bei allen Patientinnen empfohlen, die unter VHF hämodynamisch instabil sind oder bei denen ein fortbestehendes VHF ein Risiko für Mutter o. Kind sind. Eine Antikoagulation wird bei allen Pat. Während der gesamten Schwangerschaft empfohlen, wenn das Thromboserisiko hoch ist. Die Wahl des Antikoagulanz (Heparin oder Phenprocoumon) sollte entsprechend des Stadiums der Schwangerschaft erfolgen. Die Gabe des oralen VKA wird ab dem 2. Trimester bis zu einem Monat vor der geplanten Entbindung empfohlen Subcutane niedermolekulare Heparine können in gewichtsadaptierter Dosis in dem ersten Schwangerschaftstrimester u. im letzten Schwangerschaftsmonat gegeben werden. Alternativ ist die Gabe von unfraktionierte Heparin mit dem Ziel einer PTT Verlängerung auf das 1,5 fache der Kontrolle möglich. Zur Frequenzkontrolle sollten, falls notwendig, Betablocker oder Kalziumantagonisten vom Nicht- Dihydropyridin-Typ erwogen werden. m 1. Trimester sollte der Gebrauch von Beta- Blockern gegenüber dem potentiellen fetalen Risiko abgewogen werden. Flecainid oder butilid (nicht in Deutschland zugelassen) können i.v. bei hämodynamisch stabilen Pat. ohne strukturelle Herzerkrankung appliziert werden, um kürzlich aufgetretenes VHF zu beenden, falls dies notwendig erscheint und eine elektrische Kardioversion nicht durchführbar ist. Eine Frequenzkontrolle mit Digoxin kann erwogen werden,wenn die Gabe von Betablockern oder Kalciumantagonisten kontraindiziert ist Empf. grad a b b Evidenzgrad B B

33 Hyperthyreose Empfehlungen Empfeh.- grad Evidenz. grad Bei hyperthyreoten Patienten wird eine Antikoagulation anhand der bestehenden Risikofaktoren empfohlen. Zur Frequenzkontrolle wird bei Pat. mit VHF und Thyreotoxikose eine Behandlung mit Betalockern empfohlen, falls keine Kontraindikation vorliegt. Falls Betablocker nicht benutzt werden können, werden Kalciumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (Diltiazem und Verapamil) empfohlen, um eine Frequenzkontrolle bei VHF-Patienten mit Hyperthyreose zu erreichen. Falls eine rhythmuserhaltende Therapie angestrebt wird, sollte vor der Kardioversion eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht werden, weil ansonsten das Rezidivrisiko hoch ist. Nach Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage gelten die Empfehlungen zur Antikoagulation wie bei Patienten ohne Hyperthyreose

34 Lungenerkrankungen Empfehlungen Eine Korrektur von Hypoxämie und Azidose wird als initiale Behandlung bei Patienten mit VHF und akuter Lungenerkrankung oder Exazerbation einer chronischen Lungenerkrankung empfohlen. Eine elektrische Kardioversion wird bei Patienten mit Lungenerkrankung empfohlen, die als Folge von VHF hämodynamisch instabil werden. Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (Diltiazem und Verapamil) sollten erwogen werden, um eine Frequenzkontrolle bei Patienten mit VHF und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zu erreichen. Niedrig dosierte ß1-selektive Blocker (z. B. Bisoprolol) können alternativ zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden. Theophyllin und beta-adrenerge Agonisten werden nicht empfohlen bei Patienten mit bronchospastischem Lungenerkrankungen, die VHF entwickelt haben. Unselektive Betablocker, Sotalol, Propafenon und Adenosin werden nicht empfohlen bei Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung, die VHF entwickelt haben. Empf.- grad a a Evidenzgrad

35 VHF bei hypertropher Kardiomyopathie Empfehlungen Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus mittels elektrischer Kardioversion wird bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und kürzlich aufgetretenen VHF empfohlen. Eine OAK mit VKA (NR 2-3) wird bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und VHF empfohlen, wenn keine Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation bestehen. Amiodaron (oder alternativ Disopyramid plus Betablocker) sollte zur rhythmuserhaltenden Therapie und Rezidivprophylaxe bei VHF bei Patienten mit obstruktiver Kardiomyopathie erwogen werden. Die Katheterablation von VHF kann bei Patienten mit symptomatischem, medikamentös-therapierefraktärem VHF erwogen werden. Ablationsprozeduren (mit gleichzeitig septaler Myektomie, falls indiziert) sollten bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und refraktärem VHF erwogen werden. Empf.- grad a a a Evidenzgrad B B