Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

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Thomas Neumann
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Grösse: 3 cm x 4 cm Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Passbild Studiendekanat der Medizinischen Fakultät Bitte genau positioniert einkleben!

1 Grösse: 3 cm x 4 cm Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Passbild Studiendekanat der Medizinischen Fakultät Bitte genau positioniert einkleben! Nicht antackern Immatrikulationsantrag zum Wintersemester Reg.-Nr. von Hochschulstart: Matr.-Nr. (wird von Uni vergeben): 1. Angaben zur Person 1.1 Nachname (ohne Namenszusätze) 1.2 Vorname (evtl. mit Namenszusätzen, z. B. Roland van der) 1.3 Geburtsname 1.4 Geburtsdatum (z. B für 8. April 1973) 1.5 Geburtsort 1.6 Geschlecht (M männlich, W weiblich) 1.7 Staatsangehörigkeit (bitte internationales Kfz-Kennzeichen des Staates angeben) 1.8 Ist Ihr Heimatort im Inland oder Ausland (I oder A)? 1.9 Kfz-Kennzeichen des Heimatortes (bei Ausland internationales Kfz-Kennzeichen) 1.10 Ist Ihr Semesterwohnsitz im Inland oder Ausland (I oder A)? 1.11 Anschrift für die Postzustellung: (Heimat- oder Semesterwohnsitz angeben) Straße und Hausnummer Zusätze für Postzustellung (z. B. bei Mayer) Postleitzahl Ort 1.12 Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Seite 1 von 6

2 2. Angaben zum gewünschten Studiengang 2.1 Abschluss: 2.2 Studiengang: STAATSEXAMEN HUMANMEDIZIN 2.3 Beantragtes Fachsemester (Ersteinschreibung=01, alle anderen=angerechnete Semester +1) 3. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) 3.1 Welche Hochschulzugangsberechtigung haben Sie? 3.2 Wann erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? (z. B für 15. Juni 2014) 3.3 Wo erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? Im Inland oder Ausland? (für Ausland A; für Inland Bundesland angeben) (Bundesland) 3.4 Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen des Erwerbsortes an (wenn Ausland, das internationale Kfz-Kennzeichen angeben) 4. Haben Sie schon einmal an einer Hochschule studiert? ja nein 4.1 Wenn ja, an welcher Hochschule der BR Deutschland waren Sie zuerst immatrikuliert? (Kfz-Kennzeichen vom HS-Ort angeben) 4.2 Welcher Art war diese Hochschule? (Klartext: z. B. Universität, Technische Hochschule, Verwaltungshochschule, Gesamthochschule) 4.3 In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert? (z. B. Sommersemester 2015 = 151; Wintersemester 2015/16 = 152) 4.4 Wieviel Semester studierten Sie insgesamt an deutschen Hochschulen? (inkl. Urlaubssemester) 4.5 In welchen Studiengängen bzw. Fächern: (Klartext: z. B. Elektrotechnik (4 Sem.); Maschinenbau (1 Sem.) ggfs. Anlage beifügen 4.6 Wieviel Semester waren davon - Urlaubssemester 4.7 Welcher Art war dieses Studium? (1 = Direktstudium, 2 = Fernstudium) 4.8 Haben Sie bereits ein Studium unterbrochen? ja nein (Unterbrechung = Exmatrikulation) - Wenn ja, wie viele Semester haben Sie bereits studiert? 4.9 Haben Sie schon im Ausland studiert? ja nein - Wenn ja, geben Sie bitte das internationale Kfz-Kennzeichen des Landes, die Dauer in Monaten und die Art des Studiums (1 = Studium, 2 = Praktikum) an. Kfz Monate 1 o.2 Seite 2 von 6

3 5. Waren/sind Sie zum Zeitpunkt der Bewerbung (Vorsemester) noch als Student/in an einer anderen Hochschule immatrikuliert? ja nein 5.1 Wenn Sie an einer ausländischen Hochschule immatrikuliert waren bzw. noch sind, geben Sie bitte das Kfz-Kennzeichen des Landes an. 5.2 Wenn Sie an einer deutschen Hochschule immatrikuliert waren bzw. noch sind, geben Sie bitte das Kfz-Kennzeichen der Hochschulstadt an. 5.3 Welcher Art war bzw. ist die Hochschule? (Klartext: z. B. Universität, Gesamthochschule usw.) 5.4 Welchen Studienabschluss wollten Sie erreichen? (Klartext: z. B. Diplom, Magister usw.) 5.5 Welchen Studiengang hatten Sie belegt? (Klartext: z. B. Maschinenbau) 5.6 Welcher Art war dieses Studium? (1 = Direktstudium, 2 = Fernstudium) 6. Haben Sie bereits Hochschulabschlussprüfungen abgelegt? ja nein 6.1 Wenn ja, welchem Abschluss diente diese Prüfung 6.2 In welchem Studiengang wurden Sie geprüft? 6.3 Geben Sie das Datum der Prüfung an! (Zeugnisdatum) 6.4 Wurde die Prüfung bestanden? (BE = insgesamt bestanden, NB = nicht bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) 6.5 Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? 7. Haben Sie bereits in dem beantragten oder in einem artverwanden Studiengang Prüfungen abgelegt? ja nein (Bitte legen Sie alle Leistungen, auch Fehleistungen, Vor- oder Zwischenprüfungen in Form von Scheinen oder Zeugnissen als Kopie diesem Antrag bei.) 8. Haben Sie bereits eine Berufsausbildung abgeschlossen? ja nein 8.1 Haben Sie bereits ein Krankenpflegepraktikum abgeschlossen? ja nein 8.2 Haben Sie sonstige berufspraktische Erfahrungen? ja nein 8.3 Gesamtdauer der berufspraktischen Tätigkeit Monate M 8.4 davon auf das jetzige Studium bezogen Monate M Seite 3 von 6

4 9. Erklärung Ich beantrage die Immatrikulation nach Maßgabe meiner vorstehenden Angaben. Ich versichere, dass ich die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässig und vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und, bei Feststellung nach der Einschreibung, zum Widerruf der Einschreibung führen. Ich erkläre an Eides statt, dass ich in dem beantragten bzw. einem artverwandten Studiengang keine Zwischen-bzw. Abschlussprüfung (oder Teile davon) endgültig nicht bestanden habe., den Unterschrift (Vor- und Nachname) 10. Belehrung über den Umfang der die Studentin/den Studenten betreffenden Verschwiegenheitspflicht sowie über die Rechtsfolgen bei Verletzung dieser Pflicht Ich bestätige hiermit, darüber informiert worden zu sein, dass ich als Student/In der Medizinischen Fakultät, soweit ich von personenbezogenen Daten, insbesondere Patientengeheimnissen, Kenntnis erlange, zur Verschwiegenheit verpflichtet bin. Unter Patientengeheimnisse fallen sämtliche den Patienten betreffenden Daten (d.h. z.b, dass der Patient sich überhaupt zur Behandlung im Klinikum befindet, wer ihn begleitet hat, Angaben, die der Patient zu seiner Person, seiner Versicherung, seiner Erkrankung macht, Befundungen durch Ärzte usw.); mit anderen Worten, all das, was der Patient Mitarbeitern des Klinikums anvertraut oder was diesen aus Anlass der Behandlung des Patienten bekannt wird. Danach gleichgestellt sind Kenntnisse, die ich aus wissenschaftlicher Tätigkeit und Forschungsarbeiten erhalte. Die o.g. Ausführungen beziehen sich auch auf Daten von Toten. Mir ist bekannt, dass ich diese Daten nicht unbefugt Dritten offenbaren darf. Auf die im Fall einer Zuwiderhandlung eintretenden Rechtsfolgen - z.b. Strafbarkeit wegen Verletzung der Schweigepflicht nach 203 StGB, Konsequenzen für die Fortsetzung der Tätigkeiten im Klinikum, persönliche Inanspruchnahme durch den Patienten auf Schadenersatz und Schmerzensgeld - bin ich hingewiesen worden. Auch die unbefugte Speicherung, Veränderung, Verschaffung sowie insbesondere die Übermittlung personenbezogener Daten ist nach dem Datenschutzgesetz mit Strafe bewertet. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der ordnungsgemäße Umgang mit personenbezogenen Daten zu meinen Pflichten gehört und die Verletzung dieser Pflichten zu Konsequenzen führen kann., den Unterschrift (Vor- und Nachname) Hiermit wird dem Bewerber die Einhaltung des Datenschutzgesetzes versichert. Rechtsgrundlage ist das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten der Bürger (GVBL.LSA in der aktuellen Fassung) (Vom Bewerber nicht auszufüllen!) Sichtvermerk der Fakultät: Der Bewerber wird in das Fachsemester des gewählten Studienganges eingestuft. Datum: Unterschrift MA Studiendekanat: Seite 4 von 6

5 1. Hinweise zum Ausfüllen dieses Immatrikulationsantrages 1.1 Benutzen Sie die vorgeschriebenen Felder. Halten Sie sich bei der Ausfüllung an die Angaben in Ihrem Reisepass/Personalausweis. Zum Punkt 1. - Angaben zur Person Unter "Anschrift für die Postzustellung" geben Sie unter 1.13 die Anschrift an, an die Mitteilungen von der Hochschule gesandt werden sollen. Das kann Ihr Heimatwohnsitz oder ein anderer Semesterwohnsitz (z. B. die Anschrift einer Nebenwohnung) sein. Sie sind während des Studiums verpflichtet, Veränderungen Ihrer Postanschrift dem Studiendekanat sofort mitzuteilen. Zum Punkt 2. - Angaben zum Studiengang Hier können Sie nur Humanmedizin eintragen. Weiterhin tragen Sie ein, zu welchem Fachsemester Sie die Einschreibung beantragen. Wenn Sie sich erstmals für ein Studium bewerben, ist im Feld 2.3 eine 01 einzutragen. Vorher in Medizin absolvierte oder auf Medizin angerechnete Studienzeiten werden registriert. Ob ein Studienplatz im höheren Semester zur Verfügung steht, unterliegt einer gesonderten Prüfung. Zum Punkt 9. Erklärung Wir weisen darauf hin, dass eine Erklärung an Eides statt, im Falle einer Falschaussage, mit strafrechtlichen Konsequenzen belegt ist. Zum Punkt 10. Belehrung Wir weisen darauf hin, dass Verstöße gegen die Verschwiegenheitspflicht ebenfalls strafrechtlich geahndet werden. 1.2 Vergessen Sie nicht, die Erklärung (Pkt. 9) und die Belehrung (Pkt. 10) separat zu unterschreiben und mit Ort und Datum zu versehen! 2. Bitte beachten! 2.1 Sollten Sie die Immatrikulation zurückziehen, behält die Universität den gezahlten Semesterbeitrag als Verwaltungsgebühr ein. 2.2 Für Rückfragen steht Ihnen das Studiendekanat unter folgenden Telefonnummern zur Verfügung: Tel. (0391) oder (0391) Bitte Seite 1-4 möglichst beidseitig ausdrucken und Seite 5 nicht mitsenden! 2.4 Die notwendigen Anlagen entnehmen Sie dem Zulassungsbescheid. 2.5 Nach Eingang Ihrer Unterlagen, wird Ihnen eine Immatrikulationsbescheinigung mit Ihrer Matrikelnummer, welche Sie zur Eröffnung Ihres Uni-Accounts benötigen, per Post zugesandt. Seite 5 von 6

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