Heimernährung: Spezifische Gesichtspunkte beim Onkologie- Pa=enten. Jann Arends

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1 Heimernährung: Spezifische Gesichtspunkte beim Onkologie- Pa=enten Jann Arends

2 Was ist besonders bei Tumorpa=enten? - Prognose! - Ernährung ist od nur sekundäres Problem - Infektrisiko - Symptomvielfalt

3 Pa=enten mit schwerem Gastrointes=naldefekt? bis ca keine Chance auf Überleben 1930 sichere Aminosäurelösungen 1960 sichere FeUlösungen 1960 sicherer zentralvenöser Zugang seit ca Langzeit- parenterale Ernährung mit/ohne PE = leben oder nicht überleben

4 To live or not to live die Situa=on heute Bösar=ge Tumoren neue Fälle pro Jahr (D) 60% unheilbar nur wenige Pat. mit GI- Defekt aber: in einigen Ländern größte Gruppe der HPN- Pa=enten

5 Anteil Tumorerkrankungen bei HPE in Studien Schauder 1986 D 100% Howard 1991 USA 29% Scolapio 1999 USA 17% Van Gossum 2001 EU 0% Bozzeg 2002 EU 70% Winkler 2010 USA 0%

6 Indika(on für HPE in Europa ist kontrovers HPE: Heimparenterale Ernährung Van Gossum A et al. Clin Nutr 1999

7 Ist PE bei Tumorpa=enten ethisch oder unethisch? Ist es ethisch einen Tumorpa=enten parenteral zu ernähren? Ist es ethisch Tumorpa=enten parenterale Ernährung vorzuenthalten?

8 Ethik vs WissenschaD WissenschaD Wissen in Form prüiarer Erklärungen und Vorhersagen Ethik Konzepte rich=ger und falscher Absichten, Entscheidungen, Handlungen subjek=ve Bewertung von PE- Wirkungen

9 Howard L. JPEN 1991

10 Überlebenskurve 414 Pat. in 13 Zentren über 6 Jahre Überleben nach 3 m 6 m alle 57% 28% refraktäre Kachexie 29% 8% Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014

11 ESPEN, ASPEN, AGA Leitlinien ESPEN Leitlinien fürpe: Bozzeg et al. Clin Nutr 2009 Langzeit- PE sollte angeboten werden, wenn das erwartete tumorabhängige Überleben mehr als 2-3 Monate beträgt.. aber: Überlebensprognosen sind unsicher möglicher Effekt von PE auf LQ? Ernährung ist Basissupport

12 Wie od wird die Überlebenszeit korrekt vorausgesehen? Korrekte Prognose (%) Assistenzärzte Oberärzte Tumorkonferenz Gripp et al. J Clin Oncol 2007 Gripp et al. J Clin Oncol 2007 Tatsächliches Überleben

13 Parenterale Ernährung verlängert das Überleben Fan BG. JPEN 2007 N=115, maligne kompleue Darmobstruk=on, Jahre Zeit bis zum Tod Median: 6.5 Monate N=11: N=2: > 1 Jahr 4 Jahre

14 Überlebenszeit 414 Pat. in 13 Zentren über 6 Jahre PerspekFve 3 Monate: WHO 0-2 WHO 3-4 und CRP normal PerspekFve 6 Monate: WHO 0-2 und CRP normal WHO 0-2 und keine Metast. und CRP + Alb. normal Beobachtung unklar: bei PE- Abbruch! Überleben bis 126 M! Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014

15 HPE: Verlauf N Anteil MS (Bereich) PE bis zum Tod % 3 m Abbruch früher % 2 m (1-126 m) präfinale SituaFon % Wunsch Pat./Angehörige 29 7% 5 m (1-61 m) KatheterkomplikaFon 9 2% 6 m (3-49) MS: median survival Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014

16 Pa=enten mit benigner Erkrankung unter HPE

17 Was hat Bedeutung für Tumorpa=enten? - der Tumor steht im Vordergrund - Symptome durch die Tumorerkrankung - Wissen um, Grübeln/Angst über den Verlauf - Chemotherapie- Zeitplan - Chemotherapie- Wirkung - Chemotherapie - Nebenwirkungen

18 Prognose und Konzentra=on auf den Tumor.. beeinflussen die Fähigkeit die Mo=va=on zur Selbst(mit)versorgung bei HPE PaFent schwach, immobil, apathisch, symptomafsch of wird auf nur vorübergehende Ernährung gehog

19 Woran sfrbt ein KrebspaFent? 1972 Klastersky 30-40% InfekFon 1974 Inagaki 47% InfekFon 1975 Ambrus 36-68% InfekFon

20 Komplika=onen pro Jahr pro 1000 d Infek=onen Okklusion Mechanisch CV- Thrombosis Gesamt

21 Immunsuppression erhöht das Infektrisiko Neutropenie durch Chemotherapie Immunodefizienzsyndrome Immunosuppressiva

22 Infek=onen fördern Ernährungsstörungen SIRS = Reparatursyndrom Anorexie, Fa=gue, Immobilität, Lethargie Proteolyse, Muskelabbau Akutphasenreak=on

23 Mangelernährung führt zu Immunschwäche Unterernährung vermindert.... Lymphozytenzahlen.. Immunglobulin- Spiegel.. AnFkörper- ProdukFon.. Phagozytose.. EntzündungsreakFon.. Komplement- FunkFon.. sekretorische und mukosale Immunität.. ThymusfunkFon Good et al. Cancer Res 1982

24 Tumor führt zur Immunschwäche Tumor- induziertes SIRS Katabolie, Eiweissverlust Lokale Immunsuppression (PGE2- ProdukFon)

25 Infektprophylaxe bei HPE Sorgfäl=ges Arbeiten: Schulung! Erfahrung! Zeit! Hygiene, Hygiene, Hygiene! Möglichst wenig Wechsel im Betreuungspersonal Material? Lösungen?

26 Infektprophylaxe bei HPE Heparin: Cochrane: kein Effekt Vitamin K- Antagonisten: Cochrane: kein Effekt An=bio=ka: Daten interessant, LL: keine RouFne Äthanol: Cleveland Clinic 3 ml 70% (Infekte 3.5!1.7/1000d) Taurolidin: Daten interessant, LL: kann erwogen werden 3 M NaCl (5.85% = 1 M, 20% = 3.7 M):??

27 Empirische Therapie bei Verd. a. Por=nfekt Tobramycin 2 mg/kg (120 mg) über min via Port Vancomycin 2 x 1 g (je 250 ml über 120 min) via Port abschl. nicht nachspülen, Vanco im Port belassen

28 Vieldeu=ge Symptome Werden od auf PE bezogen / geschoben, aber.. Andere Ursachen beachten: Tumor, Therapie, Infekte Anorexie: InflammaFon, Chemo, Medis, Pilz,.. Nausea: MukosiFs, Schmerzen, Opioide, Infekt Abd. Schmerz: Ulkus, Koprostase, Peritonealkarzinose Fieber: Pneumonie, Tumorfieber