Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis -ein Griff in den Werkzeugkoffer-
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- Käthe Lorentz
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1 Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis -ein Griff in den Werkzeugkoffer- Dr.med. Stefan Bilger* Prof.Dr.med. Joachim Szecsenyi, Dipl. Soz.* *Sektion Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung
2 Lernziele Die wichtigsten Verfahren und Instrumente (Werkzeuge) des Qualitätsmanagements kennenlernen und ausprobieren
3 Inhalt des Werkzeugkoffers Fehleranalyse Leitlinien Ursache-Wirkungsdiagramm Flussdiagramm (Flow-chart) Verfahrensanweisung Indikatoren
4 Qualitätsmanagement Einrichtungsintern Internes QM-System, Einrichtungsübergreifend z.b. Qualitätszirkel (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach 111a besteht, sind nach Maßgabe der 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
5 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist ein systematischer Weg sicherzustellen, das Aktivitäten so stattfinden, wie sie geplant sind.... Es geht darum Probleme von Anfang an zu vermeiden, in dem man die Einstellung und die Methoden etabliert, die eine Vermeidung möglich machen (Crosby 1979)
6 Grundmodell: Qualitätskreislauf Thema / Bereich/ Gesundheitsproblem Welche Barrieren gibt es? Ist-Analyse: Wo stehen wir? Ziel erreicht? Zieldefinition Wo wollen wir hin? Planung und Umsetzung von Veränderungen in der Praxis
7 Auch Ärzte sind fehlbar DER SPIEGEL v Institute of Medicine 1999 Studien aus US Krankenhäusern schätzen bis Todesfälle pro Jahr durch Fehler (bei 33,6 Mio Einweisungen). Bei uns relativ neues Thema Wie entstehen Fehler, wie kann man Fehler vermeiden, wie aus Ihnen lernen? Jeder Fehler ist ein Schatz
8 1. Wie würden Sie den Begriff Fehler in Ihrer Praxis definieren?
9 Das Schweizer-Käse-Modell der Fehlerentstehung (nach Reason) Latente Fehler auf der Management-Ebene Lokale Trigger Atypische Bedingungen Psychologische Vorbedingungen Fehler Unsichere Handlungen (unsafe acts) Sicherheitsbarrieren
10 Fehler Definition: Das hätte nicht passieren dürfen, das war eine Gefahr für Patienten oder Team Fehler durch Probleme in Abläufen (Prozessfehler) Fehler durch mangelndes Wissen und Fertigkeiten Fehler-begünstigende Faktoren (z.b. Hektik, Müdigkeit, Stess,...)
11 Fehlerursachen (Bsp. Hausarztpraxen) Fehler bezüglich Kenntnissen und Fertigkeiten = 19,0% Falsche Entscheidung über Behandlung Falsche Diagnosen 6,5% 8,9% Ausführungsfehler 3,6% Personal 0,6% Vergütung 1,8% Praxisadministration 32,1% Kommunikation 8,3% Prozessfehler = 80,9% Behandlungen 22,6% Untersuchungen 15,5%
12 Analyse kritischer Ereignisse Kritische Ereignisse müssen intern dokumentiert und dann besprochen werden! Was ist passiert? Wann ist es passiert? Welche Umgebungsbedingungen lagen vor? Wer war beteiligt? Wie kann das Ereignis in Zukunft vermieden werden?
13 Fehlerkultur Primäres Ziel muß die Schaffung einer Fehler- bzw. Sicherheitskultur sein: Wir müssen akzeptieren, daß überall und von jedem Fehler gemacht werden völlig unabhängig davon ob man ein guter oder schlechter Arzt ist. Wir können aus Fehlern nur dann etwas lernen, wenn diese erkannt, offengelegt und analysiert werden. Ein Anklagen derjenigen, die zu diesem Zweck freiwillig ihre Fehler offenlegen, muß wann immer möglich vermieden werden.
14
15 Leitlinien... sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlagen für die gemeinsame Entscheidungsfindung von Ärzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen. [Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin, DEGAM nach Institute of Medicine (Field and Lohr 1990, 38) und Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR 1995, Vol. I:35)]
16 Leitlinien: Für Arzt, Patient, Praxisteam (z.b. DEGAM)
17 Kombinationspräparate beim unkomplizierten HWI (entsprechend Leitlinie der DEGAM) Zahl der Verordnungen im Quartal ÄQ Ried III/ ÄQ Ried III/2001 ÄQ Ried III/2002 Kontrollgruppe III/2000 Kontrollgruppe III/2001 Kontrollgruppe III/2002 Anzahl der Verordnungen von Sulfamethoxazol und Trimethoprim Anzahl der Verordnungen von Trimethoprim Die Verordnungsrelation zwischen Trimethoprim als Monopräparat und Kombinationspräparaten (wie Cotrim) hat sich im Ried von 9% auf 42% erhöht, in der Kontrollgruppe lediglich von 6% auf 9%.
18 Ursache-Wirkungsdiagramm (Fischgräten-Diagramm, Ishikawa-Diagramm) Ursache 1 Ursache 2 " Wirkung Ursache 3 Ursache 4
19 Ursache-Wirkungsdiagramm (Fischgräten-Diagramm, Ishikawa-Diagramm) Praxisorganisation Patient " Patienten- Wartezeit über 30 Min. Bestellsystem Praxisteam
20 Ursache-Wirkungsdiagramm (Fischgräten-Diagramm, Ishikawa-Diagramm) Praxisorganisation Patient " Praxisteam
21 EKG einschalten Flußdiagramm (Flow-Chart) Leuchtet Bereitschaftsanzeige? Nein Netzstecker eingesteckt? Ja Ja Nein einstecken Ja EKG funktioniert normal Nein Ja bereit? Nein Reparaturservice verständigen Kabelsitz und Einstellungen prüfen EKG funktioniert normal Nein EKG ableiten Ja
22 Verfahrensanweisung Verfahrensanweisung für unsere Praxis zum Bereich: Nr/Kürzel: Ziel/was soll geregelt werden? Geltungsbereich: Stand: Freigabe: (am/durch) Gültig bis: Überprüfung der Anweisung bis: durch: Was? Wer? Wie? Womit? 1. Dokume nte: Anmerkungen:
23 Indikatoren oder wie lässt sich Qualität messen? Index Indikatoren Evaluationsstudien Abnahme der Komplexität Daten zur Abbildung der Realität Realität (Qualität der Versorgung)
24 Indikatoren -Kenngrößen Relevant Verständlich Messbar Beeinflussbar Erreichbar Relevant) Understandable Measurable Behaviourable Achievable
25 Indikatoren - Kenngrößen Zähler / Nenner Beispiel: Impfrate Grippeschutzimpfung (%) Anzahl Patienten die Grippeimpfung erhalten haben Anzahl Patienten die Grippeimpfung erhalten sollen x 100
26 Indikatoren - Kenngrößen Beispiel: Wartezeit > 30 Min Was steht im Zähler? Was steht im Nenner?
27 Benchmarking Vergleich mit den Besten Wie oder woran erkennt man wer besser ist? Kennen sie Beispiele?
28 Beispiel Patientenbefragung Die Arzthelferinnen... bester Wert Mittelwert schlechtester Wert Ihre Praxis % Angaben "ja" und "eher ja" ,0 100,0 100,0 100,0 98,3 98,0 96,8 95,9 96,5 94,6 95,1 93, ,7 89,7 88,5 92,6 95,7 93,6 90,1 75 sind freundlich arbeiten sorgfältig gehen mit Informationen über Patienten vertraulich um informieren ausreichend über Untersuchungsergebnisse und Behandlungen, die sie durchführen gehen ausreichend auf meine Fragen und Wünsche ein
29 Beispiel Patientenbefragung Mein Hausarzt... bester Wert Mittelwert schlechtester Wert Ihre Praxis % Angaben "ja" und "eher ja" ,4 98,1 95,1 91,7 Überw eist bei Unklarheiten rechtzeitig zum Facharzt 88,9 96,3 96,1 92,9 94,3 93,6 91,5 88,4 Bespricht ausreichend, ob und w arum eine Überw eisung notw endig ist ist über Untersuchungsergebnisse gut informiert 80,0 93, ,0 bespricht Untersuchungsergebnisse gründlich genug mit mir
30 Qualität entsteht nicht von alleine Multimodale Ansätze (Reflexion, Datenbasierung, mit Gruppenarbeit (Qualitätszirkel) oder Besuche vor Ort ( outreach visits, visitors ) wirken verhaltensändernd Grol R, Grimshaw J: Lancet 2003; 362: Reines Feedback (z.b. Verordnungen, Fehler, Berichte etc.) ist weitgehend wirkungslos. Cochrane Database Syst Rev 2001; 362:
31 Praktische Übungen Kleingruppenarbeit mit unterschiedlichen Aufgaben
32 Welche Anforderungen muss Qualitätsmanagement für meine (unsere) Praxis erfüllen? Wie wichtig ist mir (uns)... Sehr wichtig Wichtig Weniger wichtig Zugeschnitten auf Anforderungen der Hausarztpraxis Messung der Patientenzufriedenheit Messung der Mitarbeiterzufriedenheit Messung der Arztzufriedenheit Wissen wo wir stehen: Vergleich mit anderen Praxen (den Besten =Benchmarking)
33 Welche Anforderungen muss Qualitätsmanagement für meine (unsere) Praxis erfüllen? II Wie wichtig ist mir (uns)... Stärken und Schwächen der Praxis erkennen Ein Handbuch für die Praxis zu erstellen Alle Abläufe in der Praxis zu beschreiben und Verantwortlichkeiten festzulegen Nur die Abläufe in der Praxis zu beschreiben und Verantwortlichkeiten festzulegen, wo es Probleme gibt Wissen wo wir stehen: Vergleich mit anderen Praxen (den Besten =Benchmarking) Sehr wichtig Wichtig Weniger wichtig
34 Welche Anforderungen muss Qualitätsmanagement für meine (unsere) Praxis erfüllen? III Wie wichtig ist mir (uns)... Austausch mit anderen (z.b. Qualitätszirkel, Schulung) Besuch von außen (z.b. Visitor, Auditor) mit Rückmeldung in Teambesprechung Geringer Zeitaufwand Sehr wichtig Wichtig Weniger wichtig Geringe Kosten Sonstiges: bitte eintragen
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