Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Reha-Zentrum Nittenau GmbH Akutkrankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:24 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Neurologische Frührehabilitation B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 25

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 25

4 Einleitung Abbildung: Außenansicht des Reha-Zentrum Nittenau Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, die Reha-Zentren Passauer Wolf haben es sich zur Aufgabe gemacht, in der Region ein umfassendes und hochwertiges Rehabilitationsangebot zu bieten. Dabei besitzt das Reha-Zentrum Passauer Wolf in Bad Griesbach-Therme nunmehr seit über 27 Jahren, sowie das Reha-Zentrum Bad Gögging seit 18 Jahren Erfahrung in der Rehabilitation. Mit dem Reha- Zentrum Ingolstadt und dem Reha-Zentrum Nittenau im Januar 2005 und 2006 erweiterte sich der Verbund über die Standorte in Niederbayern hinaus auf Oberbayern und die Oberpfalz. So können wir zu einer Optimierung der regionalen Versorgungsstruktur beitragen und eine effiziente Verzahnung mit den Akutkrankenhäusern und niedergelassenen Ärzten in der Region sicherstellen. Die Reha-Zentren Passauer Wolf sind heute an vier Standorten in Süd- und Südostbayern tätig, getreu dem Motto: "Mit Kompetenz und Herz". Nach außen wird der Unternehmensverbund seit 2006 durch die Reha-Zentren Passauer Wolf GmbH vertreten, in der zentrale Aufgaben gebündelt werden. Nachdem sich das Klinikum Passauer Wolf und das Reha-Zentrum Bad Gögging bereits im Jahr 2004 erfolgreich nach den Vorgaben der DIN EN ISO 9001:2000 und den Qualitätsgrundsätzen der DEGEMED zertifizieren konnten, wurde im Oktober 2006 die Qualitätsstruktur durch ein Überwachungsaudit erneut bestätigt. Die erstmalige Zertfizierung der Reha-Zentren Ingolstadt und Nittenau erfolgte im Juli/August Mit Anerkennung der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) der Vertragpartner nach 108 Nr. 3 SGB V haben das Reha-Zentrum Passauer Wolf und das Reha-Zentrum Nittenau (seit !) die Möglichkeit, den nachfolgenden Qualitätsbericht ( 137 SGB V) 2007 für das Jahr 2006 entsprechend den gesetzlichen Anforderungen und den Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und Krankenhäuser zu verfassen. Mit der Darstellung wesentlicher Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätszahlen in Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtung wollen das Reha-Zentrum Passauer Wolf und das Reha-Zentrum Nittenau ihre Erfahrung und Qualität darstellen und sich auch dem Vergleich mit anderen Kliniken stellen. Stefan Scharl Geschäftsführer Reha-Zentren Passauer Wolf Verantwortlich: Seite 4 von 25

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Kaufmann Stefan Scharl Geschäftsführer 09436/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Betriebswirt Peter Scheitler Kaufm. Direktor 09436/ / Links: Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch H. Scheitler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 25

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Reha-Zentrum Nittenau GmbH Akutkrankenhaus Eichendorffstraße Nittenau Telefon: / Fax: / Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Reha-Zentrum-Nittenau GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 25

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Reha-Zentrum Nittenau Das vorstehende Organigramm bildet die Leitungs- und Führungsstruktur des Reha-Zentrums Nittenau ab. Es legt die dienstrechtlichen Strukturen (Verantwortungen und Befugnisse) in allen Bereichen fest. Detaillierte Festlegungen der Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten erfolgen prozessbezogen in den einzelnen Verfahrensanweisungen. Dort wird insbesondere auch auf die Schnittstellen und Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Abläufen geachtet. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 25

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP34 MP35 MP37 MP39 MP40 MP42 MP44 MP45 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Seite 8 von 25

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA15 SA16 SA17 SA19 SA21 SA23 SA24 SA26 SA27 SA28 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Faxempfang für Patienten Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Seite 9 von 25

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 SA30 SA31 SA32 SA33 SA38 SA40 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Maniküre/ Pediküre Parkanlage Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Seite 10 von 25

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Lehrtätigkeit von Prof. Henze im Fach Neurologie an der Medizinischen Fakultät der Universität Regensburg A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 12 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 18 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 Seite 11 von 25

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologische Frührehabilitation B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologische Frührehabilitation Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2891 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN08 VN09 VN10 VN11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologische Frührehabilitation: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 25

13 Nr. VN13 VN15 VN16 VN17 VN18 VN19 VP02 VP03 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologische Frührehabilitation: Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Einzelleistungen siehe A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Einzelleistungen siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 18 Seite 13 von 25

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I63 9 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 R13 6 Schluckstörungen 3 G81 <= 5 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 3 I10 <= 5 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 I48 <= 5 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 I65 <= 5 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 3 J15 <= 5 Lungenentzündung durch Bakterien 3 J96 <= 5 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 3 R32 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnetes Unvermögen, den Urin zu halten (Harninkontinenz) 3 R47 <= 5 Sprech- bzw. Sprachstörung Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 R *Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten <= 5 Kombination unterschiedlicher körperlich-medizinische Übungen und Anwendungen <= 5 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern Seite 14 von 25

15 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] AA00 Sonstige Evozierte Potentiale EKG [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1,5 Davon Fachärzte: 1,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Seite 15 von 25

16 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 ZF09 ZF15 ZF37 Neurologie Geriatrie Intensivmedizin Rehabilitationswesen B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP04 SP05 SP14 SP15 SP21 SP23 SP26 Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialpädagogen Seite 16 von 25

17 Seite 17 von 25

18 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 25

19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Im Mittelpunkt stehen folgende Interssenspartner: - die Patienten - die Mitarbeiter - die Zuweiser/Kostenträger - der Klinkträger - die Umwelt/das Umfeld Die Kernaufgabe im Reha-Zentrum Nittenau ist die medizinische Rehabilitation von kranken und behinderten Menschen, basierend auf den gesetzlichen Rahmenbedingungen. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Durchführungswege und der jeweiligen persönlichen Situation der Patienten und Gäste stellen die am Rehabilitationsprozess beteiligten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen den bestmöglichen Rehabilitationserfolg sicher. Patientenorientierung: Unsere Patienten erfahren professionelle Unterstützung auf höchstem Qualitätsniveau zum Erhalt und zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Allen unseren Gästen bieten wir umfassende Betreuung und persönliche Zuwendung in angenehmer Atmosphäre. Die Zufriedenheit der Patienten wird in einem ab 2007 implementierten Fragebogen festgestellt. Verantwortung und Führung: Wir bauen auf ein stabiles Mitarbeiterteam mit hoher und fachlicher Kompetenz, die u.a. durch regelmäßige Fort- und Weiterbildung vertieft wird. Es wird Wert auf Motivation und auf die Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen, gelegt. Dabei werden die Mitarbeiter in die Gestaltung der Arbeitsprozesse eingebunden. Die Klinikleitung ist sich der Verantwortung bewusst und fördert durch ständige Kommunikation und Kooperation die Identifikation mit der Klinik. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Wir bauen auf ein stabiles Team mit hoher fachlicher und sozialer Kompentenz, das gerne und engagiert auch die Rolle als Seite 19 von 25

20 Gastgeber übernimmt. Unsere motivierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden individuell gefördert und bei der Gestaltung der Arbeitsprozesse aktiv eingebunden. Wirtschaftlichkeit: Wie jedes andere Unternehmen unterliegt auch die Klinik dem Zwang der Wirtschaftlichkeit. Dafür müssen die personellen und wirtschaftlichen Ressourcen optimal und in ausreichender Menge zur Verfügung stehen, unserem Qualitätsziel entsprechend darf dabei die qualitativ gute Versorgung unserer Patienten nicht beeinträchtigt werden. Prozessorientierung: Basis für die Erreichung der strategischen Zielsetzungen und die Realisierung der versprochenen Dienstleistungsergebnisse ist ein gesamtheitliches System von Kernprozessen und unterstützenden Prozessen. Die Leistungsfähigkeit der Klinik wird auf Prozessebene anhand festgelegter operativer und strategischer Prozesskennzahlen, Zielgrößen und festgelegter Auswertungsintervalle systematisch erhoben und bewertet. Zielorientierung und Flexibilität: Sowohl für die Implemetierung von Prozessen im Rehabiliationsgeschehen als auch für künftiges Handeln in den Abteilungen werden Ziele definiert. Die im Klinikkonzept festgeschriebene Ergebnisorientierung beinhaltet eine regelmäßige Überprüfung der Zielerreichung mittels festzulegender Kennwerte. Bei abweichenden Werten wird die Analyse zeigen, ob die Zielerreichung noch durchsetzbar ist. Falls nicht werden das Ziel entsprechend korrigiert. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Das Qualitätsmanagement befand sich in 2006 noch im Aufbau, ein Konzept zur Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern war noch nicht erstellt. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Das Qualitätsmanagement befand sich in 2006 noch im Aufbau, das Konzept für kontinuierliche Verbesserung war noch nicht erstellt. Seite 20 von 25

21 Information an Patienten: In regelmäßig zweimal pro Woche stattfindenden Visiten erhält der Patient möglichst umfassende Informationen über seinen Zustand, bestehende medizinische Probleme, erhobene Befunde und den Fortgang der Therapie. Weitere Informationen zu gesundheits- und krankheitsbezogenen Eigenverantwortung erhält der Patient in verschiedenen Vorträgen, z.b. Gesundheitsvortrag, Parkinson- oder MS-Vortrag und Vortrag über gesunde Ernährung. Informationen für die Nachsorge erhält er durch die Sozialberatung. Information an Mitarbeiter: Die Information an unsere Mitarbeiter ist in an Hand einer Kommunikationsmatrix strukturiert. Darin sind alle wiederkehrenden Besprechungen und Konferenzen hinterlegt mit Ort, Dauer, Rhythmus und Zeit. Erfasst sind patientenbezogene Besprechungen (Teambesprechungen u.a.), klinikbezogene Besprechungen (Klinikleitung, Abteilung) und sonstige (Hygienekommission). Allgemeine Themen werden auch in der klinikeigenen Regenbogenpresse veröffentlicht. Information an niedergelassene Ärzte: Die niedergelassenen Ärzte werden als Hausärzte über ihre Patienten, die stationär in der Klinik waren, per Arztbrief und in besonderen Fällen per Telefon informiert. Von und/oder der Klinik Veranstaltungen bieten den niedergelassenen Ärzten die Möglichkeit, sich fortzubilden, wobei Teilnahmebescheinigungen auch als Fortbildungsnachweis anerkannt werden. Information an Fachöffentlichkeit: In Fachzeitschriften werden von der Klinik Publikationen veröffentlicht, bei neuen Behandlungs-/Therapiemethoden u.ä. werden Flyer an das Fachpublikum versandt. In Vorträgen werden Selbsthilfegruppen über spezielle Themen informiert. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Mit den strategischen Zielen soll vor dem Hintergrund der aktuellen bzw. zu erwarteten Marktentwicklung eine bestmögliche soziale und wirtschaftliche Positionierung der Klinik erreicht werden. Entwicklungen und Trends werden auf ihre Seite 21 von 25

22 Beständigkeit und Relevanz geprüft und gewichtet, eng gekoppelt an die Leistungsdaten der Klinik. Die operativen Ziele werden als konkrete Vorheben und Maßnahmen von den Bereichen selbst erstellt. Messung und Evaluation der Zielerreichung: Es werden künftig Kennzahlen definiert, mit denen die Güte oder die Entwicklung bewertet werden kann. Monatliche Sollwerte werden ermittelt und aufbereitet, innerhalb der Klinikleitung analysiert und evt. notwendige Schritte beschlossen und initiiert. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Alle Ziele werden auf Klinikleitungsebene diskutiert und beschlossen. Anschließend werden die Entscheidungen allen Mitarbeitern bekannt gemacht. Die Abteilungsleiter stellen die ihren Mitarbeitern die monatlichen Soll- und Istwerte vor. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: 1. Lenkungsausschuss (LA) Der Lenkungsausschuss setzt sich aus den Mitgliedern der Klinikleitung zusammen. Der LA erarbeitet/entwickelt weiter Unternehmensziele, die Qualitätspolitik und das Leitbild. Er leitet alle notwendigen Maßnahmen zur Umsetzung des hausinternen Projektplans, er genehmigt Projekte incl. Zielvorgaben, Workshopbesetzung, Kennzahlen etc. Der LA stellt eine effiziente Planung sicher und stellt die materiellen und personellen Ressourcen sicher. 2. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Sie ist vom LA eingesetzt und untersteht im direkt. In der Aufbauphase des QM-Projekts fungiert sie als Projektleiterin. Die QMB ist mit der Einführung, Koordination und der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements betraut. Zu den Aufgaben gehört die Planung, Initiierung, Koordination und Evaluation von QM-Projekten. Sie berichtet dem LA regelmäßig über den Stand und die Ergebnisse ihrer Arbeit. 3. QM-Team (QMT) Es handelt sich um ein ständiges Gremium, dessen Mitglieder vom LA benannt sind. Das QMT ist besetzt aus Mitarbeitern aller wesentlichen Bereiche der Klinik. Es trifft sich bedarfsabhängig, plant die vorbereitenden Entscheidungen und setzt die projektbezogenen Beschlüsse des LA um. Die MA des QMT betreuen die Arbeitsgruppen zur Weiterentwicklung der Prozesse und fungieren als Paten der jeweiligen Arbeitsgruppen. Seite 22 von 25

23 4. Arbeitsgruppen (AGr) Die Mitglieder der AGr werden von der QMB ausgewählt und gegenüber dem LA vorgeschlagen. Im Rahmen der AGr werden Entwicklungsaufgaben realisiert, die Arbeitsergebnisse zusammengestellt und dem LA zur Freigabe vorgelegt. 5. Prozessverantwortliche/-r (PV) Der/die PV wird vom LA benannt und beauftragt. Er/Sie ist in der Regel ein Mitarbeiter mit hoher prozessbezogener Fachexpertise. Er/sie betreut den Prozess im Klinikalltag und stimmt den eigenen Prozess mit angrenzenden Prozessen ab. Er/sie ist verantwortlich für die Schulung der Mitarbeiter und begleitet und überprüft den Prozess um einen Ablauf nach festgelegten Verfahren sicherzustellen. In Abstimmung mit dem LA entwickelt er/sie Verbesserungsmaßnahmen und - projekte auf der Prozessebene. Einbindung in die Krankenhausleitung: Der Lenkungsausschuss setzt sich aus den Mitgliedern der Klinikleitung zusammen. Damit ist diese vollständig in den QM- Prozess eingebunden. QM-Aufgaben: Die Kernaufgabe der Klinik ist die medizinische Rehabilitation von kranken und behinderten Menschen, basierend auf den gesetzlichen Rahmenbedingungen. Mit dem Instrument des Qualitätsmanagements (QM) werden für den Rehabilitanden bestmögliche Funktionsfähigkeit, Aktivität und Teilhabe im häuslichen und beruflichen Umfeld erzielt. Mit Hilfe des QM's werden die Aufgaben der Klinik optimal strukturiert und mit fließend in einander übergehenden Prozessen qualitativ gut bewältigt. Mit der Entwicklung und Umsetzung der strategischen Ziele wird der Standort gesichert. Vorhandene Ressourcen: Die materiellen Ressourcen wie Einsatz von Datenverarbeitung und Kommunikationsmittel sind ausreichend vorhanden. Die QM-Strukturen werden vom vorhandenen Personal umgesetzt, dessen zeitlichen Ressourcen werden von nicht involvierten Mitarbeitern übernommen. Wo dringend notwendig und möglich wird die wöchentliche Arbeitszeit, insbesondere in der Aufbauphase zum QM erhöht. Seite 23 von 25

24 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Das Qualitätsmanagement befand sich in 2006 noch im Aufbau, interne Audits wurden noch nicht durchgeführt. Beschwerdemanagement: Das Beschwerdemanagement befand sich in 2006 noch im Aufbau. Auswertungen über die Zahl der eingegangenen und bearbeiteten Beschwerden liegen nicht vor. Fehler- und Risikomanagement: Das Fehler- und Risikomanagement befand sich in 2006 im Aufbau. Auswertungen aufgrund Erfahrungswerten liegen nicht vor. Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen: Nicht Gegenstand des klinikeigenen Qualitätsmanagements. Patienten-Befragungen: Die standardisierten Patientenbefragungsbögen wurden erarbeitet waren im Dezember 2006 als Testversion im Einsatz. Die endgültige Version mit automatischer Ergebniserfassung lag in 2006 noch nicht vor. Mitarbeiter-Befragungen: Standardisierte Formulare zur Mitarbeiterbefragung/Mitarbeitergespräch waren in 2006 noch nicht im Einsatz. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Hintergrund des Problems: Aufgrund den Vorschriften des SGB V und der Qualitätsinitiativen auf dem Reha-Markt, wurde beschlossen, in 2006 ein Seite 24 von 25

25 strukturiertes Qualitätsmanagementsystem zu erarbeiten, um ein Qualitätsniveau zu sichern, mit dem der Fortbestand der Klinik gesichert wird. Ausmaß des Problems (Ist-Analyse): Da bisher kein strukturiertes und anerkanntes Qualitätssystem vorlag, musste mit Hilfe externer Berater von Grund auf ein System geschaffen werden. Es wurde beschlossen, aus Gründen der Identifikation für die Erstellung des QM-Systems klinikeigene Ressourcen zur Verfügung zu stellen, wobei der tägliche Klinikablauf wie bisher weiter laufen sollte. Zielformulierung: Ziel war und ist, die Umsetzung der Kernausgabe "Medizinische Rehabilitation von kranken und behinderten Menschen, basierend auf den gesetzlichen Bestimmungen (SGB V,VI,IX)" im Spannungsfeld der Interessen beteiligter Partner kontinuierlich zu verbessern und die Betreuungsqualität der uns anvertrauten Patienten kontinuierlich zu steigern. Maßnahmen und deren Umsetzung: Es wurden Prozesse definiert, die von Arbeitsgruppen erarbeitet wurden. Nach evtl. Überarbeitung wurden die Prozesse durch den Lenkungsausschuss freigegeben. Die Prozesse sind dokumentiert in einzelnen Arbeitsschritten in Form eines Ablaufdiagramms (Flow Chart). Schnittstellen zu angrenzenden Arbeitsabläufen sind aufgezeigt und geregelt. Freigegeben und in Kraft getretene Prozesse besitzen den Charakter einer Dienstanweisung. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements KH-spezifische Zertifizierungsverfahren: Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 i.v.m. den Qualitätsgrundsätzen der DEGEMED am 31.7./ Seite 25 von 25

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