Tuberkulose in der Hausarztpraxis

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1 Tuberkulose in der Hausarztpraxis Dr. Gerd Laifer Praxis Hammer, Basel

2 Tuberkulose: die letzten 150 Jahre MTB Nachweis HIV-Pandemie 1891 Tuberkulin Koch: Postulate 1905 Nobelpreis 1921 BCG-Impfung 1993 WHO: TB globaler Notfall Xpert Bedaquilin Europa 1900: städtische Bevölkerung mehrheitlich infiziert 12% aller Todesfälle durch TB 1944 SM Nobelpreis Wakesman INH RIF 2 Mia infiziert 1.7 Mio Tote / J 9 Mio TB-Fälle/J 15 Mio HIV / TB resistente TB

3 Quiz Sie eröffnen mit 35 Jahren eine Hausarztpraxis in der Schweiz Wie viele Tuberkulosefälle werden Sie sehen in Ihrer 30-jährigen Hausarzttätigkeit? A 2 B 4 C 8 D 16 E 32

4 TB in der Schweiz % Schweizer 71% ausländ. Bev. 1-2% MR-TB Brändle SMF 2013

5 Quiz: Häufigkeit meldepflichtiger Infektionskrankheiten in der CH BAG: Meldungen letzte 52 Wo Anz. Fälle pro 30 J HA-Tätigkeit Masern Malaria Tuberkulose Syphilis Gonorrhoe Keuchhusten (unterschätzt) BAG Bulletin April 2014

6 TB in der CH: Ausländer:! 36 J. 68% pulmonale TB häufiger resistente TB Schweizer:! 61 J. 80% pulmonale TB weniger Resistenzen, BAG Bulletin

7 TB in der Schweiz: Manifestationen 71% pulmonal 15% LK - Tuberkulose 6 % disseminierte Tuberkulose 8 % andere Formen

8 Schweiz ist Tief-Inzidenz-Land für Tb 4057

9 Welcher Patient hat eine Tuberkulose? 42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen... 32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen... 35j Mann aus der Türkei mit zervikaler Lymphadenopathie...

10 TB Pleuritis? 42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen... CT Thorax: schmaler PE re; kein Infiltrat Erguss: 110ml; Exsudat ph 7.33; Lc 3 900; 70% Ly kein WT; DP+PCR+ Kultur MTB neg. Bronchoskopie: unauffällige Bronchialschleimhaut DP + PCR + Kul MTB neg; PCR Mycoplasmen & Legionellen neg. Zyto: vorwiegend Makrophagen; IF RSV neg

11 Hat der Patient eine TB Pleuritis? passend vereinbar nicht passend Literatur meist akut: Fieber, Husten & Pleuritis - in 70% <4 Wo Dauer Patient ja! Erguss: meist unilateral mit >70% Ly Lc mit >70% Ly DP: fast immer neg; PCR: selten pos. neg / neg Kultur: nur in <40% pos! neg Biopsie: Granulome 80%; DP pos 25%; Kul pos 56% (>90% mind 1 Test pos) Keine Alternativ-Dx ja à TB-Pleuritis hochwahrscheinlich à Th? n.d. Adenosis Deaminase >40 U/L n.d. Sputum in bis zu 50% pos neg.

12 Übertragung Primäre TB Latente TB Reaktivierte TB 5% Progression nach > 2 J 5% Progression innerhalb 2 J nach TB-Pleurits 40-60% in 5-10J bei HIV-Koinfekt: 10% Progression / J NEJM 2011;364:1441

13 Intrapulmonale TB? Tuberkulom? 32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen Lab: BB & CRP normal CT Thorax: isolierte RF! 1cm UL li Isolierter Lungenrundherd: Maligomrisiko Hoch (>65%) intermediär (5-65%) <8mm >8mm Serial CT PET or sampling Tief (<5%)?

14 Ursachen solitärer pulmonaler Knoten Uptodate 2014

15 Intrapulmonale TB? Tuberkulom? 32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen Lab: BB & CRP normal CT Thorax: isolierte RF! 1cm UL li VATS: Keilresektion des li. UL: Histo: histiozytär demarkiertes verkäsend nekrotisierendes Granulom - teils knospende Hefepilze à Histoplasmose Granulom

16 Lymphknoten - TB? 35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal LK-Schwellungen re kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK; indolent

17 Abklärung einer cervicalen LAP klinische od epidemiologische clues? Offensichtliche Diagnose? Lokalisiert (1 Region) Generalisiert ( 2 Reg.) Leichte Erkrankg V.a. HNO- Malignom V.a. TB od. Lymphom diff. BB und Rx-Thorax 3-4 Wo beobachten Unklare Persistenz Feinnadel- Aspiration Biopsie mit: Immun-Histo Bakt; MB; PCR ev. molekul. Dx Serol.: HIV, EBV, CMV, TPPA, ev Toxo heterophile AK ANA, (HBs-Ag)

18 Lymphknoten - TB? 35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal LK-Schwellungen re kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK; indolent Ad HNO & FNP: granulomatöse Lymphadenitis ohne Nachweis von sf Stäbchen Ad LK-Entnahme: rein produktive Granulome PCR für MTB pos; keine RIF-Resistenz Kultur für MTB pos à voll sensibel à TB-Lymphadenitis à Th x 6 Monate

19 Lymphknoten - TB? Unter Therapie nach 6 Wochen: Zunehmende LK-Schwellung Diffential-Dx: - falsche Diagnose? - Resistenz unter Therapie? - anderes?

20 Immunorekonstitutionssyndrom bei LK-Tuberkulose paradoxe klinische Verschlechterung nach Th-Beginn als Ausdruck einer Immunantwort auf freigesetzte MTB Antigene: - LK-Vergrösserung 30-70% - neue LK 33% - drainierende Fistel 20-60% In ca 20% der Pat median nach 6 Wo (3-20 Wo) Persistenz über 2 Mon (1-3 Mon) Cave: LK bleiben bei 10% noch lange nach Th vergrössert

21 Meldepflicht in der Schweiz Wer? Laboratorien und medizinische Fachpersonen Wem? kantonsärztlichen Dienst à Weiterleitung ans BAG Umgebungsuntersuchung in der Schweiz Wer? Kantonale Lungenligen im Auftrag der kantonsärztl. Dienste Anzahl 2007 n = n = 273! Anz Tests pro Abklärung: von 21 auf 15 abgenommen Indikation 1. Indexpatient potenziell ansteckend (dokumentierte ptb) 2. Exposition genügend lang - DP pos à >8h in ungelüftetem Raum - nur PCR pos à >40h 3. Exposition genügend intensiv - gemeinsame Whg / längere Exposition in ungelüftetem Raum Wie viele identifiziert? zwischen 11 % und 14 % - davon 1-2% mit TB-Erkrankung

22 Tuberkulose: Th-schema für sensible TB

23 Tuberkulose: Th-schema für sensible TB

24 TB: Durchschnittliche Th-Kosten (EU 2011 in ) Gesamtkosten 2011 EUR Ca. 5 Milliarden sensible TB n= % DR-TB n= % MDR-TB n= % Diel et al. Eur Respir J 2013

25 Entscheidend: an TB denken, bevor sie fortgeschritten ist! - Husten >3 Wo, Nachtschweiss, Gew-Verlust, unkl. Fieber - grösste Aufmerksamkeit auf TB-verdächtige Sy bei Herkunft aus Hochinzidenzland, HIV & Biologika (anti- TNF-alpha AK) - Auch an extrapulmonale Formen denken (z. B. bei LK-TB) Mehrheit wird für die Initialbehandlung hospitalisiert & isoliert - Isolation weder rechtlich zwingend noch immer nötig Meldepflichtige Erkrankung Umgebungsuntersuchungen durch kantonale Lungenliga im Auftrag des Kantonsarztes Take home message