SPECIAL - NEWS RECHTSSICHERE ABRECHNUNG VON KOMPLEXBEHANDLUNGEN

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1 MAI SPECIAL - NEWS RECHTSSICHERE ABRECHNUNG VON KOMPLEXBEHANDLUNGEN Komplexpauschale - Wohin geht die Reise? Aktuelle Rechtsprechung zur Komplexbehandlung Vorsicht bei der Herausgabe von Unterlagen! Editorial Sehr geehrte Damen und Herren, die Abrechnung von Komplexbehandlungen führt oft zu MDK-Prüfungen und Zahlungsweigerungen der Krankenkassen. Neue Brisanz hat das Thema durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erhalten. In deren Zentrum stehen Strukturmerkmale, die Krankenhäuser erfüllen müssen, wenn sie intensivmedizinische Komplexbehandlungen (OPS ) abrechnen wollen. Die Rechtsprechung wirft für Krankenhäuser mehr Fragen auf, als sie Antworten gibt. Muss das Vorliegen von Strukturmerkmalen auch im Einzelfall nachgewiesen werden? Dürfen Strukturmerkmale in Einzelfallprüfungen abgefragt werden? Darf der MDK allgemeine Strukturprüfungen durchführen? Oder dürfen dies sogar die Krankenkassen selbst? Wie lange bleibt eine allgemeine Strukturprüfung wirksam? Dürfen Krankenkassen auch auf andere Daten, die sie z.b. im Rahmen der Qualitätssicherung erhalten, zurückgreifen? Wir möchten die derzeitige Rechtsprechung für Sie aufbereiten und Ihnen Handlungsmöglichkeiten aufzeigen. Beginnen möchten wir unseren Sonder- Newsletter mit einem Interview, das wir mit Annika Brunkhardt, Expertin für die Optimierung der Erlösstrukturen von Krankenhäusern bei der BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, geführt haben. Wir wünschen Ihnen eine angenehme Lektüre! Dr. Stephan Porten Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Christiane Beume Rechtsanwältin ÜBER BDO LEGAL Als deutscher Rechtsberatungspartner von BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft begleiten wir unsere Mandanten mit zurzeit über 50 Anwälten an 6 Standorten in Deutschland bei der Findung und Umsetzung unternehmerischer Entscheidungen in allen wesentlichen wirtschaftsrechtlichen Disziplinen. Gemeinsam mit Kollegen von BDO bieten wir unseren Mandanten einen integrativen Beratungsansatz. Eingebunden in das internationale Netzwerk von BDO agieren wir in 144 Ländern weltweit mit über Mitarbeitern in mehr als Büros. HERAUSGEBER BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Im Zollhafen Köln BDO LEGAL Rechtsanwaltsgesellschaft mbh

2 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 2 ZUR ZUKUNFT DER KOMPLEXPAUSCHALEN - WOHIN GEHT DIE REISE? Die Kapitel 8 und 9 des Katalogs der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) weisen seit Jahren eine steigende Tendenz bei der Zahl der dort ausgewiesenen Komplexbehandlungen auf. Komplexbehandlungen sind bei Krankenhäusern in der Regel mit einem erheblichen Ressourcenverbrauch und einem hohen Aufwand verbunden. Für die Kostenträger führt die Abrechnung einer Komplexbehandlung zu höheren Ausgaben. Da verwundert es nicht, dass seitens der Krankenkassen sehr genau hingesehen wird, wenn es um die Vergütung dieser Behandlungen geht. Wir haben zu dem Thema ein Interview mit Annika Brunkhardt geführt. Sie ist Diplom-Gesundheitsökonomin und bei der BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Fachbereich Business & Management Consulting als Expertin für die Optimierung der Erlösstrukturen von Krankenhäusern zuständig. Frau Brunkhardt, welche Probleme treten in der Praxis bei der Kodierung von Komplexpauschalen auf? Bei der Kodierung der Komplexpauschalen gibt es zahlreiche Bedingungen zu beachten. Zum einen gibt es Strukturvoraussetzungen, die erwünscht sind um überhaupt Komplexpauschalen erbringen zu können und zum anderen müssen dezidierte Kriterien des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) -Kataloges erfüllt werden. An die Dokumentation werden durch den Katalog der OPS hohe Anforderungen gestellt, wie zum Beispiel der zeitliche und/oder mengenmäßige Therapieumfang, die Zusammensetzung eines interdisziplinären Teams oder strukturierte Teambesprechungen, die einzelfallund themenbezogen dokumentiert werden müssen. Die häufigste Fehlerquelle seitens der Krankenhäuser ist bedingt durch diesen hohen Dokumentationsaufwand, da letztendlich für die Abrechenbarkeit der Komplexpauschalen die lückenlose, patientenbezogene Dokumentation das Entscheidende ist. Diese dient weiterhin dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) in den Einzelprüfungen als detaillierter Leistungsnachweis und ist häufig Prüfungsgegenstand. Im Rahmen der Prüfungen durch den MDK treten für die Krankenhäuser nachträglich zur vorgenommenen Kodierung häufig Probleme auf. Denn nur wenn eine lückenlose Dokumentation aller Struktur- und Therapievoraussetzungen vorliegt, können die Komplexpauschalen auch abgerechnet oder gerechtfertigt werden. Inhaltlich gesehen wurde bei den Patienten die Komplexbehandlung zwar zumeist erbracht und die Komplexpauschale kodiert. Aufgrund nicht lückenloser Dokumentation kommt es jedoch zur Beanstandung und damit Nicht-Vergütung. Dies bedeutet im heutigen wirtschaftlichen Umfeld der Krankenhäuser im Regelfall ein erhöhtes Erlösausfallrisiko, wobei der Ressourcenaufwand i. d. R. entstanden ist. In der Praxis ist es für die Krankenhäuser eine Herausforderung, die medizinischen Anforderungen in Verbindung mit der erforderlichen Dokumentationstiefe sicherzustellen. Die Abrechnung von Komplexbehandlungen sorgt für rechtliche Probleme. Ist es aus Ihrer Sicht sinnvoll, wenn vom DIMDI immer neue Komplexbehandlungen ausgewiesen werden? Diese Frage ist schwierig zu beantworten. Die durch das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) ausgewiesenen Komplexpauschalen sind für die Krankenhäuser an Strukturvoraussetzungen geknüpft. Diese Strukturvoraussetzungen sollen Mindestanforderungen für die Erbringung der Komplexbehandlungen definieren. Sie werden immer wieder durch den MDK in Form von Checklisten abgefragt und mit der Einzelfallprüfung verknüpft. Ist beispielsweise eine durchgängige ärztliche Besetzung auf der Intensivstation durch Personalunion mit der Besetzung des externen Notarztdienstes nachts nicht gewährleistet, so steht die Abrechenbarkeit einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung in Frage. Strukturvoraussetzungen beinhalten beispielsweise die Behandlung des Patienten in einem interdisziplinären Team, bestimmte Personalbesetzungen und Dienstplananforderungen. Insgesamt ist es gut, dass mit den Strukturvoraussetzungen Grundlagen für die medizinische Qualität geschaffen werden. Als schwierig ordne ich die Checklisten des MDK ein, die auch abseits der zur Einhaltung von Qualitätssicherungsvereinbarungen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorgesehenen Maßnahmen und Prüfungen einseitig entwickelt und interpretiert werden. Weiter gibt es auf der anderen Seite die Problematik für die Krankenhäuser, dass neben dem hoch aufwendigen Dokumentationsaufwand für die meisten Komplexbehandlungen zu enge Grenzen bei den Strukturanforderungen gesteckt werden. Diese begrenzten Freiräume in der Behandlung des Patienten sehe ich jedoch bei den Komplexpauschalen als sinnvoll an, um die für den Patienten individuelle beste medizinische

3 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 3 Qualität erbringen zu können. Wird das medizinische und qualitative Ziel einer Behandlung des akuten Schlaganfalles nur dann erreicht, wenn die 24-stündige Behandlung vorliegt statt der 23-stündigen? An dieser Stelle werden Abrechnungsparameter (Kodierung bei Behandlung von mindestens 24 Stunden) mit medizinischer Qualität gekoppelt. Die Krankenkassen halten Komplexpauschalen für einen Beitrag zur Qualitätssicherung. Für Krankenhäuser führen sie zu mehr Bürokratie und immer neuen Abrechnungsvoraussetzungen. Sind wir auf dem richtigen Weg? Insgesamt ist es gut, dass die Kodierung und Abrechenbarkeit der Komplexpauschalen an Strukturkriterien geknüpft wird. Damit kann zumindest formal die notwendige medizinische Qualität festgelegt werden. Für die Krankenhäuser sind diese Strukturkriterien jedoch praktisch teilweise schwer umsetzbar, da es keine Freiräume bei der Behandlung von Patienten gibt. die Strukturvoraussetzungen einmal nachgewiesen, ist die Durchsetzung der Einzelfälle ggf. leichter. Problematisch sehe ich die unstandardisierten Checklisten. Was ich sagen kann ist jedoch, dass die Krankenhäuser möglichst strukturiert die lückenlose Dokumentation sicherstellen sollten, um sich gegen Erlösausfälle abzusichern. Dies kann durch krankenhausinterne Kontrollen geschehen, indem verantwortliche Personen (Kodierfachkräfte, Casemanager, Therapieverantwortliche) mit dem entsprechenden Fachwissen benannt werden, die sich schon während der Behandlung des Patienten um die angemessene Dokumentation kümmern. Frau Brunkhardt, wir danken Ihnen für dieses Gespräch. Kontakt: Wie hängen Komplexbehandlung, OPS und DRG eigentlich zusammen? Die Abrechnung des Krankenhauses erfolgt nach dem Fallpauschalenkatalog. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt in zwei Schritten: In einem ersten Schritt wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Code versehen. Dieser ist dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach 301 SGB V" (OPS-301) zu entnehmen. Die Einzelheiten regeln die Deutschen Kodierrichtlinien". In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Code einer bestimmten DRG zugeordnet. Dieser als "Groupierung" bezeichnete Prozess der DRG-Zuordnung erfolgt auf der Grundlage eines vorgegebenen Gruppierungsalgorithmus. Dem vom Krankenhaus eingegebenen OPS-Code wird eine bestimmte DRG zugewiesen. Annika Brunkhardt Diplom-Gesundheitsökonomin (FH) Managerin Tel.: Wie kann ich mich als Krankenhaus gegen Erlösausfälle absichern? Was raten Sie? In der derzeitigen Lage ist es umstritten, wie mit den Checklisten des MDK umzugehen ist. Jedoch zieht ein nicht erfolgter Nachweis durch die Listen oder Begehungen oftmals große Bürokratie nach sich. Spätestens in Budgetverhandlungen führt dies auch zu direkten Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen. Sind

4 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 4 DIE RECHTSPRECHUNG ZU STRUKTURMERKMALEN Bei der Vergütung von Komplexbehandlungen tauchen zum einen Fragen auf, die auch bei der Abrechnung anderer DRG immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten führen, wie z.b. die medizinische Notwendigkeit oder die richtige Kodierung einer Behandlung. Zum anderen werden viele Rechtsstreitigkeiten zum Vorliegen so genannter allgemeiner Strukturmerkmale geführt. Der 3. Senat beim Bundessozialgericht hat in seinem Urteil zur intensivmedizinischen Komplexbehandlung vom diese Strukturvoraussetzungen in den Mittelpunkt seiner Entscheidung gestellt. BSG, Urteil vom , Az. B 3 KA 25/12 R Das Urteil beschäftigt sich mit den Abrechnungsvoraussetzungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS-Code , DRG A07C). Diese sind dem Katalog der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) zu entnehmen, den das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erarbeitet. Liegen strukturelle Voraussetzungen nicht vor, ist das Krankenhaus zur Verschlüsselung nach dem betreffenden OPS-Codes nicht berechtigt. Das DIMDI hatte in den Hinweisen zum OPS-Code als Mindestmerkmal zur Kodierung u.a. die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation gefordert. Streitig war, ob dieses Strukturmerkmal im Krankenhaus der Klägerin vorgelegen hatte. Der für die Intensivstation zuständige Arzt hatte während der Nachtzeiten im Bereitschaftsdienst auch die anderen Stationen zu betreuen. Dies hatte die beklagte Krankenkasse einem MDK-Gutachten entnommen, das losgelöst vom konkreten Einzelfall erstellt worden war. Es dürfte davon ausgegangen werden können, dass dieses Gutachten die Überprüfung allgemeiner Strukturmerkmale am Krankenhaus zum Gegenstand hatte. Das BSG wies die Zahlungsklage des Krankenhauses zurück und legte hierbei das Gutachten des MDK seiner Entscheidung zugrunde. Wie schon die beiden Vorinstanzen beschäftigte das BSG sich nicht mit der Frage der Zulässigkeit oder der Verwertbarkeit der vom MDK gewonnenen Erkenntnisse. Den Einwand des klagenden Krankenhauses, dass die Krankenkasse mit ihrem Vorbringen ausgeschlossen sei, da sie es versäumt habe, eine Einzelfallprüfung durch den MDK gemäß 275 Abs. 1c SGB V fristgerecht einzuleiten, wies das BSG dabei zurück. Zur Begründung heißt es dazu in dem Urteil, dass die Frage der Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit als strukturelle Anforderung losgelöst vom konkreten Behandlungsfall zu beantworten sei, so dass keiner der in 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V abschließend aufgeführten Begutachtungsanlässe vorliege. Denn es ginge nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalls, zu deren Klärung der MDK einzuschalten sei. BSG, Urteil vom , Az. B 3 KR 7/12 R Interessant ist auch ein zweites Urteil des BSG, das ebenfalls vom datiert. Hier ging es um die Vergütung einer multimodalen Schmerztherapie und dabei um die Frage der fachlichen Qualifikation des gemäß OPS-Code erforderlichen Verantwortlichen (Arztes). Die Krankenkasse bezweifelte die Rechtmäßigkeit der vom Krankenhaus vorgenommenen Verschlüsselung und beauftragte den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass der nach dem OPS Code erforderliche Verantwortliche, d.h. der Chefarzt der Abteilung, die erforderlichen fachlichen Voraussetzungen nicht erfülle und daher eine andere DRG hätte kodiert werden müssen. Die Klage des Krankenhauses hatte in diesem Fall Erfolg. Das BSG befasst sich dabei in den Entscheidungsgründen ausführlich mit der Frage, welche Voraussetzungen für den Verantwortlichen (bei dem es sich nicht um den Chefarzt handeln muss) im Sinne des OPS-Codes erfüllt sein müssen. Daneben führt es aus, dass die Übertragung der Verantwortung für eine multimodale Schmerztherapie für die Krankenkasse und den MDK ohne Weiteres nachvollziehbar sein müsse und dafür z.b. eine - generelle oder einzelfallbezogene - schriftliche Übertragungsverfügung, die zu den Krankenakten zu nehmen sei, ausreiche. SG Saarland, Gerichtsbescheid vom , S 23 KR 355/09 Um Fragen struktureller Anforderungen ging es auch bei einer älteren Entscheidung des Sozialgerichts Saarland. Dort stritten die Beteiligten um die Vergütung einer neurologischen Komplexbehandlung (OPS-Code ). Die beklagte Krankenkasse hatte das Krankenhaus aufgefordert, Nachweise vorzulegen, aus denen sich ergebe, dass das Krankenhaus die erforderlichen Voraussetzungen (insbes. 24-stündige Anwesenheit des Arztes) erfülle. Insbesondere hatte sie das Krankenhaus u.a. zur Vorlage von Dienstplänen aufgefordert. Dieser Aufforderung kam das Krankenhaus nicht nach - zu Recht, wie das Sozialgericht entschied. Allerdings, so das SG Saarland, sei es der Krankenkasse bei generellen Zweifeln am Vorliegen der strukturellen Merkmale für den streitgegenständlichen OPS-Code

5 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 5 jederzeit möglich, eine eigene generelle Überprüfung im Krankenhaus vorzunehmen. Eine generelle Verpflichtung des Krankenhauses, für jeden Einzelfall der Abrechnung die gegebenenfalls erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur darzulegen, sondern auch nachzuweisen, bestehe demgegenüber nicht. Im übrigen unterliege auch eine solche generelle Überprüfung datenschutzrechtlichen Grenzen, und so dürften die Krankenkassen nur die in 276 SGB V genannten Daten anfordern, wobei eine Beschränkung auf die Erhebung von Sozialdaten bestehe, zu denen Dienstpläne nicht gehörten. OVG Rheinland-Pfalz vom , Az. 7 A 10976/09 Während Abrechnungsstreitigkeiten in die Zuständigkeit der Sozialgerichte fallen, ist die Verwaltungsgerichtsbarkeit gefragt, wenn es um Streitigkeiten bzgl. der Genehmigung vereinbarter bzw. von der Schiedsstelle festgesetzter Entgelte geht. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang das o.g. Urteil des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz. In diesem Fall hatten sich die Krankenkassen geweigert, Behandlungsfälle der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS-Code 8-981) in die Entgeltvereinbarung aufzunehmen. Zur Begründung hatten sie angeführt, dass der OPS-Katalog für die genannte Prozedur bestimmte Mindestvoraussetzungen definiere. Diese jedoch seien ausweislich einer Strukturprüfung durch den MDK nicht erfüllt. Das Krankenhaus hatte u.a. argumentiert, dass eine solche Prüfung im Gesetz nicht vorgesehen sei. Da das Vorhandensein eines strukturellen Mangels für die angerufene Schiedsstelle damit keineswegs feststand, hielt diese es in dem konkreten Fall für angemessen, bzgl. des Erlösbudgets allein auf den unstreitig gegebenen Versorgungsauftrag des Krankenhauses abzustellen. Das OVG Rheinland-Pfalz sah keinen Grund, die Entscheidung der Schiedsstelle zu beanstanden. Das Gericht hielt es allerdings für möglich, dass etwas anderes gelte, wenn die Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit von Krankenhausleistungen dieser Art in dem betreffenden Krankenhaus generell ( strukturell ) fehlen und dies evident sei. Anmerkung: Wie das Urteil des BSG zur intensivmedizinischen Komplexbehandlung zeigt, ist für die Prüfung struktureller Merkmale der Weg über eine Einzelfallprüfung gemäß 275 Abs. 1 SGB V versperrt. Die Argumentation des BSG leuchtet ein. Doch bleibt die Frage, auf welcher Rechtsgrundlage die Kostenträger bzw. der von ihnen beauftragte MDK tätig werden können, wenn sie die im OPS-Katalog genannten strukturellen Anforderungen auf ihr Vorliegen hin überprüfen wollen. 275 Abs. 4 Satz 1 SGB V dürfte als Rechtsgrundlage ausscheiden, da die Vorschrift auf eine interne Beratung der Krankenkassen durch den MDK abzielt und nicht auf eine nach außen gerichtete Prüfung von Krankenhäusern. Entsprechende Bedenken bzgl. einer Prüfungskompetenz des MDK sind auch bereits vom Bundesministerium für Gesundheit geäußert worden. Hierbei ging es um den Beschluss des G-BA vom über Maßnahmen zur Qualitätssicherung zur Protonentherapie bei Patientinnen und Patienten mit Ösophaguskarzinom. Gemäß 5 Abs. 2 der Richtlinie ist der MDK berechtigt, die Angaben der Kliniken zur Strukturqualität zu überprüfen. Nach Ansicht des BMG reicht eine solche Regelung nicht aus, um den MDK mit entsprechenden Kompetenzen zu versehen. Folgt man dem, fehlt eine Rechtsgrundlage für allgemeine Strukturprüfungen des MDK. Kontakt: Dr. Stephan Porten Rechtsanwalt/Fachanwalt für Medizinrecht Tel.:

6 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 6 VORSICHT BEI DER HERAUSGABE VON UNTERLAGEN! Zur Verwertbarkeit von Prüfergebnissen im Abrechnungsstreit Für die Praxis stellt sich die Frage, wie damit umgegangen werden soll, wenn die Krankenkasse bzw. der von ihr beauftragte MDK eine allgemeine Strukturprüfung durchführen will. Krankenhausseitig sollte die Bedeutung einmal erteilter Auskünfte nicht verkannt werden. Denn gerade das Urteil des BSG zur intensivmedizinischen Komplexbehandlung zeigt, dass es den Kostenträgern ohne weiteres möglich ist, sich auf vorliegende Ergebnisse zu berufen. Werden die erbetenen Angaben vom Krankenhaus vorschnell gemacht, läuft das Krankenhaus Gefahr, von diesen Inhalten zu einem späteren Zeitpunkt wieder eingeholt zu werden, denn ein Verwertungsverbot hat das BSG in seinem o.g. Urteil nicht einmal erörtert. Insoweit kann jedem Krankenhaus nur empfohlen werden, die notwendige Sorgfalt walten zu lassen. Denn kommt es zum Streitfall und beruft sich die Krankenkasse auf die ihr vorliegenden Informationen, kann das Krankenhaus nicht einwenden, die Krankenkasse sei mit ihrem Vorbringen ausgeschlossen, da sie eine Einzelfallprüfung gemäß 275 Abs. 1 SGB V habe durchführen müssen. Ausforschende MDK-Einzelfallprüfung Welche Konsequenzen ergeben sich, wenn die Krankenkasse Einzelfallprüfungen dazu benutzt, um allgemeine Strukturvoraussetzungen zu prüfen? Gibt es ein gerichtliches Beweisverwertungsverbot? Letztlich ist diese Frage noch ungeklärt. Zwar hat das BSG entschieden, dass eine Verletzung der Regelungen des Prüfverfahrens schließlich dazu führen kann, dass das Vorbringen der Krankenkasse für das Krankenhaus folgenlos bleibt (Stichwort: eingeschränkte Amtsermittlung, Beweisverwertungsverbot). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber auf Einwendungen, die die Krankenkasse nach Ablauf der für MDK-Prüfungen geltenden 6-Wochenfrist erhoben hatte. Fraglich ist, ob sich diese Rechtsprechung verallgemeinern lässt. Entscheidend wird die Frage sein, ob den Krankenkassen der Vorwurf rechtsmissbräuchlichen Verhaltens gemacht werden kann. Hierbei ist aber laut BSG die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken (BSG, Urteil vom , B 3 KR 32/12 R). Es dürfte vor allem rein tatsächlich schwierig sein, den Krankenkassen die Veranlassung ausforschender MDK- Einzelfallprüfung nachzuweisen. Wo allerdings begründete Zweifel an der Rechtmäßigkeit bestehen, sollte das Krankenhaus die Herausgabe von Informationen ablehnen. Ungefährlich ist dies allerdings nicht: Denn hält das Krankenhaus erbetene Informationen zurück und stellt sich im später im gerichtlichen Verfahren heraus, dass es hierzu nicht berechtigt war, läuft es Gefahr, dass Beweise zu seinen Gunsten gegebenenfalls nicht mehr erhoben werden können (s. dazu BSG, Urteil vom , Az. B 3 KR 24/07 R). Den Krankenhäusern verbleibt also die Wahl zwischen Skylla und Charybdis. Allgemeine Strukturprüfungen durch die Krankenkassen selbst? Wenn die Krankenkassen, soweit es um allgemeine Strukturmerkmale geht, nicht verpflichtet sind, den MDK einzuschalten und es keine Ermächtigungsgrundlage zugunsten des MDK geben sollte, welche rechtlichen Möglichkeiten haben sie selbst? Dürfen sie derartige Prüfungen selbst durchführen? Immerhin können sich die Krankenkassen laut BSG auf ein eigenes Prüfungs- und Fragerecht bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen berufen: Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Krankenkassen wahrgenommen. Sie sind Sachwalter der Interessen ihrer Mitglieder und als solche besonders dem Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 SGB V verpflichtet. Danach müssen die Leistungen ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Daraus folgt das originäre Recht der Krankenkassen zur Überprüfung der Leistungen aller Leistungserbringer, mithin auch der Krankenhäuser (BSG, Urteil vom , Az. B 3 KR 32/12 R). Doch dieses Recht ist stark reglementiert. Geht es um die Erhebung von Sozialdaten, die Einsichtnahme von Behandlungsunterlagen oder medizinische Fragestellungen, stoßen die Krankenkassen schnell an rechtliche, aber auch fachliche Grenzen. Insofern ist es fraglich, ob und inwieweit die Krankenkassen selbst entsprechende Prüfungen vornehmen dürfen. Diesbezüglich hat das SG Saarland in der o.g. Entscheidung zwar ohne weiteres eine Prüfungskompetenz der Krankenkassen selbst angenommen, und die Informations-

7 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 7 befugnisse der Krankenkassen auf die Sozialdaten nach 276 Abs. 2 SGB V beschränkt. D.h. den Krankenkassen wäre es gestattet, insoweit in dieselben Unterlagen Einblick nehmen wie der MDK - allein auf ihn ist 276 Abs. 2 SGB V zugeschnitten - es etwa im Fall einer Einzelfallprüfung dürfte. Doch ist die Ansicht des SG Saarland bereits im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG, die das Prüfungsrecht der Krankenkassen bei Fragestellungen im Wesentlichen auf solche nichtmedizinischer Art beschränkt und die Krankenkassen im übrigen auf den MDK verweist, nicht haltbar. Insofern spricht Vieles dafür, dass jedenfalls dann, wenn Fragen zu allgemeinen Strukturmerkmalen nicht ohne medizinische Erhebungen, medizinische Auskünfte etc. zu klären sind, die Krankenkassen hier selbst nicht prüfen dürfen (und fachlich nicht können). In der Praxis ist zu beobachten, dass Krankenhäuser in den Entgeltverhandlungen gegenüber den Krankenkassen entsprechende Erklärungen zum Erfülltsein allgemeiner Strukturmerkmale im Zusammenhang mit Komplexbehandlungen abgeben und die Krankenkassen sodann keine weiteren Prüfungen vornehmen. Seitens anderer Krankenkassen werden gerne allgemeine Strukturprüfungen - durchgeführt durch den MDK - angekündigt. Über die Beauftragung des MDK gehen die Krankenkassen sicher, dass auch jedwede medizinische Fragestellung entsprechend fachkundig beurteilt wird. Diese Prüfungen dürften die Krankenhäuser nach unserem Dafürhalten mit guten Gründen ablehnen können. Anmerkung: Eine Rechtsgrundlage für die Durchführung allgemeiner Strukturprüfungen durch den MDK sehen wird nicht. Leiten die Krankenkassen stattdessen ausforschende Einzelfallprüfungen ein, sollte sehr genau geprüft werden, ob das Verfahren ordnungsgemäß eingeleitet (Stichwort: 6-Wochenfrist) worden und das Krankenhaus zur Erteilung der erbetenen Auskünfte oder Übersendung von Unterlagen überhaupt verpflichtet ist. Kommt es sodann zum Streit, ist in der Tat - je nach Umständen des konkreten Einzelfalls - zu erwägen, das Schlichtungsverfahren einzuleiten bzw. den Klageweg zu beschreiten, um die Rechtmäßigkeit des Prüfverfahrens gerichtlich klären zu lassen. Dass dies angesichts der ungeklärten Rechtslage risikobehaftet ist, liegt auf der Hand. Gleichwohl wird es nur so möglich sein, die anstehenden Rechtsfragen einer Antwort zuzuführen und die für die Krankenhäuser wichtige Rechtssicherheit zu erlangen, es sei denn, der Gesetzgeber sorgt hier für Klarheit. Benötigen Sie weitergehende Informationen oder wünschen Sie rechtliche Unterstützung? Sprechen Sie uns gerne an! Kontakt: Christiane Beume Rechtsanwältin Tel.:

8 Gesundheitswesen und Sozialwirtschaft 8 INHOUSE-SCHULUNG ZUR ABRECHNUNGSOPTIMIERUNG Aktuelle Rechtsprechung zum Krankenhausentgeltrecht Krankenhausentgeltrecht ist ein hochdynamisches Rechtsgebiet. Änderungen der Abrechnungsregelungen und ständig neue Rechtsprechung machen es schwierig, den Überblick zu behalten. Wir wollen Sie über neue Gesetzgebung und aktuelle Urteile informieren. Im Rahmen einer Inhouse-Schulung ist es möglich, auf individuelle Fragen besonders gut einzugehen. Themen Fehlbelegungsprüfung Fallzusammenführungen Verlegungen (u.a. Verbringung, Auslandsverlegungen, DRG-Grenzverweildauern) Komplexbehandlungen Ambulante Operationen Abrechnung der Ambulanzen Schlichtungsausschuss MDK-Verfahren Zielgruppe Krankenhausmanagement, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Bereichen Medizincontrolling, Patientenabrechnung, Patientenaufnahme und -verwaltung, Medizinisches Personal Referenten Dr. Stephan Porten, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Annika Brunkhardt, Diplom-Gesundheitsökonomin Anmeldung Dr. Stephan Porten Rechtsanwalt/Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: Telefax: Mobil:

9 STANDORTE Hamburg Berlin BERLIN Katharina-Heinroth-Ufer Berlin Telefon: Telefax: DÜSSELDORF Georg-Glock-Str Düsseldorf Telefon: Telefax: Düsseldorf Köln Kassel HAMBURG Fuhlentwiete Hamburg Telefon: Telefax: KASSEL Theaterstraße Kassel Telefon: Telefax: München KÖLN Im Zollhafen Köln Telefon: Telefax: MÜNCHEN Leonhard-Moll-Bogen München Telefon: Telefax:

10 BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Im Zollhafen Köln Telefon: Telefax: BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbh, eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung deutschen Rechts, ist eingebunden in das internationale BDO Netzwerk voneinander unabhängiger Mitgliedsfirmen. Dieses Dokument wurde mit Sorgfalt erstellt, ist aber allgemein gehalten und kann daher nur als grobe Richtlinie gelten. Es ist somit nicht geeignet, konkreten Beratungsbedarf abzudecken, so dass Sie die hier enthaltenen Informationen nicht verwerten sollten, ohne zusätzlichen professionellen Rat einzuholen. Bitte wenden Sie sich an die BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbh, um die hier erörterten Themen in Anbetracht Ihrer spezifischen Beratungssituation zu besprechen. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der dargestellten Informationen übernimmt die BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbh keine Verantwortung.

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