Kampf der Flüssigkeiten

Transkript

1 Kampf der Flüssigkeiten Gelatine rettet Leben(!?) Dr. Benjamin Treichl Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck

2 Agenda - Physiologie - Dehydratation - Flüssigkeitsersatz - Hypovolämie - Volumentherapie - Flüssigkeitsbilanz - Ausblick zur Gelatine-Studie - Conclusio

3 Physiologie Wir sind liquid. Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 % Schwankungsbreite Erwachsener: % je mehr Fett, desto weniger Wasser je älter desto trockener

4 Physiologie Flüssigkeitshomöostase Renin ANP ADH

5 Physiologie Flüssigkeitshomöostase Aldosteron Na + und Wasserretention Angiotensin II Vasokonstriktion Renin Angiotensin I Angiotensinogen ANP ADH

6 Physiologie Flüssigkeitshomöostase Aldosteron Na + und Wasserretention Angiotensin II Vasokonstriktion Renin Angiotensin I Angiotensinogen ANP ADH Hemmung RAAS Na + und Wasserausscheidung Vasodilatation Antidiurese Vasokonstriktion

7 Physiologie Flüssigkeitshomöostase renale Druck-/Volumenrezeptoren: RR-Abfall, Volumenmangel Chemorezeptoren dist. Tubulus: Na + Mangel Sympathikus: Stimulus juxtaglom. Beta1-Adrenozeptoren Renin Aldosteron Angiotensin II Angiotensin I Angiotensinogen Na + und Wasserretention Vasokonstriktion ANP ADH Hemmung RAAS Na + und Wasserausscheidung Vasodilatation Antidiurese Vasokonstriktion

8 Physiologie Flüssigkeitshomöostase renale Druck-/Volumenrezeptoren: RR-Abfall, Volumenmangel Chemorezeptoren dist. Tubulus: Na + Mangel Sympathikus: Stimulus juxtaglom. Beta1-Adrenozeptoren Renin Aldosteron Angiotensin II Angiotensin I Angiotensinogen Na + und Wasserretention Vasokonstriktion Volumenrezeptoren: Dehnung in den Vorhöfen ANP Hemmung RAAS Na + und Wasserausscheidung Vasodilatation ADH Antidiurese Vasokonstriktion

9 Physiologie Flüssigkeitshomöostase renale Druck-/Volumenrezeptoren: RR-Abfall, Volumenmangel Chemorezeptoren dist. Tubulus: Na + Mangel Sympathikus: Stimulus juxtaglom. Beta1-Adrenozeptoren Renin Aldosteron Angiotensin II Angiotensin I Angiotensinogen Na + und Wasserretention Vasokonstriktion Volumenrezeptoren: Dehnung in den Vorhöfen ANP Hemmung RAAS Na + und Wasserausscheidung Vasodilatation Osmorezeptoren: Hyperosmolarität im Hypothalamus Voluemenrezeptoren: linkes Atrium, Pulmonalvenen, Volumenmangel ADH Antidiurese Vasokonstriktion

10 Dehydratation Verlust an Gesamtkörperwasser Serum- Natrium MCV Erythrozyten isoton normal normal hypoton hyperton

11 Dehydratation Verlust an Gesamtkörperwasser Serum- Natrium MCV Erythrozyten Volumen ECF / ICF isoton normal normal ECF ICF hypoton ECF ICF hyperton ECF ICF

12 Flüssigkeitsersatz

13 Flüssigkeitsersatz Isotone Lösungen Bsp.: Ind.: Dosis: Nebenwirkung: NaCl, RA, RL, Elomel, Sterofundin Flüssigkeitsersatz bei isotoner Dehydratation ev. Volumenersatz bei geringem Blutverlust Erhaltungsbedarf: 30 ml/kg/d + (geschätztes) Defizit hyperchloräme Azidose

14 Flüssigkeitsersatz Hypotone Lösungen Bsp.: NaCl 0,45 %, Glucose 5 % Ind.: Wirkung: Nebenwirkung: Flüssigkeitsersatz bei hypertoner Dehydratation Glucose wird verstoffwechselt Wasser bleibt Gefahr eines Zell- bzw. Hirnödems

15 Flüssigkeitsersatz Hypertone Lösungen Bsp.: NaCl 10 %, Glucose 20 % Ind.: Wirkung: Nebenwirkung: Flüssigkeitsersatz bei hypotoner Dehydratation i.e. ausgeprägte Hyponatriämie Volumenverschiebung ICV ECV zentrale pontine Myelinolyse

16 Flüssigkeitsersatz Hypertone Lösungen Bsp.: NaCl 10 %, Glucose 20 % Ind.: Wirkung: Nebenwirkung: Flüssigkeitsersatz bei hypotoner Dehydratation i.e. ausgeprägte Hyponatriämie Volumenverschiebung ICV ECV zentrale pontine Myelinolyse Spezialfall: Small-Volume Resuscitation mit NaCl 10 % in hyperonkotischer Lösung (6 % HES /0,5); Ind: traumatisch-hämorr. Schock.

17 Volumentherapie Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 %

18 Volumentherapie Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 %

19 Volumentherapie Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 % O 2 Del = [(HbxSaO 2 x1,39) + (pao 2 x0,003)] x CO

20 Volumentherapie Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 % O 2 Del = [(HbxSaO 2 x1,39) + (pao 2 x0,003)] x CO

21 Volumentherapie Gesamtkörperflüssigkeit 60 % Intrazellulär 40 % Extrazellulär 20 % Interstitium 16 % Plasma 4 % Blutvolumen 7,5 % Katecholamine O 2 Del = [(HbxSaO 2 x1,39) + (pao 2 x0,003)] x CO Volumen

22 Volumentherapie Hydroxyethylstärke HES (HES 130/0,4) 10%-Infusionslösung Indikation: KI: Hypovolämie Sepsis, Verbrennung Volumenenffekt: 100 %, 4 6 Stunden Maximaldosis: Nebenwirkung: 30 ml/kg/d Gerinnungstörungen Nierenfunktionsstörungen Juckreiz

23 Volumentherapie Gelatine Iso 40 mg/ml-infusionslösung Indikation: Volumeneffekt: Maximaldosis: Hypovolämie %, 2 4 Stunden keine Dosisbegrenzung Nebenwirkung: Anaphylaktische Reaktionen: 0,06 % Nierenfunktionsstörungen

24 Volumentherapie Albumin 5 % Indikation: Hypovolämie, Hypoalbuminämie (20-25%) KI.: Volumeneffekt: Sepsis 100 %, bis 14 Stunden Extravasation: % Nebenwirkung: Akkumulation, mittlere Halbwertszeit 19 Tage

25 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Kristalloide vs. Kolloide: Kristalloide < Kolloide Nur 20 % intravasaler Volumeneffekt

26 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Kristalloide vs. Kolloide: Kristalloide < Kolloide Nur 20 % intravasaler Volumeneffekt

27 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Kristalloide vs. Kolloide: Kristalloide < Kolloide Nur 20 % intravasaler Volumeneffekt

28 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Gelatine vs. HES:

29 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Gelatine vs. HES: ICU patients/septic patients: no difference Ernest D et al. Crit Care Med 1999 Feng X et al. Anesth&Analg 2007 Marx G et al. Intensive Care Med 2002 Marx G et al. Crit Care Med 2007

30 Volumentherapie Gibt es klinisch relevante Unterschiede im Volumeneffekt? Gelatine vs. HES: ICU patients/septic patients: no difference Ernest D et al. Crit Care Med 1999 Feng X et al. Anesth&Analg 2007 Perioperative patients: no difference Beyer Marx R et G et al. al. Br Intensive J Anaaesthesia Care Med Haisch Marx G G et et al. al. Anesth&Analg Crit Care Med Kumle B et al. Anesth&Analg 1999

31 Flüssigkeitsbilanz

32 Flüssigkeitsbilanz Bilanzierung ab Therapiestart Positive Bilanz (ab 10 % KG) erhöhte Mortalität Negative Bilanz verbessertes Outcome so früh wie möglich anstreben

33 Flüssigkeitsbilanz Bilanzierung ab Therapiestart Positive Bilanz (ab 10 % KG) erhöhte Mortalität Negative Bilanz verbessertes Outcome so früh wie möglich anstreben

34 Flüssigkeitsbilanz Bilanzierung ab Therapiestart Positive Bilanz (ab 10 % KG) erhöhte Mortalität Negative Bilanz verbessertes Outcome so früh wie möglich anstreben

35 Flüssigkeitsbilanz Bilanzierung ab Therapiestart Positive Bilanz (ab 10 % KG) erhöhte Mortalität Negative Bilanz verbessertes Outcome so früh wie möglich anstreben An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. The renal replacement therapy study investigators et al. Crit Care 2012

36 Flüssigkeitsbilanz Bilanzierung ab Therapiestart Positive Bilanz (ab 10 % KG) erhöhte Mortalität Negative Bilanz verbessertes Outcome so früh wie möglich anstreben An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. The renal replacement therapy study investigators et al. Crit Care 2012

37 Ausblick: Gelatinestudie Flüssigkeits Management mit Gelatine bei kritisch kranken Patienten, eine retrospektive Analyse

38 Ausblick: Gelatinestudie FluManGel Medizinische Universität Innsbruck Abteilung für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin Beobachtungszeitraum: 4 Jahre, bisher 1260 Patienten Einschluss: Gelatine als Volumentherapie Mortalitätsdaten: 4130 Patienten (10 Jahre retrospektiv)

39 Studienlage Ausblick Gelatinestudie

40 Ausblick Gelatinestudie Studienlage MAIN RESULTS: We identified 78 eligible trials; 70 of these presented mortality data.colloids COMPARED TO CRYSTALLOIDS: Albumin or plasma protein fraction - 24 trials reported data on mortality, including a total of 9920 patients. The pooled risk ratio (RR) from these trials was 1.01 (95% confidence interval (CI) 0.93 to 1.10). When we excluded the trial with poor-quality allocation concealment, pooled RR was 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09). Hydroxyethyl starch - 25 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids and included 9147 patients. The pooled RR was 1.10 (95% CI 1.02 to 1.19). Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid and included 506 patients. The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). (When the trials by Boldt et al were removed from the three preceding analyses, the results were unchanged.) Dextran - nine trials compared dextran with a crystalloid and included 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to 1.65). COLLOIDS IN HYPERTONIC CRYSTALLOID COMPARED TO ISOTONIC CRYSTALLOID: Nine trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1985 randomised participants. Pooled RR for mortality was 0.91 (95% CI 0.71 to 1.06).

41 Studiendesign Ausblick Gelatinestudie

42 Ausblick Gelatinestudie Studiendesign Keine Nierenersatztherapie auf ICU T1 Baseline Aufnahme auf ICU T2 nach 24 Stunden T3 Entlassung ICU bzw. 5 Tage T4 Entlassung ICU I N T E N S I V A U F E N T H A L T T2 Start RRT bzw. 24 Std. T3 Start mit RRT T4 Entlassung ICU Visitenplan Bedarf an Nierenersatztherapie auf ICU

43 Ausblick Gelatinestudie Ergebnisse Mortalität (N = 4130)

44 Ausblick Gelatinestudie Ergebnisse Mortalität (N = 4130) lebend (N/%) verstorben (N/%) Intensivaufenthalt / / Tage / / Tage / / 17.0

45 Ausblick Gelatinestudie Ergebnisse Mortalität (N = 4130) lebend (N/%) verstorben (N/%) Intensivaufenthalt / / Tage / / Tage / / 17.0 Kein Hinweis auf erhöhtes Nierenversagen Kein Hinweis auf Anaphylaxie

46 Ausblick Gelatinestudie Gelatinestudie N = * p<0.05

47 Ausblick Gelatinestudie Gelatinestudie N = Keine Korrelation zwischen Gelatine Dosis und Nierenersatzpflicht Signifikant niedrigere Dosen bei RRT-Patieten: ml/kg/24h vs ml/kg/24h Tage bis RRT * p<0.05

48 Conclusio - Wir brauchen ein Kolloid - Gelatine bleibt (derzeit) übrig - Hypovolämie erhöht die ICU-Mortalität - Keine Katecholamine bis Hypovolämie korrigiert - Früh Negativbilanz anstreben - pos. Bilanz erhöht Mortalität - neg. Bilanz verbessert Outcome

49 Vielen Dank. Fragen? by Ralf Heymann