Die Heilkundeübertragungsrichtlinie:

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1 Die Heilkundeübertragungsrichtlinie: Möglichkeiten, Chancen und rechtliche Risiken der Wundversorgung nach der HÜR Beate Bahner Fachanwältin für Medizinrecht & Mediatorin im Gesundheitswesen B A H N E R Fachanwaltskanzlei Heidelberg B 1

2 Fachanwaltskanzlei Bahner Heidelberg Arztrecht Medizinrecht Gesundheitsrecht 3 Fachanwältin für Medizinrecht Aufgabe und Ziel als Anwältin bei Konflikten: Durchsetzung von Ansprüchen auf Basis von Recht und Gesetz - evtl. mit Hilfe des Gerichts 4 2

3 Mediatorin im Gesundheitswesen Aufgabe und Ziel bei Konflikten: Klärung und Beilegung durch moderierte Gespräche unter Berücksichtigung der jeweiligen Interessen und Bedürfnisse Gründung medkonsens 5 Fachbuchautorin 6 3

4 Was ist die Heilkundeübertragungsrichtlinie? (HÜK) Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach 63 Abs. 3 c SGB V Was regelt die Heilkundeübertragungsrichtlinie? Die HÜR legt fest: Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeiten auf Fachpflegekräfte Bestimmung der Indikationen und Prozeduren, die übertragen werden können Anforderungen an die Qualifikationen der Pflegekräfte 8 4

5 Hintergrundinformationen Beschlossen durch den Gemeinsamen Bundessauschuss höchstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen In Kraft getreten am 22. März 2012 Gesetzliche Grundlage: 63 Abs. 3c SGB V Übertragung ist nur möglich im Rahmen von Modellvorhaben! 9 Was ist das Ziel der HÜR? Ziel ist die selbständige und eigenverantwortliche Ausübung von Heilkunde durch Pflegekräfte und die Entlastung von Ärzten in Praxen und Kliniken 10 5

6 Was ist Ausübung von Heilkunde? Ausübung von Heilkunde ist die auf wissenschaftliche Erkenntnis gegründete, praktische, selbständige oder im Dienst anderer ausgeübte Tätigkeit zur Verhütung, Feststellung, Heilung oder Linderung menschlicher Krankheiten, Körperschäden oder Leiden. 2 Abs. 1 S. 2 HÜR 11 Auf wen können heilkundliche Tätigkeiten nach HÜR übertragen werden? Übertragung medizinischer Tätigkeiten auf examinierte Altenpflegekräfte examinierte Krankenpflegekräfte 1, 2 Abs. 1 AltPflG 1, 2 Abs. 1 KrPflG Reform der Pflegeausbildung: Geplant ist ein neues Pflegeberufsgesetz 6

7 Welche Tätigkeiten sind übertragbar? Nur die in der HÜR aufgeführten Tätigkeiten sind übertragbar Diagnosebezogene Tätigkeiten Besonderer Teil B, 1 HÜR Prozedurbezogene Tätigkeiten Besonderer Teil B, 2 HÜR Abschließender Katalog in HÜR Bei welchen Diagnosen ist Übertragung möglich? Diabetes mellitius Typ 1 Diabetes mellitius Typ 2 Chronische Wunden, z.b. Ulcus cruris Verdacht auf Demenz (nicht palliativ) Verdacht auf Hypertonus (ohne Schwangerschaft) 7

8 Welche Prozeduren können delegiert werden? Infusionstherapie/ Injektion Stomatherapie Wechsel von Trachealkanülen Tracheostomamanagement Anlage und Versorgung Magensonde Legen und Versorgen eines transurethralen Blasenkatheters Versorgung und Legen eines suprapubischen Blasenkatheters Ableitungen/ Entlastungen/ Zugänge Atemtherapie Ernährung/ Ausscheidung Schmerztherapie/ - management Patientenmanagement, Casemanagement, Überleitungsmanagement bei Entlassung aus der stationären Behandlung Psychosoziale Versorgung Was kann nach HÜR bei chronischen Wunden auf Pflegekräfte übertragen werden? Assessment Planung einzuleitender Interventionen (Algorithmus/Behandlungspfad) Umsetzung des Therapieplans 8

9 Chronische Wunden: Geforderte Qualifikation nach HÜR Übertragung der Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte Assessment / Verlaufsdiagnostik: Geforderte Kompetenzen und Qualifikationen: Wissen über Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Wunden und ursächlichen Erkrankungen (z.b. Diabetes mell.) Auswahl und Anwendung von Assessmentinstrumenten (u.a. Scoringskalen, GREIS-Modell, Ufer-Prinzip; URGE- Einteilungen; Schmerzskala; Selbständigkeit analog NBA/GDS/Barthel) 9

10 Übertragung auf die Pflegekraft: Assessment und Verlaufsdiagnostik: Erfassung des Wundzustandes inklusive Wundgröße und Wundinfektion und pathophysiologischer Ursachen sowie relevanter Begleitparameter; tiefe Wundabstriche Veranlassung von vertragsärtzlichen Überweisungen zur weiterführenden Diagnostik (u.a. Konsil) Planung der Interventionen und Behandlungspfad Geforderte Kompetenzen und Qualifikationen: Wissen um (nicht)medikamentöse und (nicht)invasive Therapiemöglichkeiten, falladäquate Auswahl geeigneter Interventionen und deren Auswirkungen sowie die Implikationen für das multiprofessionelle Team Wissen um Beratungsnotwendigkeiten und möglichkeiten und Kompetenz zur Durchführung von Beratungen und Anleitung (u.a. Ernährungsberatung; Hypertonieschulung) sowie notwendige sozialräumliche Umfeldanpassungen etc. Wissen um Versorgungsstrukturen und angebote (Case Management) 10

11 Übertragung auf Pflegekraft Planung der einzuleitenden Interventionen und Behandlungspfad: Mitwirkung und Begleitung bei diagnosebedingter Interventionen im multiprofessionellen Team des persönlichen Umfeldes der Betroffenen im Shared-Decision-Making-Process. Entscheidung über konkrete Vorgehensweise, z.b. konservatives Vorgehen, Debridement, weitere einzuleitende Maßnahmen Veranlassung von vertragsärztlichen Überweisungen bzw. Konsilen (z.b. Chirurgen, Internisten, Psychologen, Anästhesisten, etc.) Verordnungen (u.a. Hilfsmittel wie Gehstützen; Podologie entsprechend der Heilmittel-Richtlinie bei gleichzeitigem Vorliegen des diabetischen Fußsyndroms) Ernährungsberatung ggf. Verordnung von manueller Lymphdrainage nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie Umsetzung des Therapieplans: Geforderte Kompetenzen und Qualifikationen: Wissen um Aufgabenprofile und Aufgabenbereiche der am Wundmanagement beteiligten Akteure und Fähigkeit zur Koordination der Leistungen Wissen um Grundlagen (z.b. pharmakologisch, internistisch, chirurgisch), Auswahl, Anwendung und Evaluation von heilkundlichen Interventionen Wissen um Versorgungsstrukturen und angebote für chronisch Kranke (u.a. Selbstmanagement) Fähigkeit zu Information, Beratung und Anleitung Wissen um die Gestaltung einer bedarfsgerechten Entlassung und deren verantwortliche Durchführung 11

12 Übertragung auf Pflegekraft Durchführung des Wundmanagements Prozesssteuerung und Durchführung therapeutischer Maßnahmen lokale Wundbehandlung: z.b. konservatives Vorgehen, Debridement, weitere einzuleitende Maßnahmen Information, Beratung und Anleitung von Patienten und anderer am Prozess Beteiligten im persönlichen Umfeld Bewertung des Behandlungsergebnisses; der Selbstmanagementfähigkeiten und Hilfebedarfe der Betroffenen insbesondere im Kontext der häuslichen Pflege-, Betreuungs- und Versorgungssituation bei stationärer Versorgung in Kooperation mit dem Patienten und aller am Prozess Beteiligten frühzeitige Abstimmung des voraussichtlichen Entlassungstermins sowie die Initiierung erforderlicher nachstationärer Maßnahmen Was bleibt weiterhin in ärztlicher Verantwortung? Erstellung der Diagnose Überprüfung der Diagnose Verbindlich für die Pflegekräfte Indikationsstellung für ärztliche Behandlungsmaßnahmen 3 Abs. 1 HÜR 12

13 Was müssen die Ärzte dokumentieren? Die Ärzte müssen ihre Diagnose und Indikationsstellung den Kranken- bzw. Altenpflegern dokumentiert mitteilen ( 3 Abs. 1 S. 3 HÜR) Welche Verantwortung haben die Pflegekräfte? Die Entscheidungs- und Durchführungskompetenz innerhalb der übernommenen Tätigkeit geht vollständig auf die Pflegekraft über alleinige Verantwortung der Pflegekräfte! Der Arzt ist nicht verantwortlich für die Ausübung der Tätigkeit durch die qualifizierte Pflegekraft ( 2 Abs. 3 HÜR) 13

14 Was müssen die Pflegekräfte den Ärzten mitteilen und dokumentieren? Übertragene Aufgabe überschreitet Kompetenz der Pflegekraft Anderweitige Erkenntnisse bzgl. ärztlicher Diagnose o. Indikationsstellung Entsprechende Informationen müssen dokumentiert werden ( 3 Abs. 3 HÜR) Welche Verantwortung haben die Pflegekräfte? Übertragung Arzt Pflegekraft Durchführungsverantwortung der Pflegefachkraft in fachlicher, wirtschaftlicher, und rechtlicher Hinsicht Grenze: Entscheidungsbefugnis, ob und in welchem Umfang Ausübung der Heilkunde medizinisch geboten ist Anderweitige o. entgegenstehende Entscheidung der Ärzte ( 3 Abs. 2 S. 1 HÜR) 14

15 Wie haften Pflegekräfte im Falle der Übertragung? Pflegekraft haftet persönlich für die übernommene Tätigkeit, insbesondere für eine eventuelle: fehlerhafte Entscheidung fehlerhafte Durchführung der heilkundlichen Tätigkeit Haftung! Patient Schadensersatz und Schmerzensgeld Bei fehlerhafter Behandlung Arzt / Klinik/ Fachpflegekraft 15

16 Die Pflegekräfte dann mit einem Bein im Gefängnis? Haftung für Behandlungsfehler aber auch nur dann, 1. wenn tatsächlich ein Fehler gemacht wurde und 2. wenn tatsächlich ein Schaden vorliegt und 3. wenn der Schaden kausal durch den Fehler entstanden ist bzw. ohne den Fehler vermieden worden wäre! 32 / 43 16

17 Strenge Voraussetzungen der Haftung: Kausalität! Fehler Wäre ohne Vornahme der medizinischen Behandlung nicht eingetreten oder Schaden Wäre ohne Unterlassen der medizinischen Behandlung nicht eingetreten 33 / 43 Ärzte, Kliniken und Pflegekräfte haften nicht immer! Allein das Scheitern einer Behandlung begründet noch keinen Behandlungsfehler! Gerade wegen der Eigengesetzlichkeit und weit gehenden Undurchschaubarkeit des lebenden Organismus kann ein Fehlschlag oder Zwischenfall nicht allgemein ein Fehlverhalten oder Verschulden des Arztes indizieren. Ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes 17

18 Wie können diese neuen Risiken abgesichert werden? Die Klinik sorgt dafür, dass die delegierten Tätigkeiten ebenfalls von der Betriebshaftpflichtversicherung der Einrichtung (Klinik) abgedeckt sind. Darüber hinaus erfolgt eine arbeitsrechtliche Haftungsfreistellung durch den Arbeitgeber / die Klinik Gegebenenfalls muss die Pflegekraft selbst eine Berufshaftpflichtversicherung finden (!) und abschließen diese zusätzlichen Kosten müssen kalkuliert werden und zu einer höheren Vergütung der Pflegekräfte führen. Umsetzung der Heilkundeübertragungsrichtlinie: Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein? Abschluss eines Vertrages zwischen Kliniken (oder Pflegeverbänden) und Krankenkassen über Errichtung eines Modellvorhabens zur Umsetzung dieser Richtlinie Besondere zusätzliche Ausbildung der Alten- und Krankenpfleger Anpassung der Ausbildungsinhalte in den Ausbildungsstellen 18

19 Was ist ein Modellvorhaben? Vertraglich zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbarte Projekte Erproben von neuen Versorgungs-, Vergütungs-, Strukturmodellen Ziel ist die Weiterentwicklung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Dauer: max. 8 Jahre Wissenschaftlich begleitende Auswertung Welche Vorteile und Chancen bietet die HÜR? Abbau von Versorgungsdefiziten Erhöhung der Patientensicherheit Sicherung patientenorientierter Betriebsabläufe Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Neuordnung der Aufgaben unter betriebswirtschaftlichen Aspekten, Kostenoptimierung, Kostenumverteilung Einsparungen im Personalkostenbereich, keine Mehrbelastung Einhaltung der Grenzverweildauern Sinnvolle Arbeitsteilung Erhöhung der Arbeitszufriedenheit 19

20 Welche Risiken und Nachteile sind denkbar? Eigene strafrechtliche und zivilrechtliche Haftung der Pflegekraft Mögliche Risikoerhöhung für den Patienten (so die Kritik der Ärzteschaft.) Schwierigkeiten bei Abgrenzung von delegationsfähigen und nicht delegationsfähigen ärztlichen Tätigkeiten Gefahr der Zwei-Klassen-Versorgung Wie ist die aktuelle Umsetzung der HÜR in der Praxis? Im Hausärztlichen Bereich gibt es VERAH: Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis Zusätzliche Ausbildung (ca. 200 Stunden), Übernahme von hausärztlichen Tätigkeiten wie folgt: Case-Managent, Präventionsmanagement, Gesundheitsmanagement, Technikmanagement, Praxismanagement, Besuchsmanagement, Notfallmanagement; Wundmanagement Vgl. Früheres Modellprojekt AGnES: (seit 2005) Arztentlastende, Gemeinde-nahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention Modellversuch zur Unterstützung von Hausärzten durch speziell ausgebildete Krankenpflegerinnen in medizinisch unterversorgten Gebieten 20

21 Wie ist die aktuelle Umsetzung der HÜR in der Praxis? In Kliniken gibt es ebenfalls verschiedene Modelle zur Weiterentwicklung in der Pflege im Krankenhaus, Einführung Case-Management, Therapiemanagement, Patientenmanagement, Einsatz von Hotelfachkräften und Altenpflegern, Ersteinschätzung in zentraler Notaufnahme vgl. Modellvorhaben nach 63 SGB V mit Kliniken sind nicht bekannt! Chancen für die Kliniken: Chance für Kliniken und Pflegekräfte einschließlich der Berufsverbände und weitere Institutionen?! Gestalten Sie mit! Gestalten Sie selbst! 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! B Fachanwaltskanzlei Bahner Heidelberg Auch wir sind bei der Umsetzung der Richtlinie gerne für Sie da! 44 22

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