Bedarfsplanung in der anwaltlichen Beratung - Aktuelle Probleme -

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1 Bedarfsplanung in der anwaltlichen Beratung - Aktuelle Probleme - Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. Berlin, Dr. jur. Ingo Pflugmacher Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Verwaltungsrecht Lehrbeauftragter für Medizinrecht der HHU Düsseldorf

2 Agenda: Zulassung und Anstellung im Sonderbedarf Beschreibung der Versorgungsregion Ausreichende Anzahl der Patienten Sonderbedarf im Umfang des Anrechnungsfaktors 0,25 Wirtschaftlich tragfähige Praxis Nachbesetzungsverfahren und Berücksichtigung besonderer Versorgungsbedürfnisse Ausschreibung unter Angabe besonderer Versorgungsbedürfnisse Feinsteuerung innerhalb heterogener Arztgruppen

3 Die Versorgungsregion 36 Abs. 3, 4 BedarfsplRL: (3) Bei der Feststellung von Sonderbedarf sind folgende Mindestbedingungen zu beachten: 1. Abgrenzung einer Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll und Bewertung der Versorgungslage (Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage).[ ] (4) Der Zulassungsausschuss hat bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht.

4 Die Versorgungsregion Tragende Gründe des G-BA: Das Kriterium nach Nummer 1 stellt klar, dass der Zulassungsausschuss die Versorgungslage in der Region, die vom Ort der beantragten Niederlassung aus versorgt werden soll, als unzureichend bewerten muss.[ ] Die Aufgabe des Zulassungsausschusses ist es, den Bezug der gewählten Region zum gestellten Antrag auf Sonderbedarf zu bewerten. Wird die Bezugsregion des Antragsstellers vom Zulassungsausschuss als für den Inhalt des Antrags nicht zulässig bewertet und in Fällen, in denen der Antragsteller keine Bezugsregion nennt, ist der Antrag abzulehnen.

5 Die BSG-Rechtsprechung Bei allgemeinen Leistungen werden Versorgungsangebote, die mehr als 25 km entfernt sind, grundsätzlich nicht berücksichtigt (B 6 KA 36/09 R, Rdnr. 20). Es besteht kein Raum für ein Herausrechnen "einpendelnder" Patienten oder eine Hinzurechnung solcher Patienten, die "zu Unrecht auspendeln (B 6 KA 36/09 R, Rdnr. 36). Grundlage muss eine Analyse der konkreten örtlichen Verhältnisse z.b. Entfernungen, Verkehrsverbindungen, Bevölkerungszahlen oder auch Pendlerströme sein (B 6 KA 42/06 R, Rdnr. 23). Die Zulassungsgremien müssen insbesondere Auswertungen der KV über die örtliche Herkunft der Patienten in abgerechneten Behandlungsfällen - z.b. mit Hilfe einer Sortierung nach den in den Abrechnungsdatensätzen enthaltenen Postleitzahlen - anfordern (B 6 KA 42/06 R, Rdnr. 23).

6 Darlegung vs. Amtsermittlung Der Antragsteller sollte eine Versorgungsregion benennen, die Darlegungspflicht darf aber nicht überzogen werden, da es um die Realisierung des Versorgungsanspruches der Versicherten geht. Die weiteren, umfassenden Ermittlungen zu Versorgungslage obliegen den Zulassungsgremien, die (allein) über die Möglichkeit der Erhebung bzw. Beiziehung der erforderlichen Daten verfügen. Eine Ablehnung des Antrages wegen einer für den Inhalt des Antrags nicht zulässigen Bezugsregion oder wegen nicht genannter Bezugsregion ist (jedenfalls ohne vorherigen Hinweis der Gremien, vgl. B 6 KA 36/09 R, Rdnr. 24) nicht rechtmäßig.

7 Relevanz der vier Versorgungsebenen Nach 36 Abs. 4 S 4 BedarfsplRL ist bei der Beurteilung des zumutbaren Zugangs zur Versorgung den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der 11 bis 14 Rechnung zu tragen. Planungsbereich der Radiologie ist die Raumordnungsregion, MRT gehört aber zu den allgemeinen, ortsnah vorzuhaltenden Leistungen (BSG B 6 KA 14/05 R), wie z.b. Psychotherapie (BSG B 6 KA 22/09 R).

8 Relevanz der vier Versorgungsebenen Mag der Planungsbereich nach 14 (gesonderte fachärztliche Versogung) noch durch spezialisierte Leistungen (geringe Arztzahl) begründbar sein, so gilt dies für die Raumordnungsregion nicht. Aus der Zuordung der Arztgruppen zu Planungsbereichen ergeben sich keine unterschiedlichen Anforderungen im Hinblick auf die noch zumutbaren Entfernungen. Maßgeblich ist allein, ob eine Leistung - auch unter Berücksichtigung tatsächlicher Entwicklungen - als allgemeines oder spezialisiertes Angebot zu werten ist. 36 Abs. 4 S 4 BedarfsplRL widerspricht der bisherigen Rechtsprechung.

9 Beschränkung auf die Region? Nach BSG B 6 KA 42/06 R kann eine Ermächtigung in der Weise räumlich begrenzt werden, dass die Versorgung von Patienten aus dem Einzugsbereich einer Vertragsarztpraxis ausgeschlossen oder auf Patienten aus einem begrenzten räumlichen Bereich beschränkt wird. Nach 36 Abs. 6 BedarfsplRL hat die Zulassung wegen qualifikationsbezogenem Sonderbedarf mit der Maßgabe zu erfolgen, dass für den zugelassenen Vertragsarzt nur die ärztlichen Leistungen, welche im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen, abrechnungsfähig sind. Kann die Zulassung (auch beim lokalen Sonderbedarf) mit einer Nebenbestimmung erteilt werden, die die Abrechenbarkeit nach Wohnort (oder Arbeitsplatz) des Patienten beschränkt?

10 Ausreichende Patientenzahl? Anhaltspunkte für eine angemessene Zahl an Patienten können beispielsweise die Verhältniszahl einer Arztgruppe oder Fallzahlen von Ärzten mit einem vergleichbaren Versorgungsspektrum sein. Mit Hilfe dieser einheitlichen Kriterien soll die Prüfung eines Antrags auf Sonderbedarf in Zukunft einem einheitlichen Schema folgen und so eine einheitlichere Praxis in den Zulassungsausschüssen gewährleisten. Tragende Gründe G-BA v

11

12 Verhältniszahl und Fallzahl Durchschnittliche Fallzahl pro Arzt und Jahr: 1.276

13 Anrechnungsfaktor 0,25? Dabei ist eine Teilanstellung mit dem Faktor 0,25 oder 0,75 auf Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Voraussetzung für den Sonderbedarf ist, dass durch den antragstellenden Arzt eine angemessene Zahl an Patienten und eine angemessen Fläche versorgt werden. Dieser Versorgungsbeitrag lässt sich kaum auf Viertel- oder Dreiviertelstellen eingrenzen und herunterbrechen. Vor diesem Hintergrund sollten Sonderbedarfe auch für Angestellte nur im vollen oder hälftigen Umfang erfolgen. Tragende Gründe G-BA v

14 BSG B 6 KA 22/09 R: Anrechnungsfaktor 0,25? Dem Versorgungsanspruch der Versicherten ist nicht schon dann Genüge getan, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren kann. Vielmehr steht der Versorgungsanspruch jedem einzelnen Versicherten zu.

15 Beispiel: Anrechnungsfaktor 0,25? Versorgungsregion mit Kindern und Jugendlichen, erwartete Fallzahl 319 p.a. Beide Daten entsprechen genau 25% der Verhältniszahl und der durchschnittlichen Fallzahl (Niedersachsen). Warum sollten diese Versicherten keinen Anspruch haben, dass eine Anstellungsgenehmigung mit Anrechnungsfaktor 0,25 erteilt wird?

16 Wirtschaftlich tragfähige Praxis Dieses Kriterium wurde vom BSG ursprünglich im Zusammenhang mit dem Vorrang einer Sonderbedarfszulassung vor einer Ermächtigung entwickelt (6 RKa 43/96). Für den Fall der Sonderbedarfszulassung mit halbem Versorgungsautrag wurde dann eine wirtschaftliche Tragfähigkeit nur in entsprechend geringerem Umfang gefordert (B 6 KA 36/09 R). Wirtschaftlich tragfähig ist eine Praxis, wenn die Einnahmen die Ausgaben mindestens erreichen und eine plausible Gewinnerwartung des Inhabers erfüllt werden kann.

17 Wirtschaftlich tragfähige Praxis Beispiel: Ein gemeinnütziges MVZ beantragt eine Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf mit dem Anrechnungsfaktor 0,25. Unstreitig werden die zu erwartenden Einnahmen die Personalkosten einer ¼ Stelle decken. Sonstige Kosten entstehen dem MVZ nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass der Bedarf nicht dauerhaft wäre. Liegt eine wirtschaftlich tragfähige Praxis vor? Wie sollte man diese verneinen? Mit welchen Gründen könnte man das MVZ auf eine Ermächtigung verweisen? Das Kriterium bedarf der einzelfallbezogenen Bewertung und nicht (allein) einer Betrachtung der Fallzahlen.

18 Nachbesetzungsverfahren Mit dem Ziel einer flächendeckenden Versorgung soll daher durch die Zulassungsausschüsse bei der Nachbesetzung eines Praxissitzes im Sinne des 103 Abs. 4 Satz 5 Nr. 7 SGB V berücksichtigt werden, dass eine sinnvolle, ausgewogene Verteilung der Subspezialitäten, insbesondere bei Fachinternisten und Nervenärzten, erreicht wird. G-BA, Tragende Gründe zu 16 BedarfsplRL

19 Nachbesetzungsverfahren Gelingt diese Feinsteuerung und kann sie gelingen? Beispiel: Eine gastroenterologische Praxis soll verkauft werden. Die KV definiert mit der Ausschreibung das besondere Versorgungsbedürfnis Kardiologie nach 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 7 SGB V. Der Verkehrswert beträgt mit Gastroskopieeinheit ,-, ohne die Einheit ,-. Es bewerben sich ein Gastroenterologe, der den Verkehrswert zu zahlen bereit ist und ein Kardiologe, der nur ,- zahlen möchte. Das Interesse des ausschreibenden Arztes ist in Höhe des Verkehrswertes zu berücksichtigen.

20 Nachbesetzungsverfahren Kann ein Kardiologe eine gastroenterologische Praxis (im Sinne der Rechtsprechung) fortführen? In welchem Verhältnis stehen Fortführungspflicht und Änderungen der Praxisausrichtung aufgrund besondere Versorgungsbedürfnisse? Die Feinsteuerung im Nachbesetzungsverfahren ist derzeit unausgereift. Da die Überversorgung in der Arztgruppe der fachärztlichen Internisten aber die höchste ist ( 994 Arztsitze über 200% Versorgungsgrad, SVR-Gutachten 2014), besteht erhöhter Handlungsbedarf.

21 Fazit 36 BedarfsplRL wird nicht zu einer einheitlichen Verwaltungspraxis führen, die Zulassungsgremien stoßen bei den Ermittlungspflichten an ihre Grenzen, einige Kriterien sind zu präzisieren, Nebenbestimmungen zur Versorgung eines beschränkten Personenkreises sind zu überlegen bzw. in der Richtlinie vorzusehen. Die Feinsteuerung insbesondere bei Internisten und Nervenärzten allein über die Nachbesetzung wird aus der Erfahrung der anwaltlichen Praxis Versorgungsdefizite mittelfristig nicht ausgleichen.

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

23 Dr. jur. Ingo Pflugmacher Fax: Tel: Oxfordstr Bonn

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