Handbuch des Krankenversicherungsrechts

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1 Handbuch des Krankenversicherungsrechts von Prof. Dr. Helge Sodan, Dr. Jörg Adam, Dr. Maren C. Bedau, Prof. Dr. Winfried Boecken, Dr. Natalie Brall, Philipp Franck, Dr. Ernst Hauck, Bernhard Kalis, Dr. Sebastian Kluckert, Dr. Wolfgang Kuhla, Udo von Langsdorff, Prof. Dr. Erika Lücking, Dirk Niggehoff, Prof. Dr. Stephan Rixen, Dr. Nils Schaks, Prof. Dr. Rainer Schlegel, Prof. Dr. Arndt Schmehl, Frank Schramm, Dr. Marc Schüffner, Prof. Dr. Burkhard Tiemann, Dr. Markus Weidenbach, Martina Witte, Dr. Katharina Wodarz, Dr. Karin Ziermann, Dr. Markus Zimmermann 1. Auflage Handbuch des Krankenversicherungsrechts Sodan / Adam / Bedau / et al. schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung Verlag C.H. Beck München 2010 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 Sodan Handbuch des Krankenversicherungsrechts Revision

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4 Handbuch des Krankenversicherungsrechts Herausgegeben und mitbearbeitet von Prof. Dr. Helge Sodan Freie Universität Berlin Deutsches Institut für Gesundheitsrecht Bearbeitet von Dr. Jörg Adam, Rechtsanwalt, Berlin; Dr. Maren C. Bedau, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Berlin; Prof. Dr. Winfried Boecken, LL. M. (EHI Florenz), Universität Konstanz, Richter am Oberlandesgericht Karlsruhe a. D.; Dr. Natalie Brall, Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Ass. iur. Philipp Franck, Berlin; Dr. Ernst Hauck, Richter am Bundessozialgericht, Kassel; Bernhard Kalis, Leiter Abteilung Recht Gesundheit ERGO Köln; Dr. Sebastian Kluckert, Berlin; Prof. Dr. Wolfgang Kuhla, Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Berlin; Udo von Langsdorff, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Berlin; Prof. Dr. Erika Lücking, Richterin am Verwaltungsgericht Berlin, Evangelische Hochschule Berlin; Dirk Niggehoff, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Düsseldorf; Prof. Dr. Stephan Rixen, Universität Bayreuth; Dr. Nils Schaks, Rechtsanwalt, Berlin; Prof. Dr. Rainer Schlegel, Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Prof. Dr. Arndt Schmehl, Universität Hamburg; Frank Schramm, Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Kiel; Dr. Marc Schüffner, Rechtsanwalt, Berlin; Prof. Dr. Burkhard Tiemann, Köln; Dr. Markus Weidenbach, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, München; Martina Witte, Rechtsanwältin, Kiel; Dr. Katharina Wodarz, Rechtsanwältin, Berlin; Dr. Karin Ziermann, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Köln; Dr. Markus Zimmermann, Freie Universität Berlin Verlag C. H. Beck München 2010

5 Zitiervorschlag: Bearbeiter, in: Sodan, Krankenversicherungsrecht,... Rn.... Verlag C. H. Beck im Internet: beck.de ISBN Verlag C. H. Beck ohg Wilhelmstraße 9, München Druck: Bercker Graphischer Betrieb Hooge Weg 100, Kevelaer Gedruckt auf säurefreiem, alterungsbeständigem Papier (hergestellt aus chlorfrei gebleichtem Zellstoff)

6 Erstversand, Vorwort Vorwort Vorwort Erstversand Vorwort Das Verhältnis zwischen Sozialversicherung und Privatversicherung ist nirgends so spannungsreich wie in der Krankenversicherung. Diese bereits vor 20 Jahren von Hans- Jürgen Papier getroffene Feststellung (ZSR 1990, 344) gilt heute mehr denn je. Insbesondere das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz v belegt, wie sehr mittlerweile das Verhältnis zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung im Zentrum gesetzgeberischer Bemühungen steht. Das BVerfG erkennt in seinem Urteil v in diesem Reformwerk die berechtigte Intention des Gesetzgebers, die Versicherungssysteme von gesetzlicher und privater Krankenversicherung dauerhaft voneinander abzugrenzen. Der Gesetzgeber will das duale Krankenversicherungssystem erhalten und stärken; dabei soll auch die private Säule zur Vollfunktionalität gelangen und ihre Mitglieder in gleicher Weise wie die öffentlichrechtliche Versicherung umfassend, rechtssicher und dauerhaft absichern (BVerfGE 123, 186 [250]). Ganz in diesem Sinne hat das vorliegende Handbuch zum Ziel, die Strukturen sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung herauszuarbeiten. Mit der systematischen Durchdringung verschiedener Rechtsbereiche in einem Band soll eine Lücke im juristischen Schrifttum geschlossen werden. Der Erste Teil des Handbuchs enthält einen Überblick über das duale Krankenversicherungssystem sowie eine Darstellung der verfassungsrechtlichen und europarechtlichen Grundlagen der Krankenversicherung. Daran schließen sich im Zweiten und Dritten Teil Untersuchungen vielfältiger Rechtsfragen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung an. Daß insoweit die Behandlung von Problemen der gesetzlichen Krankenversicherung einen größeren Raum einnimmt, beruht auf der besonderen juristischen und ökonomischen Bedeutung dieser Sozialversicherung, in deren Schutz über 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland einbezogen sind und deren Ausgaben im Jahre 2009 über 170 Milliarden Euro betrugen. Obwohl es durch die Verpflichtung der privaten Krankenversicherer zum Angebot eines Basistarifs mit Kontrahierungszwang zu einer teilweisen Annäherung der Systeme von gesetzlicher und privater Krankenversicherung gekommen ist, überwiegen immer noch deutliche Unterschiede. Die notwendige Stoffauswahl und die Schwerpunktsetzungen im Handbuch erfolgten vor allem im Hinblick auf diejenigen Rechtsprobleme, die für die juristische Praxis wesentlich sind. An einigen Stellen des Handbuchs konnten noch aktuelle Reformbestrebungen des Gesetzgebers aus dem Frühjahr 2010 berücksichtigt werden. Ob und inwieweit es nach der über drei Jahrzehnte andauernden Kostendämpfungsgesetzgebung in der Zukunft zu einer nachhaltigen Veränderung der Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung kommen wird, bleibt abzuwarten. Dem Fachbereich Rechtswissenschaft der Freien Universität Berlin, insbesondere seinem ehemaligen Dekan, Herrn Prof. Dr. Markus Heintzen, danke ich sehr für die großzügige Förderung des Handbuchs im Rahmen einer Zielvereinbarung. Für vielfältige Unterstützung bin ich ferner dem Deutschen Institut für Gesundheitsrecht (DIGR) zu großem Dank verpflichtet. Den Mitarbeiterinnen an meinem Lehrstuhl, Frau Julia Knabe und Frau Verena Rode, sowie Herrn Daniel Ammann, der bis vor kurzem als Wissenschaftlicher Mitarbeiter am DIGR tätig war, habe ich für die ausdauernde redaktionelle Bearbeitung der Manuskripte sehr zu danken. Für die überaus wohlwollende und stets zuverlässige Förderung des Handbuchs danken seine Autoren herzlich Herrn Rechtsanwalt Dr. Johannes Wasmuth und Frau Rechtsanwältin Elena Boettcher, Juristisches Lektorat des Verlages C. H. Beck. Berlin, im Juni 2010 Helge Sodan V

7 Erstversand, Fehler! Kein Text mit angegebener Formatvorlage im Dokument. VI

8 Erstversand, Bearbeiterverzeichnis Erstversand Bearbeiterverzeichnis Die Bearbeiter Dr. Jörg Adam Rechtsanwalt, Raue Rechtsanwälte, Berlin 26 Dr. Maren C. Bedau Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Raue Rechtsanwälte, Berlin 25 Prof. Dr. Winfried Boecken, LL. M. (EHI Florenz) Universität Konstanz, Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Arbeitsrecht und Recht der Sozialen Sicherheit; Richter am Oberlandesgericht Karlsruhe a. D. 17, 19 Dr. Natalie Brall Ass. iur., Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin 30, Philipp Franck Ass. iur., Berlin 43, 47 Dr. Ernst Hauck Richter am Bundessozialgericht, Kassel 8 Bernhard Kalis Chefsyndikus der DKV Deutsche Krankenversicherung AG und Leiter der Abteilung Recht Gesundheit der ERGO Versicherungsgruppe AG, Köln/Düsseldorf 42, 44 Dr. Sebastian Kluckert Mitglied des Abgeordnetenhauses von Berlin 14 Prof. Dr. Wolfgang Kuhla Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Raue Rechtsanwälte, Berlin; Honorarprofessor an der Freien Universität Berlin 25 Udo von Langsdorff Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, von Langsdorff & Weidenbach, Berlin 9, 15, 24 VII

9 Erstversand, VIII Bearbeiterverzeichnis Prof. Dr. Erika Lücking Richterin am Verwaltungsgericht Berlin; Evangelische Hochschule Berlin, Professorin für Recht mit den Schwerpunkten Arbeits- und Sozialrecht sowie Recht im Gesundheitswesen 40, 41 Dirk Niggehoff Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Möller & Partner, Kanzlei für Medizinrecht, Düsseldorf 18 Prof. Dr. Stephan Rixen Universität Bayreuth, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialwirtschafts- und Gesundheitsrecht 36, 37 Dr. Nils Schaks Rechtsanwalt, Deutsches Institut für Gesundheitsrecht (DIGR), Berlin 16, 28 Prof. Dr. Rainer Schlegel Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht, Kassel; z. Zt. Abteilungsleiter im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Honorarprofessor an der Justus-Liebig-Universität Gießen 11 Prof. Dr. Arndt Schmehl Universität Hamburg, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Finanz- und Steuerrecht 38, 39 Frank Schramm Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Koch, Staats, Kickler, Schramm & Partner, Kiel 10 Dr. Marc Schüffner Rechtsanwalt, GÖRG Partnerschaft von Rechtsanwälten, Berlin 43, 47 Prof. Dr. Helge Sodan Freie Universität Berlin, Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, Öffentliches Wirtsschaftsrecht und Sozialrecht; Direktor des Deutschen Instituts für Gesundheitsrecht (DIGR); Präsident des Verfassungsgerichtshofes des Landes Berlin a. D. 1, 2, 13, 45, 46 Prof. Dr. Burkhard Tiemann Katholische Hochschule Nordrhein-Westfalen; Geschäftsführender Direktor des Instituts der Deutschen Zahnärzte, Köln; ehem. Hauptgeschäftsführer und Vorstandsbevollmächtigter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung 3, 12

10 Erstversand, Bearbeiterverzeichnis Dr. Markus Weidenbach Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, von Langsdorff & Weidenbach, München 29, 31 Martina Witte Rechtsanwältin, Koch, Staats, Kickler, Schramm & Partner, Kiel 10 Dr. Katharina Wodarz Rechtsanwältin, Hengeler Mueller Partnerschaft von Rechtsanwälten, Berlin 27 Dr. Karin Ziermann Ass. iur., Vorstandsbeauftragte der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Köln Dr. Markus Zimmermann Ass. iur., Freie Universität Berlin; Lehrbeauftragter an der Hochschule für Technik und Wirtschaft, Berlin 4 7 IX

11 Erstversand, Bearbeiterverzeichnis X

12 Inhaltsübersicht Revision Inhaltsübersicht Vorwort... Die Bearbeiter Abkürzungs- und Literaturverzeichnis. V VII XIII XXXIX Erster Teil. Grundlagen der Krankenversicherung 11 Duales Krankenversicherungssystem (Sodan) Verfassungsrechtliche Grundlagen der Krankenversicherung (Sodan) Europarechtliche Grundlagen der Krankenversicherung (Tiemann).. 70 Zweiter Teil. Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Versicherter Personenkreis 14 Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit (Zimmermann) Versicherungsberechtigung (Zimmermann) Versicherung der Familienangehörigen (Zimmermann) Zweites Kapitel. Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis 17 Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis (Zimmermann) Drittes Kapitel. Leistungsrecht 18 Sachleistung und Kostenerstattung (Hauck) Wirtschaftlichkeitsgebot (von Langsdorff) Leistungsarten (Schramm/Witte) Wahltarife (Schlegel) Inanspruchnahme von Leistungen in anderen Mitgliedstaaten der EU (Tiemann) Viertes Kapitel. Leistungserbringungsrecht Erster Abschnitt. Grundlagen 13 Leistungserbringung durch Dritte als Folge des Sachleistungsprinzips (Sodan) Geltung des Kartellrechts (Kluckert) Geltung des Vergaberechts (von Langsdorff) Der Grundsatz der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (Schaks) Zweiter Abschnitt. Vertrags(zahn)arztrecht 17 Zulassung und Rechtsstellung des Vertrags(zahn)arztes (Boecken) Medizinische Versorgungszentren (Niggehoff) Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (Boecken) Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (Ziermann) Kollektivvertragsrecht unter besonderer Berücksichtigung der Regelungen zur Vergütung von Vertrags(zahn)ärzten (Ziermann) Schiedswesen (Ziermann) Gemeinsamer Bundesausschuß und Landesausschüsse (Ziermann) Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung (von Langsdorff) Dritter Abschnitt. Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern 25 Rechtsbeziehungen zu Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Kuhla/ Bedau) Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heil- und Hilfsmitteln (Adam) XI

13 Inhaltsübersicht 27 Rechtsbeziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen (Wodarz) Rechtsbeziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (Schaks) Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (Weidenbach) Eigeneinrichtungen der Krankenkassen (Brall) Rechtsbeziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung (Weidenbach) Fünftes Kapitel. Organisation der gesetzlichen Krankenkassen 32 Arten und Verbände der Krankenkassen (Brall) Wahlrecht der Mitglieder (Brall) Satzungen und Organe der Krankenkassen (Brall) Melde-, Auskunfts- und Mitteilungspflichten (Brall) Sechstes Kapitel. Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung 36 Grundlagen (Rixen) Beitragsrecht (Rixen) Verwendung und Verwaltung der Mittel (Schmehl) Gesundheitsfonds, Finanz- und Risikoausgleiche(Schmehl) Siebtes Kapitel. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 40 Aufgaben und Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Lücking) Achtes Kapitel. Daten, Datenschutz und Datentransparenz 41 Daten, Datenschutz und Datentransparenz (Lücking) Dritter Teil. Private Krankenversicherung 42 Grundprinzipien (Kalis) Der Zugang zur privaten Krankenversicherung (Schüffner/Franck) Leistungs- und Vertragsrecht (Kalis) Standardtarif und Basistarif (Sodan) Alterungsrückstellungen (Sodan) Versicherungsaufsichtsrecht (Schüffner/Franck) Sachverzeichnis Inhaltsübersicht XII

14 Revision Erster Teil. Grundlagen der Krankenversicherung 1 Duales Krankenversicherungssystem... 1 A. Historische Entwicklung der Krankenversicherung... 2 I. Einführung... 2 II. Entwicklung aus dem mittelalterlichen Zunftwesen... 3 III. Zeit der Industrialisierung... 3 IV. Bismarcksche Sozialgesetzgebung in der Zeit ab V. Vom Anfang des 20. Jahrhunderts bis zum Ende des Zweiten Weltkriegs... 5 VI. Überblick über die Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland... 6 B. Wesentliche Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung... 7 I. Rechtsnatur der Krankenversicherer... 7 II. Versicherte Personenkreise... 8 III. Umlagefinanzierung und Kapitaldeckungsverfahren... 9 IV. Äquivalenzprinzip und sozialer Ausgleich V. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip Verfassungsrechtliche Grundlagen der Krankenversicherung 15 A. Staatsstrukturprinzipien und soziales Staatsziel I. Rechtsstaat Begriff und Herleitung des Rechtsstaates Verfassungsvorrang Gesetzesvorrang Gesetzesvorbehalt und Parlamentsvorbehalt II. Demokratie Begriff und Herleitung der Demokratie Volkssouveränität und demokratische Legitimation III. Bundesstaat Begriff und Herleitung des Bundesstaates Vertikale Gewaltenteilung und Kompetenzverteilung Gesetzgebungskompetenzen Verwaltungskompetenzen Finanzierungskompetenz IV. Sozialstaat Begriff und Herleitung des Sozialstaates Konkretisierung und Adressaten Soziale Sicherheit B. Grundrechte I. Schutz der Menschenwürde Menschenwürde als Mittelpunkt des grundgesetzlichen Wertsystems Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums II. Rechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit Herausragende Bedeutung der Grundrechtsnorm Grundrechtliche Schutzpflichten.. 40 III. Berufsfreiheit Zur Struktur des Grundrechts Sachlicher Schutzbereich Grundrechtsschranken und Grenzen der Einschränkbarkeit Konsequenzen für private Krankenversicherungsunternehmen Einbindung von Leistungserbringern in das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung.. 50 XIII

15 XIV IV. Eigentumsfreiheit Bedeutung und Funktion des Grundrechts Eigentumsschutz vermögenswerter Rechtspositionen Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb Idealkonkurrenz zwischen Eigentums- und Berufsfreiheit. 58 V. Vereinigungsfreiheit Individualgrundrecht und kollektives Grundrecht Schutz von Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit Schutz vor Pflichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung? VI. Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit Allgemeine Handlungsfreiheit Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung VII. Allgemeiner Gleichheitssatz Grundsätzliches zum Schutzgehalt Ungleichbehandlung Rechtfertigung der Ungleichbehandlung Konsequenzen für das Krankenversicherungsrecht Europarechtliche Grundlagen der Krankenversicherung A. Der unionsrechtliche und institutionelle Rahmen der europäischen Gesundheitssysteme I. Institutionen und Organe der EU als Akteure der Gesundheitspolitik Die soziale Dimension des Integrationsprozesses Vom Drei-Säulen-Modell der EU zum Reformvertrag von Lissabon Die gesundheits- und sozialpolitische Kompetenzverteilung zwischen Union und Mitgliedstaaten II. Soziale Grundrechte und Grundfreiheiten im EU-Recht Die EU-Grundrechtecharta und ihre soziale Bedeutung Umfang und Grenzen europarechtlicher Grundrechtsansprüche auf Gesundheitsversorgung III. Die unionsrechtlichen Grundfreiheiten in ihrer Bedeutung für die Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung Die soziale Bedeutung der Freizügigkeit als universelles Unionsbürgerrecht Die Warenverkehrsfreiheit für gesundheitsrelevante Produkte Freizügigkeit der Arbeitnehmer als EU-weite Anspruchssicherung gesundheitlicher Versorgung Die kontinuierliche Niederlassungsfreiheit selbständiger Leistungserbringer Die transnationale Dienstleistungsfreiheit in der Gesundheitsversorgung B. Die Einwirkungen des Unionsrechts auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und die Rechtsstellung der Versorgungsträger I. Die europarechtliche Flankierung der Leistungserbringung Liberalisierung der Dienstleistungserbringung durch die EuGH-Rechtsprechung Einwirkungen des Europarechts auf das Berufsrecht der Heilberufe II. Die Akteure des Gesundheitswesens in der Wettbewerbsstruktur des europäischen Binnenmarkts Anwendung des Wettbewerbsrechts auf Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen Die Rechtsstellung der Krankenversicherung unter europarechtlichen Rahmenbedingungen Die Selbstverwaltungsorganisationen der Heilberufe in der europäischen Rechtsordnung Kollektivvertragliche Leistungserbringung auf dem Prüfstand des europäischen Freizügigkeits- und Wettbewerbsrechts Die Sonderstellung gemeinnütziger und gemeinwohlorientierter Gesundheits- und Sozialdienstleister III. Die Konvergenzdynamik der Europäisierung des Gesundheitswesens Die Offene Methode der Koordinierung als gesundheitspolitisches Steuerungsinstrument Die Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld nationaler Kompetenzvorbehalte und unionsrechtlicher Koordinierungsstrategien

16 Zweiter Teil. Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Versicherter Personenkreis 4 Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit A. Überblick über den versicherten Personenkreis B. Versicherung kraft Gesetzes (Versicherungspflicht) I. Allgemeines zur Versicherungspflicht. 122 II. Die Versicherungspflichtigen Entgeltlich Beschäftigte ( 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Bezieher von Arbeitslosengeld ( 5 Abs. 1 Nr. 2 und 2 a SGB V) Landwirte ( 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) Künstler und Publizisten ( 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V) Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe ( 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) Behinderte Menschen in Werkstätten, Anstalten, Heimen ( 5 Abs. 1 Nr. 7 und 8 SGB V) Studenten ( 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V) Praktikanten und Auszubildende ohne Arbeitsentgelt ( 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V) Rentner ( 5 Abs. 1 Nr. 11, 11 a, 12, Abs. 2 SGB V) Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) III. Hauptberuflich Selbständige ( 5 Abs. 5 SGB V) IV. Konkurrenz mehrerer Versicherungspflichttatbestände ( 5 Abs. 6 bis 8 a SGB V) C. Versicherungsfreiheit I. Allgemeines zur Versicherungsfreiheit 139 II. Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ( 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Ausländische Seeleute ( 6 Abs. 1 Nr. 1 a SGB V) Personen mit beamtenrechtlicher Absicherung ( 6 Abs. 1 Nr. 2, 4, 5, 6, Abs. 2 SGB V) Werkstudenten ( 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) Mitglieder geistlicher Genossenschaften ( 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB V) Personen mit EG-Krankenschutz ( 6 Abs. 1 Nr. 8 SGB V) Über 55jährige, bis dahin nicht gesetzlich versicherte Versicherungspflichtige ( 6 Abs. 3 a SGB V) Geringfügig Beschäftigte ( 7 SGB V) Versicherungsfreiheit von Künstlern und Publizisten sowie von Landwirten III. Versicherungsfreiheit auf Antrag (Befreiung) Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze ( 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Bezieher von Arbeitslosengeld ( 8 Abs. 1 Nr. 1 a SGB V) Erwerbstätigkeit während der Elternzeit oder der Pflegezeit ( 8 Abs. 1 Nr. 2, 2 a SGB V) Verminderung der Arbeitszeit ( 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) Rentenbezieher, Rentenantragsteller, Rehabilitanden ( 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V) Studenten und Praktikanten ( 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) Ärzte im Praktikum ( 8 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) Behinderte Menschen ( 8 Abs. 1 Nr. 7 SGB V) Befreiung von Künstlern und Publizisten sowie von Landwirten Die Befreiungsentscheidung und deren Wirkung Versicherungsberechtigung A. Freiwillige Versicherung I. Allgemeines zur Versicherungsberechtigung II. Beitrittserklärung und Beitrittsfrist B. Die Versicherungsberechtigten I. Ehemals Versicherungspflichtige ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) II. Ehemalige Familienversicherte ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) XV

17 III. Schwerbehinderte Menschen ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V) 157 IV. Rückkehrer aus dem Ausland ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) V. Rentner ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V) VI. Spätaussiedler ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 SGB V) VII. Ehemalige Sozialhilfebezieher ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V) VIII. Landwirte ( 6 KVLG 1989) Versicherung der Familienangehörigen A. Zielsetzung der Familienversicherung B. Persönliche Voraussetzungen der Familienversicherung I. Ehegatten und Lebenspartner II. Kinder Schutzwürdiger Personenkreis Altersgrenzen Beschränkung des Versicherungsschutzes des Kindes nach 10 Abs. 3 SGB V C. Sachliche Voraussetzungen der Familienversicherung I. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland II. Kein unmittelbarer Versicherungsschutz III. Keine Versicherungsfreiheit oder -befreiung IV. Keine hauptberufliche selbständige Tätigkeit V. Kein Überschreiten der Einkommensgrenzen D. Verfahrensfragen Zweites Kapitel. Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis 7 Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis A. Zur Inkongruenz von Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis. 175 B. Beginn, Ende und Fortbestehen der Mitgliedschaft I. Beginn und Ende der Mitgliedschaft von Versicherungspflichtigen Versicherungspflichtig Beschäftigte/Unständig Beschäftigte Bezieher von Arbeitslosengeld Künstler und Publizisten Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe/Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Behinderte Menschen in Werkstätten oder gleichartigen Einrichtungen Studenten Praktikanten/zur Berufsausbildung Beschäftigte Rentner Nicht anderweitig versicherte Personen Tod des Versicherungspflichtigen Kassenwechsel/Kündigung Neu errichtete Krankenkassen II. Beginn und Ende der Mitgliedschaft freiwillig Versicherter III. Fortbestehen der Mitgliedschaft C. Mitgliedschaftliches Recht auf Teilhabe an der Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkasse XVI Drittes Kapitel. Leistungsrecht 8 Sachleistung und Kostenerstattung A. Grundlagen I. Historische Grundlagen Zeit vor Inkrafttreten der RVO RVO II. Ökonomische Grundlagen

18 1. Kostenerstattung Naturalleistungssystem B. Ausgestaltung durch das SGB V I. Naturalleistung als Grundsatz II. Kostenerstattung als Ausnahme III. Gemeinsamkeiten der Kostenerstattungs-Ansprüche Übertragbarkeit der Kostenerstattungs-Ansprüche unter Lebenden Übergang von Todes wegen Konkurrenzen IV. Kostenerstattung aufgrund Systemversagens ( 13 Abs. 3 SGB V) Allgemeines Systemgrenzen Normstruktur des 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V Kostenerstattung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V) V. Kostenerstattung aufgrund Wahl der Versicherten ( 13 Abs. 2 SGB V) Verhältnis zu sonstigen Kostenerstattungsansprüchen Grundkonzeption Beratungspflichten Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer VI. Kostenerstattung bei Leistungen außerhalb Deutschlands Grundsätze Leistungen innerhalb von EU/EWR/Schweiz Leistungen außerhalb von EU/EWR/Schweiz Wirtschaftlichkeitsgebot A. Funktion des Wirtschaftlichkeitsgebotes des SGB V B. Die Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes 217 I. Zweckmäßigkeit II. Ausreichende Leistung III. Medizinische Notwendigkeit IV. Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne Relation Heilerfolg Kostenaufwand Vorrang der ausreichenden medizinischen Versorgung Der Stand der medizinischen Erkenntnisse Ausnahmen und Abstufungen C. Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Leistungsarten. 224 A. Einführung B. Historische Entwicklung des 11 SGB V C. Grundbegriffe I. Leistungen Das Naturalleistungsprinzip Gesetzliche Leistungen und Leistungen aufgrund Satzung Gebundene Entscheidungen und Ermessensleistungen Unterscheidung in Haupt- und Nebenleistungsansprüche. 229 II. Versicherte III. Krankheitsbegriff Regelwidrigkeit Behandlungsbedürftigkeit Arbeitsunfähigkeit Beschränkungen der Leistungspflicht IV. Behindertenbegriff D. Der Leistungskatalog des 11 Abs. 1 SGB V I. 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Allgemeines zur Prävention Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, 20 bis 22 SGB V II. 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB V XVII

19 XVIII 1. Allgemeines zur Früherkennung von Krankheiten Gesundheitsuntersuchungen gem. 25 SGB V Kinderuntersuchung gem. 26 SGB V III. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft IV. 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V, Leistungen bei Krankheit Krankenbehandlung, 27 bis 43 a SGB V Anspruch auf Krankengeld gem. 44 bis 51 SGB V V. Leistungen des Persönlichen Budgets. 267 E. Abgrenzung zu den Zuständigkeiten anderer Versicherungsträger I. Zuständigkeit der Pflegeversicherung. 267 II. Zuständigkeit der Unfallversicherung. 268 F. Anspruch auf Versorgungsmanagement I. Berechtigte II. Verpflichtete. 269 III. Inhalt des Versorgungsmanagements IV. Organisation Wahltarife A. Wahltarife, Hinergründe, Rechtsnatur I. Einführung von Wahltarifen durch das GKV-WSG II. Vorgängervorschriften III. Gründe für die Einführung von Wahltarifen Wegfall des Kassen-Wettbewerbs durch Beitragssatzgestaltung Wettbewerb Einführung neuer Versorgungsformen zur Effizienzsteigerung Wahltarife als Anreiz und zur Flankierung neuer Versorgungsformen IV. Rechtsnatur der Wahltarife Gestaltungsrecht der Versicherten Eingeschränktes Wahlrecht bei Sozialleistungsempfängern ( 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V) Prämienzahlungen an den Versicherten: keine Beitragsermäßigung oder Beitragsrückerstattung Prämienzahlungen durch den Versicherten B. Die einzelnen Wahltarife I. Wahltarif Selbstbehalte ( 53 Abs. 1 SGB V) Begriff Selbstbehalt Abrechnungszeitraum Bindungsfrist II. Wahltarif Nichtinanspruchnahme von Leistungen ( 53 Abs. 2 SGB V) Begriff der Nichtinanspruchnahme Abrechnungszeitraum Prämien-unschädliche Inanspruchnahme von Leistungen Prämienzahlung III. Wahltarif Teilnahme an besonderen Versorgungsformen ( 53 Abs. 3 SGB V) Pflicht zur Einrichtung des Wahltarifs Besondere Versorgungsformen Bindungsfrist Prämienzahlung Zuzahlungsermäßigung IV. Wahltarif Kostenerstattung ( 53 Abs. 4 SGB V) Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V und aufgrund Wahltarifs Leistungsumfang Prämienzahlung durch Versicherte Bindungsfrist V. Wahltarif Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen ( 53 Abs. 5 SGB V) Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Prämienzahlung Bindungsfrist

20 VI. Wahltarif Krankengeld ( 53 Abs. 6 SGB V) Krankengeldansprüche freiwillig Versicherter Rechtslage bis Rechtsänderungen durch das GKV-WSG Wahltarif Krankengeld für Personen ohne gesetzlichen Krankengeldanspruch Prämienzahlung VII. Wahltarif für Dienstordnungsangestellte ( 53 Abs. 7 SGB V) Teilkostenerstattung für Dienstordnungsangestellte Prämienzahlung Bindungsfrist VIII. Bindungsfristen ( 53 Abs. 8 Sätze 1 bis 3 SGB V) Mindestbindungsfristen Ausschluß eines Kassenwechsels während der Bindungsfrist Sonderkündigungsrechte IX. Prämienzahlung an Versicherte ( 53 Abs. 8 Sätze 4 bis 6 SGB V) Höchstgrenzen Kappungsgrenzen Besonderheiten bei besonderen Personengruppen X. Verbot der Quersubventionierung ( 53 Abs. 9 SGB V) Das Verbot Rechtsfolgen bei Verstoß Inanspruchnahme von Leistungen in anderen Mitgliedstaaten der EU A. Die grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme im koordinierenden Sozialrecht der EU I. Das leistungsrechtliche Rechtsregime für die transnationale Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Die Typentrias transnationaler Leistungsinanspruchnahme und -erbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung Der Grundkonflikt zwischen EU-Recht und nationalem Territorialitätsprinzip II. Leistungsinanspruchnahme aufgrund der Wanderarbeitnehmerverordnung Zweck und Reichweite der VO (EWG) Nr. 1408/ Personaler und sachlicher Anwendungsbereich Genehmigungsvorbehalte im koordinierenden Sozialrecht. 305 III. Neuregelungen des koordinierenden Sozialrechts durch die VO (EG) Nr. 883/ Grundzüge der Neufassung der Verordnung Sektorielle und gruppenspezifische Sonderregelungen nach bisherigem und neuem Recht Anspruchsabwicklung und Kostenverteilung B. Leistungsinanspruchnahme aufgrund der unionsrechtlichen Grundfreiheiten I. Voraussetzungen grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme und -erbringung Waren- und Dienstleistungsfreiheit als universelle Anspruchsgrundlagen Genehmigungsvorbehalte und Erstattungsvoraussetzungen 312 II. Die Umsetzungstatbestände im deutschen Krankenversicherungsrecht Voraussetzungen und Umfang der Kostenerstattung Höhe der Kostenerstattung Einzelvertragliche transnationale Erweiterung des Sachleistungsprinzips und Leistungserbringerrechts III. Der Entwurf einer EU-Richtlinie über Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung Von der universellen Dienstleistungs- zur sektoriellen Patientenrichtlinie Eckpunkte des Richtlinienentwurfs Offene und kontroverse Regelungsinhalte XIX