Spital Walenstadt, Orthopädische Klinik, Walenstadt, Schweiz
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- Walter Geisler
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1 Originalarbeit 289 Ein randomisierter prospektiver Vergleich der Verwendung der Abduktor pollicis longus-sehne und der Flexor carpi radialis-sehne bei der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik in der operativen Therapie der Rhizarthrose Resection, Interposition and Suspension Arthroplasty for Treatment of Basal Joint Arthritis of the Thumb: A Randomized and Prospective Comparision of Techniques Using the Abductor Pollicis Longus- and the Flexor Carpi Radialis Tendon Autoren P. Esenwein, *, D. Hoigne, *, V. Zdravkovic 2, T. Sanchez Institute Schlüsselwörter Rhizarthrose Resektions-Suspensions- Interpositionsarthroplastik Key words CMC I osteoarthritis Resection-suspensioninterposition-arthroplasty eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI Handchir Mikrochir Plast Chir 2; 43: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Philipp Esenwein Klinik St. Anna Orthopädische Klinik Luzern AG St.-Anna-Strasse Luzern esenwein@gmx.de Kantonsspital Olten, Orthopädische Klinik, Olten, Schweiz 2 Spital Walenstadt, Orthopädische Klinik, Walenstadt, Schweiz Zusammenfassung Hintergrund: Bei der operativen Therapie der fortgeschrittenen Rhizarthrose haben sich insbesondere Resektions-Suspensions-Interpositions- Arthroplastiken bewährt. Weite Verbreitung hat dabei die Methode unter Verwendung der längsgespaltenen Flexor carpi radialis-sehne (FCR) gefunden. Weite Anwendung findet auch die Methode unter Verwendung eines Abductor pollicis longus-sehnenstreifens (APL). Ziel: Ziel dieser randomisierten, prospektiven Studie war es herauszufinden, ob im Nachbeobachtungszeitraum von 8 Monaten mittels APL- Plastik vergleichbare Resultate erzielt werden können wie mit der FCR-Plastik. Patienten und Methode: Zwischen Mai 25 und Dezember 26 wurden 53 Patienten mit 55 III und IV -igen Rhizarthrosen in die Studie eingeschlossen. Diese wurden randomisiert auf 2 Gruppen (APL vs. FCR). Sowohl präoperativ als auch nach 8 Monaten wurden die subjektive Einschätzung der Patienten (DASH-Score, Schmerzempfinden mittels VAS) und funktionelle Parameter (maximale radiale Abduktion, Opposition, Kraftentwicklung im Spitz- und Schlüsselgriff und Faustschluss) aufgezeichnet. Zusätzlich erfolgte zu den genannten Zeitpunkten eine radiologische Evaluation. Ergebnisse: Nach 8 Monaten zeigten sich für beide Methoden eine hohe Patientenzufriedenheit (APL-Gruppe: VAS 2,3 Punkte, DASH 24 Punkte; FCR-Gruppe: VAS,9 Punkte, DASH 2 Punkte) und ein gutes funktionelles Ergebnis (APL-Gruppe: radiale Abduktion 55,3, Kraft Schlüsselgriff 8, kg, Kraft Spitzgriff 5,5 kg. FCR- Gruppe: radiale Abduktion 55,8, Kraft Schlüsselgriff 7,2 kg, Kraft Spitzgriff 4,7 kg) ohne statistisch signifikante Unterschiede. In beiden Gruppen ist radiologisch nahezu eine identische Ver- * Beide Autoren sind gleichberechtigte Autoren. Abstract Background: The operative treatment of thumb carpometacarpal joint arthritis may include resection-suspension-interposition-arthroplasty. Although quite a technically demanding procedure, a suspension arthroplasty using a strip of the flexor carpi radialis tendon is quite a popular technique. Other techniques, which use the abductor pollicis longus (APL) tendon, is also widely accepted. Purpose: The aim of this randomized, prospective study was to compare the results of these 2 procedures 8 months postoperatively. Patients and Methods: From May 25 to December 26 a total of 55 operations in 53 patients with symptomatic Grade III or IV st CMC joint arthritis were identified and recruited into the study. They were then randomized to one of the 2 groups (APL vs. FCR). Patients were assessed preoperatively, and then immediately and 8 months postoperatively. Both, subjective parameters (Visual Analog Scale and DASH-Score) and functional parameters (maximum radial abduction, opposition and pinch- and key grip strength) where recorded. Additionally, the trapezial space was assessed radiographically postoperatively. Results: After 8 months both groups had comparable subjective results (APL-group: VAS 2.3 points, DASH 24 points; FCR-group: VAS.9 points, DASH 2 points) as well as functional results (APL-group: radial abduction 55.3, key-grip strength 8. kg, pinch-grip strength 5.5 kg; FCRgroup: radial abduction 55.8, key-grip strength 7.2 kg, pinch-grip strength 4.7 kg). Radiologically both groups showed an approximate 5 % reduction in the height of the trapezial space. Conclusion: In resection-suspension-interposition-arthroplasty of the st CMC joint, similar results can be obtained using the technically less demanding APL-procedure when compared with the FCR-technique 8 months postoperatively.
2 29 Originalarbeit ringerung des Abstandes zwischen der Basis des Metakarpale I und dem Skaphoid um ca. 5 % nachweisbar. Schlussfolgerung: Mit der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik unter Verwendung eines APL-Sehnenstreifens sind im Nachbeobachtungszeitraum von 8 Monaten gleichwertige Resultate wie mit der Technik unter Verwendung eines FCR-Sehnenstreifens zu erzielen. Einleitung Die Sattelgelenksarthrose ist eine degenerative Erkrankung mit Einbezug der ligamentären Strukturen. Bei den fortgeschrittenen Stadien III und IV ist die Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik die populärste Operationsmethode [, 2 ]. Zur Aufhängung bzw. Stabilisierung des. Mittelhandknochens nach der Trapezium-Resektion gibt es eine Vielzahl von Methoden mit diversen Sehnenstreifen. Allerdings gibt es kaum direkt vergleichende Studien zu den einzelnen Techniken. Bei der Technik nach Burton-Pellegrini wird ein gestrippter Teil der Flexor carpi radialis-sehne (FCR) durch ein Bohrloch an der Daumenbasis gezogen und am belassenen Teil der FCR-Sehne fixiert [3 ]. Bei der Technik nach Sigfusson-Lundborg wird zur Suspension ein Streifen der meist mehrfach angelegten und an der Metakarpale I-Basis inserierenden Abductor pollicis longus-sehne (APL) [ 4 ] verwendet und mit der FCR-Sehne verbunden. Ein Bohrloch erübrigt sich [5 ]. Beiden Techniken gemeinsam ist schließlich die Interposition des restlichen Sehnenmaterials unter die Basis des Metakarpale I, also in den durch die Trapezium-Resektion entstandenen Raum. In der Literatur gibt es Hinweise, dass mit der alleinigen Trapezektomie ähnlich gute Kurzzeitresultate [6, 7 ] zu erreichen sind, weshalb häufig die Diskussion auf die Notwendigkeit der Aufhängeplastik fokussiert. Es gibt jedoch keinen statistischen Nachweis, dass eine zusätzliche Aufhängung oder Sehneninterposition gegenüber einer alleinigen Trapezektomie Vorteile bezüglich Schmerzreduktion, Kraftentwicklung, Bewegungsumfang bringt. Allerdings scheint die alleinige Trapezektomie mit weniger Komplikationen behaftet zu sein [ 8 ]. Trotz dieser Hinweise bleibt die Versorgung mittels Resektion des Trapeziums, Suspension durch einen Sehnenstreifen sowie Interposition des Sehnenrestes derzeit eine populäre Methode in der operativen Therapie der Rhizarthrose. Ziel dieser Studie war es deshalb 2 verbreitete Techniken der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastiken miteinander zu vergleichen und nicht die generelle Notwendigkeit einer Suspension und Interposition zu überprüfen. Offensichtlich ist, dass das Bohren eines Loches durch die Basis des ersten Mittelhandknochens bei einer FCR-Plastik ein zusätzlicher Operationsschritt ist und einen Mehraufwand an Material und an Operationszeit bedeutet. In einer retrospektiven Studie mit Vergleich der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik mit transossärer Suspension mit einem FCR-Sehnenstreifens einerseits und Verwendung eines APL-Sehnenstreifens andererseits zeigten sich nach durchschnittlich 23, bzw. 3 Monaten vergleichbare Ergebnisse bezüglich Schmerz, DASH- Score, Abduktionsfähigkeit und Kraft [9 ]. Die vorliegende Arbeit zeigt nun Resultate dieser beiden Techniken im Rahmen einer randomisierten und prospektiven Studie. Patienten und Methode Die Studie umfasst 53 Patienten, bei denen im Zeitraum von Juni 25 bis Dezember 26 aufgrund einer klinisch relevanten Rhizarthrose Grad III und IV nach Eaton und Littler 55 Resektions- Suspensions-Interpositions-Arthroplastiken durchgeführt wurden [ ]. Es wurden 3 Arthroplastiken mit APL-Sehnenstreifen und 25 mit FCR-Sehnenstreifen vorgenommen. Die genauen demografischen Daten zeigen die Tab. a, b. Zwei Patienten wurden nacheinander beidseits operiert. Dabei erhielt eine Patientin beidseits die Arthroplastik mittels APL-Sehnenstreifen und eine Patientin eine Arthroplastik mittels APL- und eine Arthroplastik mittels FCR-Sehnenstreifen. Nach 8 Monaten konnten 27 Patienten mit 27 Arthroplastiken der APL-Gruppe und 7 Patienten mit 7 Operationen der FCR- Gruppe nachkontrolliert werden. Gründe für das Ausscheiden aus der Studie waren Wegzug, Ausstieg aus der Studie und in einem Falle eine auswärtige Hospitalisation und Rehabilitation nach Mehrfachverletzung. Die Patientin, welche beidseits mittels APL-Technik versorgt wurde, war nur für die Nachuntersuchung der linken Seite erreichbar, weshalb bei der Nachkontrolle der APL-Gruppe mehr Operationen als Patienten verloren gingen. Trotz der Studienausscheider waren die beiden Gruppen sowohl präoperativ, wie auch nach 8 Monaten bezüglich Alter und Geschlecht vergleichbar. Während präoperativ Arthrosestadium und Seitenverteilung in beiden Gruppen vergleichbar waren, kamen zur Nachuntersuchung in der FCR-Gruppe relativ mehr Patienten mit Operation des linken Sattelgelenkes und initial drittgradiger Arthrose als in der APL-Gruppe. Tab. a Demografische Daten zum Zeitpunkt der Operation. APL-Gruppe FCR-Gruppe Anzahl Patienten (n) Anzahl Operationen 3 25 Seite rechts/links 2/ 4/ Ø Alter (Minimum Maximum) 62 (42 86) 63 (39 84) p >,5 Geschlechterverteilung 25 und 5 2 und 4 p >,5 U r sa ch e: degenerativ rheumatisch posttraumatisch Arthrosegrad nach Eaton III IV Tab. b Demografische Daten zum Zeitpunkt der Nachkontrolle. APL-Gruppe FCR-Gruppe Anzahl Patienten (n) 27 7 Anzahl Operationen 27 7 Seite rechts/links 8/9 8/9 Ø Alter (Minimum Maximum) 63 (43 87) 6 (39 74) p >,5 p >,5 Geschlechterverteilung 22 und 5 3 und 4 p >,5 U r sa ch e: degenerativ rheumatisch posttraumatisch Arthrosegrad nach Eaton III IV p >,5
3 Originalarbeit 29 Die Eingriffe erfolgten nach ausführlicher Aufklärung über die Operation und Studie sowie schriftlicher Einverständniserklärung der Patienten. Die Studie entsprach den Vorgaben der kantonalen Ethikkommission. Das Studiendesign entsprach einer randomisierten, prospektiven und einfach blinden Studie mit 2 Behandlungsgruppen. Die Patienten wurden präoperativ durch Zug von Randomisierungscouverts auf die beiden Gruppen zugeteilt. An der Studie waren insgesamt 5 Operateure beteiligt. Bei beiden Operations-Techniken wurde der gleiche Zugang gewählt. Es erfolgte ein Hautschnitt über den Sehnen des APL und des Extensor pollicis brevis (EPB). Zwischen den beiden Sehnen wurde in die Tiefe eingegangen und die Gelenkkapsel des Daumensattelgelenkes dargestellt. Im proximalen Wundbereich wurde die Arteria radialis dargestellt und mit einem Vessel-loop angeschlungen. Längseröffnung der Gelenkkapsel. Resektion des zuvor fragmentierten Os trapezium unter Herauslösen aus seiner kapsoligamentären Fixierung unter Schonung der FCR-Sehne. Dann Fortsetzen der Operation je nach Randomisierung. Technik nach Burton-Pellegrini [3 ] ( Abb. ): Anschlingen der FCR-Sehne. Mittels Fadendurchzugmethode und oder 2 queren, ca. 3 mm langen Zusatzschnitten am Unterarm Gewinnen eines distal gestielten Sehnenstreifens. Anlegen eines Bohrloches in der Basis des Metakarpale I. Durchzug des FCR-Sehnenstreifens durch das Bohrloch und die Sattelgelenkkapsel und Vernähen in der Tiefe mit der Muttersehne. Auffädeln des freien Sehnenrestes zu einem Knäuel und Interposition in die Resektionshöhle. Technik nach Sigfusson-Lundborg [5 ] ( Abb. 2 ): Spaltung des. Strecksehnenfaches unter Schonung des oberflächlichen Astes des N. radialis. Gewinnen eines distal gestielten Sehnenstreifens der mehrfach angelegten APL-Sehne. Durchführung durch die Gelenkskapsel des ersten Karpometakarpalgelenkes, Umschlingen und Vernähen mit der FCR-Sehne. Auffädeln des freien Sehnenrestes und Interposition in die Resektionshöhle. Bei beiden Techniken erfolgten anschließend der Verschluss der Gelenkskapsel sowie eine subkutane und kutane Naht. Am Ende der Operationen wurde die Schnitt-Nahtzeit notiert. Die Verbandsanordnung beinhaltete die Ruhigstellung in einer radialseitigen Unterarmschiene unter Einschluss des Daumengrundgliedes. Bei beiden Gruppen wurde die gleiche Nachbehandlung durchgeführt. Nach initialer Ruhigstellung in oben erwähnter Schiene wurde nach der 4. postoperativen Woche ohne Belastung aus der Schiene heraus mobilisiert. Nach der 6. postoperativen Woche folgte ein beschwerdeadaptierter Belastungsaufbau. Die Nachbehandlung wurde im Rahmen einer Ergotherapie durchgeführt. Die klinischen und radiologischen Untersuchungen erfolgten unmittelbar präoperativ und 8 Monate postoperativ. Von allen Patienten wurde eine evaluierte deutschsprachige Version des DASH-Score zu den o. g. Zeitpunkten ausgefüllt [, 2 ]. Zudem wurde von den Patienten die Schmerzintensität anhand einer Visuellen-Analog-Skala (VAS -) quantifiziert. Die Kraftentwicklung wurde mittels Vigorometer im Faustschluss, Spitzund Schlüsselgriff in kg, je als Durchschnitt einer Dreifachmessung ermittelt (Jamar Dynamometer, Fabrication Enterprises Incorporated, Irvington, NY, USA). Zur Beurteilung der Beweglichkeit wurden radiale Abduktion und Opposition gemessen. Die radiale Abduktion wurde mit einem üblichen Goniometer bei flach auf die Tischfläche aufgelegter Hand zwischen. und 2. Strahl gemessen. Die Opposition wurde als vollständig angenommen, wenn mit der Daumenspitze die Hohlhand über dem Kopf des Metakarpale-V erreicht werden konnte. Die Anzahl dieser Patienten wurde in Relation zur Gruppenstärke gesetzt. Als Maß für die Proximalisierung der Basis des Metakarpale-I wurde der Abstand zwischen der Basis des ersten Mittelhandknochens und dem Skaphoid in mm entsprechend der Methode nach Bhat et al. bestimmt [ 3 ]. Hierzu wurden nichtbelastete konventionelle laterale Röntgenaufnahmen mit Zentrierung auf die Region des ersten Karpometakarpalgelenkes verwendet. Die Messungen erfolgten computerunterstützt im klinikinternen digitalen Bildbetrachtungssystem (Kodak DirectView, V5.2., Eastman Kodak Company). Neben dem absoluten Wert in Millimetern wurde auch die prozentuale Verringerung als Quotient zum präoperativen Ausgangswert berechnet. Die statistische Auswertung der Messergebnisse erfolgte innerhalb der Gruppen mit einem paired t-test bzw. zum Gruppenvergleich mit einem Welch t-test auf R-Statistics (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna). Die demografischen Werte wurden mittels Fisher exact test verglichen. Bohrloch Os trapezium APL-Sehne Os trapezium FCR-Sehne FCR-Sehne Abb. Schematische Darstellung der Operationstechnik unter Verwendung eines FCR- Sehnenstreifens. Abb. 2 Schematische Darstellung der Operationstechnik unter Verwendung eines APL- Sehnenstreifens.
4 292 Originalarbeit Ergebnisse Komplikationen: Im Rahmen der Studie kam es zu einem postoperativen Wundinfekt nach FCR-Arthroplastik. Dieser heilte nach operativer Infektsanierung ohne weitere Komplikation ab. 2 Fälle eines komplexen regionalen Schmerzsyndromes (CRPS) wurden in der APL-Gruppe beobachtet. Bei der Nachuntersuchung zeigten sich die Symptome des CRPS unter adäquater medikamentöser und physikalischer Therapie vollständig regredient. Schmerzintensität: Sowohl prä- wie postoperativ waren die Schmerzangaben in beiden Gruppen statistisch vergleichbar. Als Hinweis auf eine erfolgreiche Therapie reduzierte sich in beiden Gruppen die Schmerzintensität statistisch signifikant ( Tab. 2 ). DASH-Score: Der DASH-Score zeigte in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung von präoperativ zu postoperativ nach 8 Monaten. Dabei unterschieden sich die Gruppen weder präoperativ noch nach 8 Monaten ( Tab. 3 ). Kraft: Bei den feingrifflichen Kraftmessungen konnte eine Verbesserung nach 8 Monaten verzeichnet werden. Im Vergleich beider Gruppen gab es jedoch keinen Unterschied ( Tab. 4 ). Radiale Abduktion/Opposition: Der Bewegungsumfang nach 8 Monaten für die radiale Abduktion und Opposition war in beiden Gruppen ohne statistischen Unterschied ( Tab. 5 ). Radiologische Ergebnisse: Der Abstand zwischen der Basis des Metakarpale-I und dem Kahnbein war sowohl präoperativ als auch bei der Nachuntersuchung in beiden Gruppen ohne statistischen Unterschied ( Tab. 6 ). Prozentual zum Ausgangswert proximalisiert die Metakarpale-I-Basis um etwa die Hälfte der Ausdehnung der Trapeziumhöhle (APL-Gruppe 52 %, FCR-Gruppe 5 %). Operationsdauer: Die durchschnittliche Operationsdauer betrug in der APL-Gruppe 66 min, in der FCR-Gruppe 78 min. Diskussion Die vorliegende Studie vergleicht erstmals prospektiv randomisiert zwei verbreitete Operationstechniken der Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik zur Behandlung der Daumensattelgelenksarthrose. Die Suspension soll die Stabilität der Daumenbasis erhöhen und ein Impingement mit dem Skaphoid verhindern [, 4 ]. Die in dieser Studie verwendete FCR-Plastik entspricht jener von Burton und Pellegrini [ 3 ], abgesehen von der temporären Kirschner-Draht Transfixation des Sattelgelenkes, welche bei den Erstbeschreibern zusätzlich durchgeführt wurde. Diese ist ähnlich der populären Technik nach Epping und Noack [5 6 ], welche ebenfalls einen FCR-Sehnenstreifen verwendet, aber im Original auf die Interposition des freien Sehnenrestes verzichtet. Im deutschsprachigen Raum wird allerdings häufig anstatt von der Burton-Pellegrini -Plastik von einer modifizierten Eppingplastik gesprochen. Die vorliegende Arbeit vergleicht die Technik nach Burton und Pellegrini mit der Technik nach Sigfusson und Lundborg [ 5 ]. Kritisch anzumerken ist die Anzahl der Studienausscheider. Nach 8 Monaten entzogen sich in der APL-Gruppe 2 Patienten und in der FCR-Gruppe 8 Patienten der Datenerhebung. Die Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht und initialem Arthrosegrad blieb aber erhalten. Obwohl statistisch nicht nachweisbar, ist darauf hinzuweisen, dass nach 8 Monaten in der FCR-Gruppe mehr Patienten zur Auswertung kamen, bei Tab. 2 Schmerzintensität Visuelle Analog-Skala ( ). APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 4, ±,9 3,9 ±,9 p >,5 nach 8 Monaten 2,3 ±,5,9 ±, p >,5 p p <, p <, Tab. 3 DASH-Score ( ). APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 44 ± 6 42 ± 8 p >,5 nach 8 Monaten 24 ± 22 2 ± 8 p >,5 p p <, p <, Tab. 4 Kraftentwicklung. Faustschluss APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 23,7 ± 9,6 kg 26,3 ±, kg p >,5 nach 8 Monaten 24,3 ± 7,5 kg 27,4 ±,2 kg p >,5 p p >,5 p >,5 Schlüsselgriff APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 5, ± 2,2 kg 5,8 ± 2,3 kg p >,5 nach 8 Monaten 8, ± 4,9 kg 7,2 ± 4,2 kg p >,5 p p <, p >,5 Spitzgriff APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 3,6 ±,4 kg 4,2 ±,8 kg p >,5 nach 8 Monaten 5,5 ± 3, kg 4,7 ± 2, kg p >,5 p p <, p =,5 Tab. 5 Bewegungsumfang nach 8 Monaten. Radiale Abduktion in Winkelgraden Prozentsatz der Patienten, welche eine komplette Opposition erreichte Tab. 6 APL-Gruppe FCR-Gruppe P Proximalisierung der Basis des Metakarpale-I. 55,3 55,8 p >,5 79,3 % 8, % p >,5 APL-Gruppe FCR-Gruppe p präoperativ 2,4 ±,8 mm 2,2 ± 2, mm p >,5 nach 8 Monaten 6,5 ±,6 mm 6, ±,6 mm p >,5 Proximalisierung 52 % 5 % denen die Operation an der linken Hand erfolgte. Ob dies tatsächlich relevant bezüglich der Studienaussage ist, bleibt unklar. Die Schmerzintensität wurde mit einer Visuellen-Analog-Skala (VAS) erfasst. Die Schmerzen reduzierten sich bei beiden Techniken signifikant von 4, auf 2,3 (APL-Gruppe) und von 3,9 auf,9 (FCR-Gruppe) Punkte. Das Ausmaß der Verbesserung zeigt diesbezüglich keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Techniken. Rab et al. [ 9 ] fanden in ihrer retrospektiven Studie ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Schmerzreduktion in den Gruppen war allerdings aufgrund der deutlich längeren Nachuntersuchungszeit (3 respektive 23 Monate) insgesamt besser. Es wurde eine Regredienz auf,9 bzw., Punkte beschrieben. Wittemann et al. fanden nach fast 3 n nach einer Epping -Plastik eine Schmerzintensität von,3 ohne Belastung und 3,3 mit Belastung [ 7 ].
5 Originalarbeit 293 Wie zu erwarten hat die Auswertung mit dem DASH-Fragebogen eine Verbesserung in beiden Gruppen erbracht und zwar von 44 auf 24 Punkte (APL-Gruppe) und von 42 auf 2 Punkte (FCR- Gruppe). Die Verbesserung ist mit beiden Techniken signifikant und statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Techniken konnten nicht festgestellt werden. Die Kraftentwicklung hat beim Spitzgriff mit beiden Methoden eine signifikante Verbesserung erfahren. Der Spitzgriff wurde um 52 % in der APL-Gruppe und um 2 % in der FCR-Gruppe kräftiger, der Schlüsselgriff um 58 % in der APL-Gruppe und um 24 % in der FCR-Gruppe. Zwischen den beiden Gruppen besteht aber kein signifikanter Unterschied, was auch den Ergebnissen von Mentzel et al. [ 8 ] entspricht. Die postoperativen Werte sind in dieser Studie höher als in den meisten vergleichbaren Studien [8, 9, 9 2 ]. Die Gründe für die Kraft-Zunahme dürften einerseits eine adäquate Stabilität der Daumenbasis und andererseits die Schmerzreduktion und das ergotherapeutisch unterstützte postoperative Krafttraining sein. Die Kraft beim Faustschluss wurde kaum beeinflusst. Es zeigte sich für beide Techniken eine Zunahme von unter %. Die Beweglichkeit nach 8 Monaten war in beiden Gruppen identisch. Die Abduktionsfähigkeit betrug in beiden Gruppen etwa 55 und die vollständige Opposition war nach 8 % der Operationen möglich. Andere Studien zur Verwendung der FCR-Sehne beschrieben im Durchschnitt eine identische Abduktion [7, 8 ], aber mit 5 % einen geringeren Anteil an Patienten mit vollständiger Opposition [7 ]. Der Abstand zwischen der Basis des ersten Mittelhandknochens und dem Kahnbein fand sich nach 8 Monaten bei beiden Techniken um etwa die Hälfte auf 6,5 mm respektive 6, mm verringert. Das entspricht den Resultaten, welche Kriegs-Au et al. 4 postoperativ, Wittemann et al. sowie Angly et al. 3 und Downing und Davis Jahr postoperativ mit ähnlichen Techniken beschrieben haben [7, 9, 2, 22 ]. Wittemann et al. stellen fest, dass die Progredienz mit der Zeit korreliert. Die verwendeten Messmethoden zur Bestimmung der Proximalisierung des ersten Mittelhandknochens sind im Detail trotz denselben Referenzen in der Literatur [ 4, 2 ] etwas unterschiedlich. Die prozentuale Verkleinerung der Trapeziumhöhle bleibt aber vergleichbar. Die Operationszeit war bei der Technik unter Verwendung des FCR-Sehnenstreifens um durchschnittlich 2 min bzw. um 8 % länger. Rab et al. registrierten für die FCR-Plastik sogar eine um 56 % längere Operationsdauer als für die APL-Plastik (48 bzw. 3 min) [ 9 ]. Ein wesentlicher Faktor ist dabei der zusätzlich Operationsschritt zum Bohren des Loches an der Basis des ersten Mittelhandknochens. Dieser Schritt erfordert auch zusätzliches Instrumentarium, was wiederum einen Einfluss auf die Gesamtkosten hat. Insofern kann die Technik nach Sigfusson und Lundborg [ 5 ] auch als die kostengünstigere angesehen werden. Die Komplikationsrate war bei beiden Techniken niedrig. Bemerkenswert ist, dass nur Patienten der APL-Gruppe ein CRPS entwickelt haben. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit dem in unmittelbarer Nachbarschaft verlaufenden Ramus superficialis nervi radialis bei der Hebung des APL-Sehnenstreifens. Allerdings wurde postoperativ nie ein sensibles Defizit im entsprechenden Versorgungsbereich gefunden. Schlussfolgerung Zumindest im kurzeitigen Nachuntersuchungsintervall ist mit beiden Techniken der Resektions-Suspensions-Interpositions- Arthroplastik für die Patienten eine deutliche subjektive und objektive Verbesserung zu erreichen. Die Resultate sind nach 8 Monaten dabei absolut vergleichbar. Die Wahl des Verfahrens richtet sich damit nach den Präferenzen des Operateurs. Nach Ansicht der Autoren ist jedoch der Arthroplastik mittels APL- Sehne, aufgrund deren technischen Einfachheit, der Vorzug zu geben. Interessenkonflikt: Nein Philipp Esenwein Geboren 972 in Heilbronn am Neckar. Von Medizinstudium in Freiburg im Breisgau. Promotion 2 in der Herz- und Gefäßchirugie der Universität Freiburg unter Prof. Dr.med. Dr.h.c. F. Beyersdorf. Ab 2 chirurgische und orthopädische Ausbildung in Memmingen (Prof. Dr. H.-L. Lindenmaier), Esslingen (Prof. Dr. P. Mattes), Zofingen (Dr. M. Fartab), Olten (Prof. Dr. R. Elke) und St. Gallen (Prof. Dr. M. Kuster/Prof. Dr. J.Grünert). Abschluss der Facharztausbildung für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH 29. Ab 29 Oberarzt in der Abteilung für Hand-, plastische und Wiederherstellungschirurgie am Kantonsspital St. Gallen unter Prof. Dr. J. Grünert. Seit September 2 selbstständig in der Orthopädischen Klinik Luzern AG. 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