DIAGNOSTIK ARBEITSBEDINGTER ERKRANKUNGEN

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1 DIAGNOSTIK ARBEITSBEDINGTER ERKRANKUNGEN und arbeitsmedizinisch-diagnostische Tabellen. A.Buchter (Herausgeber) unter Mitarbeit von G.Becker B.Gärtner D.Kohn N.Müller-Lantzsch K.Stelzer H.Berger M.Hannig W.Kuntz T.Pohlemann I.Steudel A.Böcher A.Heisel M.Lang M.Rechid G.W.Sybrecht M.Böhm M.Herrmann U.Mack K.Ruprecht W.Tilgen K.Faßbender B.Karabin-Kehl D.Meyjohann P.Scheffler M.Zeitz M.Fehringer P.Koch M.Mittmann-Frank K.Schimrigk L.Zell U.Feldmann H.Köhler M.Müller A.Sommerfeld Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes Homburg URN: urn:nbn:de:bsz:291-scidok-38460

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3 AUTOREN: Univ.-Prof. Dr. med. A. Buchter, Leiter, Dr. med. H. Berger, jetzt Caritas-Klinik St. Theresia, Saarbrücken, Dr. med. A. Böcher, fr. Oberarzt, jetzt Internistische Praxis, Trippstadt, Dr. med. M. Fehringer, jetzt BG-Unfallklinik Ludwigshafen, Frau B. Karabin-Kehl, Ass.-Ärztin, Dr. med. W. Kuntz, jetzt Allgemeinmedizinische Praxis, Homburg, Dr. med. D. Meyjohann, fr. Oberarzt, jetzt BASF Ludwigshafen, Frau Dr. med. M. Mittmann-Frank, fr. Oberärztin, jetzt Ltd. Ärztin Fordwerke Saarlouis, Lehrbeauftragte, Dr. med. M. Müller, fr. Oberarzt, jetzt IBF-Schwan, Saarlouis, Dr. med. A. Sommerfeld, jetzt Verwaltungs-BG Mülheim, Dr. med. L. Zell, fr. Oberarzt, jetzt Ltd. Arzt EnBW Karlsruhe, Institut und Poliklinik für Arbeitsmedizin der Universität des Saarlandes und Präventivmedizinisches Zentrum für arbeits- u. umweltbedingte Erkrankungen, Geb. 80.2, Universitätsklinikum, Homburg. Univ.-Prof. Dr. med. K. Faßbender, Direktor, Univ.-Prof. Dr. med. G. Becker, Direktor, Univ.-Prof. Dr. med. K. Schimrigk, em. Direktor, Neurologie. Univ.-Prof. Dr. med. M. Böhm, Direktor, Priv.-Doz. Dr. med. A. Heisel, jetzt Ltd. Arzt der Medizinischen Klinik I, Wilhelmshaven, Prof. Dr. med. P. Scheffler, Oberarzt i.r., Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie. Univ.-Prof. Dr. nat. U. Feldmann, Direktor a.d., Dipl.-Inf. i.r. M. Rechid, Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik. Univ.-Prof. Dr. med. dent. M. Hannig, Direktor, Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde. Univ.-Prof. Dr. med. M. Herrmann, Direktor, Frau Prof. Dr. med. B. Gärtner, Infektionsmedizin, Medizinische Mikrobiologie und Hygiene. 3

4 Univ.-Prof. Dr. med. H. Köhler, Direktor a.d., Dr. med. K. Stelzer, Dipl.-Chem., Oberarzt i.r., Innere Medizin IV, Nephrologie und Dialyse. Univ.-Prof. Dr. med. D. Kohn, Direktor, Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Univ.-Prof. Dr. rer. nat. N. Müller-Lantzsch, Direktor a.d., Infektionsmedizin, Virologie. Univ.-Prof. Dr. med. T. Pohlemann, Direktor, Chirurgische Klinik, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs-Chirurgie. Univ.-Prof. Dr. med. K. Ruprecht, Direktor a.d., Dr. med. M. Lang, jetzt Augenärztliche Praxis, Homburg, Augenklinik und Poliklinik. Univ.-Prof. Dr. med. I. Steudel, Direktor a.d., Neurochirurgische Klinik. Univ.-Prof. Dr. med. G.W. Sybrecht, Direktor a.d., Dr. med. U. Mack, jetzt Allgemeinärztliche Praxis, Karlsruhe, Innere Medizin V, Pneumologie. Univ.-Prof. Dr. med. W. Tilgen, Direktor a.d., Prof. Dr. med. P. Koch, fr. Oberarzt, jetzt Chefarzt Hopital Kirchberg Luxembourg, Hautklinik und Poliklinik. Univ.-Prof. Dr. med. M. Zeitz, fr. Direktor, Innere Medizin II, Gastroenterologie, Endokrinologie, jetzt Direktor der Medizinischen Klinik I der Freien Universität Berlin. Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg. 4

5 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Bedeutung arbeitsbedingter Erkrankungen für Klinik und Praxis Generelles diagnostisches Prozedere Ausgangspunkte der Diagnostik Allgemeine und spezielle Krankheitsanamnese Arbeits- und Berufsanamnese Anamnestische Orientierung zur Problematik Chronologischer Berufsweg mit Tätigkeiten, Arbeitsbelastungen und Rahmenbedingungen Detailfragen zu Arbeitsbelastungen und Gefährdungen Fragen zu Beschwerden und Erkrankungen entsprechend den Arbeitsbedingungen Beispiele: Aktuelle und frühere Befunde Ärztliche Untersuchungen Betriebsärztliche Untersuchungen am Arbeitsplatz Beachtung von Wirkprinzipien bei der Diagnostik Weitere Maßnahmen Arbeitsbedingte Atemwegs- und Lungenkrankheiten Allgemeine Bedeutung und diagnostische Methoden Atemwegs- und Lungenkrankheiten und mögliche Ursachen Wirkprinzipien und Organreaktion Atemwegserkrankungen Lungenkrankheiten: Ausgewählte Erkrankungen, ihre beruflichen Ursachen und Diagnostik Obstruktive Atemwegserkankungen: Tumoren des Atemtraktes: Pneumokoniosen Exogen-allergische Alveolitiden (EAA)

6 4 Arbeitsbedingte Herz- und Kreislaufkrankheiten Generelle Hinweise Ursachen aus Beruf und Umwelt für Herz-Kreislauf-Krankheiten Kardiovaskuläre Krankheitsbilder und berufliche Faktoren Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt Paget-von Schroetter-Syndrom (Thrombose der Vena subclavia / Vena axillaris) Raynaud-Syndrom (Akrale Ischämiesyndrome) Karzinome, bösartige Neubildungen Allgemeine Bedeutung Allgemeine und umweltbezogene Krebs-Ursachen Arbeitsbedingte karzinogene Noxen und mögliche Malignome Tumorlokalisationen und berufliche Noxen Prozedere bei bestimmten Tumoren Arbeitsbedingte Leberkrankheiten Generelle Hinweise Liste potentiell leberschädigender Arbeitsstoffe Lebererkrankungen und berufliche Ursachen Arbeitsbedingte Neurologische Krankheiten Allgemeine Bedeutung Berufliche Gefährdungen und neurologische Auswirkungen Neurologische Krankheitsbilder und berufliche Ursachen Kopfschmerz Zerebrale Durchblutungsstörungen Toxische Polyneuropathie und Enzephalopathie Berufsbedingte mechanische Läsionen peripherer Nerven Nieren- und Harnwegserkrankungen durch chemische Stoffe und Arbeitsbelastungen Generelle Hinweise Harnwegs- und Nierenkrankheiten und berufliche Faktoren Arbeitsbedingte Ophthalmologische Krankheiten Allgemeine Bemerkungen und Arbeitsunfälle Chemisch toxische Substanzen Chemische Stoffe und mögliche Augenerkrankungen Augenkrankheiten und mögliche chemische Ursachen Physikalisch wirksame Schädigungen

7 10 Arbeitsbedingte Orthopädisch-Chirurgische Erkrankungen der Bewegungsorgane Allgemeine Bedeutung Berufliche Gefährdungen und Krankheiten der Bewegungsorgane Orthopädisch-Chirurgische Krankheitsbilder und berufliche Ursachen Hinweise zu den Orthopädisch-Chirurgischen Krankheitsbildern Generelle Manifestationen Obere Extremität und Schulter Kopf, Wirbelsäule, Becken Untere Extremität Prävention, Intervention, Therapie und Rehabilitation Sensibilisierende Arbeitsstoffe Einleitung Hauterkrankungen Toxisches Kontaktekzem Toxisch-degeneratives Kontaktekzem Allergisches Kontaktekzem Vorgehen bei Hauterkrankungen Stoffe mit erhöhtem Risiko für die Entstehung eines allergischen Kontaktekzems Berufe mit erhöhtem Risiko für die Entstehung eines allergischen Kontaktekzems Atemwegserkrankungen durch sensibilisierende Stoffe Stoffe, die besonders häufig und/oder besonders schnell an den Atemwegen zu Sensibilisierung und allergischen Erkrankungen führen Checkliste Innenraumallergene Latex-Allergie Arbeitsbedingte Virus- und Infektionkrankheiten Generelle Hinweise Biologische Einwirkungen und mögliche Erkrankungen Infektionskrankheiten und berufliche Faktoren (in Vorbereitung) Arbeitsbedingte Zahnkrankheiten in Vorbereitung Verschiedenes Information zum Bio-Müll Information zum Bio-Wetter Medizinische Folgen des Rauchens Nanopartikel in der Arbeitsmedizin, gesundheitliche Risiken, Präventionsbedarf, Untersuchungsprogramm, Befunde

8 14.5 Altersabhängige Leistungsfähigkeit und Gesundheit von Führungskräften und Mitarbeitern Bildschirmarbeit: Medizinische Aspekte und Ergonomie Medizinische Aspekte der Bildschirmarbeit Bildschirm-Ergonomie Literatur Allgemeine Bedeutung arbeitsbedingter Erkrankungen: Generelles diagnostisches Prozedere: Atewegs- und Lungenkrankheiten: Herz- und Kreislaufkrankheiten: Karzinome, bösartige Neubildungen: Leberkrankheiten: Neurologische Krankheiten: Nieren- und Harnwegserkrankungen: Ophthalmologische Krankheiten: Orthopädisch-Chirurgische Erkrankungen der Bewegungsorgane: Sensibilisierende Arbeitsstoffe: Virus- und Infektionskrankheiten: Zahnkrankheiten: Verschiedenes: Index 197 8

9 VORWORT Einhergehend mit dem technologischen Wandel rücken die arbeitsbedingten Erkrankungen und die Mitbeeinflussung von Krankheiten durch die Arbeitsbedingungen weiter in den Vordergrund, während manche Berufskrankheiten eher Raritäten geworden sind. In unserer langjährigen gemeinsamen Patientenversorgung und anlässlich zahlreicher interdisziplinärer Fortbildungsveranstaltungen und -Broschüren haben wir umfangreiche arbeitsmedizinisch-diagnostische Tabellen und Arbeitsmaterialien zusammengetragen. In Anbetracht des allgemeinen Informationsdefizits über arbeitsbedingte Erkrankungen haben wir uns entschlossen, unsere Ausarbeitungen unter dem Titel Diagnostik arbeitsbedingter Erkrankungen und arbeitsmedizinisch-diagnostische Tabellen bereits jetzt allgemein zugänglich zu machen, obwohl die Unfertigkeit des Werkes leicht zu ersehen ist und eine Fassung als Broschüre noch einige Arbeit erfordern wird. Unserer Sekretärin, Frau W.Klein, sei hier ein besonderer Dank ausgesprochen. Mit der Erprobung der Anwendbarkeit in Klinik und Praxis werden wir Ergänzungen vornehmen, das diagnostische Procedere präzisieren und weitere Kapitel hinzufügen. Wir dürfen daher um Anregungen, weiterführende Informationen und Korrekturhinweise bitten. Für die interdisziplinäre und persönliche Kooperation möchte ich allen beteiligten Kollegen ganz herzlich danken. A. Buchter Homburg/Saar, Januar

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11 Kapitel 1 Allgemeine Bedeutung arbeitsbedingter Erkrankungen für Klinik und Praxis. A. Buchter und Mitarbeiter Eine ganze Reihe von beruflichen Belastungen und ungünstigen Arbeitsbedingungen kann zu zahlreichen berufsbedingten Erkrankungen und Beschwerden führen, von denen nur ein kleiner Teil als Berufskrankheit oder Arbeitsunfall anerkannt wird. Der größere, versicherungsrechtlich nicht anerkannte Teil gilt als arbeitsbedingte Erkrankung im engeren Sinne. Es sind Erkrankungen und Beschwerden, die beruflich verursacht, teilweise beruflich verursacht oder in ihrer Dynamik beeinflusst werden. Die Berufskrankheiten haben mit der Verbesserung industrieller Arbeitsbedingungen abgenommen. Neue Technologien, andere Arbeitsanforderungen und die Zunahme von Arbeitsintensität, Stress und Verantwortung führen zur Zunahme und zu einem geänderten Spektrum der arbeitsbedingten Erkrankungen und Beschwerden. Während einzelne Berufskrankheiten sogar Raritäten sind, verbergen sich viele arbeitsbedingte Erkrankungen im allgemeinen Krankheitsspektrum der Bevölkerung und sind bei der hausärztlichen und klinischen Patientenbetreuung zunehmend zu berücksichtigen. Dieses gilt insbesondere für Erkrankungen der Atmungsorgane, der Bewegungsorgane, für Herz-Kreislauf- und Nervenkrankheiten, die insgesamt am häufigsten zur Arbeitsunfähigkeit oder zur vorzeitigen Berentung führen. Eine fallweise diffizile Verflechtung mehrerer ursächlicher Faktoren setzt ein Zusammenwirken von Hausärzten, Fachärzten, Kliniken und Betriebsärzten in Diagnostik und Therapie voraus. Die medizinische und technische Prävention bei arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren, Erkrankungen und Beschwerden ist kein Luxus. Gesundheit und Wohlbefinden sind langfristig Voraussetzungen für Leistungsfähigkeit, Motivation, Qualität der Arbeit und Produktivität. Unsere arbeitsmedizinisch-diagnostischen Tabellen und die Hinweise zur speziellen Differentialdiagnostik gehen von wichtigen Krankheits- und Diagnosegruppen aus. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und können in Arztpraxis, Klinik und Betrieb hilfreich sein zur Erkennung und Differenzierung von arbeitsbedingten Erkrankungen, Be- 11

12 rufskrankheiten und Arbeitsunfällen. Arbeitsbedingte Erkrankungen können sich an einem oder an mehreren Organsystemen manifestieren. Beispiele sind: Haut: Ekzematöse Läsionen. Herz: Pectanginöse Beschwerden im Rahmen einer coronaren Minderdurchblutung, Herzinfarkt, Rhythmusstörung, Dekompensation. Kreislauf: Schwindel, Hypertonie, Schlaganfall. Atemwege: Reizung der Luftwege, chronische (obstruktive) Bronchitis. Muskulatur und Bewegungsorgane: Verspannung, Schmerzen, Verschleiß, Voralterung, repetitive strain injury, Muskelatrophie, umschriebene Sklerosierung. Magen und Darm: Dyspepsie, Gastritis, Ulcus. Vielfältigere Beschwerden finden sich zum Beispiel beim Sick Building Syndrom mit Augenbrennen, trockener Nase, Atemwegsreizung, Kopfschmerzen und Leistungsminderung. Störungen des Allgemeinbefindens wie Müdigkeit, Leistungsminderung, Infektanfälligkeit und chronischer Erschöpfung können auch eine berufliche Ursache haben. Überforderungsreaktionen auf beruflichen Stress können Störungen von Konzentration, Gedächtnis und Leistung sein oder Angst, Unsicherheit, Aggression, Unzufriedenheit, Unausgeglichenheit, Nervosität, Depressivität zur Folge haben. Vorbestehende Herz- Kreislauferkrankungen können verschlechtert werden. Anamnese und ärztliche Untersuchung können Herz -Kreislauf -Beschwerden, hypertone Kreislaufregulationsstörung, Verdauungsbeschwerden, Gastritis, Ulcus, Schlafstörung, chronische Müdigkeit, Infektanfälligkeit, sexuelle Funktionsstörung, Schwitzen, Schwindel, Atembeschwerden, Migräne, Muskelverspannung, Rücken- oder Kopfschmerzen aufzeigen. Ursächliche Krankheiten für Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Rente und Tod sowie Berufskrankheiten: Die prozentuale Verteilung von Erkrankungen als Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung und Tod zeigt unterschiedliche Schwerpunkte. Diese sind seit 20 Jahren zum Teil unverändert, bei einigen finden sich jedoch bemerkenswerte Entwicklungen. Arbeitsunfähigkeit Bei den zur Arbeitsunfähigkeit (AU) führenden Erkrankungen stehen die (akuten) Krankenheiten der Atemwege mit etwa 30 % der AU-Fälle im Vordergrund, gefolgt von den Erkrankungen der Bewegungsorgane mit etwa 16 % der Fälle. Beide Ursachen haben in 20 Jahren leicht zugenommen, während der Anteil der Herz-Kreislauf-Krankheiten früher deutlich höher war. Bei den Arbeitsunfähigkeits-Tagen liegen die Erkrankungen der Bewegungsorgane mit etwa 26 % an der Spitze, gefolgt von den Erkrankungen der Atemwege mit etwa 17 % der AU-Tage. Mit etwa 11 % der AU-Fälle und 14 % der AU-Tage folgen die Verletzungen und Vergiftungen. Bei den Unfallverletzungen dominiert der private Bereich aus Haus und Freizeit mit 58 %, 19 % resultieren aus dem Beruf, 17 % aus der Schule und nur 6 % aus dem Straßenverkehr. Bei den Arbeitsunfällen ist jedoch zu berücksichtigen, dass eine offizielle Meldung erst ab einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen zu erfolgen hat. 12

13 Etwa 50 % aller Reha-Anträge werden wegen Erkrankungen der Bewegungsorgane gestellt. Berufskrankheiten Bei den Berufskrankheiten finden sich deutliche Unterschiede zwischen der Zahl der angezeigten (ca ) und der bestätigten Fälle (ca im Jahr 2005). Dieses ist einerseits durch die engen versicherungsrechtlichen Rahmenbedingungen bestimmt, andererseits durch die Möglichkeiten der Therapie und Prävention, z.b. bei den Hautkrankheiten. Bei den angezeigten Berufskrankheiten stehen die Erkrankungen durch physikalische Einwirkungen mit ca Fällen im Vordergrund, darunter sind ca Erkrankungen durch mechanische Einwirkungen und ca Erkrankungen durch Lärm. An zweiter Stelle folgen die Hautkrankheiten mit etwa Fällen, an dritter Stelle die Erkrankungen der Atemwege und Lungen mit etwa Fällen, darunter ca Pneumokoniosen und obstruktive Atemwegserkrankungen. Bei den bestätigten Berufskrankheiten führen die Hautkrankheiten mit ca Fällen vor den Erkrankungen durch physikalische Einwirkungen mit unter Fällen, davon gut durch Lärm, vor den Erkrankungen der Atemwege mit Fällen, darunter Pneumokoniosen. Von diesen neu anerkannten bzw. bestätigten Berufskrankheiten werden nur mit einer Rentenzahlung entschädigt, darunter fast Erkrankungen der Atemwege und der Lungen, ca Erkrankungen durch physikalische Einwirkungen und lediglich ca. 250 Hautkrankheiten. Die Erkrankungen durch chemische Einwirkungen können äußerst vielfältig sein, führen jedoch nur zu ca Anzeigen, 340 bestätigten Berufskrankheiten und ca. 200 Renten. Mehr als die Hälfte der neuen BK-Renten betrifft Erkrankungen von Atemwegen und Lungen, damit ist dieser Anteil von ca. 20 % vor etwa 30 Jahren auf 54 % gestiegen. Die Lärmschwerhörigkeit, die früher 42 % aller neuen BK-Renten betrug, ist auf 9 % zurückgegangen. Vorzeitige Berentung Bei den Diagnosegruppen für eine vorzeitige Berentung stehen jetzt die Erkrankungen der Bewegungsorgane mit 26 % an der Spitze, der Prozentsatz hat sich in gut 20 Jahren verdoppelt. Die Herz-Kreislauf-Krankheiten sind mit knapp 17 % auf 1/3 des früheren Wertes zurückgegangen. Die neurologisch-psychiatrischen Erkrankungen waren früher mit 7 % vertreten, während jetzt alleine die psychiatrischen Erkrankungen 22 % der Diagnosen einnehmen. Todesursachen Etwa die Hälfte aller Todesursachen sind weiterhin die Erkrankungen des Herz- und Kreislaufsystems. Bösartige Neubildungen stellen in Deutschland jetzt 25 % der Todesursachen, vor gut 20 Jahren waren es 20 %. Die beruflich verursachten Krebserkrankungen, die auf ca. 5 % geschätzt werden und bei denen eine zusätzliche, nicht diagnostizierte Zahl anzunehmen ist, wurden in den letzten 13

14 20 Jahren etwa zur Hälfte durch Asbest verursacht und zu etwa 1/4 durch ionisierende Strahlen. Etwa die Hälfte aller Todesfälle bei Patienten mit anerkannten Berufskrankheiten wird ebenfalls durch Asbest bedingt. Der Gipfel der Tumorfälle durch Asbest ist jedoch erst in 15 bis 20 Jahren zu erwarten. Schwerpunkte im allgemeinen Krankheitsspektrum Bei den Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit stehen Erkrankungen der Atemwege und der Bewegungsorgane im Vordergrund. Die Hauptursachen für eine vorzeitige Berentung sind Erkrankungen der Bewegungsorgane, der Psyche und des Herz-Kreislauf-Systems. Todesursachen sind etwa zur Hälfte Erkrankungen von Herz und Kreislauf, zu einem Viertel bösartige Neubildungen. Zugenommen haben in gut 20 Jahren die Erkrankungen der Bewegungsorgane bei der Arbeitsunfähigkeit und der vorzeitigen Berentung. Die psychischen Erkrankungen haben eine besondere Steigerung bei den Diagnosen für eine vorzeitige Berentung zu verzeichnen. Die große Zahl der Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Krankheiten bleibt weiterhin bestehen, zugenommen haben die Todesursachen durch bösartige Neubildungen. 14

15 Kapitel 2 Generelles diagnostisches Prozedere A.Buchter und Mitarbeiter Inhalt 2.1 Ausgangspunkte der Diagnostik Allgemeine und spezielle Krankheitsanamnese Arbeits- und Berufsanamnese Anamnestische Orientierung zur Problematik Chronologischer Berufsweg mit Tätigkeiten, Arbeitsbelastungen und Rahmenbedingungen Detailfragen zu Arbeitsbelastungen und Gefährdungen Fragen zu Beschwerden und Erkrankungen entsprechend den Arbeitsbedingungen Beispiele: Aktuelle und frühere Befunde Ärztliche Untersuchungen Betriebsärztliche Untersuchungen am Arbeitsplatz Beachtung von Wirkprinzipien bei der Diagnostik Weitere Maßnahmen Ausgangspunkte der Diagnostik Bei arbeitsbedingten Erkrankungen und auch Berufskrankheiten kann eine Vielzahl beruflicher, persönlicher und Umwelt-Faktoren gleichzeitig ursächlich wirksam sein. Die Erfassung und Gewichtung dieser Faktoren erfordert dann umfangreiche Befragungen, Vorbefunde, Untersuchungen und Ermittlungen. Gegebenenfalls ist eine Ausschlussdiagnostik hinsichtlich bekannter Krankheitsursachen durchzuführen. Die Therapieempfehlungen 15

16 haben ebenfalls die individuellen Ursachenkonstellationen zu berücksichtigen. Generelle Ausgangspunkte der Diagnostik sind gleichzeitig Beschwerden bzw. Diagnosen und berufliche Gefährdung. Unter Einbeziehung des potentiellen Wirkungsspektrums erfolgt eine allgemeine und spezielle Differentialdiagnostik. Erforderlich sind daher allgemeine Anamnese und spezielle Krankheitsanamnese, ärztliche Basisuntersuchung und spezielle Diagnostik, Arbeitsanamnese und Gefährdungsbeurteilung, Intervention und Therapie, Verlaufskontrolle. Zur Verdeutlichung werden nachfolgend weitere Stichworte aufgeführt. 2.2 Allgemeine und spezielle Krankheitsanamnese Beschwerden, Verlauf, ersichtliche oder vermutete Einflussfaktoren. Vorerkrankungen, Vorbefunde, familiäre Erkrankungen, Risikofaktoren. Medikamente, Alkohol, Rauchen, Drogen, Lebenswandel. Familiäre und soziale Bedingungen, kritische Lebensereignisse, chronische Alltagsprobleme, soziale Unterstützung, Angst, ärger. Wohnung, Freizeitverhalten, Umwelt. 2.3 Arbeits- und Berufsanamnese Bereits Hippokrates hatte vor mehr als 2000 Jahren die Ärzte ermahnt, ihre Patienten auch nach ihrem Beruf zu fragen. Die Arbeitsanamnese ist Bestandteil der ärztlichen Anamnese. Sie dient der Prävention, der Gefährdungsbeurteilung und der Information zur Leistungsfähigkeit. Begrenzte Probleme sind mit einer kurzen, gezielten Arbeitsanamnese zu klären. Die systematische, chronologische Erfassung des Berufsweges umfasst Schul- und Berufsausbildung, Qualifikationen, Tätigkeiten, Firmen, Arbeitsplatzgestaltung, Belastungen und Gefährdungen und Angaben zu den Rahmenbedingungen. Detailfragen sollen die Arbeitsbelastungen und Gefährdungen qualitativ und quantitativ weiter charakterisieren. Beschwerden und Erkrankungen sind hinsichtlich Faktoren, Dynamik und Wirkprinzipien entsprechend den Arbeitsbedingungen nachzufragen. 16

17 Mit dem ständigen Wandel der Technologie ändert sich auch das Spektrum der Berufskrankheiten und der arbeitsbedingten Beschwerden. Die intensiven Bemühungen der Arbeitsmedizin und des technischen Arbeitsschutzes haben ihre Wirkung gezeigt, so dass einige klassische Berufskrankheiten erfreulicherweise nur noch selten zu finden sind. Aus anderen Ländern, sogar aus Europa, wird noch über für uns alte Berufskrankheiten in gravierender Ausprägung berichtet. Und die Tumorerkrankungen durch frühere Asbest- Expositionen haben auch in Deutschland noch lange nicht ihren Höhepunkt erreicht. Die seit einigen Jahren in Deutschland begonnene Reduktion des medizinischen Arbeitsschutzes hat jedoch bereits wieder zum erneuten Auftreten vermeintlich alter Berufskrankheiten geführt. Mit dem Wandel der Technologie, des Tätigkeitsspektrums, der Arbeitsanforderungen und der Arbeitsverdichtung sind gleichzeitig die arbeitsbedingten Beschwerden und Erkrankungen erheblich angestiegen. In Anbetracht der demographischen Entwicklung und der künftigen Notwendigkeit, auch im fortgeschrittenen Alter berufliche Leistungen zu erbringen, werden die Prophylaxe und Therapie arbeitsbedingter Erkrankungen und die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit in Zukunft immer wichtiger werden. Eine gute Arbeitsanamnese wird dabei erst recht unverzichtbar sein. Begrenzte Fragestellungen wird man natürlich mit gezielten kurzen Fragen lösen können unter der Voraussetzung einer guten arbeitsmedizinischen Qualifikation und detaillierter Kenntnisse des Arbeitsplatzes. Bei komplexeren Fragestellungen, fehlender betriebsärztlicher Betreuung, nicht ausreichend bekannten Rahmenbedingungen und vorher nicht bekannter Person empfiehlt sich eine systematische Arbeitsanamnese, die sich aus mehreren Teilen bzw. Prinzipien zusammensetzt: Orientierung zur Problematik Chronologischer Berufsweg mit Tätigkeiten, Arbeitsbelastungen und Rahmenbedingungen Detailfragen zu Arbeitsbelastungen und Gefährdungen Fragen zu Beschwerden und Erkrankungen entsprechend den Arbeitsbedingungen Die Arbeitsanamnese ist Bestandteil eines generellen diagnostischen Vorgehens. Ausgangspunkte sind einerseits die Arbeitsbedingungen mit potentiell resultierenden Beschwerden und Erkrankungen, andererseits die Beschwerden und Erkrankungen aufgrund potentieller Arbeitsbelastungen. Aus beiden Ausgangspunkten ist das jeweils erforderliche diagnostische Vorgehen abzuleiten. Die Arbeitsanamnese ist daher nicht nur für die Prävention wesentlich, sondern auch für die arbeitsmedizinische Mitbetreuung erkrankter Personen Anamnestische Orientierung zur Problematik Wie bei jeder ärztlichen Betreuung ist es sinnvoll, zuerst den aktuellen Anlass der Konsultation anzusprechen und sich von der betroffenen Person/dem Patienten ggf. die Arbeitsbelastung bzw. die Erkrankung nennen zu lassen. 17

18 Gute Kenntnisse der betrieblichen Details, aktuelle Betriebsbegehungen, Kooperation mit der Sicherheitstechnik und weiteren beteiligten Gruppen sowie relevante Vorbefunde und Überwachungsuntersuchungen bieten dem Betriebsarzt gute Voraussetzungen, begrenzte Probleme mit einer kurzen, gezielten Arbeitsanamnese zu klären, ohne immer eine ausführliche, systematische Arbeitsanamnese, die zeitaufwendig ist, durchzuführen Chronologischer Berufsweg mit Tätigkeiten, Arbeitsbelastungen und Rahmenbedingungen Es empfiehlt sich, in der Arbeitsanamnese einen Überblick zu bekommen über die Rahmenbedingungen des beruflichen und privaten Lebens. Beispiel: Bei der Tätigkeit als Schlosser sind unterschiedliche Arbeitsanforderungen und Arbeitsbelastungen zu erwarten im Bürogebäude einer Behörde, in der Chemie-Produktion, bei der Wartung von Landmaschinen oder auf einer Bohrinsel. Zur systematischen chronologischen Arbeitsanamnese gehören: Schulbildung mit Abschluss, Berufsausbildung mit Abschluss, Fachschule oder Studium mit Abschluss, Berufsbezeichnung, Weiterbildung, Qualifikationen, Tätigkeiten, Arbeitsbereiche, Firmen, Arbeitsablauf, Haupttätigkeiten, Nebentätigkeiten, Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung, Arbeitsbelastungen, Gefährdungen, Umgebungsbedingungen, regulärer Arbeitsablauf, Störungen, Verfahrensänderungen, Arbeitsschutz, Arbeitssicherheit, technische Überwachung, verfügbare Informationen, Sicherheitsdatenblätter, allgemeine und persönliche Arbeitsschutzmittel und deren Effektivität, Arbeitshygiene, auch der persönlichen Arbeitsschutzmittel, Präventionsmaßnahmen, Hautpflege, Zeitdruck, Stress, Verantwortlichkeit, mentale und psychoemotionale Belastungen, Arbeitsanforderungen und Leistungsfähigkeit, Variabilität, Komplexität und Eigenkontrolle der Arbeit, berufliche Zwischenposition, betriebliche und soziale Unterstützung, Umgestaltung des Arbeitsbereiches, Entlohnung und Arbeitsplatzsicherheit. Weg zur Arbeit und Zeitaufwand. Vereinbarkeit von Arbeit und Privatleben. 18

19 2.3.3 Detailfragen zu Arbeitsbelastungen und Gefährdungen Nach der chronologischen und systematischen Übersicht zu dem Berufsweg und den Rahmenbedingungen sind die Arbeitsbelastungen ggf. weiter qualitativ und quantitativ zu charakterisieren. Hierzu gehören Angaben zur Technologie und den Arbeitsverfahren, zur sicherheitstechnischen Überwachung, zu messtechnischen Ergebnissen, zu Details des Arbeitsverfahrens und der eigenen Gefährdung, zur Belastung durch andere Arbeitsplätze, zur betriebsärztlichen Überwachung und zur messtechnischen Erfassung von Belastung und Beanspruchung dort tätiger Personen. Aus der Kenntnis des allgemeinen Berufsbildes oder einer vergleichbaren Tätigkeit oder des speziellen Arbeitsplatzes ergeben sich ergänzende Detailfragen. Ziel ist die Eruierung, Auflistung und Bewertung der realen oder potentiellen Arbeitsbelastungen und Gefährdungen. Die manifesten bzw. angenommenen Gefährdungen sind wiederum Ausgangspunkt der Prüfung, ob die erforderliche Diagnostik zur Verifizierung oder zum Ausschluss einer resultierenden Erkrankung bereits durchgeführt wurde bzw. welche Diagnostik zu ergänzen ist. Ebenfalls ist zu prüfen, welche Verifizierung der angegebenen oder angenommenen Arbeitsbelastungen aktuell zu erfolgen hat oder retrospektiv vorgenommen werden kann Fragen zu Beschwerden und Erkrankungen entsprechend den Arbeitsbedingungen Entsprechend den Details der Arbeitsanamnese und der Gefährdungsbeurteilung ist nach Beschwerden während der Arbeit zu fragen. Diese Beschwerden sind nach Möglichkeit qualitativ, quantitativ und im zeitlichen Verlauf zu präzisieren. Es ist nach erkennbaren oder angenommenen Faktoren für die Verursachung dieser Beschwerden zu fragen. Nach Möglichkeit ist die Dynamik aktueller Beschwerden herauszuarbeiten und eventuelle Änderungen bei Arbeitspausen, im Urlaub, während einer Therapie oder bei Verfahrensänderungen. Dabei sind die verschiedenen möglichen Wirkprinzipien zu beachten, z. B. Sofortwirkung, Latenzzeit, chronische Wirkung ohne aktuell erkennbaren Zusammenhang, Vorverlegung des Erkrankungsalters, Beschleunigung einer Erkrankung, dosisunabhängige Wirkungsmechanismen und Spätfolgen wie Karzinogenität. Es sind ferner ergänzende Detailfragen zu den Arbeitsbelastungen zu stellen bei Erkrankungen und Beschwerden, die bisher nicht in Zusammenhang mit der Arbeit gesehen wurden, wo jedoch die Gefährdungsanalyse Faktoren aufzeigt, die für die Entstehung oder die Dynamik der Erkrankungen ursächlich oder mitursächlich sein können Beispiele: Steinmetz mit Raynaud-Symptomatik: Hantierung und Bearbeitung von Grabsteinen mit Reliefs und Inschrift. 19

20 Vibrationen durch pneumatischen Meißel usw. diagnostische Sicherung und Differentialdiagnose des Raynaud-Phänomens. Erschütterungen zusätzlich zu den Vibrationen anzunehmen Veranlassung von Röntgenuntersuchungen, Nachweis beginnender aseptischer Knochennekrosen von Handwurzelknochen. Lärm bei der Steinbearbeitung. Auf Nachfrage Angabe einer bereits anerkannten Lärmschwerhörigkeit. Quarzstaub-Exposition Röntgen Thorax, Lungenfunktion, genauer Zahnstatus, Abrasionen. Heben und Hantieren von Grabsteinen, z. T. in gebückter Position und ungünstigem Stand an den Gräbern Röntgen Wirbelsäule, orthopädische Untersuchung. Landwirt mit Dyspnoe: Aufgrund anamnestischer Differenzierung der Tätigkeiten und der Beschwerdesymptomatik und -dynamik waren weniger wahrscheinlich eine Obstruktion durch toxische Gase und eine exogen-allergische Alveolitis. Differentialdiagnostisch weiter zu klären waren die unspezifische Hyperreagibilität, ein allergisches Asthma bronchiale und toxische Stäube. Junger Mann mit Pseudomonas-Lungenabszess: Anamnestisch Kühlschmierstoff-Aerosol. Laut mikrobiologischer Analyse Kontamination mit Pseudomonas. Herzinfarkt bei Bauarbeiter auf der Baustelle: Phasen mit sehr starker körperlicher Belastung nur auf der Baustelle. Angina-Pectoris-Beschwerden nur auf der Baustelle und nur bei derartigen Arbeitsphasen. Weiterarbeit bis zum 3. Herzinfarkt. Bronchialkarzinom ohne röntgenologische Asbestose: Quantifizierung der früheren Asbestexposition, z. B. regelmäßiges Ausklopfen der sichtbar verstaubten Kleidung, Häufigkeit des Zuschneidens von Asbestplatten im Freien oder im engen Raum. Lösungsmittel-Exposition: Art der Lösungsmittel, Sicherheitsdatenblätter, verbrauchte Menge, Anwendungsfläche, Erwärmung, Absaugung, Beschwerden bei der Arbeit, Lösungsmittel- Fahne der Ausatemluft noch nachts im Schlaf für die Ehefrau auffallend. Monatelang behandelte Schulter-, Kopf- und Nackenschmerzen: Disponententätigkeit mit schneller Reaktion, Zeitdruck und Stress. Bildschirmarbeitsplatz entspricht nicht den Körperproportionen, Bildschirm zu hoch, Brille ungeeignet, ständige ausgleichende Kopfbewegungen. Bereits nach kurzer, gezielter Arbeitsanamnese Hinweise zur selbst durchzuführenden ergonomischen Optimierung und zur augenärztlichen Korrektur mit deutlicher Besserung nach kurzer Zeit. Die wenigen Beispiele mögen zeigen, dass eine gute Arbeitsanamnese Kenntnisse, Zeit und Flexibilität voraussetzt. 20

21 2.4 Aktuelle und frühere Befunde Von Hausarzt, Facharzt, Kliniken und Betriebsarzt (Zustimmung des Patienten erforderlich). 2.5 Ärztliche Untersuchungen Allgemeine körperliche Untersuchung, Laborstatus, Risikofaktoren. Spezielle körperliche und technische Untersuchungen bezüglich Beschwerden und potentiellem Wirkungsspektrum. Analysen in biologischem Material (Rücksprache mit Labor). Differentialdiagnostisches Programm, spezielle fachärztliche Untersuchungen, ggf. stationäre Untersuchung. Ggf. Monitoring in Arbeits- und Belastungssituationen: Langzeit-RR, Langzeit-EKG (ST- Strecken, Arrhythmien), Peak-Flow-Profil. Verlaufskontrolle bei Arbeitspause, Therapie, änderung betrieblicher oder anderer Faktoren, nach Urlaub. Weitere spezielle Diagnostik siehe einzelne Kapitel. 2.6 Betriebsärztliche Untersuchungen am Arbeitsplatz Betriebsbegehung (mit Sicherheitsfachkraft). Arbeitsbereichsanalyse, Arbeitsablaufstudie. Ermittlung der Umgebungsbedingungen und Belastungsfaktoren. Messung physikalischer Parameter wie Klima, Beleuchtung, Lärm. Ermittlung der Chemikalien, ggf. Mitgabe von Stoffproben. Messung chemischer Stoffe, orts- oder personenbezogen. Blut-, Urin-, Atemluftproben. Energieverbrauch (O2, CO2, AMV). Blutdruck, Pulsfrequenz, EKG (siehe 2.5). Haut- und Kerntemperatur. Lungenfunktionstest. (Muskelbeanspruchung, EMG). 2.7 Beachtung von Wirkprinzipien bei der Diagnostik Bei akuter, starker Einwirkung einer Noxe sind aktuelle Beschwerden in einem zeitlichen und ursächlichen Zusammenhang ersichtlich. Bei chronischer, niedriger Einwirkung werden Beschwerden, Symptome oder Befund erst nach einiger Zeit manifest ohne ersichtliche Ursache, bzw. zeitgleich mit anderen Ereignissen, denen dann fälschlich eine ursächliche 21

22 Wirkung zugesprochen werden könnte. Die Kombination beruflicher und anderer Faktoren und die individuelle Disposition können Beschwerden und Erkrankungen auch nur bei einzelnen Personen am gleichen Arbeitsplatz hervorrufen. Dieses gilt auch für dosisunabhängige Wirkungsmechanismen, bei denen nur eine einzelne oder wenige Personen bei Einwirkungen weit unterhalb der toxischen Wirkungsschwelle betroffen sein können. Weitgehend dosisunabhängige Wirkungen sind z.b. zu erwarten bei allergischen Haut- und Atemwegserkrankungen, bei bestimmten Leberzellschäden und sind auch bei Erkrankungen des Nervensystems möglich (vgl. Polyneuropathie, Polyneuritis und Encephalitis nach Impfungen, Reaktion auf Heroin). Die Einwirkungen von Schadstoffgemischen und die Interaktion von Arzneimitteln sind zum Teil nicht kalkulierbar, so dass auch ein Wandel der Symptome und des Krankheitsspektrums möglich ist. Der Wandel der Technologie kann ferner zu neuen, nicht vorhersehbaren Belastungen und Erkrankungen führen. Ein vorzeitiger Verschleiß mit degenerativen Veränderungen wird beobachtet am Skelett- und Bewegungssystem. Syndrome des vorzeitigen Leistungsabbaus werden beschrieben bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems, auch mit langjährig klinisch oder sozial unauffälligem Intervall. Bei der Vorschädigung eines Organs und funktioneller Kompensation durch die verbliebene Organfunktion kann das tägliche Leben vorerst weitgehend beschwerdefrei sein. Im Verlauf der normalen Alterung kann diese Grenze dann vorzeitig überschritten werden, so dass die dann auftretenden Beschwerden Folge einer früheren Schädigung sein können. Bei berufsbedingten Karzinomen finden sich Latenzzeiten von wenigen Jahren bis zu mehreren Jahrzehnten seit Beginn der Exposition. Bei langer, niedriger, symptomfreier Exposition kann dennoch später ein Karzinom unerwartet auftreten. Karzinogene Noxen erhöhen die organspezifische oder die allgemeine Malignom-Inzidenz bzw. senken das Lebensalter, in dem das Karzinom manifest wird. 2.8 Weitere Maßnahmen Bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen Meldung als Arbeitsunfall bzw. Wegeunfall, D-Arzt-Verfahren. BK-Arzt-Verfahren, z.b. bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Hautarztverfahren. Anzeige als Berufskrankheit an die zuständige Berufsgenossenschaft oder den Staatlichen Gewerbearzt unter Mitgabe der Befunde und Informierung des Patienten. (Bei ausreichend begründetem Verdacht gesetzliche Meldepflicht auch gegen den Willen des Patienten unter Mitteilung, dass der Patient ein Feststellungsverfahren nicht wünscht). Vorschlag von Präventionsmaßnahmen (nach 3 BKV 7) an die zuständige Berufsgenossenschaft (bei Einverständnis des Patienten), wenn die Gefahr besteht, dass eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert. 22

23 Vorschlag zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren an die Berufsgenossenschaft (bei Einverständnis des Patienten). Rücksprache mit Betrieb oder Betriebsarzt nur bei (schriftlichem) Einverständnis des Patienten, evtl. gemeinsames Telefongespräch. Beiziehung und Versendung von Befundberichten (in Absprache mit dem Patienten), Abstimmung der Therapie und Verlaufskontrolle. Diskussion betrieblicher Maßnahmen mit der Firma nur mit (schriftlichem) Einverständnis des Patienten. Absprache mit dem Patienten über die geplanten Maßnahmen (vorgeschrieben auch bei BK-Anzeige). Fachspezifische, präventivmedizinische und arbeitsmedizinische Beratung. 23

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25 Kapitel 3 Arbeitsbedingte Atemwegs- und Lungenkrankheiten D. Meyjohann, L. Zell, A. Sommerfeld, U. Mack, A. Buchter, G.W. Sybrecht Inhalt 3.1 Allgemeine Bedeutung und diagnostische Methoden Atemwegs- und Lungenkrankheiten und mögliche Ursachen Wirkprinzipien und Organreaktion Atemwegserkrankungen Lungenkrankheiten: Ausgewählte Erkrankungen, ihre beruflichen Ursachen und Diagnostik Obstruktive Atemwegserkankungen: Tumoren des Atemtraktes: Pneumokoniosen Exogen-allergische Alveolitiden (EAA) Allgemeine Bedeutung und diagnostische Methoden Die Atemwegs- und Lungenkrankheiten gehören zu den wesentlichen Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit (ca. 30% der AU-Fälle). Mit der allgemeinen Zunahme von Allergien hat auch die Zahl der durch sie ausgelösten obstruktiven Atemwegserkrankungen zugenommen. 25

26 Im Berufskrankheitengeschehen nehmen die Erkrankungen der Atemwege, der Lungen und der Pleura einen bedeutenden Platz ein, auf sie beziehen sich etwa 25% der Berufskrankheiten-Anzeigen und mehr als 50% aller neuen BK-Renten (s. Kapitel 1). Etwa die Hälfte aller Todesfälle von Patienten mit anerkannter Berufskrankheit wurde durch asbestinduzierte Tumoren verursacht. Bronchialkarzinome sowie Mesotheliome von Pleura und Peritoneum stellten in den letzten 20 Jahren mehr als die Hälfte aller beruflich verursachten Krebserkrankungen. Der Gipfel der Tumorfälle durch Asbest wird erst um das Jahr 2020 erwartet. Etwa 25% der Malignome, insbesondere Bronchialkarzinome, wurden durch ionisierende Strahlen verursacht. Somit erhalten die ursächliche Differentialdiagnostik und die Beurteilung der broncho-pulmonalen Leistungsfähigkeit ihren festen Stellenwert sowohl bei betriebsärztlichen Einstellungsuntersuchungen (leistungsphysiologische Indikation) als auch bei Beschwerden bzw. Erkrankungen der Atemwege, der Lunge bzw. des Rippenfells (präventive/ diagnostische Indikation). Zudem stellen die oberen Atemwege das erste Kontaktorgan gegenüber inhalativen Noxen aus der Arbeitswelt dar. Von den stofflichen Eigenschaften (z.b. Partikelgröße, - oberfläche, chemische Struktur, Toxizität, Irritabilität) und der Dosis des schädlichen Agens ist der weitere Verlauf bezüglich Pathogenität, Pathomechanismus und Schädigungsort abhängig. Die hydrophoben bzw. -philen Eigenschaften entscheiden neben der Partikelgröße über den Schädigungsort von inhalativen Noxen. So werden hydrophile Substanzen häufig bereits in den oberen Atemwegen absorbiert, während hydrophobe Stoffe bis in die tiefen Atemwege gelangen. Gering irritative bzw. allergisierende Substanzen können bei entsprechender Partikelgröße den gesamten Atemtrakt bei ähnlichem Schädigungsmuster befallen. Eine Ausnahme bilden als Endstrecke die Alveolen durch ihre besondere Anatomie und Fehlen eines suffizienten Clearance-Mechanismus. Für das klinische Manifestationsbild sind neben den stofflichen Qualitäten der Noxe insbesondere die anatomischen Gegebenheiten und der Wirkort entscheidend. Stark schleimhautreizende Substanzen können als Schutzmechanismus eine sofortige akute Bronchokonstriktion auslösen. Die weitere Abklärung von Beschwerden des Atemtraktes sollte einem diagnostischen Stufenkonzept folgen: Als einfache und allseits verfügbare Untersuchung ist die Spirometrie als Screening-Methode geeignet, bei pathologischen Befunden bzw. speziellen gutachterlichen Fragestellungen bedarf es häufig der Inanspruchnahme eines umfangreichen pneumologischen Untersuchungsspektrums zur Beurteilung von pulmonalen Funktionseinschränkungen bzw. zur Klärung arbeitsmedizinischer Fragestellungen. Die Ganzkörperplethysmographie eröffnet über die zusätzliche Bestimmung des intrathorakalen Gasvolumens und des Atemwegswiderstandes, die Diffusionskapazität über die Beurteilung des Gasaustausches die Möglichkeit einer zuverlässigeren Differentialdiagnostik bzw. graduellen Beurteilung von Atemwegs- und Lungenerkrankungen. Gerade bei geringgradigen Atemwegsbeschwerden können Belastungsuntersuchungen beginnende pulmonale Funktionsstörungen aufdecken (Blutgasanalyse unter Belastung, Spiroergometrie). Bei unklaren pulmonalen Affektionen ist eine weiterführende radiologische Diagnostik unverzichtbar, unter bestimmten Indikationen muß der Untersuchungsgang um computergestützte Aufnahmetechniken (Computertomographie des Thorax, high resolution - Computertomographie des Thorax) erweitert werden. 26

27 Endoskopische Verfahren (Bronchoskopie, Thorakoskopie) haben meist das Ziel einer histologischen Sicherung bzw. Entnahme von Körperflüssigkeiten zwecks weiterer Diagnostik (z.b. Erreger-, Tumorzellnachweis, Entzündungszellen, anorganische Materialien). Allergologische Testungen (cutane Hauttestung, spezifische IgE- bzw. IgG-Antikörper) helfen in der Fragestellung von allergisch bedingten Atemwegserkrankungen. Nach der unspezifischen inhalativen Provokationstestung (Frage der bronchialen Hyperreagibilität) ist die spezifische inhalative Provokationstestung die Standardmethode in der Beurteilung allergisch bedingter Atemwegserkrankungen, die allerdings nur pneumologisch erfahrenen Zentren vorbehalten sein sollte. Die arbeitsparallel durchgeführte Lungenfunktionsmessung ist nicht nur hilfreich bei fehlender Identifikation eines ursächlichen Allergens. Schließlich geben Laboruntersuchungen (Blutbild incl. Differenzierung, klinische Chemie, alpha1- Antitrypsin, Gesamt-IgE usw.) häufig wichtige Hilfestellung bei differentialdiagnostischen Überlegungen. In der folgenden Darstellung sollen an den häufigsten pneumologischen Krankheitsbildern die arbeitsmedizinisch relevanten Untersuchungstechniken zur Beurteilung der oberen und unteren Atemwege sowie der Lunge erörtert, die Indikationsstellungen und auch die differentialdiagnostische Relevanz der einzelnen Verfahren aufgezeigt werden. 27

28 3.2 Atemwegs- und Lungenkrankheiten und mögliche Ursachen Wirkprinzipien und Organreaktion (Beispiele) Wirkprinzipien lokal oder systemisch nach Resorption: irritativ toxisch allergisierend fibrosierend karzinogen infektiös Ort der Wirkung: Nase Mundhöhle Kehlkopf Trachea Bronchien Lungenparenchym Pleura Klinische Auswirkung: Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Laryngitis, nasale Obstruktion, Hyperreagibilität, Septumperforation, Karzinom von Nase, NNH, Kehlkopf, Naso-, Hypo- und Oropharynx Tracheitis, Bronchitis, Tracheal-, Bronchialnekrose, Hyperreagibilität, Bronchialkonstriktion, Bronchialkarzinom Pneumonie, Lungenödem, Bronchiolitis, Alveolitis, Lungenfibrose, Granulome, Rundherde, Lungenemphysem Pleuritis, Erguss, Plaques, Mesotheliom 28

29 3.2.2 Atemwegserkrankungen Klinik Akute / chronische Entzündung der oberen und unteren Atemwege (spezifische Prädilektionsstelle bzw. gesamter Atemtrakt) Rhinitis (evtl. obstruktiv bzw. Hyperreagibilität) Sinusitis Pharyngitis, Laryngitis Bronchitis, Bronchiolitis (evtl. obstruktive Ventilationsstörung bzw. Hyperreagibilität) Chronische Bronchitis Vermehrte Infektanfälligkeit Bronchialnekrosen Bronchiolitis obliterans Berufliche Ursachen (Beispiele) Irritativ-toxisch (I): versch. Gase (CI2, O3, Phosgen), Dämpfe u. Rauche (Säuren, Lösungsmittel, Metalle, Teflon), toxische Stäube (Metalle, Chemikalien), leichtflüchtige organische Substanzen wie z.b. Formaldehyd [A+I]. Schwerflüchtige organische Substanzen (z.b. organische Säureanhydride). Leichtflüchtige anorganische Substanzen (z.b. Ammoniak, Halogene, NOX, SO2, Phosphochloride). Schwerflüchtige anorganische Substanzen (z.b. Metalle, Schwefelsäure) Allergisch (A): Staub von pflanzlichen und tierischen Allergenen wie Blütenpollen, Federn, Fischproteine, Futtermittel, Getreide, Gewürze, Haare, versch. Hölzer, Kaffee, Latex, Mehl, Milbenkot, Schalentiere, Tabakblätter, Tee, Tierhaare, -kot, -urin, Zuckmückenlarven; Dicarbonsäureanhydride (z.b. Maleinsäure- und Phthalsäureanhydrid); enzymhaltiger Staub (Nahrungsmittelzusätze, Waschmittelproteasen); niedermolekulare Allergene wie z.b. Acrylate, Amine, Chloramin T, Azo-Farbstoffe [A+I], Klebstoffe, Kolophonium, Kühlschmierstoffe, Kunststoffe [A+I] incl. Zusätze wie z.b. Epoxidharze, Phthalate; Isozyanate [A+I]; Medikamente (Antibiotika), Persulfate [A+I]); Metalle [A+I] wie z.b Chrom, Kobalt, Nickel, Platinverbindungen (Chloroplatinate), Vanadium, Hartmetalle. Schimmelpilze (z.b. Kulturen, kontaminiertes Futter, Innenraumbelastung) s. auch unter Bronchitis organische Mischstäube (Futtermittel, tierische Proteine, Fäkalien, Bakterien, Toxine, Pilze, Pollen, Milben, Insektenbestandteile, Proteasen), Rohbaumwolle, Flachs ( Byssinose ). Inertstaub, Steinkohlengrubenstaub. eventuell nach chronischer Reizgasintoxikation, Lost. Klimatische Belastung, Stress. Isozyanate. Ammoniak, Cl, HF, NO2, O3, Phosgen 29

30 3.2.3 Lungenkrankheiten: Klinik (Broncho-) Pneumonitis + Lungenblutung: Exogen-allergische Alveolitis Organic dust toxic syndrome (ODTS) Lungenfibrosen (incl. sekundäre Firbrosen bei granulomatöser Lungenerkrankung, exogen allergische Alveolitis bzw. Hypersensitivitäts- Pneumonitis) Speicherkrankheit (zusätzliche Expositionen möglich) Lungenemphysem evtl. Pneumothorax Pleuramesotheliom Karzinom Berufliche Ursachen Reizgase, Metalle (Be, Cd, Mn, V), resorptiv wirksame Stoffe, Öl, (Schuhspray, Haarspray, eventuell mit PVP), Benzin, Trimellitsäure-Anhydrid. Pilzinhalationen z.b. Staub von verschimmeltem Heu, Stroh, Getreide, Gemüse (Farmerlunge); Obst; Befeuchterlunge (Pilze, Bakterien, Protozoen); Isozyanate; Proteine (Vogelhalterlunge); Proteasen, Phthalsäure, Trimellitsäure-Anhydrid, Perlmutt. weitere Formen s. gesonderte Tabelle Durch toxische Wirkung von: Endo-, Mykotoxinen, Proteinasen Asbest, Quarz (Silikose, evtl. Sonderform als diffuse Fibrose), Talkum, Aluminium, Beryllium, Chrom, Gold, Kobalt, Kupfer, Nickel, Platin, Seltenerdmetalle, Titan, Zirkonium. Ionisierende Strahlen. Evtl. durch Reizgase (Nitrosegase, Phosgen), Schweißrauche, evtl. Mineralölnebel. s. exogen allergische Alveolitis Eisen (Siderose), Ruß, Zinn, Antimon, Barium, Cer, Kaolin, Ockererde. Aluminium, Cadmium, Byssinose, Lost. Steinkohlengrubenstaub. Asbest oder vergleichbare Fasern Aromatische Amine, Arsen, Asbest, Chromatstaub, Bischlormethylether, Monochlordimethylether, Lost, Nickel, Nitrosamine, polyzyclische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH, Pyrolyseprodukte aus organischem Material), Quarz (Siliciumdioxid), Schwefelsäure, bestimmte Teerinhaltsstoffe, (Vinylchlorid), Zinkchromat. Ionisierende Strahlen (Radon). Weitere Stoffe vgl. Liste der karzinogenen Substanzen (Kap. 5), s