coloproctology Elektronischer Sonderdruck für C. Gingert Stuhlinkontinenz Ein Service von Springer Medizin

Transkript

1 coloproctology Elektronischer Sonderdruck für C. Gingert Ein Service von Springer Medizin coloproctology : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Gingert F.H. Hetzer Stuhlinkontinenz Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 coloproctology : DOI /s Online publiziert: 19. März 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion F. Aigner, Innsbruck F. Hetzer, Schaffhausen H.-J. Krammer, Mannheim T. Schiedeck, Ludwigsburg Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eakademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.cme und e.tutorial in der Springer Medizin e.akademie zur Verfügung. e.cme: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements e.tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.med-abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME- Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel kundenservice@springermedizin.de CME Zertifizierte Fortbildung C. Gingert F.H. Hetzer Klinik für Chirurgie, Kantonsspital, Schaffhausen Stuhlinkontinenz Zusammenfassung Stuhlinkontinenz ist ein vergleichsweise häufiges Krankheitsbild. Eine funktionierende Kontinenz beruht auf einem komplexen Zusammenspiel des zentralen, peripheren und autonomen Nervensystems mit einem funktionierenden Magen-Darm-Trakt und analen Sphinkterkomplex. Die Ursachen der Stuhlinkontinenz können angeboren oder erworben sein. Neben der genauen Abklärung der Inkontinenz(misch)form sind der Schweregrad der Erkrankung und das Ausmaß des subjektiven Leidens richtungsweisend. Oberstes Therapieziel sollte die subjektive Verbesserung der Symptomatik und somit eine Erhöhung der Lebensqualität sein. Bei einer erstmalig aufgetretenen Stuhlinkontinenz ohne Systemerkrankung empfiehlt sich eine konservative Herangehensweise. Bei erfolgloser konservativer Therapie oder einem Beckenbodenvorfall empfiehlt sich eine operative Therapie. Zusammenfassend gibt es keine Standardtherapie, optimal scheint jedoch eine Kombination aus chirurgischen und nichtchirurgischen Therapien zu sein. Schlüsselwörter Sphinkter Biofeedback Nervenstimulation Beckenboden Sphinkterplastik coloproctology

3 Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F verstehen Sie die Ursachen der Stuhlinkontinenz. F kennen Sie die Formen und Abstufungen der Stuhlinkontinenz. F wissen Sie, welche klinischen und apparativen Untersuchungen stufengerecht notwendig sind, um eine sichere Diagnose stellen zu können. F kennen Sie die aktuellen Therapieansätze. F sind Sie in der Lage, eine stufengerechte Therapie einzuleiten. Ätiologie und Pathogenese Einer Stuhlinkontinenz liegen häufig mehrere Faktoren zugrunde Die anorektale Anomalie geht bei Knaben häufig mit einer rektourethralen und bei Mädchen oft mit einer rektovesikalen Fistel einher Stuhlinkontinenz ist ein vergleichsweise häufiges Krankheitsbild. Etwa 2% der erwachsenen Bevölkerung leiden darunter [1]. Im Alter steigt der Anteil der Erkrankten auf bis zu 15% [2]. Aufgrund der psychosozialen Belastung, nicht selten verbunden mit der Entwicklung einer Depression, muss jedoch von einer höheren Prävalenz ausgegangen werden. Die Stuhlinkontinenz des Kindes, die Enkopresis, ist eine eigene Entität und soll nicht Thema dieses Artikels sein. Eine funktionierende Kontinenz beruht auf einem komplexen Zusammenspiel des zentralen, peripheren und autonomen Nervensystems mit funktionierendem Gastrointestinaltrakt und analem Sphinkterkomplex. Bereits bei Störung nur eines dieser Bestandteile kann akut oder auch im späteren Lebenslauf eine Stuhlinkontinenz resultieren, wobei nicht ein einzelner Bestandteil Auslöser einer Stuhlinkontinenz sein muss. Häufiger führt eine Störung mehrerer Bestandteile zu diesem Krankheitsbild. Man spricht daher besser von Risikofaktoren als von singulären Auslösern. Die zunehmende Häufung im Alter hängt auch damit zusammen, dass Störungen, die teilweise Jahre zurückliegen, lange kompensiert werden können und bei zunehmender Altersdegeneration manifest werden, so beispielsweise ein Geburtstrauma, das erst im Alter bei zunehmender Beckenbodenschwäche zutage tritt. Neben erworbenen Risikofaktoren (. Tab. 1) sollen die kongenitalen Risikofaktoren kurz gesondert erwähnt werden. Die anorektale Anomalie (1: Geburten) geht bei Knaben häufig mit einer rektourethralen und bei Mädchen oft mit einer rektovesikalen Fistel einher [3]. Auch Kinder mit Spina bifida (1:1000 Geburten) leiden gehäuft an Stuhlinkontinenz [4]. Eine isolierte sakrale Agenesie ist insgesamt sehr selten. Erwähnenswert ist, dass die Chirurgie des Morbus Hirschsprung in bis zu 50% der Fälle in einer Stuhlinkontinenz enden kann [5]. Fecal incontinence Abstract Fecal incontinence is a comparatively frequent clinical picture. A functioning continence consists of a complex interplay of the central, peripheral and autonomous nervous systems, a functioning gastrointestinal (GI) tract and anal sphincter complex. A distinction must be made between congenital and acquired fecal incontinence. In addition to the medical history the clinical examination is essential because the first consultation can often conclude on the nature of the problem. The ultimate goal of therapy should always be subjective improvement of symptoms thus increasing the individual quality of life. For the first occurrence of fecal incontinence without severe comorbidities a conservative therapy attempt is advisable. If the conservative therapy is not successful or pelvic floor incidents are present, surgical therapy is advisable. In summary there is no standard treatment but the optimal treatment seems to be a complex combination of surgical and non-surgical therapies. Keywords Anal sphincter Biofeedback Nerve stimulation Pelvic floor Sphincteroplasty 126 coloproctology

4 Tab. 1 Risikofaktoren Angeborene Ursachen Morbus Hirschsprung Spina bifida Anorektale Anomalie Erworbene Ursachen Operationen im kleinen Becken Rektumresektion Hysterektomie Radiatio Verletzungen des Schließmuskels Iatrogen (Hämorrhoiden-, Fistelchirurgie, Spinkterotomie) Geburtstrauma Gastrointestinale Erkrankungen Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Colon irritabile Neurologische Inkontinenz Diabetes mellitus Insult Rückenmarkstrauma Morbus Parkinson Multiple Sklerose Alter Klassifikation Grundsätzlich lassen sich drei Grundformen der Stuhlinkontinenz unterscheiden: F Passive Inkontinenz (ungewollter Verlust von Stuhl und Winden) 1 Verlust des Empfindens (der Perzeption) und/ oder 1ungenügender anorektaler Reflex mit/ohne 1Dysfunktion des Sphinkterapparats F Drang- oder auch Urge-Inkontinenz (Verlust trotz Versuchs des Haltens) 1 Unfähigkeit des Sphinkters, Stuhl zurückzuhalten und/oder 1ungenügende rektale Kapazität F Stuhlschmieren (Kontinenz für geformten Stuhl, oft Schmieren nach erfolgter Entleerung) 1Sphinkterapparat häufig intakt 1Innervation häufig intakt 1Stuhlentleerung häufig inkomplett Diese Grundformen überlappen häufig und lassen sich teilweise nur schwer voneinander abgrenzen. Dies erschwert folglich die Therapie. Die genaue Abklärung der Inkontinenz(misch)form ist nur ein Bestandteil der Beurteilung, der zweite ist die Bestimmung des Schweregrads, der dritte das Ausmaß des subjektiven Leidens. Im Laufe der letzten Jahre haben sich zur Evaluation dieser Fragen Scores bewährt, die im Folgenden vorgestellt werden. Der Inkontinenzscore nach Williams [6] ist ein sehr allgemein gehaltender Fragebogen zu den Symptomen (. Tab. 2). Der weiterentwickelte Score nach Wexner [7] wird aufgrund seiner Frageform in Studien gern zum Vergleich der Situation vor und nach Therapie herangezogen. Ein Fragebogen, der zusätzlich noch ganze Anteile der Lebensqualität und somit das subjektive Empfinden des Patienten abfragt (. Tab. 3), ist der Rockwood-Score [8]. Die Grundformen der Stuhlinkontinenz sind teilweise nur schwer voneinander abgrenzbar Symptome Aufgrund der Schambehaftung lohnt es sich, auch in der hausärztlichen oder nicht spezialisierten Sprechstunde direkt nach Symptomen der Stuhlinkontinenz zu fragen. Häufig klagen Patienten lediglich über rezidivierende Durchfälle, Stuhldrang oder auch Obstipation. Zudem kann eine begleitende Urininkontinenz leichter verbalisiert werden als die Stuhlinkontinenz an sich. Der Unterschied zwischen Drang- und passiver Inkontinenz lässt sich durch gezielte Fragen gut verifizieren. So ist beispielsweise die Verneinung der Frage, ob der Unterschied zwischen Gas, festem und flüssigem Material spürbar ist, ein Anzeichen für passive Inkontinenz. Weitere Fragen beziehen sich auf die Häufigkeit der Inkontinenzepisoden und sollten die individuelle Leidensstärke evaluieren. Hier bieten sich die o. g. Fragebogen an. Schlussendlich sollte die Anamnese vervollständigt werden: F Voroperationen (v. a. gynäkologische Operationen, Beckenbodeneingriffe) F Anzahl der Geburten (v. a. vaginale, Episiotomie ja/nein) F Medikamenteneinnahme (v. a. Abführmittel) F Ernährungsgewohnheiten (balaststoffreiche vs. balaststoffarme Kost) Diagnostik Die modernen physiologischen und radiologischen Untersuchungsgänge sind zur genauen Beurteilung einer Stuhlinkontinenz und für die korrekte Planung einer Operation unabdingbar. Aber auch Auch in der hausärztlichen Sprechstunde sollten Symptome der Stuhlinkontinenz direkt erfragt werden Der Unterschied zwischen Drangund passiver Inkontinenz lässt sich durch gezielte Fragen gut verifizieren Die klinische Untersuchung durch einen geschulten Arzt ist von großer Bedeutung coloproctology

5 Tab. 2 Williams-Inkontinenzscore Score Symptome 1 Kontinent für festen und flüssigen Stuhl sowie für Winde 2 Kontinent für festen und flüssigen Stuhl, nicht für Winde 3 Kontinent für festen Stuhl, manchmal inkontinent für flüssigen Stuhl 4 Manchmal Inkontinenzepisoden für festen Stuhl 5 Häufige Inkontinenzepisoden für festen und flüssigen Stuhl Tab. 3 Inkontinenz für festen Stuhl Inkontinenz für flüssigen Stuhl Inkontinenz für Winde Tragen von Einlagen Beeinträchtigung des Lebensstils Wexner-Inkontinenzscore Nie Weniger als 1-mal pro Monat Mehrmals pro Monat, maximal 1-mal pro Woche Mehrmals pro Woche, maximal 1-mal pro Tag Mehr als 1-mal pro Tag der klinischen Untersuchung durch einen geschulten Arzt kommt eine sehr große Bedeutung zu, da bereits bei der Erstkonsultation Rückschlüsse auf die Art der Störung gezogen werden können. Die manuelle Untersuchung umfasst drei Säulen und sollte in einer möglichst komfortablen Stellung, beispielsweise in Linksseitenlage mit zur Brust angezogenen Knien, stattfinden. Manuelle Untersuchung Inspektion Begonnen wird mit der Inspektion: F Verschmutzte Unterhose? Einlagen? F Stuhlanhaftungen anal? F Perianales Erythem (Zeichen der chronischen Reizung durch Darminhalt)? F Narben (Zustand nach Episiotomie, Abszess oder Fistelleiden)? F Vorfall von Darm und/oder Stuhl beim Pressen? F Ausschluss einer Beckenbodendyssynergie (Verwechseln von Kneifen und Pressen, Anspannen der Glutealmuskulatur) Die Rektalpalpation ermöglicht einen ersten Eindruck von der Funktion des Kontinenzorgans Rektalpalpation Der Inspektion schließt sich als zweite Säule die Rektalpalpation an. Hier kann man einen ersten Eindruck von der Funktion des Kontinenzorgans gewinnen: F Sphinktertonus erniedrigt/erhöht? F Klafft Sphinkter nach Rückzug des Fingers offen ( gefälliger Anus )? F Puborektalschlinge intakt? F Schmerzen? F Blut und/oder Stuhl am Fingerling? F Bei Frauen bimanuelle Untersuchung zur Beurteilung des Septum rectovaginale Proktoskopie und Rektoskopie Als dritte Säule der klinischen Untersuchung folgen die Proktoskopie und die starre Rektoskopie. Das Proktoskop besteht meist aus einer durchsichtigen Hülse mit einem an der Spitze abgerundeten Einführtrokar und einer Lichtquelle. Mit dem Proktoskop kann der Analkanal begutachtet werden. F Proktitis? F Tumor? F Ulkus? F Fissur? F Hämorrhoiden vergrößert? F Intussuszeption (Einstülpen des Darms in sich selbst, Drüsenbildung)? F Chronische Darmerkrankung? Mit der Rektoskopie lassen sich Pathologien in oral gelegenen Abschnitten beurteilen. 128 coloproctology

6 Anokutaner Reflex Abschließend kann der anokutane Reflex getestet werden. Hier streicht man beispielsweise mit dem Holzende eines Wattestäbchens über den Anus. Das reflektorische Zusammenziehen des Anus gibt Hinweise auf eine neuromuskuläre Intaktheit des Kontinenzorgans. Apparative Diagnostik Bei einem ausgeprägten und/oder chronischen Leiden muss eine apparative Diagnostik angeschlossen werden. Die Manometrie dient der Abklärung der folgenden Punkte: F Anorektale Sensibilität F Rektales Füllungsvolumen F Sphinkterdruck in Ruhe und beim Kneifen F Je nach Gerät noch speziellere Daten Mit dem endoanalen Ultraschall (EUS mit oder ohne 3-D-Verfahren) wird die Intaktheit des Kontinenzorgans überprüft, eventuell vorhandene Risse oder Narben lassen sich detektieren. Zudem wird nach Fisteln oder Abszessen gesucht. Die Magnetresonanz(MR)-Defäkographie ermöglicht die Beantwortung folgender Fragestellungen: F Störung der Motorik des Beckenbodens? F Rektozele? F Enterozele? Mit dem endoanalen Ultraschall wird die Intaktheit des Kontinenzorgans überprüft Therapieziel Ganz klar gilt bei dieser nicht lebensbedrohlichen Erkrankungsgruppe als oberstes Therapieziel die subjektive Verbesserung der Symptomatik und somit eine Erhöhung der individuellen Lebensqualität. Wünschenswert sind natürlich auch messbare Veränderungen, die Patientenzufriedenheit hat jedoch eindeutig Vorrang. Die Patientenzufriedenheit ist das vorrangige Therapieziel Therapieprinzipien Das Wissen über die Komplexität des Zusammenspiels zwischen Kontinenzorgan und Nervensystemen ist noch lückenhaft. Das erschwert eine zielgerichtete Therapie und verlangt eine intensive Aufklärung der Patienten. Die Partnerschaft zwischen Patient und Arzt ist gerade in der Behandlung der Stuhlinkontinenz sehr wichtig. Basis ist ein solides Vertrauensverhältnis. Nur ein aufgeklärter Patient wird kooperativ sein und den teilweise mühsamen Prozess der Therapiesuche über sich ergehen lassen. Ein solides Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt ist gerade in der Behandlung der Stuhlinkontinenz sehr wichtig Indikationsorientierte Therapiestrategie Komplexe Beckenbodenschwächen bedürfen einer interdisziplinären Aufarbeitung. In den letzten Jahren wurden Kompetenzzentren gegründet, in denen oft Gastroenterologen, Urologen, Gynäkologen und natürlich auch Chirurgen zusammenarbeiten und gemeinsam Fälle besprechen können. Diese sog. Beckenbodenzentren planen die Therapie bei komplexen Fällen häufig in mehreren Schritten. Die Therapie beginnt mit dem führenden Symptom. Sollte im Verlauf ein zweites oder drittes Symptom persistieren, wird dieses in der Folge angegangen. Die Therapie beginnt mit dem führenden Symptom Konservative Therapie Bei einer erstmalig aufgetretenen Stuhlinkontinenz ohne Anzeichen für eine Systemerkrankung und/ oder Beckenbodenvorfall ist keine komplizierte Diagnostik nötig. Die Therapie beinhaltet die Stuhlregulation, Beckenbodentraining mit Biofeedback sowie eventuell die Elektrostimulation oder perkutane Tibialisnervenstimulation (ptns). Eventuell kann auch eine morgendliche Entleerung durch kleine Einläufe helfen. Im Anschluss bleibt das störende Schmieren häufig aus. Auch in der konservativen Therapie wird in Stufen gearbeitet: coloproctology

7 F 1. Stufe, Verhaltensmaßnahmen: 1 Stuhltagebuch (Bewusstmachung, Kontrolle) 1 Toilettenstadtplan (Wo befinden sich in der Stadt Toiletten?) 1 Morgendliche Einläufe (kein unwillkürliches Entleeren tagsüber) 1 Stopfende Kost F 2. Stufe, Medikamente: 1 Loperamid mit zwei Wirkungen: 1Als Opioid verlangsamt es die Peristaltik und somit die Passage. 1Der Ruhedruck des inneren Sphinkters wird erhöht. 1 Phenylephrin-Gel, selektiver α 1 -Adrenalinantagonist 1Der Ruhedruck des inneren Sphinkters wird signifikant erhöht [9]. Die Studienlage zur medikamentösen Therapie der Stuhl inkontinenz ist mangelhaft Beim Biofeedback wird das Beckenbodentraining mit einer Erfolgsmessung verbunden Biofeedback und Sensibilisierungsübungen führen zu einem verbesserten Umgang mit der Stuhlinkontinenz Insgesamt ist die medikamentöse Therapie der Stuhlinkontinenz jedoch schlecht durch Studien belegt und wird an den einzelnen Zentren unterschiedlich eingesetzt [10]. Beckenbodentraining Auch hier fehlen einheitliche Standards. Grundsätzlich gibt es aber zwei Formen der Behandlung der analen Inkontinenz: Beckenbodentraining, d. h. das abwechselnde Anspannen und Entspannen des Beckenbodens, mit Biofeedback oder Sensibilisierungsübungen. Beim Biofeedback wird das Beckenbodentraining mit einer Erfolgsmessung verbunden. Hierbei wird beispielsweise über Leuchtdioden der Erfolg der Übung angezeigt. Die Therapiedauer beträgt mindestens einen Monat. Die Durchführung kann ambulant oder zu Hause erfolgen. Obwohl die Änderung der Schließmuskelfunktion manometrisch nicht immer nachvollziehbar ist, profitieren etwa 70% aller Patienten [11]. Die Sensibilisierungsübung dient dem Wiedererlangen eines normalen Empfindens für Darminhalt. Manche Patienten spüren den Dehnungsreiz nicht, andere reagieren schon bei kleinsten Stuhlmengen [12]. Die Übung wird mit füllbaren Ballonen durchgeführt. Verknüpft werden kann das Verfahren mit dem Einsatz einer Biofeedbacksonde. Beides soll das Empfinden für verschiedene Volumina modifizieren. Biofeedback und Sensibilisierungsübungen führen an sich nicht zu einer verbesserten Funktion des Kontinenzorgans, sondern zu einem verbesserten Umgang mit der Problematik. Somit kann hierdurch tatsächlich die Lebensqualität gesteigert werden [13]. Triple target treatment ( 3 T ) Eine Weiterentwicklung mit ermutigenden Ergebnissen ist das sog. triple target treatment ( 3 T ). Hier wird eine neue Kombination aus amplitudenmodulierter Mittelfrequenzstimulation und Biofeedback angewendet. Schwandner et al. [14] konnten zeigen, dass diese neue Modulation dem alleinigen Elektromyographie(EMG)-Biofeedback bei Patienten mit Sphinkterläsion und gestörter analer Sensibilität signifikant überlegen ist. Elektrostimulation Bei der Elektrostimulation wird über eine Analsonde die Sphinktermuskulatur stimuliert Die konservative Form der Elektrostimulation eignet sich zur Behandlung aller Formen der Stuhlinkontinenz, solange keine größeren Sphinkterdefekte vorliegen. Kontraindikationen der Elektrostimulation sind F Herzschrittmacher, F Schwangerschaft, F Endoprothesen, F ein metallisches Intrauterinpessar und F entzündliche Erkrankungen des Darms sowie des Analbereichs. Über eine in den Anus eingelegte Sonde, die aufgrund der individuellen Länge des Analkanals für jeden Patienten individuell ausgegeben werden muss, wird durch lokale Impulse niedriger Frequenz die Sphinktermuskulatur stimuliert. In der Regel können Patienten dies nach einer Einweisung allein 130 coloproctology

8 zu Hause ausführen, ansonsten erfolgt die Behandlung ambulant. Das Verfahren sollte täglich 2- bis 3-mal über 15 min oder 2-mal über 30 min angewendet werden. Die Stromstärke wird im Verlauf kontinuierlich gesteigert. Ärztliche Kontrollen erfolgen alle 6 Wochen. Abgebrochen wird die Therapie, wenn nach 12 Monaten noch keine Besserung eingetreten ist. Nach aktuelleren Publikationen bewirkt diese Methode eine signifikante Besserung der Kontinenzleistung [15, 16, 17]. Bei Ausbleiben einer Besserung oder einer von vornherein schweren oder rezidivierenden Stuhlinkontinenz muss neben der obligatorischen manuellen Untersuchung die apparative Diagnostik vervollständigt werden (s. oben). Plugs Ein eher mechanistischer Ansatz zur Behandlung der Inkontinenz ist der Verschluss des Analkanals. Hierzu werden plugs verwendet, die eine kleine Zahl von Herstellern in unterschiedlich geformten Ausführungen anbietet. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2012 sichtete die Studien zu diesem Verfahren, konnte aber nur eine beschränkte Empfehlung geben. Die Autoren bemängelten begrenzte und unvollständige Daten. Plugs können allenfalls als zusätzliches Werkzeug oder als Brücke zur Therapie genutzt werden. Hauptnachteile sind nichttolerierbare Beschwerden, Arrosionen und fehlende Funktion [18]. Plugs können allenfalls als zusätzliches Werkzeug oder als Brücke zur Therapie genutzt werden Perkutane Tibialisnervenstimulation Die ptns ist ein seit Jahren bekanntes konservatives Verfahren zur ambulanten Anwendung. Wie die sakrale Nervenstimulation (SNS) bzw. -modulation (SNM) stammt dieses Verfahren aus dem Bereich der Urologie. Auch hier fand man als Begleiterscheinung in der Behandlung der Urininkontinenz eine Verbesserung des Leidensdrucks bei gleichzeitig bestehender Stuhlinkontinenz. Die Patienten werden von geschultem Personal an einem Beckenbodenzentrum betreut. Das Setting ist meist sehr komfortabel; die Patienten sitzen in einem Sessel mit Fußhocker. Zudem ist diese Behandlung aufgrund der anatomischen Ferne des Nervs zum Beckenboden wenig schambehaftet. Daher ist eine breite Akzeptanz und Compliance vonseiten des Patienten zu erwarten. Das Prinzip der ptns besteht in der gezielten Stimulation des N. tibialis posterior durch eine Stimulationsnadel, die kraniodorsal des Malleolus medialis eingebracht wird. Die Eckdaten eines gängigen Therapieschemas lauten: F Dauer: 30 min F Therapie: 1-mal wöchentlich für 3 Monate F Erhaltungstherapie: 2-mal monatlich für weitere 6 Monate F Gesamttherapiedauer: 9 Monate F Nachkontrolle: nach 11 Monaten Die ptns ist für den Patienten komfortabel und wenig schambehaftet Bei der ptns wird der N. tibialis posterior mit einer Nadel gezielt stimuliert Die Kollegen der Proktologie am Kantonsspital St. Gallen, Schweiz, stellten im Juni 2013 auf dem Schweizer Chirurgenkongress eine Studie vor, die mittelfristig signifikante Verbesserungen im Bereich der Lebensqualität und der Inkontinenz zeigt, gemessen mit dem Wexner-Score. Die Ergebnisse persistieren auch nach einem Jahr. Die Kollegen empfehlen die ptns als bridging zur SNS/ SNM und sehen diese vergleichsweise einfach durchführbare Therapie als gerechtfertigte Behandlungsalternative bei sehr hoher Patientenzufriedenheit [19]. Operative Therapie Sphinkteraugmentation durch bulking agents Zeigt sich in der klinischen Untersuchung eine Asymmetrie des Sphinkterapparats, z. B. als Folge einer Sphinkterotomie oder nach einer Hämorrhoidenoperation, kann ein Unterfüttern mit sog. bulking agents wie Silikon oder Kollagen Abhilfe schaffen. Bei kleineren Defekten können die betroffenen Stellen zum anatomischen Ausgleich unterspritzt werden. In einer Studie war diese Therapie in bis zu 70% der Fälle erfolgreich [20]. Ein 2013 veröffentlichtes Cochrane-Review kritisierte die meisten Arbeiten und konnte keine relevante Empfehlung zu bulking agents geben, da die Patientengruppen zu heterogen waren und oftmals methodische Fehler vorlagen [21]. Bei kleineren Defekten des Sphinkterapparats können die betroffenen Stellen zum anatomischen Ausgleich unterspritzt werden coloproctology

9 Sakrale Nervenstimulation Die SNS wird bei neurologischen und morphologischen Läsionen des Schließmuskelapparats erfolgreich eingesetzt Vor einer definitiven Stimulation wird den Patienten eine Testelektrode mit externer Batterie implantiert Die Indikationen für dieses Verfahren haben sich in den letzten Jahren immer wieder erweitert. Initial kam die SNS bei einer verminderten Willküraktivität des Sphinkterapparats zur Anwendung, um die quergestreifte Muskulatur zu unterstützen. Inzwischen wird sie auch bei neurologischen und morphologischen Läsionen des Schließmuskelapparats erfolgreich eingesetzt, da sich auch hier eine Verbesserung der Beschwerden zeigte. Indikationen für eine SNS sind F idiopatische Stuhlinkontinenz; F neurologische Stuhlinkontinenz, z. B. bei 1 diabetischer Neuropathie, 1 Cauda-equina-Syndrom oder 1 multipler Sklerose; F Stuhlinkontinenz nach Eingriffen am kleinen Becken (Rektumprolapsoperationen, tiefe anteriore Rektumresektion); F Stuhlinkontinenz bei Sphinkterdefekten sowie F kombinierte Stuhl- und Urininkontinenz. Wodurch das Resultat beeinflusst wird, ist noch nicht endgültig geklärt. Vor einer definitiven Stimulation wird den Patienten daher eine Testelektrode mit externer Batterie implantiert. Ist die Testphase positiv verlaufen, d. h. ist eine Verbesserung der Symptomatik von 50% eingetreten, dann wird die definitive Implantation vorgenommen. Diese Methode ist auch im Langzeitverlauf in bis zu 80% der Fälle erfolgreich [22]. Akute oder isolierte Schließmuskelläsionen bis zu einem Anteil von 60% der Zirkumferenz sind einer SNS gut zugänglich [23]. Sphinkterplastik Noch heute ist das Geburtstrauma der häufigste Grund für eine Sphinkterverletzung Die klassische überlappende Technik wurde 1971 von Parks am St. Mark s Hospital in London vorgestellt [24]. Noch heute ist das Geburtstrauma der häufigste Grund für eine Sphinkterverletzung. Dritt- und viertgradige Sphinkterläsionen werden sofort direkt oder überlappend versorgt. Soweit dies nicht möglich ist, sollte die operative Versorgung innerhalb von 24 h erfolgen. Besteht auch diese Option nicht, wird der Eingriff etwa 3 6 Monate später nach Abklingen des Wundödems durchgeführt. Ein Schutzstoma ist nicht nötig [25]. Die Erfolgsrate der Sphinkterplastik liegt bei %. Initial berichten etwa 80% der Patienten von einer deutlichen Verbesserung der Kontinenz. Nach 5 Jahren ist der Zustand allerdings nur noch etwa in der Hälfte der Fälle zufriedenstellend [26, 27, 28, 29, 30]. Immer noch gängig und indiziert ist dieses Verfahren sicher bei Versagen der konservativen Therapieansätze, wenn eine Sphinkterschädigung vorliegt gerade auch im Hinblick auf die noch nicht zufriedenstellenden Ergebnisse und hohen Komplikationsraten der Neosphinkterverfahren [31]. Anteriore Levatorplastik Die Erfolgsrate dieser kombinierten Operation liegt bei 75% Jahre nach einem Geburtstrauma kann nicht nur eine Sphinkterläsion, sondern auch eine Rektozele durch Narbenzüge im Bereich des Septum rectovaginale störend in Erscheinung treten. Dabei sind die Patientinnen inkontinent und haben zusätzlich das Gefühl der unvollständigen Entleerung. Hier kommt die anteriore Levatorplastik mit Sphinkterplastik oder -Repair zum Einsatz. Zunächst erfolgt der Aufbau des Septum rectovaginale durch Adaptation der anterioren Levatorschenkel. Daran schließt sich bei Sphinkterläsion eine Sphinkterplastik an, bei Sphinkterschwäche der Sphinkter-Repair (Sphinkterraffung). Die Erfolgsrate dieser kombinierten Operation liegt bei 75% [32]. Da jedoch bei bis zu 30% der Patientinnen hier eine Dyspareunie auftritt, wird empfohlen, bei sexuell aktiven Frauen auf diese Operation zu verzichten [33]. 132 coloproctology

10 Künstlicher Schließmuskel Invasive Eingriffe wie das Neosphinkterverfahren oder die Grazilisplastik sind durch neuere Verfahren wie ptns oder SNS sowie eine genauere Abklärung und symptomakzentuierte Therapiestrategien immer mehr in den Hintergrund gedrängt worden [34, 35]. Heute werden sie nur noch selten angewendet, auch weil die Komplikationsrate sehr hoch ist. Häufige Komplikationen sind F Wundinfekte, F Arrosionen, F Schmerzen und F Analkanalstenosen. Das Neosphinkterverfahren und die Grazilisplastik werden nur noch selten angewendet Künstliche Sphinkter wurden ursprünglich für die Behandlung der Urininkontinenz entwickelt. Klinische Anwendung finden heute zwei grundlegende Systeme: zum einen eine mit isotoner Flüssigkeit gefüllte Silikonmanschette, die um den Spinkter bzw. Anus gelegt wird und bei Befüllung das Lumen verschließt ( artificial bowel sphincter, soft anal band ), zum anderen ein Magnetband, das noch in klinischen Studien verifiziert wird [36]. Beide etablierten Systeme zeigen eine signifikante Verbesserung der Kontinenzleistung, aber auch hohe Explantationsraten von bis zu 60% [37]. Grazilisplastik Die Grazilisplastik ist eine komplexe und auch komplikationsträchtige Operation. Sie wird bei Patienten mit schwerstem Sphinkterdefekt oder bei Sphinkteragenesie angewendet. Da sie eine hohe Compliance voraussetzt, wird sie eher bei jungen Patienten durchgeführt. Der M. gracilis wird distal an der Knieinnenseite abgelöst, unter Belassung des proximalen Gefäß-Nerven-Bündels nach kranial transponiert und über perianal seitlich gelegene Zugänge um den Analkanal geschlungen, um dann am Periost des Os pubis fixiert zu werden. Schließlich verbindet man den Muskel mithilfe von Elektroden mit einem in der Bauchdecke implantierten Neurostimulator. Diese Dynamisierung ermöglicht eine Kontinenzleistung ohne willkürliche Anspannung des Muskels durch den Patienten [38]. Typische Komplikationen dieser Operation sind F Wundinfekte, F Infektionen des Fremdmaterials, F Schmerzen, F Sensibilitätsstörungen an der Muskelentnahmestelle, F Elektrodendysfunktion und F eine Sehnenruptur des M. gracilis. Die Grazilisplastik wird bei Patienten mit schwerstem Sphinkter defekt oder bei Sphinkteragenesie angewendet Kolostoma Als Ultima Ratio schließlich kann auch ein Kolostoma eine adäquate Therapieform darstellen, insbesondere bei Patienten mit mangelnder Compliance, Bettlägerigen oder bei Patienten mit schlichtweg therapieresistenter Inkontinenz. Aus Studien weiß man, dass Patienten mit einem Kolostoma durchaus eine gute Lebensqualität erreichen können [39]. Patienten mit einem Kolostoma können eine gute Lebensqualität erreichen Resümee Diese Arbeit gibt einen Überblick über die Ursachen und Formen der Stuhlinkontinenz und skizziert zudem die möglichen Stufenschemata zur Behandlung dieses Formenkreises. Aufgrund uneinheitlicher Behandlungsschemata lassen sich lediglich mögliche Therapieansätze darstellen. Ein entsprechender Algorithmus ist in. Abb. 1 aufgezeigt. Ein 2010 veröffentlichtes Cochrane-Review sichtete Arbeiten über die uns bekannten Operationsformen der analen Inkontinenz. Leider war es auch den Autoren dieser umfassenden Arbeit aufgrund der Datenlage nicht möglich, Empfehlungen zu geben. Sie kamen jedoch zum aktuell sinnhaftesten Schluss, dass die optimale Behandlung am ehesten eine komplexe Kombination aus chirurgischen und nichtchirurgischen Therapien sei [40]. Die optimale Behandlung ist eine komplexe Kombination aus chirurgischen und nichtchirurgischen Maßnahmen coloproctology

11 Basisuntersuchung Anamnese, Untersuchung, Medikamente Ausschluss Medikamenten induzierte Inkontinenz IBD-induzierte Inkontinenz Keine Alarmsignale Sofort chirurgische Therapie Rektumprolaps Rektovaginale Fistel Akute Schließmuskelverletzung Persistierende SI Patientenschulung Ernährungsberatung (stopfende Kost) Toilettenplan (wo sind öffentliche WCs?) Stuhlentleerung (regelmäßige Einläufe) Persistierende SI Persistierende SI Diagnostik Anorektale Manometrie Endoanaler Ultraschall MRT-Defäkographie Persistierende SI Zusätzlich Medikamente: Loperamid und/oder Quellmittel Zusätzlich Beckenbodentraining für 3 Monate Persistierende SI Großer Sphinkterdefekt Sphinkter-Repair Persistierende SI Kleiner Sphinkterdefekt Sakrale Nervenstimulation Persistierende SI Kein Sphinkterdefekt Stoma Dynamische Grazilisplastik Künstlicher Schließmuskel Abb. 1 8 Abklärungs- und Therapiealgorithmus der Stuhlinkontinenz. IBD Inflammatory bowel disease (chronisch-entzündliche Darmerkrankung); MRT Magnetresonanztomographie; SI Stuhlinkontinenz Fazit für die Praxis F Stuhlinkontinenz ist ein häufiges Krankheitsbild mit hoher Schambehaftung und Dunkelziffer. F Man kann drei Grundformen der Stuhlinkontinenz unterscheiden: 1 Passive Stuhlinkontinenz 1 Drang- oder Urge-Inkontinenz 1 Schmieren ( soiling ) F Die genaue Anamnese und die manuelle Untersuchung sind unabdingbar. Auch Nichtspezialisten können sie sinnvoll durchführen. F Die apparative Diagnostik gehört in die Hand des Spezialisten, da sie kostenintensiv und in ihrer Interpretation komplex ist. F Therapieziel ist v. a. die subjektive Verbesserung der Symptomatik und Erhöhung der individuellen Lebensqualität. F Konservative Therapieansätze sind oft ausreichend und können auch vom Nichtspezialisten eingeleitet werden. F Operative Therapieansätze bedürfen einer sehr strengen Indikationsstellung durch den Spezialisten. F Das optimale individuelle Therapieschema ist am ehesten ein komplexes Geflecht aus konservativen und operativen Maßnahmen. 134 coloproctology

12 Korrespondenzadresse Dr. C. Gingert Klinik für Chirurgie, Kantonsspital Geissbergstr. 81, 8208 Schaffhausen Schweiz Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Gingert und F.H. Hetzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Walter S, Bergmark M et al (2002) A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of fecal incontinence and constipation. Scand J Gastroenterol 37: Perry S, Matthews RJ et al (2001) Prevalence of fecal incontinence in adulats aged 40 or more living in the community. Gut 50: Davies MC, Wilcox DT et al (2004) Long term outcomes of anorectal malformations. Pediatr Surg Int 20: Verhoef M, Post MW et al (2005) High prevalence of incontinence among young adults with spina bifida: description, prediction and anal perception. Spinal Cord 43: Zhang SC, Wang WL et al (2007) Long term outcome, colonic motility, and sphincter performance after Swenson s procedure for Hirschsprung s disease: a single-center 2 decade experience with 346 cases. Am J Surg 194: Williams NS, Halla RI et al (1991) Development of an electrically stimulated neoanal sphincter. Lancet 338: Jorge JM, Wexner SD (1993) Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 36: Rockwood TH, Kane RL et al (1999) Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index. Dis Colon Rectum 42: Cheetham MJ, Phillips RK et al (2001) Topical phenylephrine increases anal canal resting pressure in patients with faecal incontinence. Gut 48: Cheetham MJ, Glazener CM (2003) Drug treatment for fecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev:CD Heymen S, Scarlett Y et al (2001) Biofeedback treatment of faecal incontinence: a critical review. Dis Colon Rectum 44: Buser WD, Miner PB Jr (1986) Delayed rectal sensation with faecal incontinence. Successful treatment using anorectal manometry. Gastroenterology 91: Norton C, Redfern S et al (2003) Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 125: Schwandner T et al (2012) Ein neuer, mit höherer Evidenz versehender Behandlungsalgorithmus bei analer Inkontinenz. Zentralbl Chir 137: Healy CF, Connolly EM et al (2006) The effects of low-frequency endoanal electrical stimulation on faecal incontinence: a prospective study. Int J Colorectal Dis 21: Mahony RT, O Herlihy C et al (2004) RCT of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy with intra-anal electromyographic biofeedback augmented with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 191: Norton C, Kamm MA (2006) RCT of anal electrical stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 49: Deutekom M, Dobben AC (2012) Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database Syst Rev:CD Maurus CF, Wolff KT, Marti LM (2013) Mittelfristiger Erfolg der perkutanen Tibialisnervenstimulation zur Therapie der Stuhlinkontinenz, Vortrag auf dem Schweizer Chirurgenkongress 20. Abbas SM, Parry BR et al (2005) Long-term outcome of postanal repair in the treatment of faecal incontinence. ANZ J Surg 75: Maeda Y, Norton C (2013) Perianal injectible bulking agents as treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev:CD Johannson HO, Pahlman L (2002) Long-term results of haemorrhoidectomy. Eur J Surg 168: Conaghan P, Farouk R (2005) Sacral nerve stimulation can be successful in patients with ultrasound evidence of external anal sphincter disruption. Dis Colon Rectum 48: Parks AG, McPartlin JF (1971) Late repair of injuries of the anal sphincter. Proc R Soc Med 64: Richard C, Tasse D et al (1994) Results of anal sphincteroplasty for posttraumatic incontinence: with or without colostomy. Ann Chir 48: Brazelli M, Griffiths P (2001) Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for defaecation disorders in children. Cochrane Database Syst Rev:CD Halverson AL, Hull TL (2002) Long term outcome of overlapping sphincter repair. Dis Colon Rectum 45: Pinta T, Jarvinen HJ et al (2003) Delayed sphincter repair for obstetric ruptures: analysis of failure. Colorectal Dis 5: Bravo Gutierrez A, Parker SC et al (2004) Long term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 47: Barisic GI, Popovic MA et al (2006) Outcome of overlapping sphincter repair after 3 months and after a mean of 80 months. Int J Colorectal Dis 21: Kerstin S, Berg E (2012) Anal sphincter repair in the treatment of anal incontinence when and how to do it? Zentralbl Chir 137: Ayabaca SM, Pescatori M (2002) Anal continence after rectocele repair. Dis Colon Rectum 45: Zbar AP, Beer-Gabel M et al (2003) Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis 18: Chapman AE, Young J et al (2002) Systematic review of dynamic graciloplasty in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 89: Mundy L, Hiller JE et al (2004) Systematic review of safety and effectiveness of an artificial bowel sphincter for faecal incontincence. Br J Surg 91: Wong MT, Lehur PA et al (2011) The magnetic anal sphincter versus the artificial bowel sphincter: a comparison of 2 treatments for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 54: Baumgartner U (2012) The artificial sphincter: therapy for faecal incontinence. Zentralbl Chir 137: Lange J, Mölle B, Girona J (2012) Chirurgische Proktologie, 2. Aufl. Springer 39. Norton C, Kamm MA (2005) Patient s views of a colostomy for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 48: Brown SR, Nelson RL (2010) Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev:CD coloproctology

13 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eakademie Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich.?bezüglich? der Prävalenz der Stuhlinkontinenz im erwachsenen Alter trifft nicht zu: Sie betrifft mehr Frauen als Männer. Die Prävalenz beträgt bis zu 1%. Im Alter steigt die Prävalenz auf etwa 15% an. Die Erkrankung tritt akut oder verspätet auf. Die Dunkelziffer liegt wahrscheinlich höher.?bezüglich? der erworbenen Risikofaktoren trifft nicht zu: Die erworbene Stuhlinkontinenz tritt nahezu immer akut auf. Voroperationen am kleinen Becken sind Risikofaktoren. Die Beckenbodeninsuffizienz nimmt im Alter zu. IBD können Auslöser einer Stuhlinkontinenz sein. Diabetes mellitus ist ein erworbener Risikofaktor.?Bezüglich? der Klassifikation der Stuhlinkontinenz trifft nicht zu: Man unterscheidet eine passive von einer Dranginkontinenz. Das Stuhlschmieren ist häufig mit einer inkompletten Entleerung vergesellschaftet. Das Stuhlschmieren ist durch Verlust der Perzeption erklärt. Man unterscheidet drei Grundformen, die häufig überlappen. Die Dranginkontinenz ist durch einen frustranen Versuch des Haltens gekennzeichnet.?bezüglich? der Abklärung der Beckenbodeninsuffizienz trifft nicht zu: Die MR-Defäkographie gehört zum Goldstandard der Basisabklärung. Der gefällige Anus bezeichnet einen klaffenden Sphinkter nach Palpation. Die Proktoskopie gewährt Rückschlüsse auf Erkrankungen des Analkanals. Die Manometrie gehört zur Diagnostik einer ausgeprägten und/oder chronischen Stuhlinkontinenz. Die MR-Defäkographie zeigt zuverlässig die Funktion des Beckenbodens.?Bezüglich? der Therapieziele trifft zu: Oberstes Ziel ist eine Erhöhung der individuellen Lebensqualität. Die konservative Therapie ist immer nur als bridging zur Operation zu verstehen. Eine operative Therapie ist erst erfolgreich, wenn keine Medikamente mehr eingenommen werden müssen. Das Zusammenspiel zwischen Kontinenzorgan und Nervensystem ist vollständig erforscht und bekannt. Grundvoraussetzung ist in jedem Fall die Compliance des Patienten.?Bezüglich? der konservativen Therapie trifft zu: In der konservativen Therapie wird nicht in Stufen gearbeitet. Stopfende Kost ist keine Option in der Behandlung der Stuhlinkontinenz. Verhaltensmaßnahmen gehören nicht zur konservativen Behandlung. Einläufe können eine Inkontinenz therapieren. Loperamid ist ein selektiver Adrenalinantagonist und erhöht den Ruhedruck des inneren Sphinkters signifikant.?bezüglich? des Beckenbodentrainings trifft nicht zu: Die Therapiedauer beträgt höchstens einen Monat. Verbesserungen lassen sich manometrisch häufig nicht nachweisen. Etwa 70% sprechen auf diese Therapie an. Biofeedback ist ein Teil der Therapie. Das triple target treatment ist eine Weiterentwicklung des klassischen Beckenbodentrainings.?Bezüglich? der Elektrostimulation ist keine Kontraindikation: Herzschrittmacher Schwangerschaft Endoprothesen Entzündliche Erkrankungen des Darms und Anus Einnahme von Abführmitteln?Bezüglich? des Neosphinkters trifft zu: Künstliche Sphinkteren sind der Goldstandard bei therapierefraktärer Inkontinenz. Dank der Expertise an Zentren sind die Komplikationsraten sehr niedrig. Weniger invasive Verfahren zeigten schlechtere Ergebnisse im Langzeitverlauf. Heutzutage wird das Neosphinkterverfahren selten eingesetzt. Wundinfekte kommen bei diesem Verfahren so gut wie nie vor. D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.cme kostenfrei 136 coloproctology

14 -Fragebogen?Bezüglich? der Inkontinenzbehandlung trifft zu: Ein Kolostoma darf nicht als Alternative erwogen werden. Die Bezeichnungen ptns und SNS sind synonym zu verwenden. Bei der Grazilisplastik wird ein Stimulator verwendet, der die Kontraktion aufrechterhalten soll. Analkanalstenosen sind keine Komplikation bei Neosphinkteren. Biofeedback verbessert die Sphinkterfunktion signifikant. Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. Exklusiv mit e.med neue Kursformate für Ihre Online-Fortbildung Mit dem e.med-komplettpaket können Sie neben den bisherigen e.cmes (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) auch die neuen e.learningformate e.tutorial und e.tutorial.plus nutzen. D Das e.tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, besondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbildungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten. D Das e.tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experteninterviews und weiterführende Informationen. CME- Fragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle. D Wissenscheck: Kurse, deren Zertifizierungszeitraum abgelaufen ist, können weiterhin für Ihre Fortbildung und Ihren persönlichen Wissenscheck genutzt werden. Im e.med-komplettpaket ist der uneingeschränkte Zugang zur e.akademie enthalten. Hier stehen Ihnen alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung. Teilnehmen und weitere Informationen unter: springermedizin.de/eakademie Unser Tipp: Testen Sie e.med gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/emed coloproctology