Der Hausarzt in der AAPV Wie gelingt Versorgungskontinuität?

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1 Der Hausarzt in der AAPV Wie gelingt Versorgungskontinuität? Einige grundsätzliche Überlegungen anhand von 2 Fallbeispielen

2 AAPV und SAPV in der Palliativversorgung Zusammenarbeit hervorragend Auch informelle Absprache und Fortbildung im QZ (AAPV, SAPV, Onkologen, weitere Fachgruppen, Krankenhauskollegen, nicht-ärztliche Kollegen) Warum also darüber noch Fallbeispiele? => Probleme liegen oft vor dem Einsetzen APV

3 Fall1: Patient W.H., 81 Jahre, männlich Ehefrau: 87 Jahre, rüstig, Polyarthrose, KHK 1 Kind: 48 Jahre, männlich, Trisomie 21 Wohnung: Sozialwohnung 2. Etage mit Barrieren Fam. Versorgung: 1 berufstätige Tochter Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht vorhanden

4 Erkrankungen: Diabetes mell. IIb, KHK, Herzinsuffizienz NYHA 2-3, Niereninsuffizienz St Kolonkarzinom: Hemikolektomie 2010 metast. Prostatakarzinom, stabil 2012 ED Polymyalgia rheumatica: Basistherapie März 2015: erstmals Anämie um 10 g/dl, auf Befragen: geringer Gewichtsverlust, Inappetenz, Teerstühle, Sono: kleinere RF Leber, Magenwand auffällig

5 Was tun?

6 Möglichkeit 1: ambulante Gastroskopie Möglichkeit 2: Stationär kleineres KH (Innere/Bauchchirurgie, angegliedert Onkologie, Strahlentherapie, Palliativstation, SAPV, Palliativpflegedienst) Möglichkeit 3: Stationär operatives Zentrum Möglichkeit 4: wait and see

7 Wünsche des Patienten? Eigentlich Nichts tun Verbleib im sozialen Umfeld (Sohn!) Keinen längeren KH-Aufenthalt, evtl. eine kleinere OP nur im Falle einer Heilungsoption, keine Chemotherapie, keine Bestrahlung, keine Schmerzen

8 Möglichkeit 1: ambulante Gastroskopie Möglichkeit 2: stationär kleineres KH (Bauchchirurgie, angegliedert Onkologie, Strahlentherapie, Palliativstation, SAPV, Palliativpflegedienst) Möglichkeit 3: stationär Klinik Maximalversorgung Möglichkeit 4: wait and see

9 Rücksprache mit Kollegen Klinik der Maximalversorgung: Stationär erforderliche Minimaldiagnostik, Rücksprache mit HA Entlassung und tel. Konsil KH <> Hausarzt Tel. Konsil niedergel. Onkologe Gespräch Patient, Ehefrau, Hausarzt über weiteres Vorgehen

10 Ergebnis: Magenkarzinom, aktuell nicht blutend LK-Metastasen kleinere Lebermetastasen Therapieentscheid des Patienten: wait and see Ambulant-onkol. stand-by

11 Aktueller Status nach 6 Monaten: Hgb stabil, AZ stabil Pat. rollatormobil in Wohnung Pflegebett und Badewannenlifter Schmerzfrei unter oralen Morphinen Kardiopulmonal/BZ/Niere stabil Wie wäre der Zustand bei anderer Entscheidung?

12 Palliatives Denken und Handeln beginnt nicht erst bei der infausten Prognose oder der klassischen palliativen Situation, sondern bereits bei der Möglichkeit des Eintritts einer palliativen Situation

13 Überlegung 2: Versorgungskontinuität Fall 2: Patient K.F., 78 Jahre, männlich Ehefrau: 70 Jahre, rüstig, nicht untersucht Keine Kinder Wohnung: EFH mit verschachtelten Ebenen

14 Überlegung 2: Versorgungskontinuität Erkrankungen: Raucher, geringes Emphysem ohne Obstruktion Arter. Hypertonie (mit Monotherapie gut eingestellt) Hyperlipidämie Selten Hausarztkontakte (Typ Zettel an Rezept ) 2012: Check-up und Vorsorge: Prostataknoten: => Überweisung an niedergel. Urologen

15 Verlauf : Überlegung 2: Versorgungskontinuität Kein Patientenkontakt (Ehefrau bestellt Überweisungen Urologe, Onkologe) Fortlaufende ambulante urologische Behandlung, selten und nur auf Anforderung kurze Befundberichte Stationäre und ambul. urolog. Therapien und ReHa Onkologische Mitbehandlung veranlasst über Urologen, unregelmäßig Quartalsberichte

16 Verlauf : Überlegung 2: Versorgungskontinuität Ende 2014: Kontaktaufnahme durch SAPV auf Veranlassung Onkologe Strahlentherapie einer diffusen instabilen HWS- Metastasierung wurde abgebrochen (Nierenversagen) Pat. wird nach Hause aus stat. Behandlung entlassen Pat. verstirbt nach 1 Woche zu Hause in koordinierter AAPV-SAPV-Versorgung + Palliativpflegedienst

17 Konsequenz: ergebnisoffene Einbindung des Patienten kritische Wahl der Behandlungspfade fortlaufende Absprache und gegenseitige Information der Behandler (alle!) Einbindung des Hausarztes auch in die klinische Entscheidungsfindung (TU-Konferenz) Problembär: KH-Entlassung

18 Konsequenz: Meine Erfahrung: die strukturierte Palliativversorgung funktioniert Überlegungen muss man anstellen bzgl. des Weges des Patienten bis dahin! Das Telefon wurde bereits erfunden!

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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