Krankenkasse Kassen-Nr. Versicherungsnummer. Sachkostenabrechnung mit Kopie der Originalrechnungen. MICADO HEALTH CARE GmbH

Transkript

1 M141a-1509 MICADO HEALTH CARE An [D1] Abrechnung Integrierte Versorgung Vertragspartner: : Name, Vorname, Geb. Krankenkasse Kassen-Nr. Versicherungsnummer Interner Vermerk Nach Abschluss der Behandlung senden Sie bitte folgende Dokumentationsbögen zur Abrechnung an MICADO HEALTH CARE zurück: D1 Vertragspartner und D2 Voruntersuchung D3 Operative Leistungserfassung D4 Nachbehandlung D5 Teilnahme- und Datenfreigabeerklärung + Original des AQS1 -Dokumentationsbogens (Arztteil) + Kopie des Op-Berichtes + Kopie des Anästhesieprotokolls Fakultativ, wenn zur Abrechnung erforderlich: D6 Sachkostenabrechnung mit Kopie der Originalrechnungen Geschäftsführer: Dr. Hans-Joachim Gehrckens, Matthias Heilmann Sitz der Gesellschaft:, Amtsgericht Hamburg, HRB 91917! Institutionskennzeichen ! UST-IDNr.: DE

2 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. M141b-1509 [D2] Dokumentationsbogen - Voruntersuchung Untersucher LANR BSNR Untersucher LANR BSNR Wichtiger Hinweis: Außer der EBM-Ziffer dürfen keine weiteren Leistungen über die KV abgerechnet werden!

3 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. M141c-1509 [D3] Dokumentationsbogen - Operative Leistungserfassung Operationsort Praxis / Tagesklinik / Krankenhaus BSNR oder IK-Nr. / Operateur KV-Arzt KH-Arzt Name / Praxis / Tagesklinik / Krankenhaus LANR bei KV-Arzt / Operation Ambulant Ambulant mit Pflegedienst * Stationär ** Verlauf */** Tage ** Krankenhaus Anästhesie Operateur KV-Arzt *** KH-Arzt *** *** Name Zus. Leistungen Pathologie Fotodokumentation AQS1 Lfd.-Nr Diagnosen Gesicherte Haupt-ICD Gesicherte Begleit-ICD Gesicherte Begleit-ICD Zusätzlich ICD-Klartext OP-Prozeduren Haupt-OPS R/L/B Begleit-OPS R/L/B Begleit-OPS R/L/B Zusätzlich OPS-Klartext DRG Gruppe Relativgewicht Wichtiger Hinweis: Außer der EBM-Ziffer dürfen keine weiteren Leistungen über die KV abgerechnet werden!

4 M141d-1509 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. [D4] Dokumentationsbogen - Nachsorge Untersucher LANR BSNR Nachsorgetermine Komplikationen nein ja bei Termin: Hämatom Wundinfektion Pneumonie Thrombose Lagerungsschaden Sonstiges Revisionseingriff erforderlich Stationäre Einweisung Nachbehandlung durch Pflegedienst Rehabilitation veranlasst Behandlung abgeschlossen Stempel u. Unterschrift Wichtiger Hinweis: Außer der EBM-Ziffer dürfen keine weiteren Leistungen über die KV abgerechnet werden!

5 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. [D5] M141e-1509 Teilnahmeerklärung Mein behandelnder Arzt hat mich umfassend über die Inhalte und Ziele des Integrierten Versorgungsvertrages MICADO nach 140b Sozialgesetzbuch (SGB) V aufgeklärt und mich darauf aufmerksam gemacht, dass die Teilnahme an der Integrierten Versorgung freiwillig ist. Nach 140a Abs. 2 Satz 1 SGB V kann ich diese Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung innerhalb von zwei Wochen schriftlich bei meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit dem Tag meiner Unterschrift. Sofern ich der Teilnahme an der Integrierten Versorgung wirksam widerspreche, erlischt der Anspruch auf Leistungen aus diesem Vertrag. Darüber hinaus endet meine Teilnahme automatisch, sollte ich zu einem Kostenträger oder einem behandelnden Arzt wechseln, der nicht am Integrierten Versorgungsvertrag MICADO teilnimmt sowie mit dem Ende des Leistungsanspruches gegenüber meiner Krankenkasse. Ja, ich möchte an der Integrierten Versorgung MICADO teilnehmen. Ich bestätige ein aktives Versicherungsverhältnis mit der von mir angegebenen und durch die KV-Karte ausgewiesenen Krankenkasse. X Unterschrift d. Patienten/in oder d. gesetzlichen Vertreters Datenfreigabeerklärung Ich erkläre mich ausdrücklich einverstanden, mit der Übermittlung und Verwendung der im Zusammenhang mit meiner Teilnahme an der Integrierten Versorgung MICADO erhobenen Behandlungsdaten durch die beteiligten Behandler, als auch durch die, ausschließlich zu Zwecken der Durchführung dieser Versorgung sowie zur Abrechnung mit meiner Krankenkasse. für den Fall, dass meine Krankenkasse (noch) nicht Vertragspartner der ist, mit einer Übermittlung der durch meine(n) behandelnde(n) Ärztin/Arzt erhobenen Behandlungsdaten an die und einer weiteren Verwendung der übermittelten Behandlungsdaten durch die zum Zwecke einer Kontaktaufnahme mit meiner Krankenkasse. mit der Erfassung und Verwendung meiner personenbezogenen Daten aus der Integrierten Versorgung MICADO zum Zweck der Evaluation der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Integrierten Versorgung durch meine Krankenkasse oder einer von ihr beauftragten Stelle. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Daten dabei anonymisiert werden, um einen Rückschluss auf meine Person auszuschließen. Hierbei werden die bezüglich Datensicherheit geltenden Vorschriften, wie das Bundesdatenschutzgesetz und insbesondere die 67 ff. des SGB X, beachtet. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung gegenüber der jederzeit schriftlich widerrufen kann und die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus der Integrierten Versorgung gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Ja, ich stimme der beschriebenen Datenerhebung, der Datenverarbeitung und der Datennutzung durch die im Rahmen meiner Teilnahme am Integrierten Versorgungsvertrag nach 140b SGB V zu. X Unterschrift d. Patienten/in oder d. gesetzlichen Vertreters

6 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. [D6] M141f-1509 Dokumentationsbogen - Sachkostenabrechnung Bei Behandlungsfällen mit einem DRG-Relativgewicht ab 0,7 und bei HEK-Versicherten grundsätzlich* besteht die Möglichkeit den Vertragskrankenkassen alle während der Operation angefallenen Sachkosten für Implantate (im Körper verbleibend) abzüglich 100,- in Rechnung zu stellen. Hierzu füllen Sie bitte die folgende Liste aus und legen diese zusammen mit einer Kopie der Rechnung(en) Ihres Einkaufes den Abrechnungsunterlagen bei. Im Falle von Sammelrechnungen kennzeichnen Sie bitte den verwendeten Artikel entsprechend. * Die detaillierten Vertragsinhalte entnehmen Sie bitte unserem Beiblatt B2 MICADO Vertragsdetails. Hersteller Produkt Hersteller- Artikelnummer Anzahl Nettopreis / Stück in Nettosumme in Abrechnungssumme in inkl. MwSt. ggf. Skonto berücksichtigen Unterschrift und Stempel d. Vertragspartners