Healthcare Branchendossier. Status quo und Herausforderungen für B2B-Dienstleister in Deutschland

Transkript

1 Branchendossier Healthcare 2020 Status quo und Herausforderungen für B2B-Dienstleister in Deutschland Eine Publikation der Lünendonk GmbH in Zusammenarbeit mit

2

3 Inhaltsverzeichnis Editorial... 5 Das Gesundheitssystem in Deutschland Ein Überblick... 6 Die Leistungserbringer Das deutsche Gesundheitssystem im Vergleich Systemkomplexität: Versagen der bisherigen Rezepte konventioneller Umbauten Wege zu mehr Produktivität im Gesundheitssystem Kundenorientierung: Lösungstechniken für Effizienzsteigerung durch ICT Medizintechnische Lösungen für mehr Effizienz im Gesundheitssystem Zukunft für Healthcare: Eine (fiktive) Patientenerfahrung im Jahre Fachbeiträge und Interviews Betreiberleistung Fähigkeiten-orientierter Strategieansatz für B2B-Dienstleistungen im Gesundheitswesen Informationsmanagement als strategischer Faktor der Klinikführung: Analyse-Werkzeuge. Von der Vision zur Anwendung Vernetzung im Gesundheitswesen Landesweite und regionale elektronische Gesundheitsakten. in Europa auf dem Vormarsch Das Gesundheitswesen Der Vernetzung gehört die Zukunft Interoperabilität Grundstein für vernetzte Medizin Kliniken.de und der Kampf um die Talente im Gesundheitsbereich Unternehmensprofile Agfa HealthCare Booz & Company InterSystems Kienbaum Deutsche Telekom AG Lünendonk

4 Das Gesundheitssystem ist irre, so die aus langjähriger Erfahrung gespeiste Erkenntnis eines Mannes, der in verschiedensten Funktionen des deutschen Gesundheitswesens tätig war. Ein Grund für diese niederschmetternde psychopathologische Diagnose liegt in der komplexen und unüber sichtlichen Gemengelage unterschiedlichster Interessen und den mannig fachen Entfaltungsmöglichkeiten, die ihnen das deutsche Gesundheitssystem bietet. Es geht um Macht, Einkommen, Gewinne und manchmal um das Wohlergehen der Patientinnen und Patienten. Expertise im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung,

5 Editorial Thomas Lünendonk, Inhaber Lünendonk GmbH Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Leserin, lieber Leser, Gesundheit! Dieser sehr breit zu interpretierende Begriff steht als zentraler Wunsch im Mittelpunkt eines jeden Menschen ebenso für sich selbst wie für andere. Es würde an dieser Stelle zu weit führen, darüber zu philosophieren, ob sich Gesundheit nun über subjektives Wohlfühlen oder objektiv messbare medizinische Diagnosewerte definiert. Fest steht: Das individuelle mentale und physische Wohlbefinden eines Menschen entscheidet über seine Lebenszufriedenheit und seine Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft. Somit ist Gesundheit nicht nur ein wichtiges persönliches, sondern auch ein gesellschaftliches und ökonomisches Zentralthema. Für die Gesundheit engagieren sich die unterschiedlichsten Anbieter von Produkten und Services vom Physiotherapeuten über den Hausarzt bis zum Facharzt, von Kliniken über die Kassenärztlichen Vereinigungen bis zu den Krankenkassen, von Pharma- bis zu Medizintechnik-Unternehmen, um nur einige zu nennen. Es darf unterstellt werden, dass alle Anbietergruppen das Wohl der Patienten im Blick haben; gleichwohl gibt es unterschiedliche Interessenlagen, Zielsetzungen und Schwerpunkte, die nicht immer oder nicht vollständig miteinander harmonieren. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass in alternden Gesellschaften die ohnehin hohen Kosten für die Gesundheit dramatisch steigen und Konflikte über die Verteilung von Ressourcen und Finanzen nahezu unvermeidbar erscheinen. Zudem stehen die einzelnen Spieler im Gesundheitsmarkt jeweils unter dem Druck, erfolg- reich wirtschaften zu müssen, so dass sich Gesundheit und Ökonomie schlichtweg nicht trennen lassen. Hinzu kommt, dass es nachvollziehbare Widerstände gibt, die sich nur langsam auflösen lassen beispielsweise wenn es um die sinnvolle Registrierung von Patientendaten bei gleichzeitiger Berücksichtigung von Datenschutz und Privatsphäre geht. Wo der Druck der Fakten aber am höchsten ist, da zeigt sich in der Regel auch die höchste Kreativität bei der Entwicklung von Lösungen. Dieses Branchendossier möchte sich darum bewusst als Kontrapunkt gegen das allgemeine Murren über das Gesundheitswesen positionieren. Es möchte zeigen, dass Healthcare heute und in den kommenden Jahren und Jahrzehnten immer besser und wirksamer funktionieren kann und muss und dass diese Entwicklung sich durchaus finanzieren lässt. Wir freuen uns, Ihnen in diesem Branchendossier aufzeigen zu können, welche klugen Konzepte führende Beratungshäuser für das Thema Gesundheit entwickeln und welche neuen und bewährten Informationstechnik-, Software- und Service-Lösungen bereits heute und in Zukunft für mehr, bessere und bezahlbare Healthcare-Qualität zur Verfügung stehen. Der Erfolg künftiger Gesundheitskonzepte ist abhängig von der Veränderungsbereitschaft und Kreativität von Menschen, vom Willen aller Beteiligten, echte marktwirtschaftliche Rahmenbedingungen zu schaffen, vom Mut, an bestehenden Strukturen Veränderungen vorzunehmen, und von der Aufgeschlossenheit für die Vorteile, die neue technologische Konzepte bieten. Ich wünsche Ihnen eine anregende und nützliche Lektüre. Ihr Thomas Lünendonk Inhaber Lünendonk GmbH 5

6 Das Gesundheitssystem in Deutschland Ein Überblick Finanzierungsreformen im deutschen Gesundheitssystem von 1977 bis Fahrtkostenerhöhung 1983 Haushaltsbegleitgesetz 1997 GKV-Neuordnungsgesetze 1996 Beitragsentlastungsgesetz 1994 Zuzahlung nach Packungsgröße 1999 Solidaritätsstärkungsgesetz Arzneimittelausgaben- Begrenzungsgesetz 2007 Wahltarife, Aufnahmemodalitäten 2008 Chronisch Kranke 1982 Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz 1977 Erstes Kostendämpfungsgesetz 1993 Gesundheitsstrukturgesetz, Lahnstein-Kompromiss 1989 Gesundheitsreformgesetz 2004 Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung 2009 Gesundheitsreform 2011 GKV-FinG Abbildung 1: Finanzierungsreformen im deutschen Gesundheitssystem (Überblick) Quelle: Lünendonk GmbH Fast 70 Millionen Menschen in Deutschland sind Vollmitglied oder mitversichertes Familienmitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse und weitere 9 Millionen sind Mitglieder in einer privaten Krankenver.sicherung. Der Schritt vom Beitragszahler oder Versicherten zum Patienten ist dabei klein war zu einem bestimmten Stichtag jeder Siebte in Deutschland krank oder unfallverletzt. Und ab einem Alter ab 15 gilt: In jeder Altersgruppe im Abstand von fünf Jahren nimmt der Anteil der Kranken und Verletzten zu, bis zu fast 30 Prozent in der Altersgruppe der über 75-Jährigen. Daher ist es kein Wunder, dass die Akteure des Gesundheitssystems jede Menge zu tun haben. Kein Wunder ist auch, dass für alle anstehenden Aufgaben nur äußerst knappe Mittel bereitstehen und dass die Kosten des Gesundheitssystems seit Jahren mehr oder weniger ungebremst ansteigen. Die Ursachen, demografische Entwicklung und Bevölkerungsalterung, technischer Fortschritt sowie Anspruchsverhalten, sind bekannt. REFORMANSÄTZE Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich seit Jahr.zehnten in einem kontinuierlichen Reformprozess.. 6

7 Die wichtigsten Reformen sind in Abbildung 1 (Seite 6) doku.mentiert. Die Reformen, die aktuell umgesetzt werden, decken. eine breite Palette von dirigistischen Eingriffen, mehr oder weniger erfolgreichen Anreizsystemen, Zwangszuordnungen von Verantwortlichkeiten (Budgets für Ärzte) und auch kleinere und größere Beitragserhöhungen sowie Veränderungen der Bemessungsgrenzen ab. Die Reformüberlegungen erreichen auch grundlegende Systemfragen des Gesundheitssystems: Gesundheitsprämie: Sollen alle gesetzlich Versicherten einen Pauschalbeitrag pro Kopf für ihre Gesundheitsversicherung bezahlen, flankiert von entsprechenden sozialen Mechanismen, aber. unter Beibehaltung einer privaten Krankenversicherungsmöglichkeit? Bürgerversicherung: Sollen alle Bürger auf der Grundlage aller ihrer Einkommensarten mit entsprechenden flankierenden Maßnahmen zur Finanzierung des Gesundheitssystems herangezogen werden und damit die private Krankenvollversicherung de facto abgeschafft werden? Ansätze, die Einnahmen und Kosten des Gesundheitssystems auszutarieren, sind aufgrund der beängstigenden Entwicklung bitter nötig. Notwendig ist aber auch eine Steigerung der Effizienz des Gesamtsystems, indem die zur Verfügung stehenden Mittel besser eingesetzt werden. Treiben auf der einen Seite der technische Fortschritt und seine Kosten den Aufwand des Gesamtsystems Gesundheit in die Höhe, so bietet er auf der anderen Seite durch Einsatz modernster Technologie und. effektiver Datentechnologie Chancen. Um die Ansätze besser zu verstehen, ist ein streiflichtartiger Überblick über die Akteure des Gesundheitssystems notwendig. Wir haben es mit einer Vielzahl von Leistungserbringern zu tun und mit einem komplexen Geflecht von Kostenträgern. Ergänzt wird das Ganze noch durch komplexe Verteilungs- und Umverteilungsmaßnahmen des Staates, wobei Aspekte der Gesundheitsversorgung mit Maßnahmen der Einkommensumverteilung vermischt sind. Gesundheitsausgaben 2010 in Mrd. Euro 1,6 Ausbildung 3,4 Forschung 5,0 Transporte 6,5 Zahnersatz 10,0 Investitionen im Gesundheitswesen 10,4 Prävention/Gesundheitsschutz 12,1 Sonstiger medizinischer Bedarf Ärztliche Leistungen 78,9 14,2 Hilfsmittel 15,1 Verwaltungsleistungen 18,3 Ausgleich krankheitsbedingter Folgen 20,2 Unterkunft und Verpflegung Pflegerische und 68,6 therapeutische Leistungen 46,3 Arzneimittel Einkommensleistungen 67,8 Abbildung 2: Gesundheitsausgaben Deutschland 2010 in Milliarden Euro Quelle: StaBA, aus Daten des Gesundheitswesens 2012, BMG 7

8 Das Gesundheitssystem im sozial-markt-wirtschaftlich organisierten Wirtschaftsbetrieb Deutschlands zeichnet sich durch einige Besonderheiten aus. Es regelt nicht nur die Verteilung von Geldleistungen wie auch andere Sozialversicherungsbereiche, sondern organisiert auch medizinische Dienstleistungen nach dem Sachleistungsprinzip. Der Patient weist sich durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse aus und erhält dafür die Leistungen. Insgesamt lässt sich Deutschland sein Gesundheitssystem etwa 287 Milliarden Euro im Jahr kosten (2010). Das Gesundheitssystem besteht aus einem Nebeneinander von privatwirtschaftlichen Leistungen (Private Krankenversicherung/Privatversicherte/Selbstzahler) und Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen (Gesetzlich Versicherte, GKV, Vertragsärzte), wobei der GKV-Teil dominiert (70 Millionen GKV-Versicherte; 9 Millionen Privat- Vollversicherte). Die gesetzlichen Krankenversicherungen werden dabei nicht allein staatlich geregelt, sondern von. einem Geflecht aus Institutionen (Bundesministerium für Gesundheit, Bundesversicherungsamt, Landesministerien, Legislative und Gesetzgebung der Sozialgesetzbücher) und der so genannten Selbstverwaltung. Der Staat delegiert hoheitliche Aufgaben an die Selbstverwaltung zur eigenverantwortlichen Administration bestimmter öffentlicher Angelegenheiten durch öffentlich-rechtliche Organisationseinheiten unter Rechtsaufsicht des Staates. Zum System der Selbstverwaltung gehört der Gemeinsame Bundesausschuss als höchstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung mit dreizehn stimmberechtigten Mitgliedern. Er ist gesetzlich beauftragt, in vielen Bereichen über den Leistungsanspruch der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten rechtsverbindlich zu entscheiden. Systembestimmend ist auch, dass Wissen und Information im Gesundheitswesen eine überragende Bedeutung besitzen, aber asymmetrisch zwischen Pa.tienten und Leistungserbringern verteilt sind. Der Arzt hat einen entscheidenden Informations- und Wissensvorsprung vor seinen Patienten-Kunden. Weder im GKV-finanzierten Gesundheitsmarkt noch als Privatversicherte kaufen diese Patienten-Kunden daher medizinische Leistungen einfach wie eine normale Dienstleistung ein; in der Regel kennen sie den Gegenwert nicht, genauso wenig, wie ihnen die Beträge und deren Herleitung transparent gemacht werden. Zudem differenzieren sich die Rollen von Leistungsempfängern und Leistungszahlern immer weiter auseinander (Abbildung 2, Seite 7). Zwischen seinen im Vorfeld geleisteten Beiträgen und den im Krankheitsfall empfangenen ärztlichen Leistungen sieht der Beitragszahler nur einen losen Zusammenhang: Die Wahrnehmung ist, dass in erster Linie das Kollektiv der Beitragszahler die Kosten trägt. Die Einstellung ist, dass durch die geleisteten Beiträge zur Krankenversicherung ein umfassender Anspruch auf Heilbehandlung besteht. Die Kontrolle der Kosten medizinischer Leistungen fällt dem Patienten aus mehreren Gründen schwer. Die dominierenden Blöcke in den Gesundheitsausgaben sind die ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen und die Arzneimittel. Aber auch die Einkommensleistungen, wie etwa Krankengeld, tragen mit einem knappen Fünftel der Gesamtausgaben hierzu wesentlich bei. Die Leistungen im Gesundheitssektor werden von einer Vielzahl von Institutionen und Berufsgruppen erbracht. Rund Zahnärzte und berufstätige Ärzte, davon von den kassenärztlichen Vereinigungen zugelassenen Ärzte, verschreiben. allein im GKV-Arzneimittelmarkt pro Jahr 626 Mil- 8

9 lionen Verordnungen im Wert von insgesamt 28,2 Milliarden Euro. Diese werden von Apotheken an die Patienten übergeben. An der Bereitstellung der Medikamente beteiligen sich aus dem Inland etwa 880 pharmazeutische und etwa 900 biotechnologische Unternehmen. Es existieren in Deutschland etwa Krankenhäuser mit Betten und etwa Vorsorgeund Reha-Einrichtungen mit Betten. Flankiert wird dies durch Heilpraktiker, Masseure, Krankenschwestern und -pfleger sowie sonstige therapeutisch und medizinisch beratende Berufe nebst medizinischen Fachangestellten. Insgesamt sind im Gesundheitswesen über 4,7 Millionen Beschäftigte tätig, was einem Anteil von 11,8 Prozent aller Erwerbstätigen entspricht. Mit 4,7 Millionen Beschäftigten deklassiert das Gesundheitssystem hinsichtlich der Personalanzahl sogar die Vorzeigebranchen Automobilindustrie mit 0,72 Millionen und den Maschinenbau mit 0,95 Millionen Beschäftigten. Dieser gigantische Apparat von medizinischen und medizinnahen Dienstleistern und Lieferanten wird über die Kostenträger finanziert, deren Mittel sich zum Großteil aus den Beiträgen der gesetzlich und privat Versicherten speisen. Die wichtigsten Kostenträger sind die gesetzlichen Krankenkassen und die privaten Krankenversicherungen. Leistungserbringer und Kostenträger im Gesundheitssektor (illustrativ) Leistungserbringer Intermediäre Kostenträger Kliniken/Krankenhäuser Medizinische Versorgungszentren Arztpraxen Radiologische Praxen Apotheken Labore Telemedizin-Dienstleister Sonstige Heilberufe Heil- und Hilfsmittellieferanten Pharmazeutische Industrie Reha Medizintechnik Pflegeheime/-dienste 15 regionale Privatärztliche Verrechnungsstellen mit mehr als Mitgliedern (niedergelassene Ärzte und Zahnärzte sowie leitende Krankenhausärzte) Kassenärztliche Vereinigung Kassenzahnärztliche Vereinigung Gesetzliche Krankenkassen Private Kranken- und Pflegeversicherungen Öffentliche Haushalte Soziale Pflegeversicherungen Gesetzliche Renten- und Unfallversicherung Private Unfallversicherung Arbeitgeber Versicherte Private Beihilfe Abbildung 3: Leistungserbringer und Kostenträger im Gesundheitssektor Quelle: Lünendonk GmbH 9

10 Die Leistungserbringer ÄRZTE DER AMBULANTEN VERSORGUNG Ärzte und Versorgungsauftrag In Deutschland gibt es etwa berufstätige Ärzte in unterschiedlichen Bereichen. Über 40 Prozent von ihnen sind im ambulanten Bereich tätig (Abbildung 4). Für Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen ist die Mitgliedschaft in einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) obligatorisch und sie sind an die Verträge und Beschlüsse ihrer KV und der Kassen.ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gebunden. Die wesentlichen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen sind: die Sicherstellung der ambulanten Versorgung der gesetzlich Versicherten im jeweiligen KV-Gebiet (Sicherstellungsauftrag) die Überwachung der Pflichten der Vertragsärzte die Verteilung der Honorare unter den Ärzten die Vertretung der Ärzte in den Verhandlungen mit den Krankenkassen über die Honorarverträge womit das Duopol zwischen Kassenärz.tlicher Bundesvereinigung und Spitzenverband der. Krankenkassen lange Zeit festgeschrieben war. Allerdings dürfen die Krankenkassen in jüngerer Zeit auf immer mehr Versorgungsgebieten Verträge mit einzelnen Ärzten oder Arztgemeinschaften schließen (Selektivverträge) und sind nicht mehr ausschließlich auf eine Einigung mit den Krankenversicherungen angewiesen. So verpflichtet das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) alle Kassen dazu, ihren Versicherten. beitragsgünstigere Hausarztmodelle anzubieten. ( 37b SGB V), bei denen zuerst ein Hausarzt aufzusuchen ist, der sie, falls erforderlich, an Fachärzte überweist. Struktur der Ärzteschaft in Deutschland 2011 (in Tausend) 449,4 Gesamt anzahl Ärzte 107,3 Ohne ärztliche Tätigkeit 342,1 Berufstätige Ärzte 9,6 Behörden / Körperschaften 19,8 Andere Bereiche 142,9 Ambulanter Bereich 169,8 Stationärer Bereich 121,7 Vertragsärzte 2,4 Privatärzte 18,8 Angestellte Ärzte 56,7 Hausärzte 65,0 Fachärzte Abbildung 4: Struktur der Ärzteschaft in Deutschland 2011 (in Tausend) Quelle: Bundesärztekammer, Ärztestatistik

11 Entwicklung der Anzahl der Ärzte in Deutschland Seit 1991 hat die Anzahl der Ärzte in Deutschland von um fast auf mehr als zugenommen, von denen jeder seinen Anteil an den Gesundheitsbudgets beansprucht. Hinzu kommen noch etwa Zahnärzte. Neben einer quantitativen und qualitativen Ausweitung der medizinischen Leistungen trägt auch eine seit 20 Jahren im Durchschnitt um 1,6 Prozent pro Jahr zunehmende Anzahl von Ärzten zur Steigerung der. Gesundheitsausgaben bei. Insbesondere der letzte Punkt ist für 2010 in einer aktuellen Untersuchung des Bundesversicherungsamtes bestätigt worden: je mehr Ärzte (Krankenhäuser) in. einem Gebiet ihre Leistungen anbieten, desto höher liegen die Gesundheitsausgaben der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung. HONORIERUNG DER VERTRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG Die Bezahlung der Ärzte in Deutschland ist, soweit sie die gesetzliche Krankenversicherung betrifft, wie so vieles andere im Gesundheitssektor bestenfalls als komplex zu bezeichnen. Zwischen Patient und Vertragsarzt besteht kein schuldrechtliches Vertragsverhältnis, sondern lediglich ein Behandlungsanspruch des Patienten aufgrund seiner Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung sowie eine Behandlungspflicht des Arztes infolge seiner Mitgliedschaft in der kassenärztlichen Vereinigung. Die Arzthonorare eines Jahres werden in der Summe im Voraus von der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), als Vertretung der Ärzteschaft, und dem Spitzenverband der Krankenkassen als Repräsentant der Kostenträger ausgehandelt. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren die Höhe der Gesamtvergütung in einem Kollektivvertrag. Jede Krankenkasse zahlt an die kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung als Ausgabenobergrenze. Ihre Verteilung an die Vertragsärzte erfolgt durch die KV gemäß eines festgelegten Honorarverteilungsmaßstabs. Unabhängig hiervon sind die Einkünfte der Ärzte aus privatärztlichen und IGeL Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen). Berufstätige Ärzte und Zahnärzte in Deutschland Abbildung 5: Berufstätige Ärzte und Zahnärzte in Deutschland Quelle: BÄK, BZÄK, aus Daten des Gesundheitswesens 2012, BMG Ärzte Zahnärzte

12 Entwicklung des ärztlichen Honorars (Angaben in Mrd. Euro) 35 33, ,4 28,8 30,8 32, Abbildung 6: Entwicklung der Arzthonorare in der GKV Quelle: GKV-Spitzenverband Dies führt dazu, dass 2011 zum Beispiel die Kassen rund 33 Milliarden Euro an die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland überwiesen haben, die diese Mittel ihrerseits wiederum auf die einzelnen Gruppen der Allgemein- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten aufteilen. Da alle Vertragsärzte von den über die gesetzlichen Kranken.versicherungen verteilten GKV-Leistungen abhängen, ist hier bereits der Beginn eines Verteilungskampfes zwischen Haus- und Fachärzten und verschiedenen Facharztgruppen im Gang. Fakt ist, dass sich die Honorare sehr unterschiedlich auf die Arztgruppen der Vertragsärzteschaft der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen. Selbstverständlich unterscheiden sich die Beurteilungen der Entwicklung der Arzthonorare grundsätzlich je nach Position den kassenärztlichen Vereinigungen und Ärzten auf der einen und den Krankenkassen und deren Verbänden auf der anderen Seite. So legen die Krankenkassen auch Studien vor, nach denen die Einnahmen der Mediziner unverhältnismäßig stark gestiegen seien (Abbildung 6). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) kontert mit dem Verweis auf steigende Betriebs- und. Behandlungskosten und fordert eine Erhöhung der. Honorare. Da nicht alle Ärzte zu gleichen Teilen von den angeblich steigenden Einkommen zu profitieren scheinen, ist ein Trend zu Gemeinschaftspraxen und Medizinischen Versorgungszentren und Gesundheitsnetzwerken zu verzeichnen, um nicht zuletzt teure Medizintechnik rentabel nutzen zu können. Wirtschaftliche Zwänge ändern die Arztorganisation in Deutschland: Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Medizinische Versorgungszentren (MVZ) tragen zu. einer besseren Verzahnung des ambulanten und des stationären Bereiches bei. Dazu gehört etwa die Einrichtung von Arztstationen in unterversorgten Regionen, welche tageweise mit Ärzten verschiedener Fachrichtungen besetzt werden könnten. Des Weiteren bieten sich Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten, die Bildung. gemeinsamer MVZ sowie die Reorganisation des. Bereitschaftsdienstes an. Im Durchschnitt arbeiten in einem Medizinischen Versorgungszentrum etwa fünf Ärzte. In Deutschland gibt es rund MVZ, knapp die Hälfte werden von 12

13 Anzahl Krankenhäuser Abbildung 7: Entwicklung der Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft, Krankenhausstatistik 2011 Vertragsärzten betrieben. Damit ist die Gesamtzahl der MVZ seit 2006 um etwa gestiegen. KRANKENHÄUSER Organisation Krankenhaussektor Krankenhäuser in Deutschland versorgten 2010 über 18 Millionen stationäre Patienten und 18 Millionen ambulante Behandlungsfälle. Mit rund 70 Milliarden Euro Umsatz sind die deutschen Krankenhäuser ein bedeutender Wirtschaftsfaktor im Gesundheitswesen. In vielen Regionen ist das Krankenhaus der größte Arbeitgeber. Unterversorgung ist in Zukunft möglich: Landversorgung und Ärztealterung Dennoch ist bereits heute der Versorgungsauftrag der Vertragsärzte in ländlichen Gebieten infrage gestellt. Zu wenige junge Ärzte sind bereit, dort zu praktizieren, obschon in dem Zuweisungsmodell der Praxissitze bereits über finanzielle Anreize für Landärzte nachgedacht wird. Zudem altert die Ärzteschaft genauso wie die Gesamtbevölkerung. Schon allein die Zahlen für den ambulanten Bereich sind alarmierend: 2011 bis 2015 werden altersbedingt Vertragsärzte aus dem Beruf ausscheiden, bis 2020 werden es sein. In den Krankenhäusern und in den Pflegeberufen zeigt sich eine ähnliche Situation. Der aktuell vorhandene Nachwuchs kann diese Entwicklung nicht kompensieren. Die Krankenhauskosten sind allerdings auch einer der großen Budgetposten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Krankenhäuser sind Mitglieder in einer der 16 Landeskrankenhausgesellschaften, den Vertragspartnern der Krankenkassen auf Landesebene. Landeskrankenhausgesellschaften und Spitzenverbände der Träger werden auf Bundesebene durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vertreten. Diese ist neben dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die dritte Partei im Gemeinsamen Bundesausschuss und schließt dort mit den Krankenkassen verbindliche Rahmenverträge ab. Die Bundesländer haben einen Sicherstellungsauftrag für den stationären Bereich, stellen dazu Krankenhauspläne auf und finanzieren die Investitionskosten der Kliniken, die im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind. Da Krankenhäuser zumindest in ländlichen Gebieten einen erheblichen Wirtschaftsfaktor darstellen, sowohl für die dort Angestellten, die Führungsund Aufsichtskräfte als auch für Zulieferer, vermengen sich hier Bedarfsplanung und andere wirtschaftliche und politische Einflussfaktoren. 13

14 Die laufenden Kosten des Betriebes finanzieren die Kliniken über Fallpauschalen (DRGs), die Festbeträge für bestimmte Krankheiten vorsehen und die Vergleichbarkeit der Krankenhausleistungen untereinander erhöhen. Damit schaffen sie die Voraussetzung für einen stärkeren Wettbewerb zwischen den einzelnen Kliniken. Diese Finanzierung der Krankenhäuser wird ergänzt von Zuzahlungen der Kunden/Patienten. Entwicklung des Krankenhaussektors Aufgrund der wirtschaftlichen Probleme nimmt die Anzahl der Krankenhäuser seit Jahren ab. Fast 350 Kliniken verschwanden seit 1991 durch Aufgabe, Fusion oder Übernahme vom Markt (-14%). Noch stärker ging die Anzahl der Krankenhausbetten zurück (-25%). Dabei bleibt deren Auslastung in den letzten Jahren mit etwas über 75 Prozent konstant. Struktur- und Kostenprobleme der Krankenhäuser Ineffiziente, veraltete Strukturen belasten viele Krankenhäuser. Nahezu jedes Dritte ist nicht mehr in der Lage, dringend notwendige Investitionen für Modernisierungsmaßnahmen oder die Anschaffung moderner Medizintechnik durchzuführen. Nach Prognosen des Krankenhausreports 2011 des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) werden bis 2020 rund 10 Prozent der existierenden Kliniken schließen müssen, wenn keine Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Immer mehr Kliniken in Deutschland werden von privaten Eignern betrieben und zwar nach einer Übergangsphase in der Regel mit schwarzen Zahlen. Erste Konsolidierungsaktionen in Form von Übernahmen und Fusionen zeigten sich bereits vor allem mit dem Ziel, die Effizienz der Versorgung zu verbessern. In den kommenden Jahren ist mit einer weiteren Konsolidierung des Klinikmarktes zu rechnen, insbesondere die privaten Kliniken setzen auf Zukäufe, um zu expandieren. Auch deshalb schreitet die Privatisierung im Gesundheitswesen in Deutschland voran. Heute haben schon mehr als 30 Prozent der rund Krankenhäuser einen privaten Träger. Einer der Vorteile der Privaten besteht darin, dass sie leichter Netzwerke aufbauen können, um eine nahtlose Versorgung der Patienten sicherzustellen und ihre Kosten durch die Nutzung von Skaleneffekten zu senken. Krankenhäuser privater Träger sind außerdem bei ihren Investitionen autonomer und haben einen besseren Zugang zum Kapitalmarkt. Die Untersuchungen des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung zeigen, dass das oft geäußerte Vorurteil der Unvereinbarkeit von Gewinnstreben und guter Versorgungsqualität nicht zutrifft: Profitable Krankenhäuser schnitten in der Untersuchung sowohl bei der Qualität als auch bei der Patientenzufriedenheit besser ab. Ein Achtel aller Krankenhäuser in Deutschland gilt mittlerweile als insolvenzgefährdet, insbesondere kommunale Einrichtungen. Und auch in Zukunft können sie von den öffentlichen Kassen nicht viel Hilfe erwarten. Nach den Erfahrungen der Commerzbank sind im Klinikbereich vor allem Vollversorger mit 800 bis Betten und spezialisierte Kliniken mit etwa 300 Betten überlebensfähig. Entscheidend seien die Schaffung einer industriellen Ablauforganisation und das Know-how des Managements. Ansonsten sei der Klinikbereich die letzte Insel der Zentralverwaltungswirtschaft. Ausblick für den Krankenhaussektor Die steigenden Kosten und der immerwährende Kampf um die Mittel für die Gesundheitspflege in Deutschland resultieren in einem hohen Kostendruck für die Kliniken. Ein Kostenproblem der Krankenhäuser liegt heute darin, dass immer komplexere Behandlungen erfolgen und vermehrt chronische Krankheiten auftreten; Dazu müssen die Kliniken gutes Personal und eine ausgezeichnete Infrastruktur bereitstellen. Diese Entwicklung wird sich in Zukunft noch verschärfen. 14

15 Krankenhausfälle (in Mio.) 19,5 19,3 19,0 18,8 18,5 18,0 17,9 17,5 17, Abb. 8: Projektion Krankenhausfälle in Millionen 2020 und 2030 Quelle: Lünendonk GmbH Zudem erfolgte in den vergangenen Jahren im Lichte des Fachkräftemangels eine vorsichtige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung begleitet vom Protest vieler niedergelassener Fachärzte, die dadurch neue Konkurrenz bekamen. Die Anzahl der Krankenhausfälle wird langfristig weiter zunehmen und über die Fallpauschalen zum einen die Kosten in diesem Sektor steigen lassen und zum anderen die Kliniken durch dieses Festbetragssystem weiter unter Effizienzdruck setzen. VORSORGE UND REHABILITATION In Deutschland gibt es circa stationäre Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. Diese Einrichtungen werden in den nächsten Jahren eine steigende Anzahl von stationären Fällen aufnehmen, wie das Rheinisch- Westfälische Institut für Wirtschafts.forschung prognostiziert. Die Zunahme von chronischen Krankheiten und von Zivilisationskrankheiten sowie die Erhöhung des Renteneintrittsalters und der Fachkräftemangel steigern die Bedeutung von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Im Durchschnitt ist jeder der 36 Millionen Arbeitnehmer im Deutschland jedes Jahr knapp 13 Tage arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit resultiert in Produktionsausfällen von 43 Milliarden Euro und einem volkswirtschaftlichen Verlust an Bruttowertschöpfung von 75 Milliarden Euro pro Jahr. Die Prognos AG ermittelte 2009 in ihrer Rehabilitationsstudie, dass für jeden in die medizinische Rehabilitation investierten Euro die Volkswirtschaft fünf Euro zurückgewinnt; der kalkulierte Netto-Nutzen wird sich bis 2025 sogar auf 23 Milliarden Euro vervierfachen. Die gesamtwirtschaftlichen Effekte. der medizinischen Rehabilitation auf das Bruttoinlandsprodukt (BIP) und die Haushalte der Sozialversicherung beruhen auf der Vermeidung von Arbeitsunfähigkeitstagen sowie den gewonnenen Berufstätigkeitsjahren innerhalb der ersten zwei Jahre nach der medizinischen Rehabilitation. PFLEGE UND PFLEGEVERSICHERUNG Über Personen bezogen im Jahr 2010 im stationären Bereich Leistungen in einer der drei. Pflegestufen; ambulant und stationär zusammengenommen gab es 2,3 Millionen Leistungsempfänger in der sozialen Pflegeversicherung, womit aber noch längst nicht alle Pflegefälle erfasst sind. Bestes Beispiel dafür ist die Demenz, die außerhalb der Pflegestufe 0 liegt. Die doppelte Alterung in Deutschland durch die Abnahme der Geburtenrate und den Anstieg der Lebenserwartung führt in den nächsten Jahrzehnten zu. einem steigenden Durchschnittsalter der Bevölke- 15

16 Pflegebedürftige (in Mio.) 5 4, ,2 2,6 2,9 3, Abbildung 9: Projektion Anzahl Pflegebedürftigte bis 2050 Quelle: Lünendonk GmbH rung. Das Risiko der Pflegebedürftigkeit steigt ab. einem Lebensalter von 70 Jahren stark an. Projektionen des Statistischen Bundesamtes zeigen daher für die langfristige Zukunft eine steigende Zahl von Pflegebedürftigen (Abbildung 9). Die zunehmende Zahl alter Menschen wird in einer steigenden Zahl von Pflegebedürftigen resultieren: 4,5 Millionen sollen es im Jahr 2050 sein. Dies erfordert einen Ausbau der Pflegeheimkapazitäten und der Anzahl der Beschäftigten bei Pflegediensten und in Pflegeheimen. Aber da immer weniger jungen Menschen immer mehr Senioren gegenüberstehen, wird die Deckung dieses Bedarfes allein schon aus demografischer Sicht nicht einfach werden. ARZNEIMITTELKOSTEN Einer der vier großen Blöcke der Kosten des Gesundheitssystems sind die Ausgaben für Arzneimittel. Viele Experten glauben, dass im Arzneimittelbereich noch große Effizienzreserven für Kostensenkungen im Gesundheitsbereich liegen. Angaben des Bundesgesundheitsministeriums zeigen einen langfristig aufwärts führenden Trend im GKV- Arzneimittelmarkt, der sowohl durch eine steigende Anzahl von Verordnungen als auch durch die zunehmenden Kosten je Verordnung begründet ist. Die gesetzlichen Krankenkassen haben im ersten Halbjahr 2012 für Arzneimittel und Diagnostika (ohne Impfstoffe) 14,6 Milliarden Euro ausgegeben. Im Vergleich zum Vorjahreszeitraum sind das 2,7 Prozent oder 388 Millionen Euro mehr, wie das Marktforschungsunternehmen IMS Health mitteilt. IMS Health zufolge ist der Ausgabenanstieg mit dadurch bedingt, dass die Ärztinnen und Ärzte größere Packungen rezeptpflichtiger Medikamente verordnet haben. Mit vielfältigen dirigistischen Mitteln wird im Gesundheitssystem versucht, den Anstieg der Arzneimittelausgaben zu bremsen. Hierzu gehören zum Beispiel: Bei den Herstellern: Preismoratorium für bestimmte Arzneimittel und Erhöhung der gesetzlichen Herstellerrabatte für Arzneimittel Im Großhandel: Festlegung der Großhandelsspanne und eines Fixzuschlags pro Packung sowie ein zusätzlicher Großhandelsabschlag zur Entlastung der Gesetzlichen Krankenversicherung Für Apotheken: Apothekenabschlag als Rabatt für die Krankenkassen Bei den Patienten: Zuzahlungen 16

17 Mengen und Umsatz im GKV-Arzneimittelmarkt Umsatz in Mio. (linke Achse) Verordnungen in Mio. (rechte Achse) Abbildung 10: Mengen und Umsatz im GKV-Arzneimittelmarkt Quelle: Arzneiverordnungs-Report des WidO, aus Daten des Gesundheitswesens 2012, BMG APOTHEKEN UND ARZNEIMITTELVERTRIEB In Deutschland gibt es über öffentliche Apotheken (darüber hinaus hat jedes Krankenhaus eine eigene Apotheke). In diesem Komplex waren 2009 nahezu Menschen beschäftigt: Apotheker, pharmazeutisch-technische-assistenten, Praktikanten-. assistenten, Helfer, Apothekenfacharbeiter und Auszubildende. Eine Apotheke versorgt dabei im Durchschnitt Einwohner. Die Liberalisierungserwartungen lassen die im Ausland fest etablierten deutschen Großhändler auf die Ausweitung ihres Geschäftsmodells auf das Inland hoffen. Auch die Betreiber von Drogeriemarktketten erwägen bei der Aufhebung des Fremdbesitzverbotes den Einstieg in den deutschen Apothekenmarkt. Ebenso nehmen Finanzinvestoren den Apothekenmarkt ins Visier, um von einer Marktliberalisierung zu profitieren, wie die Übernahme einer Internetapotheke (Doc Morris) zeigt. SONSTIGE LEISTUNGSERBRINGER IM UND FÜR DEN GESUNDHEITSSEKTOR Heil- und Hilfsmittel: Unter Heilmitteln versteht man medizinische Dienstleistungen, Physiotherapie, Ergotherapie, Bäder, Massagen, Logopädie oder Bestrahlungen. Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen wie beispielsweise Rollstühle, Rollatoren, Prothesen oder Seh- und Hörhilfen, Einlagen oder Gehhilfen. Die Heil- und Hilfsmittelausgaben steigen kontinuierlich. Der Heil- und Hilfsmittelreport 2011 der BARMER GEK bezeichnet den Heil- und Hilfsmittelsektor als die Blackbox der gesetzlichen Krankenversicherung. Zwischen 2004 und 2010 stiegen die Kosten für Heilmittel in der GKV um 26,4 Prozent, für Hilfsmittel um 14,7 Prozent. Insgesamt wurden in der GKV 6,0 Milliarden Euro für Hilfsmittel ausgegeben. Für Heilmittel fielen Kosten in Höhe von 4,6 Milliarden Euro an. Medizintechnik Die Medizinprodukteindustrie beschäftigt in Deutschland über Menschen, die eine große Bandbreite von medizintechnischen Produkten und Ver.fahren anbieten. Nach Schätzungen des Bundesgesundheitsministeriums soll es mehr als 1,6 Millio.nen verschiedene Medizinprodukte geben, zum Beispiel Geräte für Diagnostik, Chirurgie, Intensivmedizin, Implantate, Sterilisation sowie Verbandsmaterial, Hilfsmittel oder OP-Material. Zu Medizinprodukten gehören nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) darüber hinaus auch Labordiagnostika. 17

18 GKV- und PKV-Ausgaben (in Mrd. Euro) (kumuliert) Arznei-/Verbandsmittel Zahnärzte Ärzte Krankenhausbehandlung Abbildung 11: GKV- und PKV-Ausgaben nach Ausgabengruppen in Milliarden Euro (kumulierte Darstellung) Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft, Krankenhausstatistik 2011 Die Anforderungen an Hersteller von Medizinprodukten ähneln in der Regelungsdichte denen der Arzneimittelherstellung. Dazu gehören eine Risiko.analyse und Risikobewertung zum Nachweis der Sicherheit, die Durchführung einer klinischen Prüfung zum Nachweis der Leistungsfähigkeit und Wirksamkeit sowie ein umfassendes Qualitäts.managementsystem. DIE KOSTENTRÄGER Die wesentlichen Kostenträger im deutschen Gesundheitssystem sind die gesetzlichen Krankenkassen inklusive der Ersatzkassen, die privaten Krankenversicherungen sowie der Staat. Darüber hinaus werden auch von der Pflegeversicherung sowie der. Unfall- und Rentenversicherung Gesundheits.ausgaben übernommen, die allerdings hier nicht weiter betrachtet werden sollen. Im letzten Jahrzehnt sind die Ausgaben für Gesundheit in allen Ausgabegruppen beinahe jedes Jahr sowohl für die gesetzliche als auch für die private Krankenversicherung gestiegen (Abbildung 11). PKV Private Krankenversicherungen Die Anzahl der privaten Krankenversicherungsunternehmen ist seit 2000 (55 Unternehmen) bis heute etwa gleich geblieben. 48 Unternehmen überwachte 2010 die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen können private Krankenversicherungen von ihren Mitgliedern in der Regel jedenfalls Beiträge verlangen, die dem jeweiligen Risiko entsprechen, und in ihrem kapitaldeckenden System Rückstellungen für die höheren Krankheitskosten im Alter bilden. Dennoch herrscht auch im Bereich der privaten Krankenversicherungen nicht die reine Lehre der Marktwirtschaft. Insbesondere die folgenden Eingriffe und Umstände machen den Privaten zu schaffen: Durch gesetzlich aufgezwungene Basistarife für Versicherte sind sie sozusagen zu Dumping-Angeboten mit der Folge einer Kostenunterdeckung gezwungen. Hohe Kostensteigerungen in Alttarifen für langjährige Mitglieder müssen sie aus Imagegründen vermeiden. Zur Werbung neuer Kunden benötigen sie attraktive Einstiegstarife. Politiker stellen oft die Systemfrage einer einheitlichen Krankenversicherung, indem sie die Berechtigung einer privaten Krankenvollversicherungslösung bezweifeln. 18

19 Anzahl gesetzlicher Krankenkassen Abbildung 12: Entwicklung der Anzahl gesetzlicher Krankenkassen seit 1970 Quelle: GKV-Spitzenverband GKV Gesetzliche Krankenkassen Kosten- und Konkurrenzdruck auch durch die seit 1993 freie Kassenwahl förderte im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen und der Ersatzkassen einen Konzentrationsprozess. Während es 1970 noch über Kassen gab, sind es im Jahr 2012 nur noch 144 (Abbildung 12). Von der Bundesregierung ist diese Entwicklung durchaus gewollt; 50 bis 80 Kassen hält man dort langfristig für realistisch und sinnvoll. Die Krankenkassen wandeln sich langsam zu betriebswirtschaftlich denkenden Unternehmen, die erkennen, dass sie im Wettbewerb mit Konkurrenten um Mitglieder stehen, wobei es auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Angebot, Leistung und Verwaltungsaufwand ankommt. Der Zwang zur Wirtschaftlichkeit führt zu einem Abbau von Bürokratie und Verwaltung. Immer mehr gesetzliche Krankenkassen fusionieren, einige scheiden komplett aus dem Markt aus. Dennoch funktionieren Krankenkassen nicht wie normale Unternehmen. Sie kaufen zum Beispiel grundsätzlich ambulante Gesundheitsleistungen en bloc von einem ebenso monopolistisch agierenden Gegenpart im Gesundheitsmarkt, der Kassenärztlichen Vereinigung als Gesamtvertretung der Ärzte. Noch relativ jung ist die Möglichkeit, Selektivverträge mit einzelnen Ärzten, Arztgemeinschaften oder Kliniken zu schließen. Gesetzliche Krankenkassen können nicht einmal ihre Mitgliedsbeiträge selbst bestimmen. Die Zusatzbeiträge und Prämien werden individuell durch die Kasse festgelegt. Darüber hinaus zahlen ihre Mitglieder nicht nach versicherungstechnischem Risiko, sondern im Zuge des Solidarprinzips einheitliche Beiträge, die auch Fami.lienangehörige mitversichern. Darüber. hinaus legt die Regierung zentralistisch einen Einheitssatz für alle gesetzlichen Kassen fest. Unterschiede gibt es nur über Zusatzbeiträge, falls eine Kasse mit den zugewiesenen Einnahmen nicht auskommt.. Die Erhebung von Zusatzbeiträgen allerdings versuchen die Kassen unter allen Umständen zu vermeiden, um einen Massenexodus ihrer Mitglieder zu verhindern. Wenig marktwirtschaftlich ist auch die. Regelung, dass die Kassen innerhalb eines Verbundsystems füreinander haften. 19

20 DER GESUNDHEITSFONDS: Bürokratiemonster oder Clearing-Stelle? Mit dem Gesundheitsfonds ist am 1. Januar 2009 eine Geldsammelstelle für alle gesetzlichen Krankenkassen eingeführt worden. Er soll die finanziellen Strukturen der Krankenkassen transparent und nachvollziehbar machen. Die Mitgliedereinnahmen, die weiterhin zu circa 95 Prozent aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen finanziert werden, und zusätzliche Steuermittel fließen gemeinsam in den Fonds. Kasse mit vielen jungen Versicherten erhält weniger Mittel aus dem Fonds als eine Kasse mit vielen älteren und chronischen Kranken (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)). Genügen die Mittel durch den Risikostrukturausgleich nicht, muss die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag von den Mitgliedern erheben. Seit 2011 dürfen die Krankenkassen unbegrenzt Zusatzbeiträge von ihren Versicherten verlangen. Ebenso ist die Erstattung einer Prämie vorgesehen, wenn die Kasse besonders wirtschaftlich gearbeitet hat. Zusammen mit dem Gesundheitsfonds wurde auch der einheitliche Beitragssatz für alle gesetzlich Versicherten eingeführt. Unterschiede zwischen den Krankenkassen wurden damit aufgehoben. Durch die Einführung des allgemeinen, staatlich festgesetzten Beitragssatzes büßten die Kassen einen großen Teil ihrer Finanzautonomie ein. Aus dem Gesundheitsfonds beziehen die Krankenkassen ihre Zuweisungen, die von ihrer Versichertenund deren Krankheitsstruktur abhängig sind. Eine Hierdurch wurde mehr Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen geschaffen, der zunächst durch den einheitlichen Beitragssatz verloren ging. Fordert eine Krankenkasse von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag, darf der Patient mit einem Sonderkündigungsrecht zu einer anderen GKV wechseln. In der Regel ist ein Kassenwechsel jedoch frühestens nach 18 Monaten Mitgliedschaft möglich. Der Gesundheitsfonds wurde bei seiner Etablierung von seinen Gegnern als bürokratisches Monster be- Funktionsweise des Gesundheitsfonds Weiterleitung der Beiträge Beiträge Einheitlich 15,5% Arbeitnehmeranteil 8,2% Arbeitgeberanteil 7,3% Zuschuss aus Steuermitteln Beiträge für Rentner und Arbeitslose Gesundheitsfonds 170 Mrd. Euro Auszahlung Grundpauschale pro Versicherter + Zuschläge + Verwaltungskosten Ärzte, Krankenhäuser Krankenkassen Rückerstattung oder Zusatzbeiträge möglich Zahlung von Arzneimittel, Behandlungen, etc. Versicherte Abbildung 13: Funktionsweise des Gesundheitsfonds Quelle: Lünendonk GmbH 20