Im Original bzw. in beglaubigter Fotokopie sind zu übersenden *):

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1 Anlage A: Übersicht der einzureichenden Nachweise und Dokumente zur Eintragung in die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) Im Original bzw. in beglaubigter Fotokopie sind zu übersenden *): Nachweis Berufsregister - ggf. aktueller amtlich beglaubigter oder elektronischer Handelsregisterauszug - ggf. Eigenerklärung zur freiberuflichen Tätigkeit (Anlage 1) Eigenerklärung, dass keine schweren Verfehlungen vorliegen (Anlage 2) Nachweis über die Zahlung von Steuern und Abgaben gültige Bescheinigung zur Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft Nachweis über die Zahlung von Beiträgen zu der gesetzlichen Krankenkasse, in der die Mehrzahl der Beschäftigten Mitglied sind Eigenerklärung zur Insolvenz/Liquidation (Anlage 3) Zustimmungserklärung über die Verwendung der personenbezogenen Daten (Anlage 4) Erklärung zu den Leistungsbereichen durch Angabe der zutreffenden CPV-Codes (Anlage 5) Weitere Angaben werden in einfacher Fotokopie erbeten: gültige Bescheinigung der Betriebs- oder Berufshaftpflichtversicherung (Versicherungsbestätigung) mit Angabe - der versicherten Tätigkeiten und - der Höhe der Deckungssummen für Personen- und Sachschäden Nachweis zu Anlage 1, - ggf. Bescheinigung der zuständigen Industrie- und Handelskammer* - ggf. Eintragung in der Handwerksrolle* Gewerbeanmeldung, ggf. Gewerbeerlaubnis Referenzliste zu ausgeführten Leistungen des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (Anlage 6) Erklärung über den Gesamtumsatz und Anzahl der Beschäftigten (Anlage 7) Optionale Nachweise, z.b.: Qualitätssicherungsverfahren (Zertifikate) Gewerbliche Schutzrechte Technische Ausstattung *) Diese Nachweise müssen aktuell sein, d. h. sie dürfen nicht älter als ein Monat sein.

2 Anlage 1: Berufs- und Handelsregistereintragung Berufs- und Handelsregistereintragung Auszug aus dem Handels-, Vereins- oder dem Genossenschaftsregister* (aktueller amtlich beglaubigter oder elektronischer Handelsregisterauszug) Nachweis der Eintragung in die Handwerksrolle* (ist in Fotokopie beigefügt) Bescheinigung der Mitgliedschaft bei einer Industrie- und Handelskammer oder eines sonstigen Berufsregisters* (ist in Fotokopie beigefügt) Ich erkläre hiermit, dass keine Registereintragung erforderlich ist und daher auch nicht vorliegt. Begründung: * Die Registerauszüge dürfen nicht älter als 3 Monate sein Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) zur Folge hat.

3 Anlage 2: Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt gemäß 7 Nr. 5c), 7a Nr. 2 Abs. 1 VOL/A und 8, 8a, 8b VOB/A sowie 11 Abs. 1 VOF Ich erkläre hiermit, dass gegen mein/unser Unternehmen oder die im Unternehmen verantwortlich handelnden Personen keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, vorliegt. Insbesondere gilt dies für alle handlungs- und vertretungsberechtigte Personen des Unternehmens, z. B. - wirksames Berufsverbot ( 70 StGB) - wirksames, vorläufiges Berufsverbot ( 132a StPO) - wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO) - Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB) - Geldwäsche ( 261 StGB) - Bestechung ( 334 StGB) - Vorteilsgewährung ( 333 StGB) - Diebstahl ( 242 StGB) - Unterschlagung ( 246 StGB) - Erpressung ( 253 StGB) - Betrug ( 263 StGB) - Subventionsbetrug ( 264 StGB) - Kreditbetrug ( 265b StGB) - Untreue ( 266 StGB) - Urkundenfälschung ( 267 StGB) - Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB) - Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB) - Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB) - Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB) - Brandstiftung ( 306 StGB) - Baugefährdung ( 319 StGB) - Gewässer- oder Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB) - Unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen ( 326 StGB) Ich erkläre hiermit, dass hinsichtlich meines/unseres Unternehmens keine Eintragung im Gewerbezentralregister nach 150 a GewO vorliegt, die z. B. einen Ausschluss nach 21 SchwarzArbG oder nach 5 Arbeitnehmerentsendegesetz rechtfertigt (kein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen). Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens im ULV-MV und/oder aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für Liefer- und Dienstleistungen (PQ-VOL) zur Folge hat.

4 Anlage 3: Erklärung zur Insolvenz/Liquidation Erklärung zur Insolvenz/Liquidation gemäß 7 Nr. 5a) und b), 7a Nr. 3 Abs. 4 VOL/A und 8, 8a, 8b VOB/A sowie 11 Nr. 4a) VOF Ich/wir erkläre(n) hiermit, dass für unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet bzw. die Eröffnung weder beantragt noch dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist. Mein/unser Unternehmen befindet sich nicht in Liquidation. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens im ULV-MV und/oder aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für Liefer- und Dienstleistungen (PQ-VOL) zur Folge hat.

5 Anlage 4: Zustimmungserklärung Zustimmungserklärung Ich stimme zu, dass die von mir mitgeteilten personenbezogenen Daten und Nachweise für das Unternehmer- und Lieferanten-Verzeichnis für Mecklenburg-Vorpommern (ULV-MV) und/oder für die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) verwendet werden dürfen. Sofern Inhalte zu den abgegebenen Nachweisen und Erklärungen einer Änderung bedürfen, verpflichte ich mich, diese unverzüglich der anzuzeigen. Firma / Gewerbetreibender Die Daten werden nicht an Dritte weiter gegeben. Die Verarbeitung dieser Daten ist gemäß 4 Absatz 1 Nr. 2 Datenschutzgesetz bzw. 4a BDSG nur zulässig, wenn der Betroffene seine schriftliche Einwilligung gegeben hat. Wird diese schriftliche Einwilligung nicht erteilt, kann eine Eintragung in das ULV-MV und/oder in die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) nicht erfolgen.

6 Anlage 5: Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes Der CPV-Code ist ein EG-weit einheitliches Vokabular zur Verschlüsselung von Arbeiten, Gewerken und Dienstleistungen. Geben Sie bitte Ihren Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes an, welchen Sie im Internet auf der Webseite der ABST M-V im Bereich Informationen, CPV-Codes oder unter finden. Es können max. 15 CPV-Codes angegeben werden. CPV-Code Beschreibung Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der unterstützen Sie gern bei der CPV-Auswahl. Achtung: Die Anlagen 5 bis 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.

7 Anlage 6: Referenzliste zu ausgewählten Leistungen des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren Geschäftsjahr/ Objektbeschreibung/ Vertragslaufzeit Lieferort Art der Leistung Leistungsumfang Auftragswert Auftraggeber Ansprechpartner Telefon Wichtiger datenschutzrechtlicher Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Sie aus datenschutzrechtlichen Gründen nur Kunden in die Referenzliste aufnehmen dürfen, die ihre schriftliche Einwilligung erklärt haben. Achtung: Die Anlagen 5 bis 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.

8 Anlage 7: Erklärung über den Gesamtumsatz und zur Anzahl der Beschäftigten Art der Leistung / evtl. Leistungsbereiche im Jahresdurchschnitt Jahresumsatz in T der letzten 3 Jahre der letzten 3 Jahre beschäftigte Personen gesamt Summe: Achtung: Die Anlagen 5 bis 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.

9 Anlage 8: Erklärung zur Zahlung von Steuern und Abgaben Erklärung zur Zahlung von Steuern und Abgaben gemäß 7 Nr. 5 Abs. d), 7a Nr. 3 Abs. 4 VOL/A und 8, 8a, 8b VOB/A sowie 11 Abs. 4d) VOF Da keine Unbedenklichkeitsbescheinigung vom Finanzamt ausgestellt wird, wird erklärt, dass mein/unser Unternehmen den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern beim Finanzamt Steuer-Nr. fristgerecht nachgekommen ist und dass keine Rückstände Rückstände in Höhe von.. Euro bestehen. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens im ULV MV und/oder aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) zur Folge hat.