Value based Health Care oder Chronic Care Management? Was rollt auf Haus- und Facharzt zu?

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1 Technische Universität Dresden Value based Health Care oder Chronic Care Management? Was rollt auf Haus- und Facharzt zu? Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Rothe Medizinische Fakultät der TU Dresden Bereich Epidemiologie und Versorgungsforschung Fachkommission Diabetes SLÄK

2 Ausgangssituation Defizite bei der Versorgung chronisch Kranker: Fehlen integrativer Kooperations- und Verbundsysteme mangelhaftes Versorgungsmanagement mangelhafte Patientenorientierung die Dominanz der Akutmedizin starre, künstliche Abschottung der ambulanten und stationären Leistungssektoren führt zu erheblichen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsdefiziten

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4 Managed Care USA Managed Care schien Anfang der 90er Jahre eine mögliche Antwort auf die Kosteninflation im amerikanischen Gesundheitswesen zu sein. Es sollte zu einer Erhöhung der Effizienz medizinischer Versorgung und zu einer nachhaltigen Qualitätsverbesserung beitragen. Heute befindet sich Managed Care in Amerika bereits wieder auf dem Rückzug. Denn nach anfänglich erlangten Einsparungen stiegen die Gesundheitskosten wieder an.

5 Disease Management ist eine Form von Managed Care, mehr qualitäts- und weniger kostenorientiert, mit Fokussierung auf Integration

6 Konzept Disease Management 3 Säulen: 1. Wissensbasis (Leitlinien) 2. sektorenübergreifendes Gesundheitsversorgungssystem (integrierte Versorgung) 3. kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsprozess (z. B. Qualitätszirkel) plus aktive Mitarbeit des Patienten [Hunter 1997]

7 Wirklichkeit der DMP-Verträge 1. Festschreibung medizinischer Mindeststandards als Rechtsverordnung (statt bereits existierender Leitlinien) 2. Festschreibung des Hausarztes als Disease- Manager (statt integriertem Versorgungskonzept) 3. Festschreibung von Aufgaben der Kassen bei der Betreuung der Diabetikern im DMP und externes Qualitätsmanagement (statt internem Qualitätsmanagement)

8 Gründe für Nicht-Funktionieren: Top-Down-Implementationen über die Köpfe der künftigen ärztlichen Akteure hinweg, ausschließlich evidenzbasierte Richtlinien in Rechtsverordnungen ohne konkrete Beschreibung der Kooperationsprozesse (sog. Minimalstandards), bürokratisch überfrachtete, überregulierte Programme, die die regionalen Hausärzte der Grundversorgung nicht erreichen vorrangige Prozessorientierung zu starkem (zwanghaften) Kontrollieren von Versorgungsprozessen zu ausufernder Dokumentation/Bürokratie zum Gefühl von Zwang und Überwachung bei den Ärzten zur Abwehrhaltung und Nicht-Beteiligung der Ärzte keine regulären zeitnahen Feedback-Berichte bei überfrachteter Dokumentation ausschließlich externe Qualitätskontrollen als Misstrauensmaßnahme ohne integratives internes Qualitätsmanagement in Qualitätszirkeln ausschließlich finanzielle Anreize (ohne ideelle bzw. innere Überzeugung) Androhung von Sanktionen (besser leistungsorientierte Anreizsysteme, z.b. ergebnisorientierter Bonus)

9 Paradigmenwechsel im Disease Management Vom Fokus auf einzelne chronische Erkrankungen zur ganzheitlichen Sicht (MVS!) Chronic Care Modell (Wagner et al.) statt Disease Management bei Typ-2-Diabetes mellitus

10 Epidemiologie: Prävalenz der differenten Phenotypen des MVS in der DIG-Population (DIG-Studie) Phenotype Total population DM+RR+TG (%) 55.9 DM+RR+Obes (%) a 50.7 DM+TG+Obes (%) a 33.7 DM+RR+HDL (%) 9.7 DM+HDL+TG (%) 8.4 DM+HDL+Obes (%) 5.6 DM+RR+TG+Obes (%) a 31.9 DM+RR+HDL+TG (%) 7.8 DM+RR+HDL+Obes (%) 5.3 DM+HDL+TG+Obes (%) 4.7 DM+RR+HDL+TG+Obes (%) 4.4 Hanefeld et al. Cardiovasc Diab 2006 MVS ingesamt (%) 74.4 Sex differences a p<0.001.

11 Die Komplexität der Probleme erfordert multifaktorelle Betrachtungen. Integrierte Versorgung erfordert integratives Denken in komplexen Krankheits-Entitäten (Bsp. Metabolisch-vaskuläres Syndrom)!

12 Das Metabolisch-Vaskuläre Syndrom (MVS) Diabetes T2 Gefäßerkrankungen

13 2. überarbeitete Auflage

14 Problem für f r den Hausarzt: Leitlinienflut

15 Chronic Care Krise (nach Wagner Ed et al.) Ursachen: keine Beachtung der Multimorbidität fragmentierte Versorgung fehlendes longitudinales Monitoring der Therapieergebnisse passive Patientenrolle

16 Chronic Care Management strukturierter Ansatz, der den chronisch kranken Patienten als therapeutische Einheit über den gesamten Krankheitsverlauf und über die verschiedenen Versorgungsebenen hinweg betrachtet im Gegensatz zur üblichen fragmentierten Fallbetrachtung in differenten Teilen des Versorgungssystems

17 2020 Praxis-Leitlinie MVS Interdisziplinäre Praxisteams Leitlinie Diabetes Leitlinie Hypertonie Longitudinales Patienten-Monitoring Kooperative Entscheidungsfindung Metabolisch- Vaskuläres Syndrom Chronic Care Management (Multimorbidität) Leitlinie Fettstoffwechsel störungen Aktive Patientenrolle

18 : erste Ansätze im Sächsischen Diabetes Management Programm (SDMP) 1) Arbeit nach integrativen Leitlinien 2) Kooperation von DSP und HÄ 3) Sektorübergreifende Qualitätszirkel Hausärzte Diab. Schwerpunktpraxen Koordinierungs- und Dokumentationspauschale Austausch je nach Leistungserbringer Behandlungs- und Schulungspauschalen für KH-ersetzende Leistungen Ergebnisqualitätsabhängige Hausarztpauschale Rothe et al. Diabetes Care 2008;31:863

19 Chronic Care Ansätze im SDMP Warum?: alle 3 Säulen integrativ sektorenübergreifend: 1. Wissensbasis (sektorübergreifende Leitlinien) 2. sektorenübergreifendes Gesundheitsversorgungssystem (integrierte Versorgung) 3. kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsprozess (z. B. sektorenübergreifende Qualitätszirkel) plus aktive Mitarbeit des Patienten [in Erweiterung von Hunter 1997]

20 1 / 2000 Evaluationsergebnisse des SBM Implementation der integrativen Praxis-Leitlinien verbesserte die Kooperation. Je früher überwiesen wurde, um so besser die Ergebnisse in der gesamten Region. 6,2% 7,2 % 6,4% 7,4 % 6,6% 7,6 % 6,8% 7,8 % 7,0% > 7,8 % HbA1c 7,1 + 1,3% 6,8 + 1,2% Blutdruck 144/82 mmhg 140/81 mmhg 140/81 mmhg 4 / 2002 Die bessere Kooperation führte zur Anwendung effizienterer Therapiestrategien, zur Aufhebung regionaler Unterschiede zur Adhärenz an die Therapieziele, wie in den Leitlinien empfohlen

21 Diabetesverträge Sachsen HbA1c-Trends bei initial gut resp. schlecht eingestellten Patienten (Kohorte) Beobachtungszeitraum: I/ IV/2002 HbA1c [%] 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 I/00 II/00 III/00 IV/00 I/01 II/01 III/01 IV/01 I/02 II/02 III/02 IV/02 mittlere initiale HbA1c-Werte > 7,5% 8,8% 8,3% 8,1% 8,0% 8,0% 8,0% 7,7% 7,7% 7,8% 7,7% 7,6% 7,5% 6,2-7,5% (N=32.314) (N=29.044) (N=28.939) (N=29.818) (N=29.053) (N=29.771) (N=29.671) (N=29.929) (N=30.059) (N=30.156) (N=29.939) (N=32.314) 6,8% 6,8% 6,9% 6,9% 6,9% 6,9% 6,8% 6,8% 6,9% 6,9% 6,9% 6,8% (N=46.781) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) (N=67.526) 6,1% 5,7% 6,0% 6,0% 6,1% 6,1% 6,2% 6,1% 6,1% 6,2% 6,2% 6,2% 6,2% (N=26.109) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) (N=54.506) missings (N=0) (N=12.150) (N=12.391) (N=9.226) (N=10.882) (N=9.346) (N=9.904) (N=8.662) (N=8.426) (N=7.963) (N=8.697) (N=0) Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Stand August 2007 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

22 1 Sektorenübergreifende Leitlinien Handlungsorientiert (was, wie, wie oft, wo?) Patientenorientiert (für wen?) Prävention, Früherkennung und (Differential-)Diagnostik Therapieziele, konkret und risikoadjustiert Kooperations- und Überweisungskriterien (sektorübergreifende Versorgung) Natürlicher Krankheitsverlauf (Differential-)Therapie, stadienabhängig, effektiv und effizient, evidenzbasiert (nur soweit möglich), outcomeorientiert

23 Probleme bei Expertenversionen Von und für Experten geschrieben Hausarzt? Zwar sicher evidenzbasiert, was aber bei Alltagsproblemen? Meist in Lehrbuchform, zu lang, zu schwer lesbar! Nicht handlungs- und patientenorientiert Versorgungsebenen meist nicht berücksichtigt

24 2. Integrierte Versorgung im SDMP Erfolg durch: 1. Training/Schulung des Hausarztes durch die regionale DSP mit dem Ziel der Kompetenzerhöhung der Hausärzte 2. Überweisung in DSP Prinzip: Kooperation durch Kommunikation hierfür wurden die sektorübergreifenden, integrierten Qualitätszirkel genutzt (s. Punkt 3 QM) Rothe: Bremen,

25 Überweisungskriterien:

26 3. Sektorübergreifendes QM Erfolg durch: Ergebnisqualität (gute Versorgung) hatte oberste Priorität, somit war auch die Dokumentation ergebnisorientiert und damit kurz, ebenso die Evaluation. Aufwändige Prozesskontrollen sind entbehrlich, da viel zu komplex und umfangreich Folge: überfrachtete Dokumentationen (nur Therapiestrategien/-stufen elektronisch erfasst). Abrechnungsdaten wurden genutzt (z.b. Schulungen). Das Überweisungsprocedere ergab sich indirekt aus dem longitudinalen Dokumentationsprozess (sektorübergreifend). Ansonsten keine Prozess-Evaluation (Prozesse waren in den Leitlinien als Empfehlung beschrieben). Integrierte, sektorübergreifende Qualitätszirkel regelmäßig. Hier wurden auch Leitlinien und die Überweisungsnotwendigkeit diskutiert. HÄ lernten, ihre Grenzen zu erkennen. Innovation des Managed Care Ansatzes Chronic Care Modell

27 Was rollt auf Haus- und Facharzt zu? Chronic Care Management oder Value based Health Care?

28 Was rollt auf Haus- und Facharzt zu? Chronic Care Management? Früherkennung eines MVS und dessen RF Rechtzeitige Sekundär-Prävention bei erkanntem Risiko Modifizierung der Therapieziele entsprechend des Risikos Beachtung der Multimorbidität statt Disease Management Diabetes Leitlinien-Adhärenz zur Praxis-Leitlinie MVS (risikoadaptiert)

29 Was rollt auf Haus- und Facharzt zu? Value based Health Care? Nutzen-basierte bzw. Werte-orientierte Gesundheitsversorgung: Nutzen = Outcome / Aufwand Ärztliche Führungsrolle = Herzstück der Reform Drei Prinzipien für eine zukunftsfähige Nutzen-basierte Diabetikerversorgung: 1. Oberstes Ziel ist der Patienten-Nutzen 2. Versorgungs-Management CCM 3. Outcome-Messung Risikoadjustierung plus outcomeorientierten Wettbewerb

30 Perspektive: sektorübergreifende populationsorientierte Versorgung

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32 Von Managed Care über Disease Management zum Nutzen- bzw. Werte-basierten Chronic Care Management

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34 Prävalenz in der berufstätigen tigen Bevölkerung in Dresden (nach ATP III) Prozentualer Anteil 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8% männlich weiblich 6% 17% 11% 29% 16% 43% 15% 20 - < < < Alter [Jahre] kein MVS MVS N mittl. Alter N mittl. Alter männlich 516 (80%) 40,6 ± 8,3 133 (20%) 45,7 ± 8,3 weiblich 308 (88%) 42,3 ± 9,0 41 (12%) 45,5 ± 8,3 Gesamt 824 (83%) 41,2 ± 8,6 174 (17%) 45,7 ± 8,3 Rothe et al. Horm Metab Res 2008

35 Value based Ziele eines CCM-Programmes: Früherkennung eines MVS und dessen RF Rechtzeitige Prävention bei erkanntem Risiko Modifizierung der Therapieziele entsprechend des Risikos Leitlinien-Adhärenz (risikoadaptiert)

36 Ausgangssituation Anteil der über 65jährigen wird sich um ein Drittel erhöhen (D) 82% haben eine chronische Erkrankung (USA) 65% haben mehrere chronische Leiden 25% verursachen 85% der jährlichen Ausgaben pro Kopf-Ausgaben z.b. für Diabetiker: > 4fache im Vergleich zu Nichtdiabetikern ( vs Dollar) Defizite bei der Versorgung chronisch Kranker: Fehlen integrativer Kooperations- und Verbundsysteme, mangelhaftes oder fehlendes Management der Versorgung, mangelhafte Patientenorientierung sowie die Dominanz der Akutmedizin starre, künstliche Abschottung der ambulanten und stationären Leistungssektoren führt zu erheblichen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsdefiziten

37 Anspruch Morbi-RSA-DMP Disease Management auf Basis 1. Evidenzbasierter Leitlinien 2. Integrierter Versorgung 3. Qualitätsmanagement resp. Evaluation plus aktive Mitarbeit des Patienten

38 Vergleich von Ergebnissen verschiedener Diabetesvereinbarungen in Sachsen Verteilungen der HbA1c-Werte aller erstmalig in eine Schwerpunktpraxis überwiesenen Patienten Ergebnisse der Diabetesvereinbarung von Erhebungszeitraum: Ergebnisse der jetzigen Diabetesvereinbarung (ab 1999) Erhebungszeitraum: Anzahl Diabetiker Anzahl Diabetiker ,5 5,5 7,5 9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5 0 3,5 5,5 7,5 9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5 HbA1c in % HbA1c in % Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Dezember 2002 Mittelwert = 8,8 % Mittelwert = 7,8 % Standardabw. = 2,28 Standardabw. = 1,77 Median = 8,5 % Median = 7,5 % N = 682 N = 2798 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

39 1. Realität der derzeitigen DMP 1.Festschreibung medizinischer Mindeststandards (statt bereits existierender Leitlinien, z.b. auch NVL): Bisherige Leitlinien (Handlungskorridore) werden durch Rechtsverordnung mit Richtlinien-Charakter ersetzt ( Muss ).

40 2. Realität der derzeitigen DMP 2. Festschreibung des Hausarztes als Disease-Manager (statt integriertem Versorgungskonzept) bewährte Regeln/Standards der Zusammenarbeit werden aufgegeben, dafür nur noch individuelle Kriterien und Ziele (Beliebigkeit).

41 3. Realität der derzeitigen DMP 3. Externe Kontrollen durch Krankenkassen (statt internem Qualitätsmanagement): Internes Qualitätsmanagement in ärztlichen Qualitätszirkeln steht nicht mehr im Vordergrund, sondern externe Qualitätskontrollen, Remindersysteme etc. durch Krankenkassen auf der Basis einer aufwändigen Dokumentation. DSP sind nicht ins QM integriert.

42 Hypothese Einfachheit und Zielorientierung ohne Druck und ohne überfrachtete externe Kontrollen und Vorschriften, sondern Bottom up mit Fokus auf Integration, durch kollegiales Miteinander gemäß dem Leitspruch Kooperation statt Kompetition bzw. Kooperation durch Kommunikation ist innovativ im Chronic Care Management und kann damit zu einer zunehmenden Akzeptanz führen, damit auch zu einer besseren Adhärenz zu Leitlinien sowie zum Qualitätsmanagement mit dem Ergebnis eines besseren Outcomes.

43 Erfolgskriterien: 1. Entwicklungsprozess multidisziplinär, spätere Anwender mit einbezogen (FKDS), Qualität: Praxis-Leitlinien, nicht nur wissensbasiert, sondern auch konsentiert, handlungs- und patienten-orientiert und damit praxistauglich, außerdem integrativ, d.h. mit ganz konkreter Schnittstellenbeschreibung (Ziele+Überweisungskriterien) 2. Verbreitung Praxis-Leitlinien SLÄK nicht durch Publikation allein, sondern über Selbstverwaltungsorgane: Bekanntmachung der Leitlinien durch SLÄK, Verbreitung über KV 3. Implementation, Umsetzung und Evaluation in Diabetesverträge(n) in intersektoralen Qualitätszirkeln und mit Hilfe von Kommunikationsinstrumenten (Flyer etc.) damit Implementation der Leitlinien in die Praxis und Evaluation

44 Leitlinien-Akzeptanz und Implementation Voraussetzungen für eine breite Akzeptanz von Leitlinien und Umsetzung in der Regelversorgung auf allen Versorgungsebenen: Methodische und inhaltliche Qualität, sektorenübergreifend Frühzeitige Einbindung der regionalen Akteure in die Entwicklung, z.b. in Form einer regionalen Fachkommission (in Anbindung an die Ärztekammer) Einbeziehung der Selbstverwaltungsstrukturen KV, GKV, KHG und SLÄK zur Verbreitung Initiierung intersektoraler Qualitätszirkel zur Implementation Strukturierte Kommunikationsmittel zum Feedback/zur Implementation

45 2. Integrierte Versorgung Rehaklinik mit diab. Fachabteilung Krankenhaus mit diab. Fachabteilung Krankenhaus der Regelversorgung Notfall Spezialisierte Betreuung Schwerpunktpraxis Diabetes HbA1c > 7,5%, RR > 140/90 Überweisungs- Kriterien Leitlinien Schulungszentrum ambulante Grundversorgung Hausarzt

46 3. Sektorübergreifendes QM Hausarzt überweist ggf. Schwerpunktpraxis stellt ein schult berät motiviert Patienten für eine kontinuierliche Betreuung durch den Hausarzt betreut kontinuierlich hat dadurch immer Kapazität für neue Patienten informiert und qualifiziert den Hausarzt (Ansprechpartner) Quelle: Drynda

47 Bessere Versorgung ist nicht durch externe Kontrollen, sondern durch internes Qualitätsmanagement (QM) erreichbar Durch die Eliminierung schlechter Praxen ist die Qualität nur gering zu verbessern. Kontinuierliches sektorübergreifendes QM führt zu einer generellen Anhebung der Qualität.

48 Erstmeldedaten Ergebnisorientierter minimaler Dokumentationsumfang im SDMP Erstmeldung* zur Optimierung der Diabetikerversorgung Arzt-Nr. Quartal Jahr Versicherten-Nr. Krankenkassen-Nr. Geburtsjahr Sex Diabetes Therapie Diabetes seit m w Typ 1 Typ 2 Gestat. sonst. Diät OAD Insulin CT ICT Pumpe Quartalsangaben Dokumentation zur Optimierung der Diabetikerversorgung Arzt-Nr. Quartal Jahr Versicherten-Nr. Krankenkassen-Nr. HbA1c in % Blutdruck in mmhg / Kreatinin in µmol/l 1x / Jahr zu bestimmen Krankenhauseinweisung im Quartal Diabetesbedingt Nicht diabetesbedingt, j n j n

49 Diabetesverträge Sachsen Entsprechend Vertrag betreute Patienten Ausw ertezeitraum: III/ IV/2002 Anzahl Patienten abgerechnete Patienten III/99 IV/99 I/00 II/00 III/00 IV/00 I/01 II/01 III/01 IV/01 I/02 II/02 III/02 IV/ M edizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Institut für M edizinische Inform atik und Biom etrie

50 Diabetesverträge Sachsen An den Diabetesvereinbarungen teilnehmende Praxen Ausw ertezeitraum: III/ IV/2002 Anzahl Praxen 100% 80% 60% 40% 20% 0% Teilnehmer III/99 IV/99 I/00 II/00 III/00 IV/00 I/01 II/01 III/01 IV/01 I/02 II/02 III/02 IV/02 Hausärzte SPP Me dizinische Fak ultät Carl Gus tav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Ins titut für M edizinische Inform atik und Biom etrie

51 Diabetesverträge Sachsen Verbesserungen anfänglich schlecht eingestellter Patienten nach 3 Jahren Auswertezeitraum: I/2000 und IV/2002 Anteil Patienten 100% 90% 80% 70% 42% 51% 60% 50% 100% 100% 40% 30% 20% 48% 40% 10% 0% 10% % HbA1c (N = ) Blutdruck (N = ) Risikosituation am Ende des Jahres 2002 für all jene Patienten, die am Anfang des Jahres 2000 ein hohes Risiko für die Entwicklung mikro-/makroangiopathischer Komplikationen aufwiesen Patienten, die im Bereich des hohen Risikos verblieben HbA1c: > 7,5% RR: > 140/90 Patienten, die den Bereich des mittleren Risikos erreichten HbA1c: 6,2-7,5% RR: 130/85-140/90 Patienten, die den Bereich eines niedrigen Risikos erreichten HbA1c: 6,1 % RR: < 130/85 Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

52 1 / 2000 (N = ) RR HbA1c niedriges mittleres niedriges mittleres hohes 3,3% 10,3% 11,2% 4,9% 18,0% 21,5% Risikosituation bezüglich Diabetes und Hypertonie hohes 3,1% 11,3% 16,3% Risikoklassen HbA1c 6,5 % 6,6-7,5 % > 7,5 % Blutdruck 130/80 mmhg 131/81-140/90 > 140/90 mmhg 4 / 2002 (N = ) RR HbA1c niedriges mittleres hohes niedriges 4,8% 12,8% 9,3% mittleres 7,4% 24,1% 19,6% hohes 2,8% 9,4% 9,8%

53 Veränderungen durch integrierte Diabetesversorgung Die Ergebnisse zeigen, dass die Qualität der Diabetikerversorgung wesentlich abhängig ist von einer gut funktionierenden Zusammenarbeit der Versorgungsebenen: zwischen Hausärzten und Schwerpunktpraxen.

54 Erfolgreiches Diabetes-Management durch: 1. Interdisziplinäre Fachkommission Diabetes bei SLÄK: Praxisleitlinien mit klaren Versorgungsaufträgen 2. Gute Kooperation von Haus- und Fachärzten (statt Primärarztmodell) 3. Effizientes sektorübergreifendes Qualitätsmanagement: überschaubare Patientendokumentation Parameter der Ergebnisqualität: HbA1c, RR, Einweisung Qualitätsberichte Qualitätszirkel Evaluation 4. Hohe Teilnahmerate war prioritäres Ziel: ca Patienten Strukturvertrag nach 73 SGB: Verbandsvertrag mit KV von 1999 bis 2002: trotz Daten und Evaluation Opfer der DMP-Ideologie

55 Schlussfolgerung (1) Gründe für Funktionieren nur in kleinen Schritten nur mit allen Ärzten vor Ort gemeinsam (Bottom-up, nicht Top-down) basierend auf akzeptierten, sektorübergreifenden Praxis-Leitlinien möglichst alle HÄ sowie alle kooperierenden DSP der Region einbeziehen (sektorübergreifende Versorgung) umgesetzt in sektorübergreifenden Qualitätszirkeln (gemeinsames internes Qualitätsmanagement) mittels kurzer, einfacher Dokumentation plus zeitnaher regulärer Feed-back-Berichte (Benchmarking) ziel- bzw. ergebnisorientiert Prozessoptimierung wird Selbstläufer (entsprechend der Leitlinien) und auf der Basis geeigneter Anreizsysteme (z.b. ergebnisorientierter Bonus, zusätzliche Honorierung krankenhausersetzender Leistungen für DSP)

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58 Qualitätssicherung an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Regionale Unterschiede bezüglich der Kooperation Hausarzt - Schwerpunktpraxis 100% 90% 80% 12% 29% 34% 30% 29% 34% 3% 24% 31% 34% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 88% 71% 66% 15% 55% 16% 18% 36% 30% 13% 23% 9% 64% 31% 2% 36% 30% 6% 30% Region 0% Leipzig Dresden Chemnitz Leipzig Dresden Chemnitz Leipzig Dresden Chemnitz Kooperation mit SPP Einschätzung der Zusammenarbeit mit SPP Patienten werden immer zurücküberwiesen keine Angaben nein schlecht selten mäßig gelegentlich ja gut oft Umfrage per Fragebogen bei Hausärzten (N=135) : Regionale Unterschiede bezüglich der Zusammenarbeit Rothe: Berlin, der antwortenden Hausärzte aus den Regierungsbezirken Leipzig (N=33), Dresden (N=55) und Chemnitz (N=47) und deren Ursachen. Stand: 03/97

59 Diabetesverträge Sachsen Mittlere HbA1c-Werte aller vom HA überwiesenen Patienten (GOP 9117A) Auswertezeitraum: I/ IV/2002 HbA1c in % 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 I/00 II/00 III/00 IV/00 I/01 II/01 III/01 IV/01 I/02 II/02 III/02 IV/02 Region A 8,2% 7,9% 8,0% 7,9% 8,2% 7,9% 7,7% 7,7% 7,6% 7,7% 7,7% 7,6% (N=972) (N=991) (N=1.086) (N=1.009) (N=1.083) (N=1.005) (N=1.043) (N=997) (N=1.280) (N=1.278) (N=1.218) (N=1.284) Region B 8,3% 8,1% 8,0% 7,9% 7,9% 7,9% 7,5% 7,5% 7,6% 7,6% 7,4% 7,4% (N=1.299) (N=1.356) (N=1.375) (N=1.481) (N=1.656) (N=1.534) (N=1.511) (N=1.405) (N=1.588) (N=1.473) (N=1.450) (N=1.390) Region C 7,5% 7,4% 7,3% 7,3% 7,4% 7,2% 7,2% 7,2% 7,2% 7,2% 7,1% 7,0% (N=1.591) (N=1.699) (N=1.725) (N=1.913) (N=2.039) (N=1.911) (N=1.821) (N=1.847) (N=2.185) (N=2.148) (N=2.179) (N=2.363) Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

60 Diabetesverträge Sachsen Mittlere HbA1c-Werte aller gemeldeten Patienten Auswertezeitraum: I/ IV/2002 HbA1c in % 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 I/00 II/00 III/00 IV/00 I/01 II/01 III/01 IV/01 I/02 II/02 III/02 IV/02 Region A 7,2% 7,1% 7,2% 7,2% 7,2% 7,1% 6,9% 6,9% 6,9% 7,0% 6,9% 6,8% (N=50.299) (N=58.402) (N=67.404) (N=74.948) (N=80.265) (N=83.294) (N=84.793) (N=86.707) (N=89.508) (N=90.947) (N=91.069) (N=91.996) Region B 7,2% 7,1% 7,1% 7,0% 7,0% 7,1% 6,9% 6,8% 6,9% 6,9% 6,8% 6,8% (N=67.526) (N=74.389) (N=79.676) (N=93.650) (N=95.883) (N= ) (N=99.564) (N= ) (N= ) (N= ) (N= ) (N= ) Region C 7,0% 6,9% 6,8% 6,8% 6,8% 6,7% 6,6% 6,7% 6,8% 6,8% 6,7% 6,6% (N=54.506) (N=58.186) (N=61.331) (N=73.890) (N=74.348) (N=77.022) (N=77.208) (N=79.244) (N=81.013) (N=82.179) (N=82.346) (N=84.291) Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

61 Diabetesverträge Sachsen Mittlere systolische Blutdruck-Werte aller gemeldeten Patienten Auswertezeitraum: I/ IV/2002 HbA1c in % I/2000 II/2000 III/2000 IV/2000 I/2001 II/2001 III/2001 IV/2001 IV/2002 IV/2003 IV/2004 Chemnitz (N=59.190) (N=68.253) (N=73.434) (N=79.691) (N=83.733) (N=86.516) (N=87.726) (N=89.382) (N=92.267) (N=93.451) (N=93.757) Dresden (N=78.927) (N=86.682) (N=90.484) (N=98.325) (N=99.279) (N= ) (N= ) (N= ) (N= ) (N= ) (N= ) Leipzig (N=64.176) (N=67.789) (N=69.832) (N=76.439) (N=75.541) (N=78.261) (N=78.562) (N=80.468) (N=82.281) (N=83.435) (N=83.896) Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2004 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

62 HbA1c in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer Beobachtungsdauer: mind. 5 Jahre HbA1c [%] 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5, Ausgangswert Behandlungsjahr N Typ 1 Typ 2; <= 65 Jahre Typ 2; > 65 Jahre LLBD-Studie, 2006

63 Praxis-Leitlinien Fachkommission 11. Auflage Disease Management Disease Management

64 Diabetesverträge Sachsen Eingesetzte Therapie entsprechend Erstmeldung bzw. Folgemeldung Auswertezeitraum: 4. Quartal 2002 Anteil Patienten 100% 90% 80% 70% 60% 9% 15% 39% 10% 13% 39% 13% 13% 38% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 35% 37% 34% Region A Region B Region C unbekannt ICT/Pumpe CT OAD Diät HbA1c 6,9 %(± 1,2) 6,8 %(± 1,2) 6,7 %(± 1,2) Alter Anzahl Pat Anzahl Ärzte Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU-Dresden Auswertestand: Mai 2002 Institut für Medizinische Informatik und Biometrie

65 Ergebnisse hausärztlicher Qualitätszirkel Anteil Patienten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2% 4% 2% 10% 17% 8% 57% 52% 58% 35% 28% 20% Region A Region B Region C unbekannt Insulin OAD+Ins OAD Diät HbA1c Alter Anzahl Pat. Anzahl Ärzte 8,4 % 7,9 % 7,4 % Erhebungszeitraum

66 Deutschland im internationalen Vergleich Studie von Prof. Fritz Beske, Leiter des Kieler Instituts für Gesundheits- System-Forschung (IGSF), am 31. August 2005 Deutschland hat im internationalen Vergleich nachweislich ein umfassendes, ein preiswertes und damit ein überdurchschnittlich effizientes Gesundheitswesen.

67 Kosten unter Durchschnitt Bewertung der Kosten anhand von Pro-Kopf-Ausgaben (Belgien, Großbritannien, Italien und Kanada mit unzureichender Gesundheitsberichterstattung) Kosten in Deutschland: Aufwendung weniger Finanzmittel als der Durchschnitt vergleichbarer Länder Pro-Kopf-Ausgaben in für Gesundheits- und Geldleistungen: USA Schweiz Dänemark Niederlande Österreich Schweden Durchschnitt Deutschland Japan Frankreich Kanada Belgien Australien Großbritannien Italien 2.187

68 Technische Universität Dresden Sektorübergreifende Versorgung von Menschen mit Diabetes zum Wohle aller Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Rothe Medizinische Fakultät der TU Dresden Bereich Epidemiologie und Versorgungsforschung Fachkommission Diabetes SLÄK

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Widenmayerstr. 29 D-80538 München Germany Telefon: +49(0)89-210969-0 Telefax: +49(0)89-210969-99 E-mail: munich@eep-law.de www.eep-law. Widenmayerstr. 29 D-80538 München Germany Telefon: +49(0)89-210969-0 Telefax: +49(0)89-210969-99 E-mail: munich@eep-law.de www.eep-law.de Meinekestr. 13 D-10719 Berlin Germany Telefon: +49(0)30-887126-0

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