Tagklinik für psychisch Kranke des BRK

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Tagklinik für psychisch Kranke des BRK Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:47 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Einleitung Abbildung: BRK Tagklinik Die Tagklinik, im Zentrum Münchens gelegen, ist eine eingenständige von anderen Fachabteilungen unabhängige sozialpsychiatrische Einrichtung in freigemeinnütziger Trägerschaft des BRK, Kreisverband München. Das teilstationäre Therapieangebot stellt eine Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Behandlung dar. Die Patienten und Patientinnen nehmen tagsüber Montags bis Samstags die therapeutischen Angebote wahr und können neben der intensiven Therapie den Kontakt zu ihrem sozialen Umfeld beibehalten. Zudem lassen sich die therapeutischen Interventionen im außerklinischen Leben zeitnah validieren. Im Sinne von Empowerment und Selbsteffektivität werden die Ressourcen mit den Patienten identifiziert und analysiert, um gezielt selbstbestimmtes Handeln, Partizipation und Autonomie zu fördern und Coping Strategien weiter zu entwickeln. Die Tagklinik bietet hierzu eine Vielzahl therapeutischer Gruppen, Einzelgespräche und medizinische Behandlung in einem milieutherapeutischen Setting. Diese therapeutischen Angebote bilden die Grundlage für die Auseinandersetzung mit den individuellen Themen der Patienten. Stärkung der Motivation und Übernahme von Eigenverantwortung sind wichtige Ziele in den gemeinsamen Bemühungen von Therapeuten und Patienten, um die soziale und berufliche Reintegration und eine Rückkehr in den Lebensalltag zu erreichen. Die therapeutischen Angebote richten sich an Menschen mit psychischen Störungen, bei denen eine vollstationäre klinische Behandlung verkürzt oder vermieden werden soll oder bei denen eine ambulante Behandlung nicht ausreicht. Detaillierte Informationen zum Therapiekonzept, Therapieplan und Aufnahmemodalitäten können unter folgendem Link eingesehen werden:

3 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Stephan Mirisch leitender Arzt Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Stephan Mirisch leitender Arzt Link zur Homepage des Krankenhauses:

4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Tagklinik für Psychisch Kranke Lindwurmstraße München Postanschrift: Lindwurmstraße 12 Rgb 8337 München Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Stephan Mirisch leitender Arzt 89 / / stephan.mirisch@brk-muenc hen.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Doris Pawliczek Krankenschwester 89 / doris.pawliczek@brk-muenc hen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Gerda Breckner Abteilungsleitung "Soziale Einrichtungen" des BRK KV 89 / / gerda.breckner@brk-muenc hen.de München A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bayerisches Rotes Kreuz, Kreisverband München, Seitzstr. 8, 8538 München Art: freigemeinnützig

5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP14 MP16 MP23 MP34 Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP4 MP56 MP59 Spezielle Entspannungstherapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst

6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) z.b. Kulturspezifische Ernährungsgewohnheiten können berücksichtigt werden (vegetarisch, kein Schweinefleisch) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 2 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 2 Ambulante Fallzahl:

7 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): 1,8 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen: 1,8 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,8 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

8 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:,96,96 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,96 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

9 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:,65,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,65 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten:,62,62 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,62 Ergotherapeuten: 1,7 1,7

10 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,7 Physiotherapeuten:,54,54 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,54 Sozialpädagogen:,8,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,8

11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1,7 1,7 1,7 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin,62,62 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin,83,83,83 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin,54,54,54 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dipl. Psych. Martina Haberlandt Qualitätsmanagementbeauftragte martina.haberlandt@brk-muenchen.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : Leitung der Tagklinik, ggf. je nach Fragestellung weitere Mitarbeiter bei Bedarf entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Klinikleitung halbjährlich

12 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja jährlich Veränderung der Händedesinfektion und allgemeinen Desinfektion von Flächen, intensivierte Schulung der Mitarbeiter intensivierte Information der Patienten (im Rahmen der Erfordernisse einer psychiatrischen Tagesklinik) Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem jährlich und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Hygienefachkräfte (HFK): 2 Hygienebeauftragte in der Pflege: 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommisson: monatlich

13 Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Markus Maurer Staatl. anerkannte Hygienefachkraft A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturier-te Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). nein Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? nein

14 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen erfolgt jährlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja

15 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dipl. Psych. Martina Haberlandt Qaultiätsmanagementbeauftr martina.haberlandt@brk-mu agte, Psychologische enchen.de Psychotherapeutin

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Tagklinik B-[1].1 Name [Tagklinik ] Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Lindwurmstraße 12, 8337 München Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Stephan Mirisch ärztliche Leitung 89 / / stephan.mirisch@brk-muenchen.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagklinik ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagklinik Kommentar / Erläuterung VP2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP3 VP4 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP6 VP15 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Tagesklinik

17 B-[1].5 Fallzahlen [Tagklinik ] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 2 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 94 Rezidivierende depressive Störung F2 67 Schizophrenie F25 42 Schizoaffektive Störungen F32 23 Depressive Episode F31 14 Bipolare affektive Störung F43 9 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F1 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F5 < 4 Essstörungen F6 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Erhöhter therapieprozessorientierter patientenbezogener Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 6-6 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

18 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Fälle je VK/Person: 1,8 Fälle je VK/Person: 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: 1,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Fälle je VK/Person: 1,8 1 Facharzt für Psychiatrie und Pschotherapie,8 Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie Fälle je VK/Person: 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: 1,8 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ42 AQ51 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

19 B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Fälle je VK/Person:,96 Fälle je VK/Person:,96 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,96 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Fälle je VK/Person:,65 Fälle je VK/Person:,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,65 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5

20 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten: Fälle je VK/Person:,62 Fälle je VK/Person:,62 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,62 Ergotherapeuten: Fälle je VK/Person: 1,7 Fälle je VK/Person: 1,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: 1,7 Physiotherapeuten: Fälle je VK/Person:,54 Fälle je VK/Person:,54 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,54

21 Sozialpädagogen: Fälle je VK/Person:,8 Fälle je VK/Person:,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person:,8

22 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 3 Personen 3 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe